Smittskydd Stockholm STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING NUMMER 3/2011, ÅRGÅNG 22 ESBL MRSA MÄSSLING AKUT MEDIAOTIT ANTIBIOTIKA
2 Kära vänner Hösten är här och med den kommer förstås också ett fullmatat nummer av Smittskydd Stockholm. Från smittskyddssynpunkt har sommaren varit relativt lugn. EHEC-utbrottet i Tyskland med flera smittade svenska resenärer klingade av och förutom en del ströfall av salmonella har det varit ganska stillsamt på tarmfronten. Antalet fall av TBE tycks dock bli fler än förra året, vilket kan bero på en varm och på många ställen fuktig sommar. En glädjande nyhet är att vi i sommar fått en ny biträdande smittskyddsläkare till enheten, Helena Hervius Askling. Helena, du är varmt välkommen! Samtidigt är det tråkigt att behöva berätta att Bosse Svenungsson går i pension under hösten. Bosse har varit vår klippa när det gäller epidemiplanering, tarmsmittor och utbrottshantering med mera, och vi kommer att sakna honom mycket. I oktober är det åter dags för start av den årliga influensa- och pneumokockvaccinationskampanjen! Båda vaccinerna ger en avsevärd minskning av sjuklighet och dödlighet och är gratis under kampanjen för alla som är födda 1946 eller tidigare, samt för yngre personer som tillhör vissa riskgrupper. Mer information finns på www.smittskyddstockholm.se under rubriken ämnesområden/ vaccinationer. Den 11 oktober kör kampanjen igång. Alla pensionärer får som vanligt ett vykort i brevlådan och brukar vara duktiga på att låta vaccinera sig, men hjälp oss att få iväg även yngre personer ur riskgrupperna till vaccination - vi vet inte vilka dessa personer är, men det vet ni! Passa på att informera och vaccinera när de ändå kommer på besök till er mottagning! Åke Örtqvist ake.ortqvist@sll.se Innehåll Smittskyddsläkaren informerar... 2 Vår nya läkare Helena... 2 Akut mediaotit... 3 ESBL - Allt fler fall oroar... 4 ESBL - Frågor och svar... 4 ESBL inom vården... 5 Avskrivning av MRSA-diagnos... 6 Mässling... 6 Kampanj: Mer styrka av egen kraft 7 Antibiotika eller inte - internetkurs. 7 Höstens utbildningar... 8 Tidningen Smittskydd Stockholm ges ut fyra gånger per år av landstingsenheten Smittskydd Stockholm. Prenumeration och adressändringar: ingela.josephson@sll.se Ansvarig utgivare: Åke Örtqvist Chefredaktör: Rebecka Vyth Redaktör och illustrationer: Johan Sjöblom Tryck: Tryckeriet Landstingsstyrelsens förvaltning Adress: Smittskydd Stockholm, Box 17533, 118 91 Stockholm Telefon: 08-737 39 00 (växel) Fax: 08-31 57 67 www.smittskyddstockholm.se registrator@smittskyddstockholm.se Omslagsbild: Traité complet de l Anatomie de l Homme, 1867-1871 av Bourgery & Jacob. Än en gång stort tack till Gertie Johansson och Ove Hagelin på Hagströmerbiblioteket, KI Vår nya läkare Helena Jag heter Helena Hervius Askling och tillrädde tjänsten som biträdande smittskyddsläkare i början av juni 2011. Min infektionsutbildning påbörjades på infektionskliniken i Uppsala och följdes av flytt till Stockholm och arbete på Karolinska Universitetssjukhusets infektionsklinik. Jag blev färdig infektionsspecialist 2005 och disputerade 2009 inom ämnesområdet resemedicinsk epidemiologi. Mitt nuvarande forskningsarbete handlar om vaccinationer av äldre (TBE), immunsupprimerade personer (Hepatit A och TBE) och de som inte har följt det rekommenderade vaccinationsschemat (TBE, difteri, tyfoidfeber, japansk encephalit). Jag är också ordförande i Svensk förening för resemedicin (www.resemedicin.se) sedan dess nystart 2010. Inom Smittskydd Stockholm är mina medicinska ansvarsområden tarmpatogener inklusive utbrottsutredningar, ESBL-producerande bakterier samt ovanliga diagnoser som till exempel malaria, Q-feber och dengue. Jag kommer också att arbeta med TBE, vaccinationsfrågor, NYSA-registret och ansvara för utbildningsverksamheten. helena.hervius-askling@sll.se Papper som används till denna tidning är märkt med bland annat Svanen och FSC.
Akut mediaotit så ska den handläggas Akut otitis media - AOM är en varig, symptomgivande infektion i mellanörat orsakad av bakterier och/eller virus. Det är den vanligaste bakterieinfektionen hos barn och i Sverige uppskattas antalet fall till ca 200 000 per år. 3 Flera studier har visat att AOM ofta spontanläker och därför lanserade Läkemedelsverket och Strama hösten 2010 nya rekommendationer för diagnostik, behandling och uppföljning. Komplikationer till AOM är i dag ovanliga - antalet fall av mastoidit (infektion i ben nära mellanörat) ligger runt 70 per år i Sverige och har inte ökat sedan år 2000 trots minskad antibiotikaanvändning. Aktiv expektans rekommenderas Huvudbudskapet i de nya riktlinjerna är att barn i åldern ett till tolv år rekommenderas aktiv expektans vid okomplicerad AOM. Aktiv expektans innebär att ingen antibiotika ges primärt, men att smärtstillande ges vid behov och högläge rekommenderas. Föräldrarna ska vara välinformerade kring normalförloppet av AOM samt eventuella komplikationer och noga följa hur barnets tillstånd utvecklas. Ett nytt läkarbesök ska erbjudas efter två till tre dagar vid utebliven förbättring eller omedelbart vid försämring Antibiotikabehandling rekommenderas direkt vid säker AOM för: barn ett till tolv år med komplicerande faktorer till exempel infektionskänslighet, cochleaimplantat, känd sensorineural hör selnedsättning samt svår smärta trots adekvat smärtlindring barn yngre än ett år samt ungdomar över tolv år och vuxna 1 12 år: aktiv expektans Pat med symptom på akut AOM ska erbjudas läkarbesök inom ett dygn Läkarbesök: bedöming - perforerad AOM - dubbelsidig AOM < 2 år - allmänpåverkad antibiotikabehandling direkt Pat sämre/ej bättre efter 2-3 dygn: läkarbesök för ny bedömning < 1 år > 12 år: antibiotikabehandling direkt barn yngre än två år med dubbelsidig AOM alla med perforerad AOM oavsett ålder. Annika Hahlin annika.hahlin@sll.se Strama Stockholm Att följa riktlinjerna innebär att onödig antibiotikaanvändning undviks och att kvaliteten på behandlingen förbättras. Dessutom minskar risken för både biverkningar och ytterligare ökad resistensutveckling. Ensidig otit utan tidigare hörselnedsättning behöver ej kontrolleras Uppföljning: barn < 4 år med dubbelsidig AOM ges återbesök efter 3 månader
4 ESBL 2011 ESBL- allt fler fall oroar ESBL (Extended Spectrum Betalactamase) är ett enzym som produceras av bakterier, främst E. coli och Klebsiella. ESBL-produktion i sig gör inte att bakterierna är mer sjukdomsframkallande men bakterierna utvecklar resistens mot betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner, men ibland även andra typer av ESBL 2011 antibiotika). ESBL komplicerar infektionsbehandling Problemet med ESBL-bildande bakterier uppstår först vid en antibiotikakrävande infektion då det blir mer komplicerat att hitta en effektiv behandling. Detta kan resultera i att det enda alternativet är inläggning på sjukhus med intravenös behandling istället för tabletter i hemmet. Positiva odlingsfynd smittskyddsanmäls av de mikrobiologiska laboratorierna men det krävs ingen klinisk anmälan av behandlande läkare. Patienterna ska informeras om fyndet och bärarskapet ska dokumenteras i journalen men eftersom det inte är en allmänfarlig sjukdom ges inga särskilda förhållningsregler. Ökning av antalet fall De senaste åren har det skett en kontinuerlig ökning av antalet anmälda ESBL-fall. Under 2010 rapporterades nästan 5 000 fall av ESBL-bildande Är ESBL en sjukdom? Nej - den korrekta benämningen är bärarskap av en ESBL-producerande bakterie. Hos symptomfria bärare ingår ESBL-producerande tarmbakterier i normalfloran. Problemet uppstår först när bakterien ger upphov till antibiotikakrävande infektion. Infektioner med ESBL-producerande bakterier skiljer sig inte, avseende symptom, från infektioner med icke-esbl-producerande. De kan vara alltifrån okomplicerade som till exempel en vanlig urinvägsinfektion hos en frisk kvinna till blodförgiftning hos vårdkrävande patienter med flera riskfaktorer (kateter, stomi, stora sår). bakterier till Smittskyddsinstitutet, vilket var en ökning på 33 procent jämfört med 2009. I Stockholm anmäldes 1 234 fall år 2010. En svensk studie har påvisat ESBL-bärarskap hos hemvändande resenärer från Asien och Egypten och troligtvis finns det ett betydande mörkertal med friska bärare. Ny resistens oroar Ett särskilt orosmoment är ESBL-producerande bakterier som dessutom är resistenta mot bredspektrumantibiotika i klassen karbapenemer. Detta är ett stort och tilltagande globalt problem, med flera rapporterade dödsfall, som är beroende av utvecklingen av nya antibiotika mot gramnegativa bakterier som till exempel E.coli. För den enskilde bäraren är det viktigt att vid en infektion informera om ESBL-bärarskapet för att få adekvat antibiotikabehandling. Helena Hervius Askling helena.hervius-askling@sll.se ESBL- frågor och svar: Varför är ökningen av ESBL-producerande bakterier ett problem? ESBL-producerande bakterier är resistenta mot vanliga betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner) vilket innebär att patienten kan behöva antibiotika som inte kan ges i tablettform. Det kan i vissa fall innebära att infektionen blir mer svårbehandlad eller inte kan behandlas alls. Utvecklingen kan leda till att man oftare behöver ge bredspektrumantibiotika till enklare infektioner eller tidigare i förloppet, vilket i sin tur kan bidra till att förvärra problemet med antibiotikaresistens. Hur smittas man vanligen med ESBL? Smittan sker oftast fekalt-oralt som vid alla tarmsmittor. En god handhygien efter toalettbesök och före matlagning ger ett bra skydd mot alla typer av tarmsmitta. Varje person har ungefär 1,5 kg naturligt förekommande bakterier i tjocktarmen varav den vanligaste är E. coli (Escherichia coli). Hur länge kan man bära på en ESBL-producerande bakterie? Det är inte känt hur länge men sannolikt är det ett långvarigt bärarskap eftersom bakterien blir en del av normalfloran. Kan man använda en toalett som andra har tillgång till när man är symptomfri bärare? Ja. Behöver bärare informera familj, vänner eller sexualpartners? Nej - bärare av ESBL-producerande bakterier har inga särskilda förhållningsregler och är inte skyldig att informera om bärarskapet. Uppdaterade versioner av patient- och läkarinformation vid handläggning av ESBL finns på www.smittskyddstockholm.se under rubriken Sjukdomar. Välj ESBL i scrollistan
ESBL inom vården ESBL 2011 Grunden till all förebyggande smittspridning är handtvätt med flytande tvål och vatten efter toalettbesök och före måltid det gäller inom såväl sjukvården, som i hemmet och ute i samhället. Genom att tillämpa basala hygienrutiner minimeras risken för kontaktsmitta även i de fall då vi inte känner till bärarskap med resistens eller blodsmitta. 5 OBS Risken för smittspridning är helt beroende av att personal tillämpar basala hygienrutiner med god handhygien och rätt användning av skyddsutrustning Riskfaktorer Smittspridning med tarmbakterier är alltid svår att kontrollera. Patienter som har utbredda sår, urininfart med KAD, supra-pubiskateter eller uro-/ ileo- eller colostomi har lättare att förvärva bärarskap med resistenta bakterier. Det gäller också patienter som vårdats på sjukhus eller fått avancerad poliklinisk vård som dialys eller cytostatikabehandling utomlands det gångna halvåret Poliklinisk vård Om patienten som är ESBL-bärare sköter sin handhygien och inte har diarré, är det sällan problem vid mottagningsbesök. Risken för smittspridning är minimal med tillämpning av basala hygienrutiner och ytdesinfektion av patientnära ytor. Rengöring av instrument som används för undersökningar av tarm och urinvägar ska göras enligt fastställda rutiner. Sluten sjukhusvård och äldreboende På sjukhus är det generellt viktigt att undvika omflyttning av patienter och att noggrant tillämpa basala hygienrutiner. Patient med ESBL bör vårdas på enkelrum med egen toalett och alltid om patienten har diarré, inkontinens, dränage, kateter, större sår eller assisterad andning. Personer som har fått antibiotika, är multisjuka och/eller har nedsatt immunitet är mer utsatta då mikroorganismer och bakterieresistenser finns i den kontaminerade sjukhus- eller äldreboendemiljön. Städningsrutiner Vård- och hygienutrymme (toalett och dusch) ska städas dagligen. De patientnära ytorna, till exempel sänggavlar och sängsidor, larmknapp, TVmonitor och dörrhandtag ska ytdesinficeras varje dag. Snabbkurs - hygienråd vid ESBL När patient med ESBL skrivs ut ska städning/ytdesinfektion göras enligt faställda rutiner. Alla engångsprodukter, till exempel omläggningsmaterial och katetrar, i patientens rum och sluss ska slängas. På äldreboenden bör kläder från patienter med ESBL-bärarskap, hanteras och tvättas separat i den lokala tvättstugan. Patient och besökare Patienternas och besökares handhygien har uppmärksammats alltmer för att minska smittspridning i vårdmiljö. God handhygien rekommenderas vilket innebär handtvätt med flytande tvål och vatten samt handdesinfektion med handsprit efter toalettbestyr. Besökare bör tvätta/sprita händerna före visiten på vårdavdelningen och när man gått därifrån. Smittspårning endast i undantagsfall Vid upptäckt ESBL-smitta görs smittspårning i regel endast då patient och medpatient har riskfaktorer och vårdats på samma sal eller haft gemensamt hygienutrymme. Vid mer omfattande resistens (karbapenemresistens) eller tecken på smittspridning görs utvidgad mittspårning i samråd med Vårdhygien. Mall Kriisa mall.kriisa@sll.se god handhygien hos patient och besökare patient med diarré ska vårdas i enkelrum med eget hygienutrymme daglig städning och ytdesinfektion av patientnära ytor slutstädning och kassation av engångsmaterial när patienten skrivs ut informera annan mottagande vårdenhet om bärarskap strikt tillämpning av basal hygien enl SOSFS 2007:19 tillämpa SLLs handlingsprogram för ESBL
6 Avskrivning av MRSA-diagnos Sedan hösten 2009 pågår en uppföljning av patienter som diagnostiserats med MRSA från år 2000. Syftet med uppföljningen är att kunna avskriva ett MRSA-bärarskap som inte längre är aktuellt. Avskrivna patienter anses inte längre vara smittsamma för MRSA och har följaktligen inte heller någon informationsskyldighet vid kontakt med sjukvården. I sjukvården vårdas dessa patienter utan krav på enkelrum. Förutsättningen för att kunna avskriva diagnosen är att tre på varandra följande odlingar tagna under tolv månader är negativa för MRSA och att riskfaktorer för MRSA som sår eller eksem inte föreligger. OBS Uppföljningen sker på infektionskliniken och BESLUT om AVSKRIVNING kan ENDAST tas av smittskyddsläkare och infektionsläkare i samråd. Informationen om avskrivning registreras på flera olika sätt: patienten informeras per brev om att MRSA-diagnosen är avskriven märkning av journalen som finns i TakeCare tas bort och en anteckning görs i journalen om att patienten inte längre är MRSA-positiv chefläkarna informeras om att MRSA-märkningen av alla journaler på patienten ska tas bort samt att anteckning ska göras i journalen patienten markeras som avskriven från MRSA i Vårdhygiens dataregister (NYSA) Ingegerd Hökeberg ingegerd.hokeberg@sll.se Mässling - ytterligare fall funna i Stockholm En stor ökning av antalet mässlingsfall har rapporterats från flera europiska länder under året, bland andra från Frankrike, Spanien och Bulgarien. I Stockholms län har det sedan mars 2011 anmälts tio fall av laboratorieverifierad mässling till Smittskydd Stockholm. De flesta är smittade utomlands men några har smittats av hemvändande resenärer och i något fall saknas säker smittkälla. Mässling sprids via luften och är mycket smittsamt. Inkubationstiden är tio till elva dagar och de första symptomen är ofta torrhosta, snuva, feber, halsont och ibland irritation i ögonen. De klassiska utslagen uppträder oftast efter tre till fyra dagar och börjar vanligen i ansiktet/bakom öronen. Patienten är smittsam ungefär fyra dagar före till cirka fyra dagar efter att utslagen debuterat. Framför allt kan gravida personer, barn under 18 månaders ålder och immunsupprimerade personer bli allvarligt sjuka av mässling. Ytterligare information finns på www. smittskyddstockholm.se, www.smittskyddsinstitutet.se och www.socialstyrelsen.se Björn K Eriksson bjorn.k.eriksson@sll.se På vårdcentralen: åtgärder vid misstänkt mässling Hänvisa patienten till Infektionskliniken för undersökning och omhändertagande på isoleringsrum. Kontakt ska först tas med infektionsbakjour dagtid (under jourtid konsulteras jour/ bakjour på infektionskliniken för anvisning av rum med ingång utifrån). Patienter som söker utan föregående telefonkontakt ska omgående tas in på slussat isoleringsrum. Vid kontakt med misstänkt fall, använd skyddsrock, handskar och, om man är osäker på sitt immunstatus, munskydd samt visir eller glasögon som skydd mot droppsmitta i ögonen. Smittspårning ska genomföras snarast. Personer med okänt immunstatus eller är ovaccinerade och som kan ha blivit utsatt för smitta ska ges profylax (till och med sex dagar efter exponering, vaccin kan ges till och med två dygn se vidare PM på www. smittskyddstockholm.se Vid misstänkt fall av mässling kontaktas vid behov Smittskydd Stockholm (dagtid) på 737 39 13 (Björn K Eriksson), 737 39 29 (Madeleine Kais) eller 737 39 24 (Karin Persson).
Mer styrka av egen kraft Ny kampanj för att minska överförskrivningen av antibiotika 7 Stockholms län har den högsta förskrivningen i hela landet - för närvarande 413 recept per 1 000 invånare och år (det nationella patientsäkerhetsmålet är 250 recept per 1 000 invånare). Överförskrivningen är störst till barn under sex år vid förkylning och lindrigare luftvägsinfektioner. I dagarna startar därför Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) och SLL en informationskampanj på vårdcentraler, närakuter och barnavårdscentraler. Småbarnsföräldrar målgrupp Kampanjen riktas i första hand till småbarnsföräldrar. Med hjälp av affischer och en informationsfolder berättas varför det är bra att deras barn slipper få antibiotika i onödan. Den förklarar också varför läkare i vissa fall hellre avvaktar behandling. Föräldrar uppmuntras också att låta förskolebarn stanna hemma en dag extra för att minska smittspridning. Förståelse för restriktiv behandling Det är oerhört viktigt att bromsa utvecklingen av resistenta bakterier och skona patienterna från onödiga biverkningar genom att minska överförskrivningen av antibiotika, säger Johan Struwe, överläkare på Strama. Det gäller att motivera föräldrar och andra att själva vilja vara restriktiva med att använda antibiotika. Syftet är inte att hålla barnfamiljerna borta från sjukvården utan vi betonar vikten av bedömning och diagnos. Tanken är inte att ge några pekpinnar utan satsa på ett positivt budskap där man istället framhäver kroppens immunförsvar som den bästa kraften mot lindriga infektioner där antibiotika inte gör någon nytta. Annika Hahlin annika.hahlin@ sll.se Antibiotika eller inte Internetkurs för allmänheten Senare i höst lanseras som är en Internetbaserad snabbkurs för allmänheten om antibiotika. Meningen är att läkare/vårdgivare ska kunna hänvisa patienter och föräldrar till informationen i situationer där man har valt att avvakta med antibiotikabehandling. Kursen tar upp både infektioner i allmänhet och specifikt öron- och bihåleinflammation, halsfluss och hosta men också antibiotikaresistens. Materialet är samproducerat av SKL och Strama Stockholm Astrid Lundevall astrid.lundevall@sll.se
Avsändare: Smittskydd Stockholm Box 17533 118 91 Stockholm www.smittskyddstockholm.se registrator@smittskyddstockholm.se B SVERIGE PORT BETALT SmSt / Strama / Vårdhygien utbildningar 13 sept - Listeriosis och kostråd vid graviditet, influensa, hiv och MRSA Målgrupp: Mödrahälsovårdens personal i Stockholms län Lokal: van der Nootska Palatset 21 + 27 sept - Urinvägsinfektioner (arr: Strama/Vårdhygien) Målgrupp: Läkare och sköterskor på äldreboenden/södermalm Lokal: Fataburen, Fatburen 2 27 sept + 12 okt - Aktuella smittskyddsfrågor och årets influensakampanj Målgrupp: Lokalt smittskyddsansvariga läkare o sköterskor Lokal: Lustikulla konferens 5 okt - Emma-dagen Friskare barn på förskolan - vems är ansvaret och hur gör vi? Smitta, infektioner och hygien i förskolan (arr: Strama) Målgrupp: Verksamhetschefer på förskolor, chefer o utbildningsansvariga inom kommunerna Lokal: ABF-huset 12 okt - Urinvägsinfektioner (arr: Strama) Målgrupp: Läkare och sköterskor på äldreboenden/södermalm Lokal: Spårvägshallarna 27 okt - Hiv och STI Målgrupp: Primärvården i Stockholms län Lokal: Lustikulla konferens 9 + 22 nov - Hepatit C (i samarbete med Convictus) Målgrupp: Missbruksvården Lokal: NürnbergHuset 16 nov + internat 7-8 dec Antibiotika idag - resistens imorgon (arr: Strama/CeFAM ) Målgrupp: Distriktsläkare Lokal: ej fastställt 23 nov - Infektioner och telefonrådgivning (arr: Strama) Målgrupp: Sköterskor i telefonrådgivning inom öron-näsa-hals Lokal: ej fastställt 23-24 nov - Smittspårningskurs som ger smittspårarexamen Målgrupp: Öppenvården i Stockholms län Lokal: van der Nootska Palatset nov/dec - Gemensamma smittskyddsfrågor (datum ej fastställt) Målgrupp: STI mottagningar i Stockholms län Lokal: ej fastställt 7 dec - Aktuella smittskydds- och vårdhygieniska frågor (i samarbete med Vårdhygien) Målgrupp: MASAR Lokal: Fataburen, Fatburen 2 Anmälan: Smittskydd Stockholm: ulla.hellstrom@sll.se eller 08-737 39 03 Strama: www.janusinfo.se/v/fortbildning Vårdhygien: www.vardhygien.nu/ Klicka på rubriken Utbildning