Känd/okänd patent endast behov av nsatser/åtgärder från socaltjänsten t.ex. hemtjänst, personlg assstans eller kontakt med socalsekreterare. Inga tdgare eller nya nsatser av hälso- och sjukvård eller rehablterng kommunal reg. Inget behov av samordnng mellan huvudmännen. Ingen SIP samband med utskrvnng. Känd patent som har hälso och sjukvårds nsatser/åtgärder kommunal reg sedan tdgare. Patenten kan även ha socala nsatser. Patenten har vd utskrvnng oförändrade behov. Om SIP saknas ska öppenvården samråd med patenten ta ställnng tll om SIP ska upprättas efter utskrvnng. Om SIP fnns ska öppenvården samråd med patenten ta ställnng tll om SIP ska uppdateras efter utskrvnng. Känd patent med stabl planerng förutsätter hemgång så snart som möjlgt efter utskrvnngsklar. Känd eller okänd patent med behov av nya eller förändrade hälso och sjukvårdsnsatser/åtgärder kommunal reg. Patenten kan även ha behov av socala nsatser. Med eller utan tdgare upprättad SIP. Samordnad ndvduell planerng alternatvt uppföljnng ska genomföras utan dröjsmål senast nom 4 veckor efter utskrvnng. Känd eller okänd patent med behov av omfattande nya eller förändrade hälso- och sjukvårdsnsatser/åtgärder kommunal reg. Patenten kan även ha behov av socala nsatser. Med eller utan tdgare upprättad SIP. SIP ska upprättas på sjukhus nnan hemgång och följas upp efter utskrvnng enlgt beslut på SIP-mötet.
Samtlga parter kvttera svar på frågor planerngsunderlag Identferng Bedömnng Planerng Utskrvnng 2018-01-08 Uppföljnng Patent Försämrat hälsotllstånd Blr nskrven på sjukhus Får bedömnng och behandlng Dalog och nformaton ges kontnuerlgt under hela vårdprocessen Beslutsstöd används av SSK när patenten har hemsjukvård Ambulans blankett Regstrera Beslutsstödet, skcka det med Vårdbegäran Läsa och kvttera Inskrvnngsmeddelandet Besvara frågor Lfecare SPU och starta utskrvnngsplanerng Skcka vdare Inskrvnngs med. tll berörda verksamheter Komplettera vd behov Vårdbegäran och Blagor Läsa NPÖ Planerngsunderlag Lfecare SP leder tll ett spår Ta del av Beslutsstöd. Vd utfall vårdnvå prmärvård, ta ställnng tll vdare åtgärder Ev. remss Läsa och kvttera Inskrvnngsmed. Besvara frågor och starta utskrvnngsplanerng Ta del av patentens journal Checklsta blå, grön, gul, röd Läsa och kvttera Vårdbegäran och Läsa ev. remss Skcka Inskrvnngsmeddelandet med prel. utskrvnngsdatum nom 24 tm Ta del av nformaton från kommun och öppenvård och starta utskrvnngsplanerng Fylla frågor Planerngsunderlaget
Planerng Blått spår Patent Möjlghet att förbereda sg och anhörga nför utskrvnng med hjälp av nfo broschyr Planerngsunderlaget vsar blått spår Skrva Patentnformatonen Kvttera Utskrvnngsklarmeddelandet Planera för nya eller åter upptagande av tdgare socaltjänstnsatser och ev. möte för uppföljnng. Planerngsunderlaget vsar blått spår Kvttera Utskrvnngsklarmeddelandet Planerngsunderlaget vsar blått spår Lämna nformaton och broschyr nför utskrvnng Skrva Patentnformatonen Bedöma utskrvnngsklar Säkerställa hemgångsklar Skcka Utskrvnngsklarmeddelandet
Utskrvnn Blått spår Patent Får skrftlg nformaton: Vårdsammanfattnng, Läkemedelslsta, Patentnformaton Lfecare SP samt får med sg ev. läkemedel Utskrvnngssamtal Blr utskrven så snart som möjlgt när hen är utskrvnngsklar. Känner tll sna läkemedel, vet vem hen kan kontakta och har vart delaktg vlka nsatser hen får Kvttera Utskrvnngsmeddelande Möta upp hemma efter överenskommelse Kvttera Utskrvnngsmeddelandet Skcka Utskrvnngsmedelandet Skrva Slutantecknng Utskrvnng enlgt checklsta blå Utskrvnngssamtal Kontakta och avtala tdpunkt för utskrvnng och hemresa
Planerng Grönt spår Patent Möjlghet att förbereda sg och anhörga nför utskrvnng med hjälp av nfo broschyr Planerngsunderlaget vsar grönt spår Skrva Patentnformatonen Kvttera Utskrvnngsklarmeddelandet. Återkoppla snarast att det är OK Läsa NPÖ. Planera för återupptagande av tdgare nsatser och ev. möte för uppföljnng Planerngsunderlaget vsar grönt spår Utse fast vårdkontakt ange Skrva Patentnformatonen Kvttera Utskrvnngsklarmeddelandet Läsa patentjournalen ev. kontakt med patent och annan vårdgvare Planerngsunderlaget vsar grönt Lämna nformaton och broschyr nför utskrvnng Skrva Patentnformatonen Bedöma utskrvnngsklar Säkerställa hemgångsklar Skcka Utskrvnngsklarmeddelandet
Utskrvnng Grönt spår Patent Får skrftlg nformaton: Vårdsammanfattnng Läkemedelslsta, Patentnformaton Lfecare SP samt får med sg ev. läkemedel och hjälpmedel Utskrvnngssamtal Blr utskrven så snart som möjlgt när hen är utskrvnngsklar. Känner tll sna läkemedel, vet vem hen kan kontakta och har vart delaktg vlka nsatser hen får. Får nformaton om upprngnng Webbkollen. Kvttera Utskrvnngsmeddelande Ta del av slutantecknng och övrg nformaton NPÖ Möta upp hemma Kvttera Utskrvnngsmeddelandet Ta del av dokumentaton Skcka Utskrvnngsmedelandet och Blagor Skrva Slutantecknng Utskrvnng enlgt checklsta grön Utskrvnngssamtal Kontakta och avtala tdpunkt för utskrvnng och hemresa
Uppföljnng Grönt spår Patent Blr upprngd av fastvårdkontakt och svarar på frågor från Webbkollen Rnga upp patenten utfrån Webbkollen vårdcentral/hälsocentral Samtycker tll ev. SIP Bevaka ev. kallelse tll SIP Ta ställnng tll behov av ev. SIP. Kalla tll ev. SIP Lfecare SIP Deltar och beskrver sna behov på ev. SIP-möte Delta ev. SIP-möte och planera för fortsatta nsatser Samordnngsansvar för ev. SIP-möte och dokumentatonsansvarg för SIP En samordnad ndvduell plan (SIP) färdgställs vd behov vlket följande framgår: Huvudmål Delmål Insatser Uppföljnngsdatum Sjukhus
Planerng Gult spår Patent Möjlghet att förbereda sg och anhörga nför utskrvnng med hjälp av nfo broschyr Planerngsunderlaget vsar gult spår Börja skrva Patentnformatonen Läsa NPÖ, påbörja planerng för första tden hemma Kvttera Utskrvnngsklarmeddelandet Planerngsunderlaget vsar gult spår Utse fast vårdkontakt och ange Börja skrva Patentnformatonen Läsa patentjournalen och påbörja planerng Kvttera Utskrvnngsklarmeddelandet Sjukhus Planerngsunderlaget vsar gult spår Lämna nformaton och broschyr nför utskrvnng Börja skrva Patentnformatonen Bedöma utskrvnngsklar Säkerställa hemgångsklar Skcka Utskrvnngsklarmeddelandet
Utskrvnng Gult spår Patent Blr upprngd och tllfrågas om samtycke tll SIP och att delta kartläggnng tll SIP. Får skrftlg nformaton: Vårdsammanfattnng Läkemedelslsta, Patentnformaton Lfecare SP samt får med sg ev. läkemedel och hjälpmedel Blr utskrven så snart som möjlgt när hen är utskrvnngsklar. Känner tll sna läkemedel, vet vem hen kan kontakta och har vart delaktg vlka nsatser hen får. Har fått kallelse tll SIP. Kvttera Utskrvnngsmeddelande Ta del av Slutantecknng och övrg nformaton NPÖ Möta upp hemma enlgt överenskommelse Fast vårdkontakt ska kontakta patenten och få samtycke/ medgvande tll SIP-möte. Kalla tll SIP Lfecare SIP senast 3 dagar efter mottaget Utskrvnngsklarmeddelande Kvttera Utskrvnngsmeddelandet Ta del av dokumentaton Skcka Utskrvnngsmedelandet och Blagor Skrva Slutantecknng Utskrvnng enlgt checklsta gul Kontakta och avtala tdpunkt för utskrvnng och hemresa
Uppföljnng Gult spår Patent Bevaka och kvttera kallelse tll SIP Lfecare SIP Fastvårdkontakt ska vd behov rnga upp patenten 3 dagar efter utskrvnng och genomföra ntervju med webbkollen Delta och beskrver sna behov på SIP-möte Delta SIP-möte och planera för fortsatta nsatser Samordnngsansvar för SIP-möte och dokumentatons ansvarg för SIP. Planera för fortsatta nsatser En samordnad ndvduell plan (SIP) färdgställs eller följs upp vlket följande framgår Huvudmål Delmål Insatser Uppföljnngsdatum
Planerng Rött spår Patent Tllfrågas om samtycke tll SIP och möjlghet att förbereda sg och anhörga nför SIP-möte på sjukhus med hjälp av nfo broschyrer Delta och beskrva sna behov på SIP-möte Planerngsunderlaget vsar rött spår Kvttera kallelse SIP Lfecare SIP Delta SIP-möte på sjukhus. Förbered utfrån checklsta röd (kommun) Börja skrva Patentnformatonen Kvttera Utskrvnngsklarmeddelandet Planerngsunderlaget vsar rött spår Fastvårdkontakt skcka Kallelse SIP Lfecare SIP. Mötet hålls på sjukhus Samordnngsansvar för SIPmöte på sjukhus och dokumentatonsansvarg för SIP Börja skrva Patentnformatonen Kvttera Utskrvnngsklarmeddelandet Planerngsunderlaget vsar rött spår Lämna nformaton och broschyr nför SIP och utskrvnng Klnk/Specalstmottagnng Kvttera kallelse SIP Lfecare SIP Delta SIP-möte. Förbered utfrån checklsta röd Bedöma utskrvnngsklar Börja skrva Patentnformatonen Säkerställa hemgångsklar Skcka Utskrvnngsklarmeddelandet Lfecare SPU. Hemgång ska ske på vardagar
Utskrvnng Rött spår Patent Får skrftlg nformaton: Vårdsammanfattnng Läkemedelslsta, SIP-planen Lfecare SIP, Patentnformatonen, samt får med sg recept/apodos och hjälpmedel Utskrvnngssamtal Blr utskrven en vardag så snart som möjlgt efter utskrvnngsklar. Känner tll sna läkemedel, vet vem hen kan kontakta, har vart delaktg SIP och vlka nsatser hen får. Har fått nformaton om uppföljnng SIP Planerar nsatser nför hemgång utfrån SIP Kvttera Utskrvnngsmeddelande Ta del av slutantecknng och övrg nformaton NPÖ Möter upp hemma efter överenskommelse Planerar nsatser nför hemgång utfrån SIP Kvttera Utskrvnngsmeddelande Ta del av dokumentaton Planerar nsatser nför utskrvnng utfrån SIP Skcka Utskrvnngsmedelande och Blagor Utskrvnngssamtal Slutantecknng skrvs Utskrvnng enlgt checklsta röd Kontaktar och avtalar tdpunkt för utskrvnng och hemresa
Uppföljnng Rött spår Patent En samordnad ndvduell plan (SIP) har genomförts på sjukhus och ska följas upp efter utskrvnng. I planen ska följande framgå: Huvudmål Delmål Insatser Uppföljnngsdatum Får nsatser enlgt utskrvnngsplanerng och SIP Planera för fortsatta nsatser enlgt SIP Planera för fortsatta nsatser enlgt SIP Blr kallad tll Uppföljnng SIP Bevaka och Kvttera kallelse Uppföljnng SIP Lfecare SIP Kalla tll uppföljnng SIP Lfecare SIP Delta uppföljnng av SIP Delta uppföljnng av SIP Delta uppföljnng av SIP Lfeare SP =Samordnad planerng består av = Samordnad planerng utskrvnng och LfeCare SIP = Samordnad ndvduell planerng Samtycke - Samtycke tll sammanhållen journalförng (NPÖ) och samtycke tll nformatonsöverförngen fnns som en oblgatorsk uppgft LfeCare SPU. När kallelse tll SIP- Utskrvnng från slutenvården görs gäller även det samtycket som redan fnns LfeCare SPU för SIP. Vd genomförandet av en SIP en som ej görs samband med utskrvnng måste samtycke ges av patenten nför upprättandet av en SIP. Detta dokumenteras LfeCare SIP. Webbkollen - Vd grönt spår ska öppenvården rnga upp patenten och använda webbkollen-vårdcentral/hälsocentral nför ställnngstagande tll SIP. Webbkollen kan även användas vd gult och rött spår.