Dokumentnamn: Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum Utfärdande PE: Barn- och kvinnocentrum i Östergötland Utfärdande enhet: Kvinnokliniken i Linköping Framtagen av: (Namn, titel, klinik) Caroline Lilliecreutz, överläkare Kvinnokliniken Linköping, Eric Hildebrandöverläkare Kvinnokliniken Linköping Sökord: Obstetrik Målgrupp: Medarbetare Kvinnokliniken i Linköping Godkänd av: (Namn, titel) Ninnie Borendal Wodlin, verksamhetschef, Kvinnokliniken Linköping Dokumenttyp: Medicinsk riktlinje Giltig fr o m: 2018-06-20 Giltigt t o m: 2020-10-01 Diarienummer: BKC-2015-83 ICD-10 kod: (O00-O99) Graviditet, förlossning och barnsängstid Kön: Kvinna Ålder: Vuxen Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum. Venösa tromboemboliska komplikationer (VTE) är en av de enskilt största orsakerna till maternell död under graviditet (incidens 1-2 per 100 000 graviditeter). I Sverige är förekomsten av VTE 13/10 000 graviditeter, varav hälften inträffar under graviditeten och hälften under de första 12 veckorna efter förlossningen. Kvinnor som under graviditet anses ha ökad risk för VTE bör informeras om livsstilsfaktorer som minskar risken för insjuknande bla: regelbunden motion (halverar risken), hålla vikten (optimalt BMI < 25), inte röka. Vid risksituationer (t.ex. långa resor, immobilisering) viktigt att använda kompressionsstrumpor. Som trombosprofylax under graviditet används lågmolekylärt heparin (LMH), kompressionsstrumpor och livsstilsråd. Utredning avseende trombofili under graviditet Beslut om utredning tas av barnmorska vid inskrivningssamtalet. Vid tveksamheter kring om indikation för utredning föreligger, tas beslut gemensamt med läkare via planeringsrond (eller i andra hand konsult). Kvinnor med uttalad hereditet för VTE (förstagradssläkting som insjuknat före 50 års ålder eller flera förstagradssläktingar) rekommenderas trombofiliutredning med provtagning av antitrombin, Protein C, Protein S, APC resistens (FV Leiden), protrombingenmutation och homocystein om detta inte är gjort under tidigare graviditet. Vid tidigare VTE hos den gravida kvinnan tas en utvidgad trombofiliutredning med provtagning av antitrombin, Protein C, Protein S, APC resistens (FV Leiden), protrombingenmutation, homocystein, lupus antikoagulans samt förekomst av antikroppar mot kardiolipin och beta-2-glykoprotein, om detta inte är gjort under tidigare graviditet.
Om Protein S varit sänkt under graviditet och omkontroll är rekommenderad bör detta göras på efterkontrollen på KH. Handläggning av gravida kvinnor med trombosprofylax under graviditet Trombosprofylax med normaldos-regim LMH Vid behandlingsstart i första trimestern skall patienten vid första kontakten med KH bokas till KK mottagningen för livsstilsinformation, vaginalt ultraljud, provtagning (APTT, PK. Kreatinin, ALAT och blodstatus) och insättande av trombosprofylax. Vid behandlingsstart efter första trimestern bokas patienten efter inskrivningen till läkare på KH med samma handläggning som ovan. Trombosprofylax med högdos-regim LMH Gravida kvinnor som skall påbörja trombosprofylax enligt högdos-regim skall bokas till läkare på Spec MVC. Konsult eller planeringsrond till läkare på SMVC för kännedom så tidigt i graviditeten som möjligt. I MHV 2 dokumenteras vilken typ och dos av trombosprofylax som används. I MHV 3 dokumenteras tidpunkten för när trombosprofylax ges. Läkarbesök planeras även i graviditetsvecka ca 32-36 för graviditets- och förlossningsplanering, ställningstagande till hur länge trombosprofylaxen skall fortgå, behov av ev induktion och tidpunkt för denna samt vilken typ av smärtlindring som kan erbjudas. Behandling av pågående VTE hos gravid kvinna sköts i samarbete mellan Specialistmödrahälsovården och Koagulationsmottagningen på US. Riskbedömning för VTE i samband med graviditet Risken för VTE beräknas enl tabell 1 vilket också är vägledande för vilken trombosprofylax som rekommenderas enligt tabell 2. LMH ges vanligtvis i bukväggen. Farmakologisk behandling bör kombineras med kompressionsstrumpor. Det finns svagare riskfaktorer som inte beaktas i denna tabell. T.ex. flerbörd, varicer, lågt albumin, icke-solare och stor blödning. Risken för VTE ökar för rökare med 20 % och ökar med antalet cigaretter/dag. Med annan större riskfaktor menas mycket stark hereditet, cancer eller behandlad cancer, större kirurgi mm. Individualiserad bedömning bör tillämpas.
Tabell 1 Riskpoäng för VTE adderas till ett riskscore 1p 2p 3p 4p Mycket hög risk Riskökning 5 ggr 25 ggr 125 ggr 10% absolut risk Heterozygot FV Leiden Protein S brist Homozygot FV Leiden Tidigare VTE Mekanisk hjärtklaff Heterozygot protrombingenmutation Protein C brist Homozygot protrombingenmutation Antifosfolipidsyndrom utan VTE² Kontinuerlig antikoagulantia Övervikt BMI 30 vid Antitrombinbrist*** inskrivning Ålder >40 år Dubbelmutation Ovariellt överstimulerings Upprepade tromboser/vte Syndrom (OHSS) som kräver intervention och/eller sjukhusvård³ Immobilisering tex gipsbehandling eller strängt sängläge VTE hos förstagradssläkting Antifosfolipidsyndrom med <50 år VTE² Homocystein>8µmol/L under graviditet Inflammatorisk tarmsjukdom Preeklampsi ¹ Ablatio ¹ Sectio¹ Blodtransfusion¹ Annan större riskfaktor ¹ Riskfaktor endast postpartum ²Tillägg av lågdos ASA 75mgx1 ³Rekommenderas profylax tom grav.v 13 och till dess symptomen gått i regress 4 Vid måttlig hyperhomocysteinemi ges behandling med folsyra ( 1-5 mg/dygn) och eller Vitamin B 12 och B6 i samråd med endokrinolog.
Tabell 2 Handläggning baserat på riskscore 1 riskscore 2 riskscore 3 riskscore 4 riskscore Mycket hög risk Högdosprofylax: Ingen åtgärd Postpartum normaldosprofylax minst 7 dagar samt korttidsprofylax i samband med tillfällig riskfaktor Postpartum normaldosprofylax minst 6 veckor Antepartumprofylax normaldosprofylax från tidig graviditet samt postpartum minst 6 veckor. Snar kontakt med koagulationskonsult. Upprepade VTE, pågående oral antikoagulation, vid sequele efter tidigare VTE samt vid hereditär antitrombinbrist ska behandling helst ges före konception eller så snart graviditet konstaterats.
Provtagning vid trombosprofylax APTT, PK-INR, Kreatinin, ALAT och blodstatus tas före start. TPK kontrolleras 1 v. efter start av profylax för att utesluta heparininducerad trombocytopeni. Normaldosprofylax LMH (vid riskscore 2-4 ): Ges i endos, företrädesvis morgondos. Anti-FXa kontrolleras enbart på kvinnor med ingångsvikt >90 kg, vid onormal viktuppgång under graviditeten och/eller vid obstetriska komplikationer. Ev kontroll av anti-fxa utförs som toppvärde 3 h efter given injektion när profylax givits i 2 v. Anti-FXa 0.20-0.45 E/ml eftersträvas. Vid behov av justering av dos minskas eller höjs denna stegvis med en halv normalprofylaxdos. Ny kontroll av anti-fxa efter dosändring utförs efter 1-2 veckor Om subterapeutiska nivåer av Anti-FXa, grav.komplikationer eller om pat.s anamnes innefattar utbredd/atypisk eller nylig VTE kan koagulationskonsult (sökare 96202 US dagtid på vardagar) tillfrågas om råd. Vid mindre brådskande ärenden remiss i Cosmic till Koagulationsmottagningen, US. Dosering av normaldosprofylax LMH Kroppsvikt (kg)* Tinzaparin (Innohep) s.c IE/24h Dalteparin (Fragmin) s.c. IE/24h 90 4500 5000 >90 8000** 7500** *Inskrivningsvikt på mödrahälsovården ** Initialdoser Högdosprofylax LMH (vid mycket hög risk ): Behandling initieras av läkare på SMVC i samråd med Koagulationsmottagningen Ges som tvådosförfarande Vid insättande av högdosprofylax ska remiss skickas till Koagulationsmottagningen, som sköter dosering och provtagning vidare. En nivå på 0,1-0,2 E/ml före injektion (dalvärde) eftersträvas vanligen. Dessa patienter bör ha läkartid i v 32-36 för info och planering av handläggning kring förlossning. Aktuella anteckningar från Koagulationsmottagningen kan ses i Cosmic. Initial dosering av högdosprofylax LMH Kroppsvikt (kg)* Tinzaparin (Innohep) s.c IEenh/24h Dalteparin (Fragmin) s.c. IEenh/24h <50 2500Ex2** 50-90 175 IE/kg 5000Ex2
>90 7500Ex2** *Inskrivningsvikt på mödrahälsovården ** Initialdoser Trombosprofylax vid Partus Normaldosprofylax - LMH Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK, TPK. Tidpunkt för senaste injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras. Vid spontant värkarbete görs uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande injektion ges 4-6 timmar efter partus. Vid induktion ges ordinarie dos på dagen före induktion med uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande injektion ges 4-6 timmar efter partus. Vid epidural-/spinalanestesi (EDA/SPA): Om normala APTT, PK och TPK kan EDA/SPA anläggas 10 h efter senaste normaldos-injektionen eller 6 h efter reducerad dos. EDA kateter borttages tidigast 10 respektive 6 h efter given injektion. Påföljande profylaxdos ges tidigast 2 timmar efter anläggande av SPA/EDA respektive borttagande av EDA. Vid elektivt sectio ges den sista prepartala dosen 24 timmar före operation. Efter sectio startas trombosprofylax 4-6 timmar efter okomplicerad operation. Första veckan efter sectio ges injektionen i låret för att undvika hematom i såret. Vid akut sectio, individuell behandling beroende på när senaste Innohepinjektion givits Högdosprofylax LMH Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK, TPK. Tidpunkt för senaste injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras. Vid spontant värkarbete görs uppehåll vid aktivt förlossningsarbete och nästkommande dos ges 4 timmar efter förlossning. Vid induktion tar patienten ordinarie doser med uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande injektion ges 4-6 timmar efter partus Vid elektivt sectio ges den sista dosen 24 timmar före operation Vid höga doser kan en successiv sänkning övervägas dagarna före induktion eller sectio (samråd helst med Koagulationskonsult avseende riskbedömning) Minst 24 timmar ska ha förflutit efter senaste högdosprofylaxdosen innan SPA/EDA kan läggas resp EDA katetern tas bort. APTT, PK och TPK ska uppvisa normala värden. I enskilda fall där det är extra viktigt med SPA/EDA kan kontroll av anti-fxa aktivitet göras även om det inte gått 24 timmar sedan senaste injektion. SPA/EDA kan då läggas om anti-fxa aktiviteten är <0.1kIE/L (obs att anti-fxa inte alltid kan analyseras akut). Koagulationsmottagningens anteckningar finns i Cosmic. Trombosprofylax Postpartum Patienter som haft profylax under graviditeten återinsätts på den dos som gällde senast innan partus och påbörjas tidigast 4-6 timmar efter partus. Hur länge den skall pågå beror på riskscore. Vid nyinsättning postpartum (enligt riskscore) följs normaldosprofylaxregim.
Vid högdosprofylax tas snarast kontakt med Koagulationskonsult för ställningstagande till fortsatt handläggning alt. se tidigare plan. Kvinnor med högdosprofylax skall inte ges NSAID preparat som smärtlindring postpartum. Trombosprofylax vid flygresa Rekommendera i första hand kompressionsstrumpor och att man går upp ofta och rör på sig. Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd) 2015-10-16 Reviderat av (namn, titel, klinik): Caroline Lilliecreutz, överläkare Kvinnokliniken Linköping, Godkänd av: (Namn, titel) Ninnie Borendal Wodlin, verksamhetschef, Kvinnokliniken Linköping