Lokala praktiska rutiner för medarbetare Oskarshamns kommun - Oskarshamns sjukhus Oskarshamns hälsocentraler Oskar Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård 1 (14)
Inledning Länsgemensam ledning i samverkan beslutade 2016-02-12 att påbörja arbetet med att ta fram en överenskommelse med anledning av nya lagförslaget: Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). I början av 2017 startades ett pilotprojekt i Oskarshamn och en lokal samverkansgrupp sattes ihop. Gruppens medlemmar representerar primärvård, kommun och slutenvård. Projektets styrgrupp har vidare utsett ett bedömningsteam som består av flera olika professioner från primärvård, kommun och slutenvård. Detta multidisciplinära team av samordnare bedömer gemensamt nyligen inskrivna patienter och de kommande behoven av insatser vid utskrivning. Bedömningsteamet har under november och december 2017 genom fiktiva möten arbetat fram ett fungerande och effektivt arbetssätt. Detta arbetssätt används från 1/1 2018 då pilotprojektet övergår till verklig arbetsform. Detta dokument baseras på den längre versionen Oskar rutiner för medarbetare. Syftet: Hitta nya samarbetsformer som sätter våra medborgare i centrum. Ett nytt nät med enkla, osynliga och nära övergångar mellan kommun, primärvård och slutenvård. Arbetsmålet: Vi ska tillsammans få våra medborgare att känna sig trygga och väl omhändertagna oavsett var de än befinner sig och vem som är vårdgivare. Arbetsform: Bedömningsteamets samordnare har valt dagliga pulsmöten som arbetsform. Patienten bedöms med en specifik processfärg som indikerar komplexitetsnivån av insatser vid utskrivning. Hörnstenar: Effektiv vård, Göran Stiernstedt Utredning god och nära vård, Anna Nergårdh Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). 2 (14)
In- och utskrivningsprocess För att underlätta bedömningen av hur utskrivningen ska genomföras, beskrivs processen i olika steg beroende på komplexitet; grön, gul och röd process. Bedömningsteamet beslutar gemensamt om processfärg under videomötet. Sjuksköterska på sjukhusavdelning dokumenterar den beslutade processfärgen. Grön process Den enskilde är känd inom kommunen och skrivs ut från sjukhuset med samma eller likartade insatser som innan sjukhusvistelsen. Den enskilde är inte känd inom kommunen och har behov av mindre nytillkomna insatser. Gul process Den enskilde är känd inom kommunen och skrivs ut från sjukhuset med utökade insatser i förhållande till innan sjukhusvistelsen. Den enskilde är inte känd inom kommunen och har behov av insatser. Röd process Den enskilde är känd inom kommunen och skrivs ut från sjukhuset med omfattande vårdoch/eller omsorgsbehov i förhållande till innan sjukhusvistelsen. Den enskilde är inte känd inom kommunen och har omfattande vård- och/eller omsorgsbehov. Bedömningsmall, se även Bilaga 1 3 (14)
Inskrivning i slutenvården Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Öppenvårdens ansvar: Om patienten har besökt öppenvården och en bedömning har gjorts ska remiss/journalanteckning skickas till slutenvården/akutmottagningen. Kommunens ansvar: Om patienten kommer in till slutenvården via kommunen bör den patient som har kommunala hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser ha en väl uppdaterad aktuell situation med sig till slutenvården. Om beslutsstöd har använts lämnas uppgifterna vidare till slutenvården. Slutenvårdens ansvar: Inhämta samtycke från den enskilde för samordning mellan kommun och landsting. Linka in alla patienter som har någon form av pågående kommunal insats. Efter att läkaren i slutenvården gjort bedömning av att den enskilde är i behov av insatser efter utskrivning, ska ett inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar till berörda aktörer. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla: o Personuppgifter o Beräknad utskrivningsdag kompletteras av patientansvarig överläkare senast vid rond nästa dag o Vid samtycke, även preliminär diagnos o Uppgifter om patienten önskar få fast vårdkontakt eller inte 4 (14)
Rutiner för videomöte Videomöte varje vardag kl 8.30 Mötet hålls även om det inte finns inlinkade patienter att ta upp. Alla professioner (se nästa sida) närvarar vid mötet i egenskap av samordnare. Respektive profession ansvarar för att representant deltar i mötet. Ett enkelt språk används utan facktermer och förkortningar. Tekniska instruktioner Ring upp avtalat videomötesrum. Reservrutiner Om videotekniken inte är tillgänglig kan telefon användas för att delta i mötet utan bild. Sekretess Ansvaret för att bevaka mötesrummet ligger hos sjukhuset. Mötesstruktur för multiprofessionellt bedömningsteam Inskrivningsmöte Sjuksköterska på sjukhusavdelning inleder mötet och informerar om hur många patienter som ska tas upp. Information om en patient i taget, enligt följande turordning: Sjuksköterska på sjukhusavdelning (avd 4, 41, 40, eventuell annan avd) Samrehab på sjukhuset Sjuksköterska i primärvården Handläggare i kommunen Sjuksköterska i kommunen Rehab i kommunen Gruppen diskuterar och beslutar sedan om processfärg; grön, gul eller röd. Möte vid behov På mötet kan även andra patienter tas upp om behov uppstår. Den som önskar ta upp annan patient ska meddela detta till övriga teamet via Cosmic Messenger senast kl 12 vardagen innan mötet. Möte vid utskrivningscheck Aktuella patienter nämns vid videomöte alternativt via Cosmic Messenger (senast kl 14) dagen innan planerad utskrivningsdag. När de inlinkade patienterna tagits upp tar sjuksköterska på sjukhusavdelning upp dagens hemgångsklara patienter. Detta för att checka av att alla inblandade professioner har förberett sina insatser inför patientens hemgång. De patienter som bedöms lämpliga för detta skrivs in i hembesöksteamet. (Hembesöksteamen är under uppbyggnad och beräknas komma igång under första halvåret 2018.) För att underlätta hemgång för palliativa patienter och patienter med stort omvårdnadsbehov bör video- och telefonmöten planeras mellan öppenvårds- och slutenvårdsläkare innan utskrivning. 5 (14)
Förberedelser inför gemensamt videomöte Gå in i Cosmic Link och notera vilka patienter som är inlinkade mellan kl 14 två vardagar tidigare och kl 14 dagen innan. (Måndag tas de patienter upp som linkats in från kl 14 torsdag till kl 14 söndag.) Ta del av informationen som finns om de aktuella patienterna. Sjuksköterska på sjukhusavdelning Skriv in medicinsk information i mallen om de patienter som ska tas upp: Inskrivningsorsak, planerad behandling, tidigare sjukdomar, tänkt vårdtid, boende. Samrehab på sjukhuset Nuvarande funktionsnivå / aktivitetsnivå enligt journal och, om möjligt, egen bedömning. Kognitiv förmåga, om möjligt. Boendesituation / miljö. Hjälpmedelsbehov. Specifika behov. Sjuksköterska i primärvården Besöksfrekvens och vad patienten söker för på hälsocentral. Komplettering av ev. diagnoser. Information kring hemsituationen, om möjligt. Utredningar som är pågående eller planerade. Planerade besök på hälsocentral. Inskriven i hemsjukvård? Nyligen gjorda läkemedelsförändringar? Handläggare i kommunen Beviljade insatser om personen är känd. Senaste kontakt med handläggare. Boendesituation (ensamboende / gemensamt hushåll?). Nuvarande funktionstillstånd. Tillgodoses personens behov av stöd och hjälp helt eller delvis av någon annan person? Boendesamordnaren ska veckovis återkoppla gällande patienter som väntar på korttidsboende. Sjuksköterska i kommunen Tidigare kontakt. Pågående insatser. Känd i hemsjukvård? Inskriven i hemsjukvård? Område? Vem är patientansvarig sjuksköterska (PAS)? Vem har läkemedelsansvar? Palliativ vård? Rehab i kommunen Tidigare kontakt. Pågående insatser. Aktuell / tidigare förflyttningsnivå / aktivitetsnivå. Hjälpmedelsinnehav. Boendemiljö / bostadsanpassningar. 6 (14)
Vårdtid Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Slutenvårdens ansvar: Ange Grön, Gul eller Röd process, samt beskriv status och behov av eventuella fortsatta hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser till de som fått inskrivningsmeddelande. Att rehabiliteringsbedömning görs vid behov. Utskrivningsplanering inför hemgång ska påbörjas. Om SIP inte är aktuellt behöver inte kallelse skickas ut. Vid enstaka enklare insatser från kommunen (t.ex. rollator eller trygghetslarm) skrivs detta in i journalen och kommer då med i epikrisen. Viktigt att stämma av så att insatsen bekräftas av respektive yrkeskategori innan utskrivning. Om en patient blir inlinkad vid ankomst men bedömningen förändras och linkning egentligen inte skulle varit aktuell: sjuksköterska på avdelning skriver ej aktuell i kommentar för allas vetskap. Öppenvårdens ansvar: Informera slutenvården om den enskildes aktuella insatser. Utskrivningsplanering inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av hälsooch sjukvårdsinsatser. Att fast vårdkontakt utses i den öppna vården senast när den enskilde skrivs ut, om behov av samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser behövs. Fast vårdkontakt skickar länk via linken vid SIP på sjukhuset och via Messenger vid SIP i hemmet. Gul process o Kalla till SIP på sjukhuset eller i hemmet senast kl 12.00 vardagen innan mötet. Obligatoriskt för samtliga kallade professioner (ev. ersättare) att delta i SIP. Röd process o Kalla till SIP som ska ske på sjukhuset senast kl 12.00 vardagen innan mötet. Obligatoriskt för samtliga kallade professioner (ev. ersättare) att delta i SIP. Kommunens ansvar: Informera slutenvården om den enskildes aktuella insatser. Utskrivningsplanering inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av kommunala hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser. 7 (14)
Utskrivningsklar Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Slutenvårdens ansvar: Bedömning av utskrivningsklar meddelas alla som fått inskrivningsmeddelande. Ge förhandsinformation till teamet om nästkommande dags hemgångspatienter på morgonens videomöte alternativt senast kl 14 via Messenger. Säkerställ utskrivningsplaneringen inför hemgång, enligt SIP vid Röd process samt när SIP gjorts vid Gul process. Skicka remiss till landstingets öppenvård vid behov av fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser. Öppenvårdens ansvar: Säkerställ utskrivningsplaneringen och samordna ev. hälso- och sjukvårdsinsatser inför hemgång, enligt SIP vid Röd process samt när SIP gjorts vid Gul process. Bekräfta mottagen remiss inom 24 timmar, vardagar. Kommunens ansvar: Säkerställa och samordna planerade kommunala hälso- sjukvård-, rehabiliteringsomsorgs- och/eller sociala insatser inför hemgång, enligt SIP vid Röd process samt när SIP gjorts vid Gul process. Detta kan även vara aktuellt vid utskrivning med enkel planering vid Grön process då enstaka insatser från kommunen kan förekomma. 8 (14)
Hemgångsklar Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Bedömningsteamet går kort igenom dagens hemgångspatienter enligt checklistan nedan. Slutenvårdens ansvar utifrån utskrivningsplaneringen: Nödvändig information för den enskildes fortsatta hälso- sjukvård-, rehabiliteringsomsorgs- och/eller sociala insatser har överförts till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande. Se till att läkemedel, läkemedelslista och läkemedelsberättelse är klart. Om patienten ska tas över av annan vårdgivare ska remiss skrivas och vara klar. Att medicinteknisk utrustning och nödvändiga hjälpmedel som denne är i behov av och som slutenvården ansvarar för, är klart. Den enskilde får skriftlig information. Informationen ska innehålla: o Uppgift om aktuell vårdtid o Vem som är den enskildes fasta vårdkontakt o Bestämda vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser o Tidpunkt för fortsatt planering o Korrekt läkemedelslista o Aktuella kontaktuppgifter Öppenvårdens ansvar utifrån utskrivningsplaneringen: Överta det medicinska ansvaret som vilar på öppenvården. Säkerställa att fast vårdkontakt är utsedd vid behov av samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser. Grön process o Kalla till SIP om den enskilde bedöms vara i behov av samordning Gul process o Kalla till SIP inom tre dagar efter meddelande om utskrivningsklar om SIP inte genomförts under vårdtiden Vid bedömd egenvård skriva egenvårdsintyg om den enskilde behöver ansöka om hjälp från kommun. Skriva in den enskilde i hemsjukvård om det blir aktuellt. Utse patientansvarig läkare. Att nödvändiga hjälpmedel och rehabiliteringsinsatser som denne är i behov av och som öppenvården ansvarar för, är klart. Kommunens ansvar utifrån utskrivningsplaneringen: Skriva in den enskilde i hemsjukvård alternativt utföra enstaka hembesök när den enskilde kommer hem om denne bedöms vara i behov av det. Kommunens representanter ansvarar för att patienten möts upp i hemmet - av rätt personer vid avtalad tid. Att nödvändiga hjälpmedel och rehabiliteringsinsatser som denne är i behov av och som kommunen ansvarar för, är klart. Att den enskilde får omsorgs-och/eller sociala insatser utifrån behov. Grön process o Vid behov kalla till SIP 9 (14)
Uppföljning Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Slutenvårdens ansvar: Uppföljning enligt nationella, regionala och lokala vårdriktlinjer Öppenvårdens ansvar: Grön process o Uppföljning av de hälso- och sjukvårdsinsatser som öppenvården ansvarar för o Vid behov kalla till SIP via Messenger Gul och Röd process o Uppföljning av SIP Kommunens ansvar: Grön process o Uppföljning av de hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser som kommunen ansvarar för o Vid behov kalla till SIP via Messenger Gul och Röd process o Uppföljning av SIP Hembesöksteam: Inom kort införs gemensamt multiprofessionellt hembesöksteam. 10 (14)
Källor Praktiska anvisningar - Lagen om samverkan vid utskrivning, för medarbetare 1.0 Samverkansplan mellan kommun och landsting (Oskarshamns kommun och Landstinget i Kalmar län Oskarshamns sjukhus och Oskarshamns hälsocentraler) Material framtaget under arbetsgruppens möten Göran Stiernstedt Effektiv vård (SOU 2016:2) Anna Nergårdh Samordnad utveckling för god och nära vård (kommittédirektiv 2017:24) Anna Nergårdh Delbetänkande av utredningen Samordna utveckling för god och nära vård (SOU 2017:53) Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). Lagen gäller från 2018-01-01. 11 (14)
Bilaga 1: Bedömningsmall 12 (14)
Bilaga 2: Aktuell situation 13 (14)
Bilaga 3: Beslutsstöd 14 (14)