Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade.
Tillstånd: Lungcancer och högt andningshinder i form av tumörorsakad kompression av centrala bronker Åtgärd: Stent Rad: F4 Granskad: 2009-034, 2010-049 Kompletterad projektledning: 200927, 2010-04-20 2
Metod och diskussion Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning enligt bifogad sammanställning resulterade i [ange antal och typ av funna studier, (författare, årtal)]. Studien/studierna granskades med hjälp av granskningsmall/mallar för SÖ RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A - Symtomlindring 1 Dumon m fl, Silikonstent. 1996 [1] Kohortstudie, fyra sjukhus, 1987 1994 Central luftvägsobstruktion, 926 stentar hos 677 patienter med malign tumörsjukdom. Ingen systematisk uppföljning. Effektmått B - Migration Effektmått C - Sekretproblematik Ej redovisat 6% Sekretobstruktion hos 1% Övrigt Granulom 1,4% 2 Cavaliere m fl, 1996 [2] Kohortstudie, ett center, 1982 1994 Central luftvägsobstruktion, 393 stentar hos 306 patienter. Oklart hur många som hade lungcancer. Silikonstent. Ingen systematisk uppföljning. Livskvalitet och lungfunktion förbättrades hos alla patienter men inga data presenteras. 5% Ej redovisat 1% 3 Miyazawa m fl, 2000 [3] Kohortstudie, sex sjukhus, 1997 1998 Central luftvägsobstruktion, 54 stentar hos 34 patienter av vilka 25 hade lungcancer. Täckt metallstent. Rebronkoskopi och lungfunktionsundersökning efter 30 och 60 dagar. Omedelbar lindring: 82% Ingen migration observerad Sekretretention hos 9% 1 patient 4 Wood m fl, 2003 [4] Kohortstudie, ett center, 1992 2001 Central luftvägsobstruktion, 309 stentar hos 143 patienter. 96 patienter hade malign tumörsjukdom, 49 hade lungcancer. Flertalet hade tidigare fått kemoterapi och/eller strålbehandling. Metallstent. Ingen systematisk uppföljning. 94% 5% Ej redovisat 9% 5 Miyazawa m fl, 2004 [5] Prospektiv kohortstudie, 64 patienter med inoperabel lungcancer Silikonstent (Dumon) och/eller täckt Minskad dyspné från grad 3 4 före 8% Sekretstagnation hos 31% 22% 3
1998 2003 stadium IIIB-IV utan ytterligare behandlingsmöjligheter samt stenos av centrala luftvägar på grund av yttre kompression. Dyspné grad 3 4 (WHO). metallstent (Ultraflex). Läge valt med hjälp av DT, bronkoskopi med ultraljud, ultratunn bronkoskopi och flödevolymkurvor. Patienterna rebronkoskoperades en gång i månaden. stent till grad 0 2 efter stent hos samtliga patienter 4
Kommentarer (om de inkluderade studiernas resultat och kvalitet) För vilka effektmått har effekt påvisats? Symtomlindring har påvisats i flera kohortstudier. För vilka avgörande effektmått saknas kunskap? Kunskap om överlevnadseffekter saknas. Är frågan om biverkningar tillräckligt belyst av studierna? Ja Är storleken av den påvisade effekten kliniskt relevant? Ja Vilka är de viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans? Blandad patientpopulation ofta oklart definierad. Mätningar av positiva effekter ofta ej tydligt redovisade. Inga randomiserade kontrollerade studier. Vilka problem kan finnas avseende valet av behandling i kontrollgruppen respektive vilken miljö eller system som studierna genomförts inom? Ett flertal typer av stentar finns tillgängligt på marknaden. Några jämförande studier sinsemellan finns ej. Resultaten korrelerade till resurser och teknisk skicklighet i hög grad. Är patienterna och sättet att ge behandlingen tillräckligt lika svenska förhållanden för att vi ska anse resultaten generaliserbara till svensk sjukvård (extern validitet)? Betydande antal patienter redovisade. Patienterna sannolikt de samma som i Sverige. Oklart om kringresurser är jämförbara annat än på enstaka ställen i Sverige. 5
Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: Effekter och bieffekter av stentbehandling vid central luftvägsobstruktion. Patientpopulation: Blandad patientpopulation med både benign och malign genes Vårdmiljö: Sjukhus Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt Relativ effekt Evidensstyrka (Hämtas från formulär för att sammanställa evidensstyrka som följer) Kommentarer A Symtomlindring 547 patienter i 4 studier Positiv symtomlindrande effekt hos 82 100% B Migration 1224 patienter i 5 studier Migration hos 5 8% Måttlig Mycket låg till låg C Sekretproblematik 775 patienter i 3 studier Sekretstagnation hos 10 30% Mycket låg till låg 6
Evidensformulär för effektmått A Effektmått: Symtomlindring Ingående studier: RCT Utgångsvärde (+ + + +) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 4 Antal pt: 547 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Kohortstudier med varierande kvalitet och inklusion i redovisade studier. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Kohortstudier med varierande kvalitet och inklusion i redovisade studier. 7
Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se www.clinicaltrials.gov, www.controlled-trials.com/mrct över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering Få studier. 8
Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering +1 +2 Kommentera grundvalen för uppgradering Dramatiska effekter på beskriven patientpopulation med positiva effekter på 80 100% avseende symtomlindring Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått A Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 9
Evidensformulär för effektmått B Effektmått: Migration Ingående studier: RCT Utgångsvärde (+ + + +) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 5 Antal pt: 1224 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Kohortstudier med varierande kvalitet och inklusion i redovisade studier. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Kohortstudier med varierande kvalitet och inklusion i redovisade studier. 10
Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se www.clinicaltrials.gov, www.controlled-trials.com/mrct över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 11
Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering +1 +2 Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått B Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 12
Evidensformulär för effektmått C Effektmått: Sekretproblematik Ingående studier: RCT Utgångsvärde (+ + + +) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 3 Antal pt: 775 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Kohortstudier med varierande kvalitet och inklusion i redovisade studier. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Kohortstudier med varierande kvalitet och inklusion i redovisade studier. 13
Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se www.clinicaltrials.gov, www.controlled-trials.com/mrct över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 14
Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering +1 +2 Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått C Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 15
Dokumentation av litteratursökning Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: 20101-01 Ämne: Person med lungcancer och högt andningshinder i form av tumörorsakad kompression av centrala bronker Behandling med stent (rad F4) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Lung Neoplasms explode 2. MeSH Bronchial Diseases, this term only 3. MeSH Airway Obstruction, this term only 4. FT/TI, AB, KW 5. 2. OR 3. OR 4. 6. 1. AND 5 7. MeSH Stents explode 8. 5. AND 7. 9. 1.AND 7. "bronchial obliteration" OR "bronchial obstruction" OR "central airway obstruction":ti,ab,kw MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT = Fritextterm/er ti,ab,kw = sökning i fälten för titel, abstract och keywords Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts 16
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 201008 Ämne: Person med lungcancer och högt andningshinder i form av tumörorsakad kompression av centrala bronker-behandling med stent (rad F4) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH "Lung Neoplasms"[Mesh] 2. MeSH "Stents"[Mesh:NoExp] 3. 1 AND 2 AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 4. FT/TIAB stent*[tiab] AND lung cancer[tiab] AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er Tiab= söker i title- och abstractfälten NoExp= Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts 17
Exkluderade studier av intresse (t ex SÖ som ej har tillräckligt god kvalitet) # Titel, författare, årtal Ej relevant Bristande intern validitet Bristande extern validitet 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18
Referenser 1. Dumon, J-F, Cavaliere, S, Diaz-Jimenez, JP, Vergnon, J-M, Venuta, F, Dumon, M-C, et al. Seven-Year Experience with the Dumon Prosthesis. [Article]. Journal of Bronchology. 1996; 3(1):6 10. 2. Cavaliere, S, Venuta, F, Foccoli, P, Toninelli, C, La Face, B. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2,008 patients. Chest. 1996; 110(6):1536 42. 3. Miyazawa, T, Yamakido, M, Ikeda, S, Furukawa, K, Takiguchi, Y, Tada, H, et al. Implantation of ultraflex nitinol stents in malignant tracheobronchial stenoses. Chest. 2000; 118(4):959 65. 4. Wood, DE, Liu, Y-H, Vallières, E, Karmy-Jones, R, Mulligan, MS. Airway stenting for malignant and benign tracheobronchial stenosis. Ann Thorac Surg. 2003; 76(1):167 74. 5. Miyazawa, T, Miyazu, Y, Iwamoto, Y, Ishida, A, Kanoh, K, Sumiyoshi, H, et al. Stenting at the flow-limiting segment in tracheobronchial stenosis due to lung cancer. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169(10):1096 102. 19