Slutrapport. - Pilotprojekt: Införande av e-tjänsten Stöd och behandling samt internetbaserad KBT i Region Norrbotten

2017-12-20 Slutrapport - Pilotprojekt: Införande av e-tjänsten Stöd och behandling samt internetbaserad KBT i Region Norrbotten Projektledare: Catharina Nordin, Piteå närsjukvårdsområde, Region Norrbotten Projektägare: Karin Jones, Enhetenen för forskning och innovation, Region Norrbotten 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Introduktion 4 Bakgrund 4 Stöd och behandlingsplattformen 4 Långvarig muskuloskeletal smärta 5 ikbt vid långvarig smärta 5 Syfte 6 Metod 6 Förberedelser inför pilot 6 Internethjälpen vid smärta 8 Utvärderingsmetod 8 Etiska riktlinjer 8 Arbetsmetod inom pilotprojektet 8 Resultat 9 Införandet av SoB 9 Utvärdering av Internethjälpen vid smärta 9 Kostnader för piloten 14 Kostnadsberäkning per patient 14 Diskussion 16 Metod och resultat 16 Förtjänster, utmaningar, och risker 17 Från pilot till breddinförande av SoB och ikbt 17 Referenser 18 Bilaga 1 Manual till internetbaserad Kognitiv beteendeterapi vid långvarig smärta pilot inom Region Norrbotten 20 Bilaga 2 Vårdkontaktregistrering ikbt vid långvarig smärta 28 Bilaga 3 Journaldokumentation ikbt vid långvarig smärta 30 Bilaga 4 Tidsplan för beslutspunkter och milstolpar för anslutning till plattformen Stöd och behandling (piloten) 32 Bilaga 5 Införande av stöd och behandling ikbt aktivitetsplan för kommunikation 34 2

Sammanfattning Region Norrbotten är sedan hösten 2016 ansluten till Stöd och behandling (SoB), en 1177 Vårdguidens e-tjänst som möjliggör behandling och stöd till patienten i sitt hem genom digital kommunikation med vårdpersonal, exempelvis internetbaserad Kognitiv beteendeterapi (ikbt). SoB som teknisk plattform förvaltas och vidareutvecklas nationellt. Innehållet i SoB skapar regionen genom extern upphandling eller genom att bygga eget innehåll. En pilot med syfte att testa SoB gällande funktionalitet, utvärdera patient- och behandlarperspektiv, och ta fram möjliga förslag till processer, organisation och förvaltning av SoB har genomförts under 2017. Ett ikbt behandlingsprogram vid långvarig smärta Internethjälpen vid smärta upphandlades med Livanda AB som leverantör. Piloten omfattade nio patienter och en behandlare vid en hälsocentral i Norrbotten. Internethjälpen vid smärta består av 8 moduler (delar) som tilldelas patienten under en period av 8-12 veckor. Kontakten mellan patient och behandlare har genomförts vid telefonsamtal och skriftliga meddelanden i programmet. SoB har fungerat mycket tillfredsställande gällande inloggning och funktionalitet. Administration av behörigheter och behandlingsprogram har inte krävt några regionala IT-anpassningar. IKBT tilltalade patienter och behandlare. Patienterna kände sig delaktiga i sin vård. Att själv bestämma över tid och plats för sin behandling lyftes fram. Det var positivt att möta behandlaren på distans och patienterna upplevde att de fick en personlig återkoppling på sitt arbete i programmet. En person saknade det fysiska mötet med behandlare. En upplevd behandlingseffekt var ökad tilltro att kunna påverka sin situation. Behandlaren gjorde bedömningen att patientens motivation, intresse, och förmåga till självständigt arbete är viktigt för att nå följsamhet och effektivitet med behandlingsformen. IKBT för rätt patient kan spara tid för behandlaren. Införande av ikbt kan öka tillgängligheten till psykologisk behandling i primärvården. Piloten visar att behandlingsformen kan spara tid för behandlaren, vilket medför att fler patienter kan få tillgång till behandling jämfört med traditionell KBT. Behandlare behöver ett kontinuerligt patientflöde för att utveckla kompetens och rutin i ikbt. Utmaningen vid ett breddinförande är att skapa en hållbar organisation som ger alla invånare samma tillgång till ikbt oavsett geografi och vårdval. Piloten har delvis gett underlag till att formulera ett förslag till hur SoB och ikbt kan organiseras och förvaltas. Ett arbete som behöver fortsätta parallellt med att ikbt behandlare utbildas och patientbehandlingar startar vid fler hälsocentraler. 3

Introduktion E-hälsa är ett prioriterat område inom Världshälsoorganisationen (WHO) och EU för att i framtiden kunna möta människors behov av vård. Brist på vårdpersonal, väntetider för vård, och stigande sjukvårdskostnader gör det nödvändigt att finna vägar för effektivare patientflöden som ger fler patienter tillgång till tidig och god vård. E-hälsa ska stödja en hållbar och personligt utformad hälsooch sjukvård som är tillgänglig till rimlig kostnad. Invånare ska i hög grad vara delaktig i sin vård (Nationell e-hälsa). Tillgång till dator, smartphones, och internet har stadigt ökat i Sverige. Det har förändrat hur människor kommunicerar och söker information. Den politiska ambitionen är att Informations- och kommunikationsteknologi (IKT) ska vara tillgängligt för alla oavsett bostadsort, kön, ålder, funktionsnedsättning, eller etnisk tillhörighet. Alla invånare bör ges möjlighet att använda sig av elektroniska samhällstjänster och service via bredband (Sverige helt uppkopplad 2025 en bredbandsstrategi). Utvecklingen av e-hälsa behöver accelerera och regeringen har därför tillsammans med SKL formulerat en vision att Sverige ska vara bäst i världen på e-hälsa år 2025 (ehälsomyndigheten). Långvariga smärttillstånd och psykisk ohälsa är de vanligaste orsakerna till besök i primärvården (Hasselström et al., 2002). Det är också de vanligaste diagnosgrupperna vid sjukskrivning (SBU, 2006). Psykologisk behandling, särskilt Kognitiv beteendeterapi (KBT), lyfts fram som verksam behandlingsmetod vid både långvariga smärttillstånd och lindrig till måttlig grad av psykisk ohälsa. Trots en ökad rekrytering av personal med psykologisk kompetens till primärvården kan psykologisk behandling och KBT inte erbjudas i tillräcklig utsträckning (Socialstyrelsen, 2016). Internetbaserad kognitiv beteendeterapi (ikbt) har utvecklats de senaste 10 åren och forskningsstudier visar positiva behandlingseffekter. IKBT där patienten arbetar hemifrån utifrån ett färdigt behandlingsprogram med stöd av en behandlare, har visat likvärdiga behandlingsresultat som vid traditionell KBT (Andersson et al., 2014). IKBT har potential att öka effektiviseringen av vård genom att en behandlare kan behandla fler patienter jämfört med vid fysiska behandlingsmöten. Bakgrund Region Norrbotten arbetar för en god och ökad tillgänglighet av vård för alla invånare. Intentionen är att vården ska arbeta aktivt för att erbjuda patienter kontakt och/eller vård med hjälp av e-tjänster och distansöverbryggande teknik. Distansvård ska användas som verktyg för att flytta vården närmare patienten och vara en del av vårdens arbetssätt. Nya arbetssätt som involverar e-tjänster och stärker patientens ställning i vården ska stimuleras och utvecklas. Stöd och behandlingsplattformen 1177 Vårdguidens e-tjänster ger invånare i Sverige möjlighet till säker sjukvårdsrådgivning på nätet och i telefon, samt ett utbud av andra e-tjänster inom hälso- och sjukvården. 2015 startade ett nationellt införande av e-tjänsten Stöd och behandling (SoB) i landets regioner och landsting. Region Norrbotten har deltagit i det nationella samarbetet och anslöt sig till SoB hösten 2016. SoB är en teknisk plattform för digital kommunikation som administreras och vidareutvecklas nationellt av 1177 Vårdguiden. SoB är avsedd att användas av vårdpersonal och vårdgivare i hälsooch sjukvård och kommunal vård och omsorg. Vårdgivare ansluter olika verktyg/metoder som skapar innehållet i SoB. Regionen kan upphandla innehåll av extern leverantör eller välja att bygga eget innehåll i plattformen. Stöd- och behandlingsplattformen har två delsystem; Stöd och behandling samt Designverktyget. Plattformen Stöd och behandling är avsedd för patientbehandling på nätet. Plattformen Designverktyget är en utvecklingsmiljö/mjukvara för att ta fram innehåll och stödja vid utbildning i SoB. 4

Genom Region Norrbottens anslutning till Stöd och behandling blir det möjligt att erbjuda internetbaserade stöd- och behandlingsinsatser i patientens eget hem genom säker inloggning i 1177 Vårdguidens nationella e-tjänster. Exempel på innehåll i SoB från andra regioner och landsting är behandlingsprogram vid ångest, depression, sömn, och stödprogram vid sjukskrivning och träningsdagbok. Långvarig muskuloskeletal smärta Smärta i nacke, rygg, eller axel drabbar de flesta människor någon gång i livet. Vanligtvis går besvären tillbaka och personen kan återgå till ett aktivt liv. Upprepade episoder av muskuloskeletal smärta och/eller smärta som kvarstår mer än 3 månader definieras som långvarig smärta (SBU, 2010). Det finns då risk att utveckla ett komplext smärttillstånd under inverkan av biologiska, psykologiska och sociala faktorer (Linton & Shaw, 2011). Negativa känslor och tankar om smärtan kan bidra till beteenden som hindrar tillfrisknandet (Boersma & Linton, 2002). Att leva med långvarig smärta kan medföra nedsatt fysisk och psykisk funktion och försämrad livskvalitet (Breivik, 2006). Ca 20 procent av befolkningen i Sverige och Europa besväras av långvarig muskuloskeletal smärta, och har behov av upprepad kontakt med hälso- och sjukvården (Breivik et al., 2006). Samsjuklighet som psykisk ohälsa och livsstilsrelaterade sjukdomar är vanligt vid långvarig smärta (Nicholas et al., 2012). Långvarig smärta medför stora kostnader i samhället för hälso- och sjukvård, sjukskrivning och nedsatt arbetsförmåga (Ekman et al., 2005; Barham, 2012). Behandlingsmetoder vid långvarig smärta bör syfta till att stärka individens emotionella och kognitiva resurser och bygga på kognitiva beteendemedicinska principer. Den rekommenderade behandlingen vid långvarig smärta är multimodal rehabilitering (MMR), dvs samordnad rehabilitering utifrån ett kognitivt beteendemedicinskt förhållningssätt och med inblandning av olika vårdprofessioner (SBU, 2010; Nationella medicinska indikationer, 2011). Primärvården behöver utveckla strukturerade arbetssätt för att möta patienter med smärta och i större utsträckning erbjuda MMR och psykologisk behandling (Nationellt uppdrag: Smärta, 2016). ikbt vid långvarig smärta Liksom traditionell KBT syftar ikbt till att uppmärksamma och förändra tankar, känslor, handlingsmönster, och beteende. Behandlingen bygger på kognitiv och fysisk aktivitet hos patienten, och att göra personen mer delaktig i sin vård. Internetbaserad KBT vid smärta har visat positiva behandlingseffekter som minskad smärta och förbättrad funktion (Macea, 2012; Eccelston, 2014). I Region Norrbotten har en forskningsstudie med syfte att utvärdera ett ikbt behandlingsprogram Internethjälpen vid smärta (www. Livanda.se) i kombination med MMR i primärvården genomförts (Nordin 2016; Calner et al., 2017). Forskningen skedde i samverkan med Luleå tekniska universitet och inom ramen för det nationella forskningsprojektet Rehsam (Rehabilitering och Samordning). Resultatet visade att patienterna som behandlades med MMR och Internethjälpen vid smärta i högre grad minskade katastroftankar om sin smärta jämfört med patienter i MMR. De var dessutom mer nöjda med sin rehabilitering (Nordin, 2016). Den kvalitativa intervjustudien visade att patienterna upplevde bekräftelse och delaktighet i Internethjälpen vid smärta (Nordin, 2017). Behandlingsplattformen SoB kan bidra till en utveckling av smärtrehabiliteringen i Norrbotten genom att fler patienter med smärttillstånd som har behov av beteendeförändringsarbete kan erbjudas effektiv vård. Med Internethjälpen vid smärta kan personer med risk att utveckla långvarigt smärttillstånd redan i tidigt skede erbjudas behandling och stöd som motsvarar en light-version av MMR. Det kan resultera i att färre personer hamnar i komplexa smärttillstånd och ohälsa. 5

Syfte Syftet med pilotprojektet var: Ansluta Region Norrbotten till Stöd och behandlingsplattformen och testa plattformens funktionalitet genom behandlarstödd ikbt vid långvarig smärta Internethjälpen vid smärta. Utvärdera patient- och verksamhetsperspektiv av ikbt behandlingen Internethjälpen vid smärta vid en hälsocentral i Norrbotten med syfte att belysa förtjänster, utmaningar, och risker vid breddinförande av behandlingsformen. Planera för utbildning av ikbt behandlare i Internethjälpen vid smärta. Upprätta kommunikationsplan för ikbt vid smärta. Ta fram möjliga förslag till processer, organisation och förvaltning av SoB och ikbt i Region Norrbotten. Metod Förberedelser inför pilot Inför start av pilot med patientbehandlingar genomfördes följande aktiviteter: Anslutning till Stöd och behandlingsplattformen Region Norrbotten blev ansluten till Stöd och behandling och Designverktyget, inklusive utbildningsutgivarenhet, december 2016. Rollen som Vårdgivaradministratör för SoB har Susanne Andersson, utvecklingsledare Invånartjänster, Hälso- och sjukvårdsenheten, och Leena Granström, verksamhetsutvecklare Verksamhet och utveckling, Division närsjukvård. Ansvarig person för utgivarenheten/designverktyget är Catharina Nordin, projektledare Stöd och behandling. Ansvarig person för utbildningsutgivarenheten är Susanne Andersson, utvecklingsledare Invånartjänster, Hälsooch sjukvårdsenheten. Upphandling och test av behandlingsprogram Avtal för Internetbaserat KBT behandlingsprogram, Internethjälpen vid smärta, skrevs med Livanda AB för avtalsperioden 2017-01-30 till och med 2019-01-30. Projektgruppen och behandlare genomförde granskning och tester av behandlingsprogrammet tillsammans med Livanda AB. Val av vårdenhet för pilot Verksamhetschef vid Piteå hälsocentral tillfrågades och accepterade deltagande i piloten. Rollerna behörighetsadministratör, invånaradministratör och behandlare tillsattes. Behörighetsadministratör utsågs i enlighet med organisationsstruktur etablerad för HSA-katalogen och övriga Invånartjänster i Region Norrbotten. Som behandlare anställdes Vivianne Laru, fysioterapeut med KBT steg 1. Hon hade erfarenhet av behandlingsprogrammet från sin medverkan i Rehsam-forskningen. Kommunikation till verksamheten Vårdpersonal vid Piteå hälsocentral informerades om SoB och Internethjälpen vid smärta vid en arbetsplatsträff. Vårdpersonal inom rehabilitering erhöll fördjupad information. Patientbroschyr togs fram och trycktes. Informationsblad till vårdpersonal gällande inklusion av deltagare i piloten samt remissförfarande togs fram. 6

Manual En manual för pilotprojektet formulerades för att säkerställa patientsäkerhet, upplägg och riktlinjer för ikbt behandlingen. Se bilaga 1 Manual till ikbt vid långvarig smärta pilot inom Region Norrbotten. Särskild manual för innehållet i bedömnings- och avslutningssamtalet togs fram tillsammans med behandlaren. Manual för besöksregistrering och journaldokumentation för piloten utformades tillsammans med Hälsoinformatik. Se bilaga 2 Rutin för Vårdkontaktregistrering ikbt vid långvarig smärta, samt bilaga 3 Journaldokumentation ikbt vid långvarig smärta. KVÅ-kod Z044 (Behandling adm via internet) infördes. Sammanfattning av patientens väg vid ikbt (ur manualen). 1. Patienten har behandlingskontakt med en vårdpersonal vid hälsocentral (läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, psykolog, eller sjuksköterska). 2. Patienten och/eller vårdpersonal initierar samtal om ikbt behandling. Röda flaggor utesluts. Screening för psykologiska faktorer som kan förhindra läkning och medföra funktionsnedsättning, genomförs med Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton). Bedömning av förekomst av depression och/eller ångest som medför särskild medicinsk åtgärd genomförs med Hospital Depression and Anxiety Scale. 3. Vårdpersonal skriver remiss till ikbt behandlare. 4. ikbt-behandlare tar kontakt med patienten och överenskommer tid för bedömningssamtal som sker vid ett telefonsamtal. 5. Bedömningssamtal som utmynnar i en målformulering för ikbt behandlingen, samt inkluderar information om arbetssättet vid ikbt (inloggning, patientens eget arbete, kontakt med behandlare, avslut, besöksregistrering, journaldokumentation). 6. Behandlaren tilldelar patienten första avsnittet och behandlingen påbörjas. 7. Patient och behandlare har regelbunden kontakt, minst 1 gång per vecka, via skriftligt meddelande i behandlingsprogrammet. 8. Behandlingen pågår 8 12 veckor. 9. När behandlingen är klar genomförs ett avslutningssamtal via telefon. 10. Behandlaren gör en sammanfattande journaldokumentation i VAS och remissvar skickas till remittent. 11. Patienten erbjuds att vidmakthålla behandlingsprogrammet en tid. Remiss till ikbt Veckovis skriftlig återkoppling av modul och tilldelning av nästa modul Bedömningssamtal vid telefonkontakt med behandlare och tilldelning av första modulen Avslutande samtal vid telefonkontakt med behandlare. Remissvar till remittent. Figur 1. Patientens väg i ikbt. 7

Internethjälpen vid smärta Internethjälpen vid smärta är ett behandlingsprogram där patienten aktivt driver sin behandling med stöd av en personlig behandlare. Behandlingsprogrammet omfattar 8 delar: 1. Mål och visioner, 2. Komma igång, 3. Att förstå smärta, 4. Grubbel och ältande, 5. Tankemaskinen, 6. Hantera känslor, 7. Vara närvarande, och 8. Vägen vidare. Varje del innehåller texter, ljudfiler, och filmer med information och fakta. Programmet innehåller tankeövningar och fysiska övningar samt skrivuppgifter och registrering av aktiviteter som behandlaren tar del av. Se Manual till ikbt vid långvarig smärta pilot inom Region Norrbotten för mer detaljerad beskrivning av behandlingsprogrammets innehåll (bilaga 1). Patienten tilldelas en del per vecka under en period av 8-12 veckor. Kontakten mellan patient och behandlare sker via telefonkontakter och skriftliga meddelanden i behandlingsprogrammet. Patienten når behandlingsprogrammet via inloggning i 1177 Vårdguidens e-tjänster. Behandlaren loggar in via Inera.se och SIHTS-kort. Utvärderingsmetod Utvärdering av följsamhet och tid i Internethjälpen vid smärta genom analys av antal patienter som genomför hela behandlingsprogrammet, antal avbrutna behandlingar, samt självskattning av arbetad tid i programmet. Utvärdering av tidsåtgång för behandlarens arbetsinsats vid olika moment i behandlingen; samtal för bedömning och avslut, tilldelning av modul och återkoppling i programmet, registrering och journaldokumentation. Utvärdering av patientens upplevelser av SoB och Internethjälpen vid smärta genom telefonintervju med semistrukturerad intervjuguide. Frågor om nöjdhet, behandlingsprogrammets användarvänlighet och innehåll, och behandlingsformen. Utvärdering av behandlarens upplevelser av SoB och Internethjälpen vid smärta genom intervju. Frågor om användarvänlighet och behandlingsformen. I enlighet med projektplanen för piloten har andra nyttoeffekter som effektiv vård, behandlingseffekter, tillgänglighet och jämlikhet inte utvärderats. Etiska riktlinjer Piloten har genomförts i enlighet med Helsingforsdeklarationen och Hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Patienten har fått muntlig och skriftlig information om projektet och behandlingsformen. Patientens integritet och konfidentialitet har garanterats. Deltagandet i projektet och behandlingen har varit frivilligt och patienten har kunnat avbryta deltagande när som helst utan att ange särskild förklaring och utan att påverka övriga vårdkontakter vid hälsocentralen. Arbetsmetod inom pilotprojektet Det har skett en kontinuerlig kommunikation med deltagare i projektgruppen och styrgruppen för Invånartjänster under piloten. Rapportering och återkoppling har skett vid möten i grupp samt med enskilda personer. Projektgruppen har bestått av projektledare, verksamhetsutvecklare Div närsjukvård, utvecklingsledare Invånartjänster, kommunikatör. Under pilotens gång har projektgruppen utökats med en verksamhetsutvecklare Div närsjukvård som tilldelats rollen 8

vårdgivaradministratör i SoB. Chef för verksamhet och utveckling, Div närsjukvård har vid behov deltagit i projektgruppens möten. Referenspersoner från hälsoinformatik, upphandling, och beställarenheten har kontaktats vid behov. Piloten har inte föranlett behov av åtgärd från regionens IT/MT. Projektledaren har vid två tillfällen presenterat projektets utveckling för Styrgruppen för Invånartjänster. Däremellan har projektägare och enskilda personer ur styrgruppen varit tillgängliga för frågeställningar och vid behov av beslut. Delar av projektgruppen har deltagit i nationella nätverksträffar och webbinarium med Stöd och behandling. Projektledaren har deltagit i utbildning och nationell nätverksträff gällande Designverktyget. Projektledaren har kontinuerligt tagit aktiv del av behandlarens arbete i plattformen och Internethjälpen vid smärta. Resultat Införandet av SoB Anslutning till SoB genomfördes med support av Inera. Plattformen har fungerat tillfredsställande gällande inloggning, teknik, funktionalitet. Tilldelning av SoB behörigheter vid aktuell vårdenhet har genomförts av regionens vårdgivaradministratör. Behörigheter har följt den struktur som finns för andra Invånartjänster. Administration av SoB på de olika behörighetsnivåerna har varit smidig. Utvärdering av internethjälpen vid smärta Patientperspektiv Deltagare i Internethjälpen vid smärta Nio patienter vid Piteå hälsocentral påbörjade ikbt Internethjälpen vid smärta under april 2017. Samtliga var kvinnor i ålder mellan 27 och 55 år (m = 40 år). Sex personer arbetade del- eller heltid under behandlingsperioden. Tre personer var sjukskrivna 100 % sedan en längre tid. Majoriteten hade make/sambo samt barn i hushållet. Fem personer fullföljde hela behandlingsprogrammet inom behandlingsperioden 8-12 veckor. Tre personer arbetade fram till och med modul 4, 5, respektive 7 av programmets 8 moduler under 12 veckors behandling. Alla tre uttryckte önskemål att fullfölja behandlingsprogrammet, och tilldelades kvarstående moduler men utan möjlighet till vidare kontakt med behandlare (s k vidmakthållande av behandlingsprogram). En person avbröt behandlingen under modul ett och tilldelades inte fler moduler. Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire score och HAD Patienterna inkluderades till behandlingen genom att besvara Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire score (ÖMPSQ, Linton ) och Hospital Depression and Anxiety Scale (HAD). ÖMPSQ indikerar risk för långvarig smärta och funktionspåverkan, poäng 90 indikerar en måttlig risk och 105 indikerar en högre risk, max = 210. Patienter med skattning < 90 rekommenderades inte ikbt. Patienterna skattade i medeltal 138 (90-182) poäng. HAD indikerar förekomst av ångest och/eller depression. Vid 11 poäng rekommenderas särskild behandling för ångest- och/eller depressionssymtomen. 11 poäng, max = 21. Rekommendationen var att patienter med HAD-skattning 11 poäng på någon av det två skalorna inte skulle erbjudas ikbt. Patienterna skattade i medeltal 10 gällande ångest, och medelvärde 8 gällande depression. 9

Två personer med HAD-skattning över rekommenderat värde för ångest och depression erbjöds Internethjälpen vid smärta då vårdpersonal ansåg att det fanns hög motivationsnivå och intresse för behandlingen, samt att personerna hade särskild behandling för dessa symtom. De lägsta HAD-skattningarna återfanns bland de personer som fullföljde hela behandlingsprogrammet inom den planerade behandlingsperioden. EQ-5D och EQ VAS I behandlingsprogrammet självskattade patienterna sin hälsoupplevelse med EQ-5D och EQ VAS. Skattning med EQ-5D genomfördes vid start av modul 1 och vid avslut i modul 8. Skattning med EQ VAS skedde vid start av samtliga åtta moduler. Skattningsskalorna var inbyggda i Internethjälpen vid smärta och presenterades för patient och behandlare i programmets resultatflik. EQ-5D värderar sämsta hälsoupplevelsen -1 och bästa 1. Patienternas skattningsvärden av upplevd hälsa med EQ-5D varierade från lägst 0 till högst 0.76 vid start och avslut av behandlingen. Värden vid avslut saknas för de 4 personer som inte fullföljde behandlingsprogrammet inom planerad behandlingstid. EQ VAS värderar sämsta hälsoupplevelse 0 och bästa 100. Patienternas skattningsvärden av upplevd hälsa med EQ VAS varierade från lägst 20 till högst 60 vid start av behandlingen. Vid avslutad behandling varierade skattningsvärdena från 20 till 70. Värden vid avslut saknas för de fyra personer som inte fullföljde behandlingsprogrammet inom planerad behandlingstid. Arbetad tid i Internethjälpen vid smärta Patienterna självskattade arbetad tid i varje modul. Ett medelvärde för hela gruppen var 130 minuter (drygt 2 timmar) per modul. De fem personer som fullföljde behandlingsprogrammets åtta moduler skattade en total arbetad tid i Internethjälpen vid smärta från 800 minuter (ca 13 timmar) till 1460 minuter (ca 24 timmar). Tabell 1. Antal användare per modul samt självskattad arbetad Tid per modul. Modul Antal användare Arbetad tid i modulen (minuter) Medelvärde* Min - Max 1 9 131 60-200 2 8 128 20-200 3 8 152 100-200 4 8 112 60-200 5 7 131 100-200 6 6 153 100-200 7 6 130 100-200 8 5 104 80-160 *m beräknat på antalet användare i modulen. 10

Patienternas upplevelser av Internethjälpen vid smärta Behandlingsformen ikbt Ingen av patienterna hade erfarenhet av ikbt tidigare. De uttryckte intresse, nyfikenhet, och öppenhet inför en ny behandlingsform. Att möta behandlaren på distans istället för fysiska möten var en positiv upplevelse. Patienterna var mycket nöjda med kontakten med behandlaren. Patienterna tyckte att det var lätt att prata med behandlaren i telefon och att det mötet gav tillit till den fortsatta kontakten via skriftliga meddelanden. Patienterna upplevde att behandlaren gav en personlig återkoppling som relaterade till det arbete de utfört i programmet. Några personer beskrev att återkopplingen ledde till nya reflektioner och ledde dem vidare i sin förändringsprocess. En person saknade det fysiska mötet och hade önskat en kombination av traditionell KBT och ikbt. Övriga uttryckte att de inte känt behov av att se behandlaren, och på frågan om patienterna skulle föredragit videomöte istället för telefonkontakt var svaret nej. Användarvänlighet Inloggning via 1177 har fungerat tillfredsställande. En patient beskrev att det var många klick för att nå behandlingsprogrammet via sin hälsocentral. Fem personer hade ingen eller liten erfarenhet av 1177 Vårdguiden. Några personer menade att de börjat använda fler av 1177:s e-tjänster sedan de deltagit i ikbt. Alla har använt Bank-id: säkerhetsapp för legitimation. Patienterna upplevde behandlingsprogrammet som tillgängligt och att själv kunna bestämma tidpunkt och längd på arbetspassen ansågs som en stor fördel med behandlingen. Några personer tyckte att det varit bättre med ett arbetstempo av två veckor i varje modul, och skulle valt detta om det var ett alternativ. De flesta har arbetat i programmet både via dator eller surfplatta, och mobil. En person hade uteslutande arbetat via mobil, medan flertalet uttryckte att dator eller surfplatta fungerade bäst vid skrivuppgifterna. En person hade arbetat med behandlingsprogrammet i samband med bilåkning och under väntetid vid barnens aktiviteter. Övriga beskrev att de avsatt särskild tid i hemmet för detta arbete. Patienterna beskrev behandlingsprogrammet överskådligt, samt att det var lätt att förstå dess uppbyggnad och arbetssätt. Färgkodningen som visade om avsnitt och steg var pågående eller färdiga upplevdes särskilt bra. Någon patient upplevde osäkerhet över skrivuppgifter som fanns i faktatexterna och föreslog att alla skrivuppgifter skulle placeras under rubriken Att fylla i. Variationen med texter, ljudfiler, och filmer hade bidragit till att patienterna kunnat välja det media som passade de bäst. Skrivuppgifterna var enligt några personer det som varit svårast att genomföra. Dels utgjorde smärta en begränsning, men även svårigheter att formulera tankar och känslor i skrift. En person uttryckte önskemål att kunna genomföra skrivuppgifterna muntligt genom att läsa in i en ljudfil. Att skriva ut uppgifterna och sedan arbeta med papper och penna har också förekommit. Två personer upplevde tekniska problem vid enstaka tillfällen, exempelvis att en film inte fungerat, eller att programmet låst sig vid byte till nytt steg (sida). Patienterna ansåg att meddelandefunktionen fungerade bra. Alla hade läst meddelanden från behandlaren. De flesta patienterna upplevde att de själva inte haft behov av att lämna meddelande till behandlaren. Samtliga valde att få avisering om meddelande och tilldelning av ny modul via mail och sms. Två personer upplevde att de initialt missade nya aviseringar och att det var nödvändigt manuellt ta bort aviseringar som var lästa. Patienterna ansåg att den muntliga informationen de fick av behandlaren i samband med telefonkontakten gällande inloggning, användning, och arbetssätt varit tillräcklig. 11

Behandlingsprogrammets innehåll De flesta upplevde att behandlingsprogrammets innehåll var anpassad till deras behov. En person hade förutom långvarig smärta en diagnos som medför muskelsvaghet och önskade mer om funktionsnedsättningar i sin behandling. Patienterna upplevde att det var lätt att förstå texterna och övrigt innehåll i behandlingsprogrammet. Vilket innehåll som personerna upplevt särskilt bra varierade. Flera uttryckte att behandlingsprogrammet som helhet var det bästa. Några personer hade valt att arbeta mest med de fysiska övningar som mindfulness, andning, avslappning, och basal kroppskännedom. Andra tyckte att möjligheten till reflektion i samband med att läsa texter och genomföra tankeövningar och skrivuppgifter varit den största nyttan. Modulen som handlar om känslor och känsloträning upplevde flera personer som särskilt betydelsefull. Patienterna kunde inte beskriva något innehåll som varit mindre bra eller dåligt, men flertalet hade valt bort vissa steg och avsnitt då de upplevde att det inte berörde deras egen situation. En person upplevde obehagskänslor när hon provade en ångestövning, och valde då att inte upprepa den. Några personer som tilldelats aktivitetsplaner (fysisk aktivitet, orosdagbok, lugnträning) valde bort att registrera i dessa. Någon hade redan rutin för sådan registrering i särskild applikation, andra upplevde att den i förväg inplanerade tidpunkten för att genomföra aktiviteten inte stämde med när de verkligen genomförde sin aktivitetet och därför missade att registrera. Nöjdhet med genomförd behandling Som helhet var patienterna nöjd till mycket nöjd med Internethjälpen vid smärta. De flesta personerna var även nöjda med den egna arbetsinsatsen i behandlingsprogrammet och upplevde att de nått sitt mål eller var på väg mot målet de satt för sin behandling. Patienterna beskrev att de känt sig delaktiga och bekräftade i sin behandling. Hos några personer hade arbetet i programmet lett till ökad acceptans och nöjdhet med sig själv och sin situation. Patienterna uppgav behandlingseffekter som att bättre kunna distansera sina känslor i relation till smärtan, och att de fått en ökad tilltro till att kunna påverka sin livssituation. Upplevelserna kring behandlingseffekter på symtom som smärta, oro eller nedstämdhet var tudelade. Däremot framkom att deras tankar om sina symtom hade förändrats. Samtliga patienter menade att de skulle rekommendera behandlingsprogrammet till en person i liknande situation som de själva. Några personer uttryckte att behandlingsprogrammet gett en personlig utveckling och skulle kunna appliceras vid behov av livsstilsförändringar generellt och i synnerhet gällande oro och stress. Patienter har även valt att låta anhöriga ta del av behandlingsprogrammet. Behandlarens perspektiv i Internethjälpen vid smärta Tidsåtgång Behandlarens arbetstid i programmet har dokumenterats utifrån arbetsmomenten: telefonkontakt för bedömning och avslut, tilldelning av moduler, återkoppling av patientens uppgifter och registreringar, besöksregistrering och journaldokumentation. Behandlaren har haft tillgång till lathund för de administrativa arbetsuppgifterna. Detaljer i behandlingen och beskrivning av innehåll i Internethjälpen vid smärta har inte journaldokumenterats. Den avslutade journaldokumentationen med remissvar omfattar de kognitiva processer och aktiviteter som patienten arbetat med och patientens egen bedömning av behandlingseffekter. Tidsåtgång som presenteras är medelvärden och variation för patientgruppen som helhet. Bedömningssamtalet omfattade 27 (20-37) minuters telefonkontakt med ca 10 minuters förberedelse utifrån remissen. Journaldokumentation av besöket tog 16 (14-20) minuter och sedan 10-15 minuter för tilldelning av den första modulen med eventuell aktivitetsplan. En sammanlagd tidsåtgång för behandlaren vid bedömning och uppstart av behandlingen var ca 70 minuter. 12

Behandlares återkoppling på patientens arbete per modul tog 25 (17-57) minuter, samt ca 5 minuter för journaldokumentation och besöksregistrering. Behandlingen avslutades med en telefonkontakt med patienten. Tidsåtgång för behandlaren var 20 (15-25) minuter telefonsamtal, och 20 minuter (17-30) journaldokumentation. Den avslutande kontakten tog sammanlagt ca 40 minuter. Det fanns en variation gällande följsamhet i behandlingen och hur mycket tid patienterna arbetade i programmet. Figur 2 tydliggör att tidsåtgång för behandlaren är lägre när patienten hade fullföljt sin behandling inom 8 veckor och inte behövde extra återkoppling. Patienter som avbryter tidigt i behandlingen medför betydande tidsåtgång för behandlaren. 1 4,2 21,4 2 3 7,2 2,2 3,6 25,3 Invånare Behandlare 0 20 40 Figur 2. Arbetad tid i Internethjälpen vid smärta (timmar) Invånare 1 klar med programmet efter 8 veckor, ingen extra återkoppling av behandlare. Invånare 2 klar med programmet efter 11 veckor, extra återkoppling av behandlare. Invånare 3 - ej fullföljt programmet, extra återkoppling av behandlare. Behandlarens upplevelse av Internethjälpen vid smärta Behandlaren upplevde att ikbt som behandlingsform var en stimulerande och rolig arbetsmetod. Innehållet i Internethjälpen vid smärta bedömdes vara anpassat för denna patientgrupp som helhet. Däremot noterade behandlaren att patientens behov av stöd i behandlingsprogrammet varierade. Flera av patienter arbetade självständigt med de flesta avsnitt och steg i programmet samt lämnade in arbetsuppgifter och registreringar enligt planering. Dessa personer kunde ges rätt stöd och guidning till sin förändringsprocess. Personer som arbetat med få avsnitt och steg i den aktuella modulen och inte fullföljt skrivuppgifter, behövde mer tid i form av skriftliga meddelanden med påminnelse och stöd. I något fall fanns även behov av extra telefonkontakt. Behandlarens roll får liten betydelse när patienten väljer att arbeta i programmet som om det är ett informationsprogram. Skillnaden bör tydliggöras när patienten blir erbjuden ikbt. Behandlaren upplevde svårigheter med att avgöra hur mycket patienten kunde pressas när denne stannat upp i programmet eller inte öppnade meddelanden från behandlaren. Patienter med betydande ångest och/eller depression kan ha svårare att fullfölja Internethjälpen vid smärta. 13

Behandlaren upplevde att det tog några veckor med patientbehandling i SoB för att bli förtrolig med plattformens design. Även om behandlaren hade arbetat med programmet i test- och utbildningsmiljön så var det först i skarpt läge som vissa funktioner blev tydliga, exempelvis aviseringar av modul, meddelande, och tid för registrering i aktivitetsplan. Behandlaren startade 9 patientbehandlingar inom 2 veckor. Behandlaren upplevde att det var svårare att lära känna patienten i ikbt jämfört med traditionell KBT. Det var ofta nödvändigt gå tillbaka till journaldokumentation för att påminnas om målsättning och vad patienten valt att arbeta med i programmet. Behandlaren upplevde därför behov av att arbeta med två dataskärmar. Vilket också skulle underlättat vid den sammanfattande journaldokumentationen vid behandlingens avslut. Kostnader för piloten Pilotprojektetet har initialt externt finansierats av SKL motsvarande 500tkr. Resekostnader och logi för att delta i det nationella samarbetet med Stöd och behandling har debiterats löpande under 2015 2017. Kvar av de externa medlen per sista september 2017 är ca 24 000:-. Tabell 2. Kostnader för piloten 160901-170930 Projektledare 50 % 241 847:- Behandlare timanställd 24 325:- Installation av Internethjälpen vid smärta 32 000:- Licenser Internethjälpen vid smärta 6 000:- Tryckning av patientbroschyr 750:- Totalt 304 922:- Kostnadsberäkning per patient En jämförelse av personalkostnad för KBT-terapeut i ikbt och traditionell KBT presenteras. Tabell 3 visar tidsåtgång och kostnad vid ikbt som medelvärde av hela patientgruppen. Tabell 4 exemplifierar tidsåtgång och kostnad vid ikbt behandling när en patient fullföljt behandlingsprogrammet inom 8 veckor utan behov av extra kontakt med behandlare. Tabell 5 visar tidsåtgång och kostnad vid traditionell KBT med fysiska möten. Tid för behandling och journaldokumentation vid traditionell KBT har uppskattats i samråd med KBT-behandlare. Lönekostnad är en framräknad schablon (genomsnitt av lönekostnader för medellånga vårdyrken), 330:- per timme (Socialstyrelsen, 2014). Kostnader för licens, arbetsmaterial, lokaler, mm, samt intäkter för patientavgift och besök tillkommer för en utförligare kostnadsanalys. Tabellerna visar att ikbt kan halvera tidsåtgång och personalkostnader jämfört med traditionell KBT. 14

Tabell 3. Tidsåtgång och kostnad för ikbt som medelvärde för hela patientgruppen. Internethjälpen vid smärta (medelvärde för hela patientgruppen) Tidsåtgång (min) Kostnad (SEK) Bedömningssamtal per telefon (inkl. jnl dok. o tilldeln. av första modulen) Skriftlig återkoppling (inkl. jnl dok. o tilldeln. av nästa modul) Avslutande samtal per telefon (inkl. jnl dok.) 1 x 70 385 7 x 30 1155 1 x 40 220 Totalt 320 Ca 5 tim 1760 Tabell 4. Tidsåtgång och kostnad för ikbt för en patient som fullföljt behandlingen utan behov av extra kontakt med behandlare. Internethjälpen vid smärta (patient som fullföljt behandlingen utan behov av extra kontakt med behandlare) Tidsåtgång (min) Kostnad (SEK) Bedömningssamtal per telefon (inkl. jnl dok. o tilldeln. av första modulen) Skriftlig återkoppling (inkl. jnl dok. o tilldeln. av nästa modul) Avslutande samtal per telefon (inkl. jnl dok.) 1 x 70 385 7 x 20 770 1 x 40 220 Totalt 250 Ca 4 tim 1375 15

Tabell 5. Tidsåtgång och kostnad för traditionell KBT med fysiska möten. Bedömningssamtal (inkl. jnl dok.) Behandlingssamtal (inkl. jnl dok.) Avslutande samtal (inkl. jnl dok. ) Traditionell KBT med fysiska möten Tidsåtgång (min) Kostnad (SEK) 1 x 75 412 7 x 60 2310 1 x 75 412 Totalt 570 Ca 9.5 tim 3134 Diskussion Pilotstudien har utvärderats och presenterats med målsättning att resultatet ska bidra till kunskap och insikt i det fortsatta arbetet med ett breddinförande av SoB och ikbt i Norrbottens primärvård. Metod och resultat Piloten har eftersträvat deltagande av kvinnor och män i olika åldrar. Det blev 9 kvinnor i varierande ålder som deltog i piloten. Vårdpersonalen ansträngde sig för att finna manliga deltagare. En man blev erbjuden behandlingen men tackade nej. Långvarig muskuloskeletal smärta har högre prevalens bland kvinnor, och det är fler kvinnor än män som söker vård för sin smärta (Breivik et al., 2006). Samtliga deltagare hade dator eller surfplatta, samt mobil. Alla valde Bank id: säkerhetsapp för legitimation till inloggning i 1177. Det var ingen deltagare eller tilltänkt deltagare som hade behov av att utföra sin behandling vid regionägd utrustning. Det visar på god täckningsgrad för IT-utrustning i hemmet och bör inte utgöra hinder för införande av ikbt. Medelvärden av patienternas tid i Internethjälpen vid smärta (Tabell 1), har beräknats utifrån det antal personer som öppnade respektive modul. Det saknades enstaka värden från några personer och dessa har ersatts med den lägsta angivna tiden för respektive modul. Totalt i patientgruppen redovisades ett medelvärde på drygt två timmar arbetad tid per modul. Vid intervjutillfället berättade patienterna att de arbetat med sin behandling även utanför programmet. Patienterna berättade att de hade reflekterat över programmets innehåll och utfört inplanerade aktiviteter. Den tid de redovisat är inloggad tid i programmet. Två personer bedömer att de arbetat längre än 200 minuter i någon modul som innehöll mycket text. Rekommendationen vid inklusion och bedömningssamtal var att patienten skulle arbeta minst två timmar med sin behandling per vecka, vilket de flesta i piloten uppfyllt. Behandlingsperioden var begränsad i piloten. Några personer behövde mer än en vecka för flera av modulerna och hade inte fullföljt behandlingen inom 12 veckor. Dessa tilldelades resterande moduler men utan ytterligare kontakt med behandlare. Detta förfarande är inte att rekommendera då ikbt inom Stöd och behandlare ska vara behandlarstödd självhjälp, och inte en ren självhjälpsbehandling. Det finns vinster med att en ikbt behandling sker sammanhängande inom en begränsad tidsperiod, men för vissa patienter är det nödvändigt med en mer flexibel lösning som längre behandlingsperiod och/eller utökat stöd av behandlaren. 16

Förtjänster, utmaningar, och risker Ett införande av Internetbaserad KBT i Region Norrbottens kan göra psykologisk behandling mer tillgänglig för invånaren. Behandlingsformen kan öka personens delaktighet i sin vård och ger flexibilitet att själv styra över innehåll och tid i sin behandling. IKBT kan vara tidsbesparande för behandlaren. Att erbjuda behandling på nätet är i linje med övrig samhällsutveckling och nödvändigt för att i framtiden möta invånares behov av vård. Stöd och behandlingsplattformen fungerade mycket tillfredsställande och kan bidra till utveckling av effektiva arbetssätt inom flera av regionens hälsooch sjukvårdsområden. Processen att införa SoB och arbeta med ikbt vid en hälsocentral var enkel. Utmaningen i Norrbotten blir att skapa en hållbar organisation av ikbt i primärvården som ger alla invånare lika rätt till behandlingsformen, stödjer patientsäkerhet och en god arbetsmiljö. Befolkningsstrukturen i Norrbotten medför att det i nuläget inte finns ett faktiskt behov av ikbt behandlare vid varje hälsocentral. Ett kontinuerligt patientflöde till ikbt är nödvändigt för att behandlare ska få rutin och kompetens i behandlingsformen. Hälsocentraler och ikbt behandlare behöver utveckla former för samverkan. Arbetsmetoden kan bli sårbar om ikbt behandlare är frånvarande en längre tid, och det inte finns någon annan behandlare att tillgå. SoB:s behörighetsstruktur behöver beaktas i arbetet med processer för patientflöden mm. Från pilot till breddinförande av SoB och ikbt Milstolpar och beslutspunkter har uppnåtts enligt bilaga 4. Avvikelser från projektplanen är som följer: Styrgruppen för Invånartjänster förordrar ett breddinförande av SoB och ikbt i Region Norrbottens primärvård. Projektgruppen har delgivits uppdrag att fortsätta arbeta med planering av aktiviteter i riktning mot ett breddinförande. Pilotprojektet har inte gett tillräckligt underlag till att formulera ett förslag över hur SoB och ikbt ska organiseras och förvaltas i Region Norrbotten. Regionen är organiserad i fem närsjukvårdsområden som inkluderar ett antal hälsocentraler (regionsegna och privata inom vårdvalet). Låg befolkningsmängd och stor geografisk yta medför att det inte är rimligt med ikbt behandlare vid varje hälsocentral. För att ikbt ska bli tillgängligt för alla invånare är det nödvändigt finna samverkan hälsocentraler emellan och inom närsjukvårdsområde. Dessutom bör både läns- och närsjukvård vara delaktig i utvecklingen av SoB. Kommunikationsplan för SoB och ikbt har ersatts med en aktivitetsplan för den närliggande införandefasen som motsvarar hösten 2017 (bilaga 5). Utbildning av 12 ikbt behandlare har senarelagts (i väntan på beslut om patientavgift) till 2017-11-30. Inbjudan har gått till vårdpersonal med KBT steg 1 och/eller steg 2 inom vårdvalet. Detaljplanering av innehåll tillsammans med föreläsare pågår. Patientavgift för ikbt gäller från 171101. Utformning och revidering av rutiner för behörigheter, vårdkontaktregistrering, journaldokumentation pågår. En workshop i samarbete med SKL arrangerades i regionen 2017-10-05- -06 för att komma vidare i att formulera ett förslag till organisation och förvaltning av SoB och ikbt. Deltagare var representanter från den kliniknära verksamheten och ledningen, samt verksamhetsutvecklare och övriga stödfunktioner. Avtal med Livanda AB om behandlingsprogram vid ångest har skrivits. Behandlingsprogrammet ska vara installerat i Norrbottens SoB före 171130. Granskning och revidering av programmet pågår. Parallellt sker mindre revideringar av Internethjälpen vid smärta. 17

En person har deltagit i utbildning i Designverktyget 171012. Pilotrapporten presenteras i utvecklingsrådet 171110. Förslag till process för fortsatt införande av SoB och ikbt planeras till 171215. Referenser Andersson G, Cuijpers P, Carlbring P, Riper H & Hedman E (2014). Internet-based vs face-to-face cognitive behaviour therapy for psychiatric and somatic disorders: A systematic review and metaanalysis. World Psychiatry, 13, 288-295. Barham L (2012). Economic burden of chronic pain across Europe. J Pain Palliat Care Pharmacother 26(1): 70-72. Boersma K & Linton SJ (2002). Early assessment of psychological factors: the Örebro Screening Questionnaire for Pain. In S. J. Linton (Eds). New Avenues for the prevention of pain (pp: 205-213). Amsterdam:Elsevier. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, de Bakker D & Dekker J (2006). Survey of chronic pain in Europé: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain 10: 287-333. Calner T, Nordin C, Eriksson MK, Nyberg L, Gard G, Michaelson P (2017). Effects of a self-guided, web-based activity programme for patients with persistent musculoskeletal pain in primary healthcare: A randomized controlled trial. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejp.1012/abstract Eccleston C, Fisher E, Craig L, Duggan GB, Rosser BA, Keogh E (2014). Psychological therapies (Internet-delivered) for the management of chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev [doi: 10.1002/14651858.CD010152.pub2] [Medline: 24574082] ehälsomyndigheten https://www.ehalsomyndigheten.se/ Ekman M, Jönhagen S, Hunsche E, Jönsson L (2005). Burden of illness of chronic low back pain in Sweden: a cross-sectional, retrospective study in primary care setting. Spine Aug 1;30(15):1777-1785. Gard G & Melander Wikman A. E-hälsa innovationer, metoder, interventioner och perspektiv. Studentlitteratur AB, Lund, 2012. ISBN 978-91-44-06762-9 Hasselström J, Liu-Palmgren J & Rasjö-Wrååk G (2002). Prevalence of pain in general practice. European Journal of Pain; 6:375-385. Landstingets faktiska kostnader för Försäkringskassans beställningar (2014) https://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19529/2014-10-5.pdf Linton SJ & Shaw WS (2011). Impact of psychological factors in the experience of pain. Physical Therapy 91(5):700-711. Livanda AB. http://www.livanda.se 18

Nationell e-hälsa i Sverige. http://www.nationellehalsa.se/nationelle-halsa Nationella medicinska indikationer (2011). Indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. https://www.socialstyrelsen.se/sitecollectiondocuments/nationella-indikationer-multimodalrehabilitering.pdf Nationellt uppdrag: Smärta (2016). Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning. http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-444-1.pdf?issuusl=ignore Macea DD, Gajos K, Daglia Calil YA, Fregni F. The efficacy of Web-based cognitive behavioral interventions for chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J Pain 2010 Oct;11(10):917-929. [doi: 10.1016/j.jpain.2010.06.005] [Medline:20650691] Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Socialstyrelsen, 2016. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/20405/2016-12-6.pdf Nicholas MK, Blyth FM, Dominick CH (2012). Unpacking the burden: understanding the relationship between chronic pain and comorbidity in the general population. Pain Feb; 153(2): 293-304. Nordin, C. (2016). Patient participation in and treatment effects of multimodal rehabilitation and the web Behaviour Change Program for Activity http://ltu.divaportal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3a990246&dswid=8449 SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 198. ISBN 978-91-85413-34-8. Sverige helt uppkopplad 2025 en bredbandsstrategi http://www.regeringen.se/informationsmaterial/2016/12/sverige-helt-uppkopplat-2025---enbredbandsstrategi/ 19

Bilaga 1 Manual till internetbaserad Kognitiv beteendeterapi vid långvarig smärta pilot inom Region Norrbotten Internetbaserad Kognitiv beteendeterapi Internetbaserad Kognitiv beteendeterapi (ikbt) vid långvarig smärta är ett behandlingsprogram där patienten aktivt driver sin behandling med stöd av en personlig behandlare. Behandlingsprogrammet omfattar 8 avsnitt som tilldelas patienten under en period av 8-12 veckor. Varje avsnitt innehåller texter och filmer med information och fakta, uppgifter och övningar. Kontakten mellan patient och behandlare sker via telefonkontakter och skriftliga meddelanden i behandlingsprogrammet. Behandlingsprogrammet levereras till plattformen av Livanda.se. Programmet är en utveckling av Livandas Att hantera smärta, i samarbete med en forskargrupp från Region Norrbotten och Luleå tekniska universitet. Under de första två åren är programmet tillgängligt endast för Region Norrbotten. Patienten når behandlingsprogrammet via plattformen för Stöd och behandling genom inloggning i 1177 Vårdguidens e-tjänster. Behandlaren loggar in via Inera.se och SIHTS-kort. Målsättning Behandlingen med ikbt vid långvarig smärta syftar till ökad livskvalitet hos individen genom beteendeförändringar i relation till sin smärta. Genomförandet av behandlingen bygger på kognitiv och fysisk aktivitet hos individen, och en ökad delaktighet i sin vård. Med behandlingsmetoden kommer NLL att kunna erbjuda fler patienter med långvarig smärta möjlighet till behandling enligt kognitiv beteendeterapi principer. Patientens flöde vid ikbt Beskrivning av patientens flöde vid ikbt. 12. Patienten har behandlingskontakt med en vårdpersonal vid hälsocentral (läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, psykolog, eller sjuksköterska). 13. Patienten och/eller vårdpersonal initierar samtal om ikbt behandling. Röda flaggor har uteslutits. Screening för psykologiska faktorer som kan förhindra läkning och medföra funktionsnedsättning, genomförs med Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton). Bedömning av förekomst av depression och/eller ångest som medför särskild medicinsk åtgärd genomförs med Hospital Depression and Anxiety Scale. 14. Vårdpersonal skriver remiss till ikbt behandlare. 15. ikbt-behandlare tar kontakt med patienten och överenskommer tid för bedömningssamtal som sker vid ett telefonsamtal. 16. Bedömningssamtal som utmynnar i en målformulering för ikbt behandlingen, samt inkluderar information om arbetssättet vid ikbt (inloggning, patientens eget arbete, kontakt med behandlare, avslut, besöksregistrering, journaldokumentation). 17. Behandlaren tilldelar patienten första avsnittet och behandlingen påbörjas. 18. Patient och behandlare har regelbunden kontakt via skriftligt meddelande. 19. Behandlingen pågår 8 12 veckor. 20. När behandlingen är klar genomförs avslutningssamtal vid ett telefonsamtal. 21. Behandlaren gör en sammanfattande journaldokumentation i VAS och remissvar skickas till remittent. 22. Patienten har kvar behandlingsprogrammet ytterligare 12 veckor. 20