Miniprojekt, pedagogisk grundkurs II, vt 2002 Kerstin Gustafsson, Inst för folkhälso- och vårdvetenskap Casemetodik nya grepp i undervisning för blivande distriktssköterskor Bakgrund och problem Sedan ett par år tillbaka har jag undervisat blivande distriktssköterskor under rubriken "Kost för äldre". Undervisningen har varit uppdelad på två tillfällen. Vid undervisningstillfälle I har en traditionell föreläsning hållits. Innehållet har varit: Näringsstatus hos äldre Äldres näringsbehov Orsaker till undernäring Effekter av undernäring Problem som kan uppstå vid speciella sjukdomsdiagnoser Bedömningsinstrument för identifiering av undernäring hos äldre Vilka råd som bör ges till äldre och till de som ligger i riskzonen för undernäring. Vid föreläsningen har jag använt mig av OH-bilder, gett förslag på litteratur och delat ut en aktuell artikel. I slutet på det första undervisningstillfället har jag introducerat ett instrument, Mini Nutritional Assessment (MNA), för bedömning av riskpatienter för undernäring. Studenterna har sedan fått i uppgift att pröva detta instrument på någon äldre person. Resultatet av detta skulle sedan sammanfattas i en rapport uppdelad på bakgrund (beskrivning av den bedömda personen), resultat av mätningen, vilka åtgärder som bör vidtas utifrån resultatet och slutligen en kort metoddiskussion. Rapporterna lämnades till mig så att jag kunde läsa dem före undervisningstillfälle II. Detta bestod i ett seminarium då varje student presenterade sin rapport för de andra och vi diskuterade den tillsammans. McKeachie et al. (1990) pekar på problemet med föreläsningar kontra metoder då studenter får ta en mera aktiv del i undervisningen. Föreläsningar gav sämre resultat vad gäller det man kommer ihåg efter kursen, förmågan att överföra kunskap till nya situationer, i problemlösning, tänkande och attitydförändring, samt motivation för fortsatt lärande i ämnet (McKeachie, 1999). Föreläsningar bygger mycket på hur inspirerande och entusiasmerande föreläsaren är. Det är viktigt att föreläsaren är engagerad i sitt ämne, och verkligen kan förmedla hur viktig just denna kunskap är. Enligt Marton (1977) kan inlärning dels vara ytinriktad, då kunskap är något som är skilt från verkligheten och man lär för att någon annan har uttryckt att man ska lära sig (Hodgson, 1996). Vid ytinlärning fokuserar man hellre på delarna och ser inte helheten. Kunskapen blir atomistisk, och man binder ihop fakta och begrepp utan att reflektera. Ytinlärning uppstår bland annat då man har små möjligheter till fördjupning, och då man inte har möjlighet att påverka ämnet eller uppläggningen. Men enligt Marton (1977) kan inlärning också vara djupinriktad, dvs inlärningen är
förknippad med studenterna själva som individer. Det innebär att de använder sig av sin kunskap och sina färdigheter (Hodgson, 1996). Djupinriktad inlärning resulterar i förståelse när ny kunskap läggs till gammal, teori relaterar till vardagen, innehållet struktureras och organiseras så att det hänger ihop. Djupinriktat lärande befrämjas av egen aktivitet, interaktion med andra och en inre motivation att det finns ett behov av kunskap och att man har själv möjlighet att påverka stoffet. Detta är en kvalitativ kunskapssyn, kunskapen är holistisk vilket oftast är önskvärt att uppnå. För att studenterna ska kunna uppfatta relevans i föreläsningsinnehållet måste de se att föreläsningens innehåll har en innebörd utanför universitetet. Detta kan ges genom sk ställföreträdande relevansuppfattning, dvs genom illustrationer och exempel som kan förstås, och som då befrämjar djupinriktad inlärning (Hodgson, 1996). Benjamin Bloom skrev sin taxonomi på 1950-talet innehållande utbildningsmål beträffande kunskap. Egidius översatte den 1984 enligt följande: Veta: kunna återge vad man erfarit eller lärt in. Tolka: göra om det man vet i förkortad form eller som diagram, tabell eller modell, att se konsekvenserna, att jämföra med annat. Tillämpa: använda det man lärt sig i en ny situation, tillämpa en metod. Analysera: skilja fakta från värderingar, skilja orsaker från verkningar, urskilja argument i ett resonemang. Syntetisera: ställa samman vetande från olika håll till en ny helhet. Värdera: bedöma någots värde och kvalitet (Egidius, 1999b). Eftersom kunskap är något som konstrueras av den som lär, och är den innebörd man lyckas få ut av undervisningen tror jag att det är viktigt att förskjuta lärandeprocessen från ett ytinriktat till ett djupinriktat lärande, att förståelse och inre motivation är viktigt, att det är viktigt med en aktiv student som lär i samverkan med andra. Kunskapen bör också bli tillämpbar, att studenten får förmåga att analysera, syntetisera och värdera utifrån den tillägnade kunskapen. För att utveckla min lärarroll från att 'bara' ha förmedlat kunskaper under föreläsningspasset till att studenterna själva söker kunskap och därigenom uppmuntra autonomi i lärandet har jag valt att pröva casemetodik vid nästa undervisningstillfälle. Jag hoppas därigenom att mitt ämne ska uppfattas som relevant och verklighetsanknutet och därigenom öka motivationen till lärande. Casemetodik Casemetodik, liksom andra problembaserade metoder, utvecklar studenters förmåga att lösa problem genom att använda kunskap, begrepp och skicklighet som är relevant för kursen. Studenterna får diskutera ett 'case' med verklighetsanknytning, vilket brukar leda till stort engagemang från studenternas sida (McKeachie, 1999). I casemetodik utgår man från en situation eller ett händelseförlopp som upplevs otillfredsställande. Frågan är vad den ansvarige kan och bör göra i ett val mellan olika möjligheter. Läraren är ordförande i en stor grupp, där man diskuterar olika möjligheter att komma till rätta med problemen. Läraren eller en deltagare skriver samtidigt på tavlan. Deltagarna analyserar förutsättningar och kommer med förslag till lösningar på problemen. Ett case kan behandlas i flera steg, med individuella studier antingen mellan olika sammankomster eller före behandlingen av fallet i klassen (Egidius, 1999a).
Arbetet med ett case går i flera steg. Ofta är det bra om studenterna förbereder sig individuellt och funderar över orsaker och verkningar, begränsningar och möjligheter och även funderar över lämpliga åtgärder. I förberedelserna gör varje student en egen analys av fallet, och tar del av lämplig referenslitteratur. Andra steget utgörs av diskussion i smågrupper. Meningen är inte att komma till någon konsensus, utan flera alternativa orsaks- och bakgrundsanalyser, liksom åtgärder kan presenteras. Gruppen ska fungera som mentorer för varandra, som bollplank (Egidius, 1999a). I sista steget samlas alla deltagare till gemensam genomgång och diskussion av 'caset'. Antal deltagare kan variera från 20 upp till 60 (vilket inte är bra). Under diskussionens gång skriver någon på tavlan, ofta läraren. Läraren är ofta också diskussionsledare, men detta kan delegeras till annan deltagare i gruppen. Diskussionen följer ett mönster där man först går igenom vilka fakta som finns. Därefter diskuteras vad som är problemet och orsaker till problemet. Sedan tar man upp prognos om ingenting görs, och vilka åtgärder som kan vidtas och vilka effekter dessa ger. Slutligen kan en genomförandeplan diskuteras. Som lärare får man inte avslöja sin egen uppfattning, men det är viktigt att 'vara närvarande' och engagerad i diskussionen. Allt som diskuteras och som man kommer överens om skrivs ner på tavlan. Detta blir då minnesanteckningar som alla äger gemensamt, och alla är delaktiga i att analysera situationen och föreslå åtgärder (Egidius, 1999a). Nästa undervisningstillfälle Undervisningstillfälle I ska alltså förändras. Istället för en föreläsning där studenterna kommer helt oförberedda får de ett 'case' att fundera över och sätta sig in i i god tid före vi ska träffas (se bilaga 1). De får också tre artiklar och referens på en bok som möjliggör detta. Eftersom det är första gången jag träffar de här studenterna börjar vi med en presentationsrunda. Klassen betår av blivande distriktssköterskor och de är 20 till antalet. Jag vet ingenting om sammansättningen i klassen med den brukar vara homogen vad gäller könsfördelning och heterogen vad gäller åldrar. När presentationen är klar delar jag in klassen i fyra grupper som får diskutera med fokus på orsaker, verkningar, begränsningar, möjligheter och lämpliga åtgärder. Därefter samlas hela gruppen och jag leder då diskussionen och skriver på tavlan. Tavlan delas in i sju kolumner med rubrikerna: Fakta, Problem, Orsaker, Prognos om ingenting görs, Åtgärder, Effekter och Genomförandeplan. Man kan då ställa frågan till någon grupp: "Hur ser ni på?" och någon annan grupp kanske ser det på ett annat sätt. Förhoppningen är att en diskussion kommer igång och att alla studenter aktiveras och får komma till tals. Undervisningstillfälle II planeras som tidigare, då det bygger på egen aktivitet från studenterna. Diskussion Genom att använda casemetodik är förhoppningen att förskjuta lärandeprocessen från ett ytinriktat till ett djupinriktat lärande. Distriktsköterskor möter i sin dagliga gärning många äldre och sjuka människor som bor hemma och som ska klara sin måltidssituation med eller utan hjälp. Distriktssköterskan är här en viktig nyckelperson som ska se problemet, och också kunna fundera på hur hon kan lösa det på olika sätt. Det känns därför viktigt att gå vidare i Blooms taxonomi (Egidius, 1999b) från vetande till högre nivåer där kunskapen blir möjlig att tillämpa och vidare att kunna analysera problemet och sammanställa vetande från olika håll. Med
en vanlig traditionell föreläsning är risken att den känns oengagerande, att den blir för teoretisk om man inte lägger i konkreta exempel (Hodgson, 1996). Att studenterna får tillgång till litteraturen före undervisningstillfället, och dessutom kopplat till en uppgift torde stimulera egna studier. Min föregående metod var ju att lämna förslag på litteratur i samband med föreläsningen. Jag undra hur många som läste den då? Casemetodiken bygger på stor aktivitet från studenterna och det skulle då befrämja djupinlärning vilket känns rätt för det här ämnet. Referenser Egidius, H. (1999a). PBL och casemetodik. Hur man gör och varför. Lund: Studentlitteratur. Egidius, H. (1999b). Pedagogik för 2000-talet. Stockholm: Natur och Kultur. Hodgson, V. (1996). Att lära av föreläsningar. In F. Marton, D. Hounsell, & N. Entwistle (Eds.), Hur vi lär. Stockholm: Rabén Prisma. McKeachie, W. J. (1999). McKeachie's teaching Tips. Stradgegies, Reasearch, and Theory for College and University teachers. (Tenth ed.). New York: Houghton Mifflin Company. Anteckningar och stenciler från föreläsningar 'Pedagogisk kurs för universitetslärare II', vt 2002, 2002-01-21-02-01. Bilaga 1 Astrid 82 år Astrid har haft Parkinsons sjukdom i 15 år. Hon går med rollator. Hennes stora problem är att hon skakar kraftigt. Hon bor ensam, men hemtjänsten kommer ett par gånger om dagen. Hon har inga barn, men en syster som kommer ibland och hjälper henne med post- och bankärenden. Astrid väger 46 kg och har tappat 10 kg i vikt under senaste året. Hon blir ofta illamående av mat som hon inte tycker om, t ex tycker hon att kött kväljer henne. Hon brukar ta "Matlådan" från kommunen om det är fisk, och då delar hon upp den på ett par gånger. Ofta får den stå framme långa stunder på diskbänken. Astrid lever till stor del på filmjölk, nyponsoppa och smörgås, men pratar mycket om att hon tycker om grönsaker. Hon kan någon gång laga lite mat själv, men då måste hon 'hinna att både skala potatis, koka den, steka fiskpinnarna och hinna äta medan medicinen har effekt'. Hon skräpar ner förskräckligt för att det far potatisskal
överallt. Systern har rekommenderat Astrid att ta ett vitamintonicum, men det skvätter hon bara ut när hon försöker ta. Astrid gick en period på dagrehabilitering, men då åt hon inte maten där, eftersom hon skämdes för att äta bland andra. Hon tyckte att hon spillde för mycket, och att hon skramlade med besticken. Hur ska man kunna hjälpa Astrid med hennes måltider? Var och en funderar först över vilka åtgärder som bör sättas in för att Astrids måltidssituation ska bli acceptabel, så diskuterar vi och redovisar era synpunkter den 13/3 2002. Beakta dels själva måltiden, dels energi- och näringsintaget. Litteratur Andersson, I. och Sidenvall B. (2001) Case studies of food shopping, cooking and eating habits in older women with Parkinson's Disease. Journal of Advanced Nursing. 35(1), 69 78. Christensson, L., Ek; A-C., Unosson, M.(2001) Individually adjusted meals for older people with protein-energy malnutrition: a single-case study. Journal of Clinical Nutrition. 10, 491 502. Gustafsson, K., Andersson, I., Andersson, J., Fjellström, C., Sidenvall, B. Older Women's Perceptions of Independence vs. Dependence in Food-Related Work. Accepterad för publicering i Public Health Nursing 2002. Socialstyrelsen. Näringsproblem i vård & omsorg. Prevention och behandling. SoSrapport 2000:11. Kerstin Gustafsson Tel: 471 35 38