Om folkhälsorapportering

Om folkhälsorapportering Ett bidrag till en förbättrad spridning och användning av kunskap om befolkningens hälsa Slutrapport Ola Westin och Johanna Alfredsson Rapport från Nätverket för folkhälsorapportering i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion

Grafisk form: Landstinget Gävleborg Tryck: Bok & Tryck Bollnäs 2008

Om folkhälsorapportering Ett bidrag till en förbättrad spridning och användning av kunskap om hälsoläget SLUTRAPPORT Ola Westin och Johanna Alfredsson (red.) Rapport från Nätverket för folkhälsorapportering i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion

Innehållsförteckning Förord 7 Sammanfattning 8 DEL I Inledning 11 1. Projektets syfte och uppläggning Ola Westin och Johanna Alfredsson 12 2. En teoretisk referensram och begreppsapparat Ola Westin 14 Del II Tillämpningar i landstingen 25 3. Introduktion till tillämpningarna Johanna Alfredsson 26 4. Spridning och användning av rapporten Tonåringars psykiska hälsa i Örebro län Leif Nilsson 28 5. En undersökning om användning av behovsanalysrapporter bland förtroendevalda i Örebro läns landsting Örjan Garpenholt och Inger Nicolas 48 6. Systematisk spridning och användning av kunskapsunderlag om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer en tillämpning på rapportserien Om värmlänningarna Anders Andrén 54 7. Användningen av kunskapsunderlag om hälsa vid planeringsprocesser - en utvärdering av dialogmöten inom två kommuner i Västmanland Ulla Händel och Hans Dahlman 64 8. Nyttan av folkhälsodata i skolan. En uppföljning av skolprofiler utifrån Liv & Hälsa ung en enkätundersökning om ungas livsvillkor, levnadsvanor och hälsa Sörmland Monica Pärus, Christina Bremfält och Anna Ekholm 78 9. Utvärdering av ett livsstilsmagasin skapat av ungdomar för ungdomar Pia Milton 90 10. En uppföljning av kommunprofiler på internet i Gävleborg Johanna Alfredsson 102 11. En sammanfattning av tillämpningarna Johanna Alfredsson 112 4

Del III Sammanfattande diskussion och slutsatser 115 12. Fördelar med en teoretisk referensram? Ola Westin och Johanna Alfredsson 116 13. Vad har problematiserats? Ola Westin och Johanna Alfredsson 120 14. En förbättrad spridning och användning Ola Westin och Johanna Alfredsson 126 5

FÖRORD Samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion beslutade år 2005 att bilda ett Regionalt nätverk för folkhälsorapportering som omfattar regionens sju landsting. Nätverket ska utgöra ett kunskapsstöd till landstingsledningarna så att behovs- och befolkningsperspektivet blir tydligt i landstingens planeringsprocess och planer. Det projekt som utgör grunden till denna slutrapport är ett av flera som drivs inom ramen för detta nätverk. Rapporten tar upp frågor kring hur kunskap om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer sprids och används. Den bygger på arbetet i ett projekt som genomförts under 2006-2008 och innehåller teoretiska resonemang, praktiska exempel från våra respektive landsting samt en sammanfattande diskussion kring våra erfarenheter. Rapporten kommer att kompletteras med en kortare sammanfattande rapport riktad till en bredare målgrupp. I rapportens första del beskriver vi projektet och den teoretiska referensram som vi har arbetat utifrån. Därefter, i del två, följer beskrivningar av projektets sammanlagt sju empiriska tillämpningar. Del tre avslutar rapporten med en sammanfattande diskussion med slutsatser och förslag på inriktning på ett fortsatt utvecklingsarbete. Vi är två redaktörer och huvudförfattare till denna rapport. Författare i övrigt anges i anslutning till respektive kapitel. Samtliga deltagare i projektet framgår av kapitel ett. Av dessa har följande personer medverkat i arbetet med slutrapporten: Suzanna Westberg, Pia Milton, Monica Pärus, Hans Dahlman, Ulla Händel, Anders Andrén, Thomas Falk, Leif Nilsson och Örjan Garpenholt. Samtliga har många års erfarenhet av folkhälsorapportering inom kommunal och landstingskommunal samt även statlig verksamhet. Fyra personer har doktorsexamen i pedagogik, sociologi respektive medicinsk vetenskap. De personer som deltagit i projektet har gjort det inom ramen för sina ordinarie tjänster inom landstingen i Dalarna, Gävleborg, Sörmland, Uppsala, Västmanland, Värmland och Örebro. Projektet har också erhållit viss finansiering från Statens Folkhälsoinstitut (FHI) och Sveriges kommuner och landsting (SKL). En samlad förhoppning är att vår rapport kan bidra till en fördjupad diskussion och förbättrad spridning och användning av kunskap om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer. Gävle den Ola Westin Projektledare Johanna Alfredsson Projektsekreterare 7

SAMMANFATTNING Samverkansnämnden för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion beslutade 2005 att bilda ett nätverk för folkhälsorapportering i vilket samtliga sju landsting deltar. Inom ramen för detta nätverk startades i juni 2006 projektet Systematisk spridning och användning av kunskapsunderlag om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer. Två år senare, i augusti 2008, utmynnar detta projekt i två rapporter; dels i denna mer utförliga slutrapport, dels i en separat publicerad kortversion. Ett övergripande syfte med projektet är att skapa bättre förutsättningar för att kunskap om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer sprids, används och leder till förändringar. Konkret har vi ställt oss följande frågor i projektet: * Hur sprider vi kunskap om hälsoläget till olika kategorier av mottagare? * Vilket mottagande får vår spridning? * Kommer den till användning? * Leder den till förändring? * Vilka möjligheter till förbättring finns? Med hjälp av en i projektets startfas sammanställd teoretisk referensram har vi i praktiskt arbete lagt upp och genomfört ett antal tillämpningar för spridning och användning av kunskap om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer. En grundläggande tanke i projektet har varit att utgå från redan genomförda, påbörjade eller planerade ordinarie aktiviteter inom respektive landsting. På så sätt ökar förutsättningarna för att projektets utfall efter dess slut på ett naturligt sätt införlivas med ordinarie verksamhet. Utöver detta gäller att tillämpningarna har haft olika inriktning och mottagare. Projektet teoretiska referensram bygger på en genomgång av litteratur främst inom områden som kommunikationsforskning, användning av forskningsresultat och kunskapsbasering samt public health surveillance (här översatt till folkhälsorapportering). Den teoretiska referensramen har i det praktiskt inriktade arbetet inom projektet legat till grund för sju separata tillämpningar. Av tillämpningarna tar tre stycken sin utgångspunkt i tryckta rapporter. En av de övriga utgår från ett enkätmaterial som sammanställts för spridning och användning i länets grundskolor, medan en annan tillämpning startar i ett epidemiologiskt material som finns på en internethemsida. Samtliga tillämpningar är inriktade på utvärdering, men det finns två tillämpningar som även har arbetat tillsammans med de tänkta mottagarna för att ta fram ett material; i ett fall har man utformat ett livsstilsmagasin med hjälp av representanter för mottagarna (ungdomar), i ett annat fall har man i dialog med representanter för mottagarna (kommunala beslutsfattare) arbetat fram ett material om hälsoläget i den kommunala planeringsprocessen. Mottagarna i tillämpningarna varierar också och utgörs av förtroendevalda såväl 8

som tjänstemän och företrädare för kommun såväl som landsting. I ett fall har man speciellt riktat sig till rektorer och i ett annat fall till ungdomar. Tillämpningarna har valt olika utgångspunkter från den teoretiska referensramen och olika metoder för att mäta aspekter kring spridning och användning. Rapporten avslutas med en sammanfattande diskussion kring de lärdomar och slutsatser projektet utmynnat i. I denna diskussion framhålls att tillgången till en teoretisk referensram i projektet har skapat en grund för att diskutera och genomföra de mer praktiskt inriktade delarna i projektet. Den teorietiska referensramen har utöver detta bidragit dels till att i efterhand identifiera starka och svaga sidor hos tidigare genomförda aktiviteter kring spridning och användning, dels till att ge bättre förutsättningar för att i framtiden driva vardagsarbetet såväl på regional nivå som inom respektive landsting. Det noteras dessutom att arbetet i projektet har uppmärksammat oss på behovet av att komplettera den teoretiska referensramen i vissa avseenden. Arbetet i projektet har dessutom inneburit att fenomenet folkhälsorapportering har kunnat problematiseras med avseende, framför allt, på presentationsformer, på budskapets innehåll, på valet mellan att informera om eller kommunicera kring ett analysutfall, på användningsområden samt på vissa aspekter kring mottagarens roll och förutsättningar vid folkhälsorapportering. Projektet innehåller även utfall som på ett konkret och praktiskt plan kan ge underlag för ett mer systematiskt arbete vid folkhälsorapportering. I synnerhet kring de delar som avser spridning och användning. Detta utfall har sammanställts i tabellform som ett antal frågor att ta ställning till för att uppnå bättre spridning och användning. Rapporten utmynnar slutligen i ett antal förslag på vad ett fortsatt utvecklingsarbete inom folkhälsorapporteringen skulle kunna inriktas. 9

10

Del 1 Inledning 11

1. Projektets syfte och uppläggning Ola Westin och Johanna Alfredsson Bakgrund De samhällsmedicinska eller motsvarande funktionerna inom Landstingen i Uppsala, Sörmland, Västmanland, Värmland och Örebro inledde 2001 ett samarbete som handlade om att utveckla användarvänliga epidemiologiska produkter tillämpat på landstingens planeringsprocesser. En av utgångspunkterna för detta samarbete var den gemensamma erfarenheten att kunskap om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer inte i tillräckligt stor utsträckning kommer till användning, till exempel i olika planeringsprocesser både inom och utanför landstingen. Man frågade sig om detta beror på, att de som berörs inte känner till vilken kunskap som finns tillgänglig eller inte har kännedom om hur den kan användas. Eller är det så att de presenterade materialen inte stämmer överens med mottagarnas specifika behov och önskemål? Representanter från de sk CDUST-landstingen (efter tidigare använda länsbeteckningar) tog, inom ramen för samarbetet kring dessa frågeställningar, fram ett antal rapporter. Uppsala genomförde till exempel en prognos över behovet av hälso- och sjukvård i länet 2003 och Örebro tog fram rapporten Behovsanalys i sikte 2004 för att därmed försöka öka användningen i landstingens styrnings- och ledningsprocesser. I samband med att man funderade över en fortsättning på det påbörjade samarbetet beslutade Samverkansnämnden för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion 2005 att ett Nätverk för folkhälsorapportering med representation från samtliga sju landsting i regionen skulle bildas. Landstingen Dalarna (W) och Gävleborg (X) kom med i arbetet och det följdprojekt som slutrapporteras i denna rapport startades 2006. Syfte och uppläggning Projektet Systematisk spridning och användning av kunskapsunderlag om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer startade i juni 2006 och utmynnar två år senare, i augusti 2008, i denna rapport. Ett övergripande syfte med projektet är att skapa bättre förutsättningar för att kunskap om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer sprids, används och leder till förändringar. Med hjälp av en i projektets startfas sammanställd teoretisk referensram har vi i praktiskt arbete lagt upp och genomfört ett antal tillämpningar för spridning och användning av kunskap om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer. En grundläggande tanke i projektet har varit att utgå från redan genomförda, påbörjade eller planerade ordinarie aktiviteter inom respektive landsting. På så sätt ökar förutsättningarna för att projektets utfall efter dess slut på ett naturligt sätt införlivas med ordinarie verksamhet. Utöver detta gäller att tillämpningarna har haft olika inriktning och mottagare. Konkret har vi ställt oss följande frågor i projektet: 12

* Hur sprider vi kunskap om hälsoläget till olika kategorier av mottagare? * Vilket mottagande får vår spridning? * Kommer den till användning? * Leder den till förändring? * Vilka möjligheter till förbättring finns? REFERENSRAM w X C D U S T TILLÄMPNINGAR S L U T R A P P O R T Figur 1.1 Projektets uppläggning Figuren ovan illustrerar hur arbetet har lagts upp och bedrivits i projektet. I denna slutrapport ges en beskrivning av projektet som helhet, den teoretiska referensramen, tillämpningarna och de samlade erfarenheter och utvecklingsbehov som framkommit inom ramen för projektet. Arbetet i projektet har bedrivits inom en projektgrupp med Ola Westin som projektledare och Johanna Alfredsson som projektsekreterare (samhällsmedicinsk chef respektive utredare på den samhällsmedicinska enheten Landstinget Gävleborg). I projektgruppen har ingått 1-3 deltagare per landsting enligt förteckningen nedan: Dalarna: Gävleborg: Uppsala: Sörmland: Västmanland: Värmland: Örebro: Suzanna Westberg Ola Westin, Johanna Alfredsson Kerstin Bünsow, Åsa Fichtel, Pia Milton Åsa Ranung, Tomas Svensson, Monica Pärus Hans Dahlman, Ulla Händel Anders Andrén Thomas Falk, Leif Nilsson, Örjan Garpenholt Projektgruppen har träffats sammanlagt 16 gånger under projektets gång. På mötena har frågor av övergripande karaktär avhandlats. En stor del av mötena har också ägnats åt att granska och kommentera varandras tillämpningar samt att reflektera över vad den teoretiska referensramen kan bidra med, när det gäller tillämpningarnas utformning och genomförande. 13

2. En teoretisk referensram och begreppsapparat Ola Westin I projektets inledande fas genomfördes en litteraturgenomgång som resulterade i en teoretisk referensram. Referensramen syftar till att ge bättre förutsättningar för arbetet med att ta fram och utvärdera tillämpningarna och bygger på en litteraturgenomgång inom främst områden som kommunikationsforskning, användning av forskningsresultat och kunskapsbasering samt public health surveillance (här översatt till folkhälsorapportering). Den teoretiska referensramen återges i sin helhet i detta kapitel. Om man ser till litteratur av relevans för de uppgifter som fokuseras i projektet, så kan det konstateras, att det finns en närmast oöverskådlig mängd litteratur som behandlar epidemiologiska analysmetoder, principlösningar och rutiner, när det gäller innehållsmässiga aspekter på beskrivningar av hälsoläge och de faktorer som bestämmer detta. Däremot är den litteratur som behandlar spridning och användning av denna typ av beskrivningar betydligt mindre omfattande. Till undantagen hör dock en av Steven M. Teutsch och R. Elliot Churchill redigerad publikation med titeln: Principles and Practice of Public Health Surveillance. Boken utgavs år 2000 och består av bidrag från ett stort antal författare med syfte att på skilda sätt beskriva och diskutera: the science of surveillance, i.e., the basic approaches to planning, organizing, analyzing, interpreting, and communicating surveillance information in the context of temporary society and public health practice (Teutsch & Churchill 2000, vii). De flesta av författarna till de enskilda kapitlen i boken är eller har varit aktiva inom Epidemiology Program Office vid den amerikanska federala myndigheten Centers for Disease Control and Prevention (CDC) med huvudsäte i Atlanta, Georgia. Boken innehåller, trots en viss naturlig tonvikt på nordamerikanska frågeställningar, en hel del av intresse även i vårt sammanhang. Några grundläggande begrepp och definitioner Den av Teutsch och Churchill redigerade boken innehåller bland annat vissa definitioner av grundläggande karaktär, vilka utgör grundstenar i projektets teoretiska referensram. En av dessa avser public health surveillance här översatt till folkhälsorapportering och lyder i vår översättning: en pågående systematisk insamling, analys och tolkning av data för användning vid planering, genomförande och utvärdering av folkhälsoarbete (Thacker 2000, 1, min översättning). Vidare säger Thacker att: A surveillance system includes the functional capacity for data collection and analysis, as well as the timely dissemination of information derived from these data to persons who can undertake effective prevention and control activities (a.a. 1). 14

Ett annat begrepp av intresse för projektet är health information system som här översätts till system för hälsorelaterad information. Parrish och McDonnell anför på denna punkt följande definition: en organiserad uppsättning av aktiviteter och program för att samla, underhålla och erbjuda hälsorelaterad information i syfte att förbättra hälsan hos en befolkning (Parrish & McDonnell 2000, 33, min översättning). De fortsätter därefter med att urskilja nedanstående sju syften med att samla in hälsorelaterad information: 1. Identify, characterize, and monitor the patterns and trends of health status 2. Identify, characterize, and monitor the patterns and trends of the determinants of health status. 3. Determine strategies to prevent or treat health problems (applied research and evidence-based clinical and public health practice) 4. Develop policies and plans that support individual and community health efforts 5. Implement prevention and treatment (control) programs for individuals and populations 6. Monitor health programs and capacity - assure adequate capacity to prevent and treat health problems 7. Evaluate the effectiveness, accessibility, and quality of health services and other interventions (a.a. 34). Utifrån ovan angiven definition och syften kan det hävdas, att följande sekvens av aktiviteter är nödvändig för att samla in, sprida och använda hälsorelaterad information. 1 För en närmare diskussion om begreppet surveillance och även dess relation till monitoring hänvisas till Parrish & McDonnell 2000, 71. Se även Last 1995, 163. 15

1. En händelse inträffar 2. Systemet registrerar eller fångar in händelsen 3. Systemet bearbetar och analyserar händelsen 4. Systemet sprider information om händelsen till de som kan vidta åtgärder 5. Informationen används 6. Förändring i eftersträvad riktning inträffar Figur 2.1 Den sekvens av aktiviteter som krävs för att samla in, sprida och använda hälsorelaterad information (Parrish & McDonnell 2000, 43, modifierad av författaren) Om vi ser till den sekvens av aktiviteter som anges i figur 2.1 ovan, så förhåller det sig så att det i de sju aktuella landstingen sedan tidigare finns mer eller mindre genomtänkta och systematiskt använda rutiner och processer kring samtliga sex angivna aktiviteter. De aktiviteter som fokuseras i det här avrapporterade projektet hör främst hemma i steg 4, 5 och 6 i figuren. Det yttersta syftet med projektet är ju att skapa bättre förutsättningar för att informationen som produceras i de tre första stegen sprids, används och leder till förändring i eftersträvad riktning. Begrepp från kommunikationsforskningen Det närmast till hands liggande alternativet för att bygga en teoretisk referensram kring de tre begreppen spridning, användning och förändring, är att anknyta till teorier och modeller kring kommunikation. I den tidigare nämnda boken under redaktion av Teutsch och Churchill finns ett kapitel författat av Goodman, Remington och Howard med titeln Communicating Information for Action within the Public Health System (Goodman, Remington & Howard 2000, 168 ff). Författarna 1 Med händelse avses en enstaka händelse eller ett förlopp av händelser. Steg 6 har tillfogats av författaren. 16

tar sin utgångspunkt i att bevakning av folkhälsa kan ses som en process som ger information till handling och hävdar att detta innebär stora likheter med begreppet kommunikation när detta definieras som a process, which is a series of actions or operations, always in motion, directed toward a particular goal (a.a. 169). Med en sådan utgångspunkt kan folkhälsorapportering innehålla något mer än en enkel överföring ( dissemination ) av insamlade data till andra. Data från de bevakande momenten måste istället presenteras på ett sådant sätt att det underlättar för handlingar av andra aktörer inom folkhälsoområdet. På grund av detta blir det viktigt att skilja mellan att informera och att kommunicera. Det förra bör ses som en envägsprocess genom vilken information överförs från en punkt till en annan. Det senare bör däremot betraktas som en loop som åtminstone innehåller samverkan mellan en sändare och en mottagare. I denna samverkan är sändarens uppgift slutförd, när den fokuserade mottagaren rapporterar, att denne mottagit och förstått informationen. Författarna hävdar utifrån detta att en grundläggande referensram för att med ett kommunikativt syfte sprida information från bevakning, kan erhållas från grundläggande modeller för kommunikation. Av flera tänkbara modeller fastnar de för en som betonar kommunikationens effekter. Den av författarna valda modellen innehåller begreppen sändare, mottagare, kanal och genomslag ( impact ) och har, enligt tabell 2.1 nedan, modifierats för att bättre anpassas till de frågeställningar som är aktuella inom här avrapporterat projekt. Tabell 2.1 Steg och frågor för att kontrollera och styra spridning och användning av kunskap om hälsoläge och dess bestämningsfaktorer (Goodman, Remington & Howard 2000, 169, författarens översättning och modifiering) Steg Frågor att besvara 1. Fastställa syfte och mål Med vilket syfte ska spridningen ske? 2. Fastställa budskapet Vad ska sägas? 3. Definiera mottagare Till vem ska det sägas? 4. Välja kanal Genom vilket eller vilka kommunikationsmedia? 5. Forma budskapet Hur ska budskapet formuleras? 6. Sända / sprida budskapet Hur ska sändningen ske? 7. Utvärdera genomslaget Hur uppfattades budskapet? Vilken effekt skapade budskapet?. Goodman, Remington och Howard ger i sin fortsatta framställning praktiska förslag på hur flera av frågorna i tabell 2.1 kan besvaras. Vissa av dessa svar är till hjälp vid utformandet av våra tillämpningar och uppläggning av utvärderingar. För att ytterligare förbättra förutsättningarna för detta arbete behöver det hittills förda resonemanget vidgas och fördjupas på ett par punkter. Ett fördjupningsbehov gäller de processer som sändaren av ett budskap kan sträva efter att starta eller påverka hos mottagaren. Här finns anledning att anknyta till det arbete som under årens lopp har bedrivits kring begreppen spridning, användning och förändring inom den samhällsmedicinska enheten vid Landstinget Gävleborg. Där har vi, i anslutning till begreppen spridning och användning, framför allt utgått från och anpassat vissa tankegångar som ursprungligen framfördes av Wil- 17

liam McGuire 1984 i en artikel med titeln: Public Communication as a Strategy for Inducing Health-Promoting Behavioral Change (McGuire 1984). McGuire beskriver bland annat hur en utbildnings- och påverkanskampanj ska utformas för att, hos enskilda individer, aktivt stödja ( promote ) mer hälsofrämjande livsstilar, genom att få allmänheten att ta mer ansvar för att minska de egna hälsoriskerna (a.a. 313). Han hävdar i sin artikel att en kommunikation för att få det eftersträvade genomslaget kräver att: an individual must be exposed to it, pay some attention to it, become sufficiently engrossed in it to persist, comprehend what it says, agree with it, and ultimately must act as the message urges (a.a. 315). McGuire pekar i anslutning till detta ut nedanstående processer som leder fram till en sluteffekt i form av en bestående beteendeförändring: OUTPUT FACTORS: PROCESSES MEDIATING COMMUNICATION IMPACT I Exposure to the communication II Attending to it III Liking, interest in it IV Comprehending it (learning what) V Skill acquisition (learning how) VI Yielding to it (attitude change) VII Retention to change VIII Search and retrieval of the new attitude IX Decision in accord with the retrieved X Behaving as decided XI Reinforcement of these acts XII Postbehavioral consolidation. (a.a. 315). Vid den samhällsmedicinska enheten i Gävle har de av McGuire angivna förmedlande processerna av praktiska skäl sammanförts till sex bredare kategorier, som sändaren bör anpassa sig till och kunna sträva efter att påverka hos mottagaren. Exponera Uppmärksamma Uppfatta vad Instämma Förstå hur Handla i enlighet med Figur 2.2. Processer hos mottagaren som kan påverkas av sändaren av kunskap om hälsoläge och dess bestämningsfaktorer 18

Modellen i figur 2.2 ovan har bland annat använts vid utvärdering av en kondomkampanj (Westin 1988), vid ett utvärderingsuppdrag för Socialstyrelsen (Westin 1997) samt vid två föredrag på den nationella folkhälsostämman 2004 med titeln Folkhälsoenkäter vad händer sen? (Westin 2004, Alfredsson 2004). Den för Socialstyrelsen genomförda utvärderingen avsåg mottagandet av en av Epidemiologiskt Centrum genomförd utvärdering av p-pillersubventionering till tonåringar, medan de i figuren angivna processerna ingick i anföranden under rubrikerna En modell för implementering av enkätuppgifter samt Ett försök att öka användningen av ett enkätmaterial om skolelevers hälsa. Begrepp kring användning av forskningsresultat och kunskapsbasering Att utgå från de av Goodman, Remington och Howard utpekade sex stegen för att kontrollera och rikta spridning av information och komplettera detta med den utifrån McGuires artikel i figur 2.2 skisserade modellen, ger bättre förutsättningar för att inom projektet arbeta fram tillvägagångssätt för att mer systematiskt sprida och använda hälsorelaterad information. För att dessutom ge bättre förutsättningar för att även systematiskt förändra utifrån sådan information, finns det dock anledning att komplettera det hittills anförda i åtminstone ett par ytterligare avseenden. Ett gäller att spridning av information, med den ambition vi har i projektet, måste ta hänsyn till att förloppen sällan följer en föreskriven, logisk och linjär riktning. Förloppen är i allmänhet betydligt mer komplicerade än så. Ett annat kompletteringsbehov har sin utgångspunkt i det förhållandet, att de hittills refererade forskarna använder ett utpräglat individperspektiv på mottagarna av informationen. När det gäller de frågeställningar som ska lösas inom vårt projekt, är det fruktbart att problematisera ett sådant perspektiv. De enskilda individer eller grupper av individer som är aktuella som mottagare inom vårt projekt, är inte detta av det skälet att de ska förbättra det egna hälsobeteendet. De är i första hand mottagare i egenskap av att inneha roller och arbetsuppgifter inom olika sociala system och organisationer, där den information som sprids kan uttala att det sociala systemet behöver förbättras. Detta innebär att de inte utgör mottagare som privatpersoner utan i egenskap av, till exempel, ledande politiker eller tjänstemän inom landsting och primärkommuner eller ledare och medarbetare inom landstings- och primärkommunalverksamhet. Av detta följer naturligtvis inte, att det vid planering och genomförande av spridning, kan bortses från att budskapet även påverkar mottagaren som privatperson. För att fånga denna typ av aspekter kan hjälp erhållas från ytterligare två delvis sammanhängande forskningsområden; ett inom vilket man studerar användning av forskningsresultat ( research utilisation ) och ett annat där man studerar hur man åstadkommer att verksamheter kunskapsbaseras ( getting evidence into practice ). Inom dessa två områden har en litteratursökning genomförts. Om utfallet av denna sökning kan sägas att antalet träffar var mycket stort samt att endast vissa av dem avsåg folkhälsoområdet. När det gäller träffarna inom folkhälsoområdet kan särskilt nämnas att EU sedan 2004 finansierar ett projekt benämnt GEP ( Getting Evidence into Practice ). Inom ramen för detta projekt har nyckelinstitutioner på nationell nivå och vissa europeiska 19

nätverk inom folkhälsoområdet bildat ett European Evidence Consortium. Projektet fokuserar health promotion, public health and prevention interventions och hade 2006, då litteratursökningen genomfördes, uppdaterat evidensen dels för två utvalda områden mental hälsa och tobak, dels för effektiva hälsofrämjande åtgärder. Inom projektet har även konsensus uppnåtts kring: (a) review protocol for finding, collecting, defining and describing evidence and a European quality assurance tool to assess and improve health promotion (Molleman & Bouwens 2005). Det kan även nämnas att Speller, Wimbush och Morgan i anslutning till GEP-projektet har publicerat en artikel med titeln Evidence-based health promotion practice: How to make it work (Speller, Wimbush & Morgan 2005). GEP-projektet som helhet samt den nyssnämnda artikeln är användbara för det mer konkreta arbetet inom vårt projekt. 3 För det mera konkreta arbetet kring spridning och användning är det också av intresse att närmare sätta sig in i den handledning för lokalt folkhälsoarbete, som utarbetats i USA, under medverkan av bland andra CDC i Atlanta. Handledningen i fråga benämns PATCH ( Planned approach to community health ) och utvecklades under mitten av 1980-talet med syftet att erbjuda: a practical, community-based process that was built upon the latest health education, health promotion, and community development knowledge and theories and organized within the context of the PRECEDE (predisposing, reinforcing, and enabling constructs in educational/ environmental diagnosis and evaluation model) (CDC 2001, 13). Huvudstrategin i PATCH är att: encourage linkages within the community and between the community and the state health department, universities, and other regional and national levels of organizations that can provide data, resources, and consultation (a.a. 13). Om vi ser till innehållet i de träffar den senast nämnda litteratursökningen gav, kan uppmärksammas att ett återkommande konstaterande är att processen att kunskapsbasera verksamheter är mycket komplicerad. Citatet nedan innehåller en representativ formulering av denna ståndpunkt: At the outset it had to be acknowledged not only that the definition and type of evidence is controversial, but also that bringing about change based on evidence is not straightforward. Collecting and appraising evidence, the conversion of the evidence into advice and guidance, and supporting change within complex systems are all complicated processes based on quite different practical methods and philosophical assumptions (Kelly, Speller & Meyrick 2004, 3). I den påträffade litteraturen finns även en samstämmighet vad gäller de mekanismer som verkar och de tillvägagångssätt som bör tillämpas vid den typ av organisations- och systemförändringar som intresserar oss. En av de mer heltäckande översikterna med detta innehåll presenterades 2002 av Nutley, Walter och Davies i ett diskussionspapper med titeln From knowing to doing: A framework for understanding the evidence-into-practice agenda. 4 Författarna till denna översiktsartikel pekar bland annat på att det är värdefullt att skilja mellan olika kategorier med avseende på användning av forskningsresul- 3 Det instrument för kvalitetssäkring m.m. ( Preffi ) som tagits fram i Holland kan även det vara användbart (Peters et al 2003 och Molleman et al 2003). 4 Även Kelly, Speller & Meyrick 2004 ger en bra översikt 20

tat. Med hänvisning till Weiss 1987 skiljer de mellan fyra typer av användning. Den första av dessa betecknas instrumentell och innebär att forskningsresultat direkt flyter in och används i beslutsfattande inom politik och verksamhet. De hävdar att denna typ av användning är relativt sällsynt och kan förekomma i de fall då: the research findings are non-controversial, require only limited change and will be implemented within a supportive environment: in other words, when they do not upset the status quo (Nutley, Walter & Davies 2002, 5). Den andra typen av användning har beteckningen begreppslig eller upplysande och beskrivs på följande sätt. Even if it is not used directly, research knowledge can offer insights and ideas, and new understandings of practice. Indeed, the conceptual use of research represents a substantial and important category ( ). More widely, as research moves into common currency and becomes accepted, it can change premises that are taken-for-granted and the issues that are defined as problematic (a.a. 5). Den tredje typen av användning har beteckningen mobiliserande av stöd och beskrivs på följande sätt: Here, research becomes an instrument of persuasion. Findings - or simply the act of research - can be used as a political tool and to legitimate particular courses of action or inaction (a.a. 16). Den fjärde typen av användning ges helt enkelt beteckningen utvidgad ( wider ) och innebär att: Research can have an influence beyond the institutions and events being studied. Evidence may be synthesised. It might come into currency through networks of practioners and researchers, and alter policy paradigms or belief communities. This kind of influence is both rare and hard to achieve, but research adds to the accumulation of knowledge which ultimately contributes to large-scale shifts in thinking, and sometimes action (a.a. 16). Av intresse för projektets del i den av Nutley, Walter och Davies presenterade översikten är att den innehåller två delvis alternativa sätt att precisera kritiska faktorer för användning av forskningsresultat. I det första av dem pekas nedanstående fyra nyckelfaktorer ut: **1. The source of information - whether individual, agency or organisation * Perceived competence * Credibility of experience and motive * Sensitivity to user concerns * Orientation toward dissemination and knowledge use 2. The content or message * Credibility of research and development methodology * Credibility and comprehensiveness of outcomes * Utility and relevance for users * Capacity to be described in terms understandable to users * Cost effectiveness * Competing knowledge or products 3. The dissemination medium - the ways in which knowledge is described, packaged and transmitted * Physical capacity to reach intended users * Timeliness of access * Accessibility and ease of use, user friendliness * Flexibility, reliability and credibility * Clarity and attractiveness of the information package 21

4. The user * Perceived relevance to own needs * User s readiness to change * Format and level of information needed * Level of contextual information needed * Capacity to use information or product (resources, skills and support (a.a. 18) Ett till vissa delar alternativt sätt att precisera kritiska faktorer har utvecklats av Kitson et al (1998) för implementering av forskningsresultat i sjukvården. Innehållet i denna referensram citeras nedan. Kitson et al. (1998) have developed a multi-dimensional framework for research utilisation which emerged from the equation SI = f(e, C, F) in which successful implementation (SI) is a function (f) of the relation between: E - evidence: * the research findings * clinical experience * patient preferences; C - context: * an understanding of the prevailing culture * the nature of human relationships as summarised through leadership roles * the organisation s approach to the routine monitoring of systems and services; and F - facilitation: * personal characteristics of facilitators * the facilitator s role and position within the organisation * the skills, knowledge and style of the facilitator. Each (factor) must be considered simultaneously, and Kitson et al. (1998) give each equal weight. Implementation is most likely to be successful when all three are rated highly. By involving practitioners in discussions about the local position on each of these dimensions, tailored act (a.a. 19). Värt att lyfta fram ur den aktuella översikten är, slutligen, att den innehåller en kortfattad beskrivning av de sex begreppsapparater som vanligen används för att studera användning av forskningsresultat. Begreppsapparaterna presenteras i i rubrikform nedan. * Diffusion of innovations * Institutional theory * Managing change in organisations * Knowledge management * Individual learning * Organisational learning För en närmare beskrivning av respektive begreppsapparat hänvisas till översikten (a.a. 21 ff). 22

Referenser Alfredsson, J. 2004. Försök att öka användningen av ett enkätmaterial kring skolelevers hälsa. Seminarium på Nationella folkhälsostämman 2004-10-11. Tillgänglig på Internet http://www.folkhalsostamman.nu/document/ JA_Fhstämman11okt_shortversion.ppt. [Hämtad 2006-08-15] CDC 2001: Planned approach to community health. Guide for the local coordinator. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention.National Center for Chronic Di sease Prevention and Health Promotion Goodman, R. A., Remington, P. L. & Howard, R. J. 2000: Communicating information for action within the public health system. I: Teutsch & Churchill (2000, 168-175) Kelly, M.P., Speller, V., Meyrick, J. 2004: Getting evidence into practice in public health. London: Health Development Agency McGuire, W. J. 1984: Public Communication as a Strategy for Inducing Health-Pro motin Behavioral Change. Preventive Medicine, 13, 299-319 Molleman, G. et al 2003: Health Promotion Effect Management Instrument Preffi 2.0 Assessment Package. Woerden, Holland: NIGZ Molleman, G. R. M.& Bouwens, G. M. 2005: Building the evidence base: from tool development to agenda-setting and defining a joint programme for health promotion in Europe. IUHPE Promotion & Education Supplement 6. NT 1 2005, 8-9 Nutley, S. Walter, I. & Davies, H. 2002: From knowing to doing: A framework for understanding the evidence-into-practice agenda. Research Unit for Research Utilisation Department of Management University of St Andrews St Katharine s West Parrish, R. G. & McDonnell, S. M. 2000: Sources of Health- Related Information. I: Teutsch & Churchill (2000, 17-29) Peters, L. et al 2003: Explanatory Guide Preffi 2.0. Woerden, Holland: NIGZ. Speller, V. Wimbush, E. Morgan, A. 2005: Evidence-based health promotion prac tice: how to make it work. IUHPE Promotion & Education Supplement 14 NT 1 2005, 10-20 Teutsch, S. M. & Churchill, R. E.(red) 2000: Principles and Practice of Public Health Surveillance. ( 2:a uppl) New York: Oxford University Press 23

Thacker, S. T. 2000: Historical Development. I: Teutsch & Churchill (2000, 1-16) Westin, O. 1988: Kondomkampanjen i Gävleborgs län. Vad anser hälsocentralerna.. Samhällsmedicin Gävleborg Landstinget Gävleborg. Rapport 1988:3 Westin, O. 1997: EpC:s utvärdering av p-pillersubventionering till tonåringar: Vilket mottagande fick den? Stockholm: Socialstyrelsen, EpC (stencil) Westin, O. 2004: Hur sprids och används data från folkhälsoenkäter. En modell för implementering av enkätuppgifter. Seminarium på Nationella folkhälsostämman 2004-10-11. Tillgänglig på Internet http://www.folkhalsostam man.nu/document/westin%201145.ppt [Hämtad 2006-08-15]. Referenser som förekommer i citat: Kitson, A., Harvey, G. & McCormack B. 1998: Enabling the implementation of evi dence based practice: a conceptual framework. Quality in Health Care, 7: 149-158 24

Del 1I Tillämpningar i landstingen 23

3. Introduktion till tillämpningarna Johanna Alfredsson De praktiska delarna i projektet kommer nu att presenteras. I tabellen nedan ges en översikt över de sju tillämpningarna med avseende på innehåll, inriktning och mottagare. Tabell 3.1 En översikt över de tillämpningar som genomförts inom ramen för projektet LANDSTING INNEHÅLL INRIKTNING MOTTAGARE I TILLÄMPNINGEN Örebro 1 Rapporten Tonåringars Utvärdering Politiker och tjänstemän psykiska hälsa i landsting och kommun Örebro 2 Rapporten Behovsanalys Utvärdering Landstingspolitiker för hälso- och sjukvård Värmland Rapporten Om värm- Utvärdering Politiker och tjänstemän länningarna i landstinget Västmanland Kunskapsunderlag om Dialogmöten för Beslutfattare i två hälsa i kommunal verk- framtagning av kommuner samhetsplanering material samt utvärdering Sörmland Skolprofiler ett epide- Utvärdering Rektorer i högstadiemiologiskt material pre- och gymnasieskolor senterat på skolnivå Uppsala Livsstilsmagasin om Framtagning i Gymnasieungdomar ungdomars hälsa samverkan med representanter för mottagare samt utvärdering Gävleborg Kommunprofiler - ett Utvärdering Nyckelpersoner inom epidemiologiskt underlag folkhälsoarbetet i på internethemsida länet 26

Av tabellen framgår att tillämpningarna har olika innehåll. Tre stycken (Örebro 1, Örebro 2 och Värmland) tar sin utgångspunkt i tryckta rapporter, medan resterande utgår från material av annan karaktär. Utgångspunkten i Sörmland utgörs av ett enkätmaterial som sammanställts för spridning och användning i länets grundskolor. I Gävleborg rör det sig om ett epidemiologiskt material som finns på enhetens internethemsida. Samtliga tillämpningar är inriktade på utvärdering, men det finns två tillämpningar som även har arbetat tillsammans med de tänkta mottagarna för att ta fram ett material: i Uppsala har man utformat ett livsstilsmagasin med hjälp av representanter för mottagarna (ungdomar), i Västmanland har man i dialog med representanter för mottagarna (kommunala beslutsfattare) arbetat fram ett material om hälsoläget. Mottagarna i tillämpningarna varierar också och utgörs av förtroendevalda såväl som tjänstemän och företrädare för kommun såväl som landsting. Vidare har man i Sörmland speciellt riktat sig till rektorer och i Uppsala ungdomar. Tillämpningarna har valt olika utgångspunkter från den i kapitel 2 beskrivna teoretiska referensramen och olika metoder för att mäta aspekter kring spridning och användning. Beskrivningar av samtliga tillämpningar följer nedan i denna andra del av rapporten. Författare till de olika beskrivningarna anges i inledningen till respektive kapitel. Denna del av rapporten avslutas med en kort sammanfattning av samtliga tillämpningar. 27

4. Spridning och användning av rapporten Tonåringars psykiska hälsa i Örebro län Leif Nilsson Bakgrund Liv & hälsa ung 2005 I Örebro län finns en lång tradition av att följa drogvaneutvecklingen bland länets ungdomar genom enkätundersökningar i skolår 9. Detta har gjorts vart tredje år sedan mitten av 1990-talet. I 2005 års undersökning, kallad Liv & hälsa ung 2005 i analogi med undersökningen Liv & hälsa i den vuxna befolkningen, utvidgades den till att omfatta alla länets elever i skolår 7, 9 och år 2 på gymnasiet. Frågeområdet breddades också till att inte bara gälla alkohol, narkotika och tobak utan även andra aspekter av ungdomars levnadsvanor, livsvillkor och hälsa. I den första resultatsammanställning som gjordes framkom att den psykiska ohälsan är mest uttalad bland flickor och den ökar markant mellan årskullarna. Med anledning av den oro som detta resultat medförde fick Samhällsmedicinska enheten i uppdrag av landstingets hälso- och sjukvårdnämnd att fördjupa analysen kring flickors psykiska hälsa utifrån materialet från Liv & hälsa ung. 1 Syfte, mål och frågeställningar Syfte Huvudsyftet med studien har varit att undersöka hur spridningen av rapporten Tonåringars psykiska hälsa har fungerat. Sekundärt har syftet även varit att studera hur rapporten har använts som beslutsunderlag för utveckling och handling ute i de berörda verksamheterna. Mål Målet har varit att huvudbudskapen i rapporten ska nå de viktiga målgrupperna och att dessa ska ta till sig den aktuella kunskapen om det psykiska hälsoläget bland länets unga invånare. Frågeställningar 1 Texten i bakgrundsavsnittet är hämtad från rapporten Lindén-Boström, M. & Persson, C. (2007) Tonåringars psykiska hälsa. Liv & hälsa ung i Örebro län 2005. Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting. 28

För att undersöka hur spridningen och användningen av rapporten Tonåringars psykiska hälsa har lyckats formulerades följande frågeställningar: 1. Sändarperspektiv: Känner målgrupperna till rapporten och har de läst den? 2. Mottagarperspektiv: Är rapporten relevant för målgrupperna och går det att förstå innehållet? 3. Handlingsperspektiv: Är rapporten användbar och har den påverkat de berörda verksamheternas arbete på något sätt? I så fall hur? Metodansats Postenkät Population och urval Rapporten Tonåringars psykiska hälsa distribuerades under mars månad år 2007 till berörda tjänstemän och politiker i landstinget och länets samtliga kommuner. Den första upplagan på 1000 exemplar tog snabbt slut, så ytterligare 1000 rapporter trycktes upp. Parallellt med postutskicket av rapporten genomförde rapportens författare flera muntliga dragningar för centrala nyckelpersoner politiker och tjänstemän i både landstinget och kommunerna. För att studera spridningen och användningen av rapporten gjordes ett strategiskt urval från de personer som hade fått rapporten via postutskicket. Detta resulterade i följande undersökningspopulation för postenkäten: * Landstingspolitiker: ordinarie ledamöter i hälso- och sjukvårdsnämnden, landstingsstyrelsen, landstingsfullmäktige, länsberedningarna (4 stycken) och beredningen för funktionshinder. * Kommunpolitiker: ordförande och vice ordförande i kommunstyrelserna och kommunfullmäktige i länets 12 kommuner. * Landstingstjänstemän: ledamöter i Barncentrum och primärvårdens folkhälsogrupp och dessutom psykiatrins verksamhetschefer. * Kommuntjänstemän: rektorer på högstadie- och gymnasieskolor, kommunernas förvaltningschefer inom områdena barn och utbildning (eller motsvarande) och skolsköterskor. Av de 343 enkäter som skickades ut i maj 2007 hade 155 svar inkommit när påminnelsen gick ut till alla respondenter i mitten av juni 2007. Den slutliga svarsfrekvensen blev 193 (56 %), så påminnelsen resulterade i att 38 ytterligare svar kunde beaktas. Tabellen visar även att tjänstemännen var något duktigare på att besvara enkäten än de tillfrågade politikerna. 29

Tabell 4.1 Svarsfrekvens i den undersökta populationen. Grupp Antal enkäter Antal svarande Svarsfrekvens (%) Landstingspolitiker (LP) 107 58 (30 %) 54 Kommunpolitiker (KP) 47 24 (12 %) 51 Landstingstjänstemän (LT) 48 28 (15 %) 58 Kommuntjänstemän (KT) 141 83 (43 %) 59 Totalt 343 193 (100 %) 56 Frågeformulär I konstruktionen av frågeformuläret hämtades inspiration och teorimodeller från projektets tidigare presenterade referensram och begreppsapparat (McGuire, 1984). Utgångspunkten har varit att frågorna ska spegla spridningen och användningen av rapporten. Enkätens tolv frågor har därför följande fokus (se bilaga 1): * Sändarperspektiv: att exponera (frågorna 1-5) att uppmärksamma * Mottagarperspektiv: att uppfatta vad (frågorna 6-8) att instämma att förstå hur * Handlingsperspektiv: att handla i enlighet med (frågorna 9-12) Dessa tre perspektiv är direkt relaterade till de tre frågeställningar som presenterades tidigare i framställningen. Gruppintervjuer Undersökningsgrupp För att ytterligare fördjupa analysen av spridningen och användningen av rapporten gjordes ett nytt strategiskt urval från de personer som hade varit föremål för rapportutskicket. Detta resulterade i följande undersökningspopulation för de fyra gruppintervjuer som genomfördes i oktober-november 2007: * Landstingspolitiker: ordförande och fyra ledamöter i Hälso- och sjukvårdsnämnden (5 personer). * Kommunpolitiker: ordförande, vice ordförande och ledamot i den gemensamma Folkhälsonämnden för Karlskoga och Degerfors kommuner (3 personer). * Landstingstjänstemän: personalen och verksamhetschefen på ungdomsmottagningen Knuffen i Örebro (8 personer). * Kommuntjänstemän: skolsköterskor som representerar olika delar av länet (7 personer). 30

Intervjuguide Även i konstruktionen av intervjuguiden för gruppintervjuerna gjordes anknytningar till de teorimodeller som har varit utgångspunkter i projektet (McGuire, 1984). Förutsättningen har varit att frågorna ska spegla spridningen och användningen av rapporten. Intervjuguidens frågor har därför följande fokus (se bilaga 2): * Sändarperspektiv: att exponera (frågorna 4-7) att uppmärksamma * Mottagarperspektiv: att uppfatta vad (frågorna 8-11) att instämma att förstå hur * Handlingsperspektiv: att handla i enlighet med (frågorna 12-17) Resultat enkätstudie Exponering för och uppmärksamhet av rapportens innehåll Önskade spridningssätt I inledningen av enkäten fick respondenterna möjlighet att uttrycka sina önskemål kring hur nya kunskaps- och beslutsunderlag om hälsoläget i länet skall spridas på bästa sätt. Resultatet presenteras i tabell 2. Tabell 4.2 Önskade spridningssätt (flera svarsalternativ möjliga). Önskade spridningsvägar Total LP KP LT KT % % % % % Via dagstidningar, radio och/eller TV? 24 26 13 25 27 Via postutskick? 61 64 63 61 59 Via e-postmeddelande? 46 41 38 43 53 Via webben? 14 12 4 21 16 Via muntlig dragning? 45 74 38 46 25 Via arbetskamrater/ kollegor? 4 4 14 4 Via chef/ledning? 11 7 21 12 På annat sätt? 1 2 4 Resultatet visar med eftertryck att både politiker och tjänstemän främst vill bli informerade om nya rön via postutskick, e-postmeddelande och/eller via en muntlig föredragning. 31

Önskad utformning av kunskapsunderlag Respondenterna gavs även möjlighet att ange vilken utformning kunskaps- och beslutsunderlag ska ha för att få största möjliga genomslag och användning ute i verksamheterna. Tabell 3 nedan presenterar resultatet. Tabell 4.3 Önskad utformning av kunskapsunderlag (flera svarsalternativ möjliga). Önskad utformning Total LP KP LT KT % % % % % Kortversion (sammanfattning)? 86 85 88 86 86 Fullständig rapport? 22 19 17 25 25 Muntlig presentation? 40 64 38 46 23 Powerpoint-presentation? 28 22 21 36 31 Fakta på webben? 15 14 21 7 17 På annat sätt? 2 2 4 1 En stor andel av de svarande är helt överens om att de främst tror att en kortversion (sammanfattning) av en rapport har störst möjlighet att få genomslag ute i verksamheterna. Även en muntlig presentation föredras av många. Däremot är det endast 20-25 % av deltagarna som önskar sig en fullständig rapport. Hur fick respondenterna kännedom om rapporten? Av de 193 personer som besvarade enkäten är det 186 stycken (96 %) som anger sig känna till rapporten. De som har kännedom om rapporten har fått detta på olika sätt (tabell 4). Tabell 4.4 Rapportens spridningssätt (flera svarsalternativ möjliga). Spridningsvägar Total LP KP LT KT % % % % % Via dagstidningar, radio och/eller TV? 6 2 11 8 Via postutskick? 68 62 58 68 76 Via e-postmeddelande? 13 5 4 18 19 Via webben? 5 4 11 Via muntlig dragning? 24 45 29 14 12 Via arbetskamrater/ kollegor? 11 3 13 14 15 Via chef/ledning? 8 3 4 4 13 På annat sätt? 9 16 17 11 2 Rapporten har i främsta hand spridits som ett postutskick och genom att innehållet har förmedlats via muntliga dragningar. De muntliga dragningarna verkar i första hand ha vänt sig till politikerna. Flera politiker kommenterar att de fått informationen genom sin roll i någon form av nämnd eller styrelse. 32