Lärande och handledning vid internmedicinsk VFU-placering

Lärande och handledning vid internmedicinsk VFU-placering Pedagogiskt projektarbete Maria Roupe, ST-läkare Medicinkliniken Mölndal Ledarskapsutbildning med pedagogisk inriktning Handledare: Mats Wahlqvist Våren 2016

Innehåll Bakgrund Introduktion s. 3 Studentarbete medicinkliniken Mölndal s. 3-4 Lärande i praktiken s. 4-6 Konstruktiv länkning s. 6 Professionell utveckling s. 7 Reflektion och feedback s. 7 Syfte s. 7 Metod Enkät medarbetare s. 8 Studentintervjuer s. 8 Litteraturstudier s. 9 DMAICL s. 9 Resultat Resultat enkät s. 9-12 Resultat studentintervjuer s. 12-13 Diskussion s. 13-16 Konklusion s. 16 Betydelse för framtida pedagogiskt arbete s. 17 Referenser s. 17-18 Bilaga 1: Enkät medarbetare s. 19-20 Bilaga 2: Intervjufrågor studenter s. 21 Bilaga 3: Handledarmanual VFU läkarstudenter s. 22 2

Bakgrund Introduktion Läkarutbildningen är en lång och komplex utbildning. Vid sidan om den stora mängd teoretisk kunskap som studenterna skall tillskansa sig så finns ett stort behov av verksamhetsförlagd utbildning. Denna del av utbildningen är betydelsefull av många skäl. Dels så får studenterna en möjlighet att här befästa den kunskap de fått till sig via litteraturen vilket leder till en djupare inlärning. Det ger också studenten möjlighet att kunna växa in i rollen som läkare. Genom att se hur andra läkare gör, och inte gör, så utvecklar studenten ett eget sätt att förhålla sig till arbetet. Studenten får i den verksamhetsförlagda utbildningen chans att delta i diskussioner och reflektioner där hen utvecklar sin egen värderingsförmåga och växer genom detta som individ. Det finns också ett stort antal praktiska moment som en läkare skall kunna som endast kan läras via klinisk träning. Det är därför viktigt att den verksamhetsförlagda utbildningen får chans att ta den plats som den behöver för att kunna fostra duktiga kliniker för framtiden. Den verksamhetsförlagda utbildningen behöver fortsätta utvecklas och anpassas efter de nya förutsättningar som vården möter med minskat antal vårdplatser och ökande patientflöde. Utbildningen är en viktig prioritering. Studentarbete medicinkliniken i Mölndal I vår kliniska vardag så har vi ett stort antal studenter som kommer till oss för sin verksamhetsförlagda utbildning. På medicinkliniken i Mölndal handlar detta om specialveckor i kardiologi och akutmedicin, samt studenter som kommer för en sex veckor lång placering inom allmän internmedicin, VFU(verksamhetsförlagd utbildning). Detta innebär att samtliga läkare på kliniken av och till har som uppdrag att handleda dessa studenter. Vår klinik brukar få ett gott omdöme från studenterna, bemötandet från kollegiet är uppskattat och studenterna säger sig känna sig som en del av verksamheten. Finns det då något att utveckla? Hösten 2015 tog jag över rollen som kursamanuens för VFU-studenterna på medicin, Mölndal. När jag började sätta mig in i studenternas målbeskrivning så insåg jag att det fanns en hel information kring vad studenterna förväntas göra som jag inte kände till sedan tidigare. Mitt antagande är att det kan finnas fler kollegor som inte känner sig säkra på vad studenterna har för mål och obligatoriska moment under sin placering, samt vilka uppgifter som förväntas av en handledare. Jag tror att det här kan finnas utrymme för förbättring. Vid sidan om det stora antalet studenter som kommer till kliniken så har vi också 3

ett stort antal kollegor som kommer till oss för kortare eller längre placeringar. Dessa kollegor är ibland ST-läkare från en annan specialitet som kan ha stor erfarenhet av handledning. Det kan också vara en helt nyutexaminerad kollega som gör sin första tjänstgöring som läkare, och då av naturliga skäl aldrig tidigare har agerat som handledare. Det är viktigt att alla handledare får chans att känna sig förberedda när studenterna kommer, oavsett vad man har för bakgrund. Arbetsbördan att hinna handleda studenterna kan ibland uppfattas som tung. Om alla kollegor är förberedda för studenthandledning så kan man dela på ansvaret för studenterna och på så sätt minska på den negativa arbetsbördan. Lärande i praktiken I litteraturen finns mycket skrivet om begreppet workplaced learning, d.v.s. lärande i praktiken. Detta är en mycket viktig källa till lärande för en läkarstudent och området har inom medicinsk utbildning studerats allt mer de senaste åren 1. Denna form av lärande baseras på teorier om det sociokulturella perspektivet. Det sociokulturella synsättet i sin tur baseras på en konstruktivistisk grund där man ser på människan och omvärlden som oseparerbara delar 2. De handlingar som människan gör förklaras av det som pågår mellan individer samt mellan individer och situationer. Tidig med dessa teorier var den pedagogiske forskaren Vygotskji som presenterade sina teorier om sociokulturellt lärande på 1960-talet. En central del i detta synsätt är att man belyser att arbetsplatsens psykosociala förhållanden har en inverkan på lärandet. För att ett lärande skall uppstå så krävs ett samspel mellan individen och arbetsplatsen samt de övriga deltagare som verkar på arbetsplatsen. Man kan också beskriva det som ett reproducerat lärande 3, d.v.s. man lär sig något någon annan redan kan. Genom att delta i den dagliga verksamheten och att genom detta iaktta, härma, imitera och pröva så ökar förutsättningen för eget lärande. Studenten formas av sin omgivning. Traditionellt har man beskrivit att lärandet under läkarutbildningen som en mästar-lärlingutbildning. Lärandet grundas då på ett triangulärt samspel mellan studerande, läkare/handledare och patient 4. För att belysa betydelsen av det sociokulturella lärandet så kan ett tillägg i den beskrivningen göras 5, där man också för in betydelsen av själva arbetsplatsen som en faktor för att skapa en god lärandemiljö, se figur 1. Det blir genom detta åskådliggörande tydligt att det är viktigt att tänka på detaljerna i studenternas lärandemiljö för att uppnå ett positivt lärandeklimat. Dessa detaljer kan röra sig om allt ifrån själva lokalen i sig till hur en student presenternas för omgivningen. 4

Kursledare Akademin Närstående Pa ent Arbetslaget Studerande Handledare Verksamhetschef Figur 1 5, Centralt i bilden ses triangeln av interaktion mellan student, handledare och patient. Ringen runt omkring markerar hur arbetsplatsen/arbetslaget inverkar på hela samspelet. Övriga aktörer av betydelse för utbildningen befinner sig utanför arbetsplatsen. Vidare så finns en publikation gjord av amerikanska forskare som har tittat på läkarutbildningen i USA under 100 år 5. Här beskriver forskarna Cook, Irby och O Brian grundläggande premisser för läkarstuderandes lärande i klinisk praktik. Enligt dem så är en viktig del för lärande i praktiken ett aktivt deltagande. Detta går att koppla ihop med teorier kring det man kallar för Community of practitioners. (CoP). CoP är ett begrepp som myntades av Lave och Wenger 1998 och är en utveckling av lärande i en mästarlärlingsrelation. Lave och Wenger beskriver tre karakteristika som skall uppfyllas för att tillhöra ett CoP 6. Det första är att medlemmarna skall tillhör samma område och besitta en gemensam kompetens. Det andra är att medlemmarna skall ingå i en grupp med möjlighet att interagera med varandra. Det tredje är att medlemmarna skall ha en gemensam praktik med ett gemensamt uppdrag. Läkarstudenters lärande i praktiken är ett bra exempel på CoP. När studenterna känner sig som aktiva deltagare i arbetet så tillhör de läkargruppens CoP. Man brukar ibland beskriva detta som en process där studenten går ifrån att vara en perifer legitim deltagare (exempelvis sitter i bakgrunden på en rond) till att få möjlighet till ett aktivt deltagande (exempelvis leda en rond), och därmed blir en deltagare av CoP. Ett flertal studier 5

kring läkarstudenters lärande i praktiken belyser hur ett aktivt deltagande skapar förutsättningar för ett gott lärande 1. Konstruktiv länkning I alla lärandesituationer är det viktigt att det finns en konsekvent lärandekedja mellan uppgivna mål, de aktiviteter som bedrivs under utbildningen samt formen för examination. Detta är vad man kallar för konstruktiv länkning 7. Genom att utgå från målen när man sätter upp arbetsformer och examinationer så skapar man förutsättning att målen inte bara blir ett önskat lärande utan det faktiskt uppnådda lärandet. Se figur 2. Mål Bedömning Utvärdering Arbetsformer Figur 2 Konstruktiv länkning Wahlqvist 8 har studerat studenternas egen syn på lärandet och kunde i sin avhandling konstatera att studenterna upplever att lärandet underlättas om det finns en tydlig koppling mellan lärandemål, undervisningsmoment och examination. Detta visar på vikten av att även de kliniska handledare som träffar studenterna i kortare perioder har kännedom om målen för just den placeringen. Studier visar dock att handledare i kliniken inte alltid känner till målen för den aktuella utbildningen, och inte heller vilken nivå studenterna befinner sig på 3. Detta medför således en risk att studenten uppfattar den aktivitet man bedriver som irrelevant och detta motverkar ett gott lärande. 6

Professionell utveckling Under senare år har läkarutbildningen utvecklats vad gäller målet att studenterna inte bara skall tillskansa sig teoretisk kunskap utan även utvecklas i sin professionella roll, d.v.s. få möjlighet till professionell utveckling 9 inom följande delmål (så kallade PU-mål): Studenterna skall utvecklas i sin förmåga kring kommunikation och självreflektion, ledarförmåga och samarbete, etiskt förhållningssätt, mänskliga rättigheter och genus samt vetenskapligt kritiskt förhållningssätt. Studier visar att handledare har en betydelse i den process som det innebär att växa in i den professionella rollen 3. Eftersom VFU under kursen i internmedicin är den längsta placeringen läkarstudenterna har under sin utbildning bör vi ta vara på möjligheten att hjälpa studenterna med sin professionella utveckling. Reflektion och feedback Ytterligare en aspekt av lärande i klinisk praktik är betydelsen av reflektion och feedback. Detta gäller inte minst vid lärande av de professionella kvaliteterna. Feedback hjälper studenten att förstå på vilken nivå de befinner sig och hur de ska ta nästa steg i sin utveckling. Om detta sedan kombineras med tid för reflektion får studenten förutsättningar att på ett djupare plan förstå meningen med uppgiften 4 vilket bör öka studentens inre motivation och befästa deras kunskaper. I utvärderingar från läkarstudenter så lyfts bristen på feedback ofta fram 10. Sannolikt är det så att reflektion används ännu mer sällan. Det framkommer att handledare tycker att det är svårt att ge feedback då de är rädda att verka konfrontativa samt att de inte vill såra mottagarens känslor 11. Nyligen presenterades en studie där man visade en granskning av formativ feedback. Man delade där in resultaten i effektiv kontra ineffektiv feedback 12. Forskarna kunde finna fem ord som förekom ofta i den feedback som visade sig vara effektiv. Dessa ord var: därför att, överväg, nästa gång, rekommenderar/föreslår samt försök. Med stöd i dessa ord skulle man kunna utveckla en mall för återkoppling och därmed hjälpa handledare till att känna sig mer bekväma i att ge feedback. Syfte Att undersöka läkarstudenters och handledares erfarenheter av lärande och handledning vid internmedicinsk VFU placering, och låta resultatet vara en utgångspunkt för formandet av en handledarmanual. 7

Metod Enkät medarbetare För att få en bild av nulägessituationen gällande hur förberedda våra handledare upplever sig vara skapades en enkät som medarbetarna fick fylla i. Målet med enkäten var att ta reda på om det finns någon osäkerhet kring vad man förväntas göra som handledare. I utvecklingen av enkäten gick jag igenom områden som är viktiga för studenterna både vad gäller mottagande vid ankomst samt handledning under placeringen. Detta resulterade i 13 frågor (se bilaga 1). Därefter testades enkäten på tre personer, detta för att se om frågorna var begripligt formulerade. Efter revidering delades enkäten ut till de medarbetare som är involverade i handledning av VFU-studenter. Studentintervjuer Som komplement till enkäten från handledarna så har jag haft intervjuer med studenter (se bilaga 2). Intervjuerna med studenterna skedde vid två tillfällen. Den ena gången en grupp med 2 studenter och den andra gången en grupp med 3 studenter. Respektive tillfälle tog 30 minuter. Studenterna ställdes frågorna öppet och hade inte läst frågorna innan mötet. Utformningen på mötet var ett samtal i grupp där studenterna gavs chansen att beskriva sina erfarenheter. Under samtalets gång antecknades vad som sades. Anledningen att jag valde intervjuer istället för enkäter var dels att studenterna redan fyller i ett stort antal enkäter under en kurs. Min bedömning är att jag genom en intervju skulle få bredare och mer noggranna svar då det finns en risk att studenterna är enkättrötta. Den andra anledningen är att olika handledare är olika individer med varierande förmåga att handleda. Relationen mellan student och lärare, inklusive handledarens förmåga att skapa ett öppet klimat och visa respekt för studenterna, har en inverkan på själva lärandet 7. Eftersom detta således kan variera beroende på vem man har som handledare så bedömer jag att det är svårt att svara på generella frågor via en enkät. Man skulle i så fall behöva fylla i en enkät för respektive handledare. Syftet är inte att peka individer som fungerar bra och vem som fungerar mindre bra. Tanken är att få en överblick över studenternas upplevelse, för att kunna skapa förutsättningar för handledarna att bli mer säkra på vad målen med VFU-placeringen är och därigenom bli tryggare i sin handledning. 8

Litteraturstudier Parallellt med arbetet med enkäten och intervjuer så har litteratur studerats gällande lärande i praktiken, professionell utveckling, reflektion och feedback, medicinsk pedagogik. DMAICL Jag har under arbetets gång använt mig av en metod för förbättringsarbete som kallas DMAICL 13. Med hjälp av denna metod har jag kunnat få en struktur i arbetsgången. Kortfattat innebär detta att man inledningsvis definierar problemet (D=define). I samband med detta sätter man upp målet med projektet samt tar hjälp av personer som berörs av problemet. Det jag upplever som ett problem är att det finns en brist i kontinuerlig information kring vad som förväntas av oss som kliniska handledare för VFU-studenterna. Man går sedan vidare med att mäta (M=measure) hur stort problemet är (enkäter och intervjuer). Nästa steg är att analysera (A=analyse) det man har fått fram för att sedan gå vidare med att ta fram lösningsförslag och verkställa dem (I=improve). Så småningom är planen att utvärdera resultaten av arbetet (C=control) samt att ta lärdom av det man noterar i samband med utvärderingen (L=learn). Resultat Resultat enkät Totalt så var det 25 personer som svarade på enkäten. Antalet läkare på kliniken som för närvarade är engagerade i klinisk handledning av VFU-studenter är 34 stycken. De som inte svarade på enkäten var inte i tjänst de veckor enkätdata samlades in. Svarsfrekvensen på enkäten blev 73,5 %. Enkäten fylldes dels i av medarbetare som är fast anställda på kliniken och därmed har återkommande handledning av VFU-studenter. Även medarbetare som har kortare placeringar på kliniken, mellan 4-12 månader, fyllde i enkäten. Dessa medarbetare har varierande erfarenhet av handledning. Enkäten bestod av 13 påståenden/frågor. I dessa frågor 9

skulle deltagarna skatta hur väl man kände igen sig i påståendet. Det fanns fyra svarsalternativ (stämmer mycket bra, stämmer bra, stämmer dåligt och stämmer inte alls). För sammanfattning se figur 3 och 4. De påståenden som deltagarna fick ta ställning till redovisas under resultatdelen samt i bilaga 2. De personer som har svarat antingen stämmer bra eller stämmer mycket bra på frågorna redovisas här i procent. Det framkommer att 80 % upplever sig ha kännedom om vilken termin studenterna går. 76 % känner sig trygga i vilken kurs studenterna läser. 68 % känner sig också trygga med studenternas ungefärliga kunskapsnivå. Det är dock färre, 44 %, som tycker sig veta hur studenterna skall introduceras första dagen på kursen. Det är också ett fåtal som vet hur kursmålen för VFU-placeringen ser ut, endast 28 %. 78 % vet dock vad studenterna förväntas göra när de är på avdelningen. Den absoluta majoriteten, 92 %, går också igenom studenternas journaltexter med dem. Gällande vad studenterna har för närvaroplikt så att kännedomen god endast i 44 % och vetskapen om vad man ska göra vid bristande närvaro är än lägre, 32 %. 84 % av läkarna känner sig trygga i sin roll som handledare. 64 % känner sig också trygga i genomförandet av en sit-in och 56 % känner sig trygga i användandet av sit-in-manualen. 80 % av de tillfrågade vet vem de skall vända sig till gällande frågor kring studenterna. I fråga 7 och 11 noteras att 4 % inte har svarat, detta motsvarar 1 person. I fråga 12 noteras att 8 % inte har svarat vilket motsvarar 2 personer. En av personerna uppgav som motivering till uteblivet svar Jag har inte haft någon sit-in ännu. 10

100% Resultat enkät fråga 1-6 80% 60% 40% 20% Stämmer mycket bra Stämmer bra Stämmer dåligt Stämmer inte alls 0% Figur 3, följande frågor redovisas från vänster till höger 1) Jag vet vilken termin VFU-studenterna läser när de kommer till kliniken. 2) Jag vet vilken kurs VFU-studenterna går när de kommer till kliniken. 3) Jag har en ungefärlig bild av vad studenterna har för teoretisk kunskap när de kommer. 4) Jag vet hur jag förväntas introducera studenterna första dagen på avdelningen. 5) Jag känner till studenternas kursmål för VFU-placeringen. 6) Jag vet vad studenterna förväntas göra när de är på avdelningen. 11

100% Resultat enkät fråga 7-13 80% 60% 40% 20% Stämmer mycket bra Stämmer bra Stämmer dåligt Stämmer inte alls 0% Figur 4, följande frågor redovisas från vänster till höger 7) Jag brukar gå igenom studenternas journaltexter med dem. 8) Jag vet vad som gäller avseende studenternas närvaroplikt. 9) Jag vet vad jag ska göra om jag upplever att studenternas närvaro är bristfällig. 10) Jag känner mig trygg i handledningen av studenterna. 11) Jag känner mig trygg i genomförandet av en sit-in. 12) Jag känner mig trygg i användandet av sit-in-manualen för handledare. 13) Jag vet vem jag ska vända mig till om jag har några frågor rörande studenterna. Resultat studentintervjuer Nedan följer en sammanfattning av synpunkter som lyfts fram under intervjuerna med studenterna. Redovisas som citat från studenterna. - Lite hastigt inkastade på avdelningen, introducerades allt eftersom - Läkarna såg till att jag hängde på 12

- Handledarna vet generellt vad vi ska göra men inga detaljer, t.ex. ombedd att göra slutanteckningar under VFU 1 * - Lite haltande gällande att få ronda själv under VFU 3 - För lite bed-sideundervisning - Öppet klimat för frågor men ibland kändes det som om de inte hade tid - Gick igenom journaler men ibland ont om tid - Kände mig ibland som en arbetskraft på avdelningen, kände mig lite utnyttjad - Min sit-in var för kort, genomfördes under ronden. Jag blev avbruten direkt - Det var svårt att få till en sit-in med en specialist, det kändes som om jag tjatatde - Mycket givande sit-in - Mycket trevlig stämning, alla är så vänliga. Jag kände mig som en del i gänget - Jag gick från att känna mig som student till att nästan känna mig som en läkare - Jag vill komma tillbaka och jobba här Diskussion Genom arbetet med enkäten så gavs möjligheten att få en bild av hur förberedda mina kollegor känner sig för att handleda våra studenter. Av de läkare som var i klinisk tjänstgöring de veckor enkäten fylldes i så svarade samtliga som blev tillfrågade. Det var dock ett antal läkare som inte arbetade dessa veckor som då inte fick chans att fylla i enkäten. Svarsfrekvensen på enkäten var 73,5 % av de aktiva handledarna och skulle kunna ha varit högre. Enkätsvaren pekade dock ut en riktning för fortsatt arbete. Min initiala uppfattning om att det finns en brist i kontinuerlig information kring vad som förväntas av oss som kliniska handledare för VFU-studenterna stärktes av svaren jag fick in på enkäten. I synnerhet gällande praktiska saker som hur studenterna skall introduceras samt vad som gäller avseende närvaroplikt. Det finns också ett behov av att handledarna får en grundkännedom kring vad studenterna har för kursmål och vad studenterna i praktiken skall utföra under sin placering. Glädjande nog känner sig de flesta handledare trygga i sin roll vilket skapar förutsättning för en för studenterna givande placering. Det som sticker ut mest är dock frågan kring vad studenterna har för kursmål under sin VFU-placering. Med stöd i betydelsen av konstruktiv * VFU 1= verksamhetsförlagd utbildning, vecka 1-2 VFU 3= verksamhetsförlagd utbildning, vecka 5-6 13

länkning 7 så bedömer jag att det här finns utrymme till förbättring. Om handledarna skulle vara trygga i vad som finns med i studenternas målbeskrivning så kan de styra handledningen så att så många moment som möjligt gås igenom. Om handledarna är förberedda och informerade om arbetet med studenterna så ökar dessutom möjligheten för dem att känna sig delaktiga och förutsättningar skapas för att de skall kunna påverka handledningen så att det passar dem själva. I studentintervjuerna så framkom att det ibland finns en frustation hos studenterna när de blir ombedda att göra saker som inte ingår i deras målbeskrivning, studenterna kan då känna sig utnyttjade. Om de uppgifter som tilldelas studenterna var direkt kopplade till målbeskrivningen så tror jag att denna känsla av frustration skulle kunna minska. Det skall poängteras att enkäten tar upp deltagarens egen bild av situationen, den beskriver inte den faktiska situationen. Det kan vara så att deltagaren har både större eller mindre kännedom/kunskap om situationerna än vad de själva tror. Detta är dock medvetet då syftet med arbetet är att utreda handledarnas egen upplevelse av situationen. I enkäten kan man se att det inte är så många som känner till vad studenterna har för närvaroplikt och vad som skall göras om denna inte uppfylls. Orsaken till detta kan tänkas bottna i det stora antalet nya kollegor som deltar i studenthandledningen på kliniken. Om inte informationen uppdateras regelbundet, kring dessa förhållandevis enkla frågor, så finns det inte möjlighet för handledarna att känna till vad som gäller. I enkäten framkom det också att det saknas en tydlighet kring hur studenterna skall introduceras på avdelningen. Det är då igen viktigt att beakta att handledarna kan vara helt nya på kliniken och att det i de fallen kan det vara svårt för handledaren, som ännu inte har en bra överblick över kliniken, att förstå vad som är viktigt i en introduktion. I den bästa av världar skulle man inte behöva handleda när man är precis helt ny men det är så verkligheten ser ut. Därför är det viktigt att skapa förutsättningar även för de nya handledarna att veta vad en lämplig introduktion bör innehålla. Jag tror dessutom att dessa nya handledare har en särskild förmåga att få studenterna att känna sig som en del av verksamheten och ser det som mycket positivt att de deltar i studenthandledningen. Det är vår skyldighet att ge dem rätt förutsättningar för att klara av uppdraget. Intervjuerna som jag hade med studenterna var konstruerade med öppna, generella frågor. Fördelen med detta är att studenterna fick en chans att dela med sig av sina tankar kring placeringen utan att vara styrda av en specifik fråga. Detta medförde en fri diskussion där ett flertal olika ämnen kom upp som hjälpte mig i att kunna värdera studenternas bild av placeringen. Nackdelen är att svaren kan vara väldigt individberoende och ibland inte stämma 14

överens med gruppens åsikt. Intervjumaterialet kunde därför endast användas för att skapa en grundläggande känsla kring placeringen. Resultaten från enkäten och intervjuerna i kombination med fördjupning i ämnet via litteraturstudier samt granskning av kursplanen för kursen i internmedicin i Göteborg 14 15, låg till grund för skapandet av en handledarmanual (bilaga 3) för läkare som har hand om VFU-studenter. Manualen ger en kortfattad sammanställning av praktisk information kring VFU-placeringen samt en genomgång av moment som är viktiga att känna till som handledare för studenterna under kursen i internmedicin. Läkarutbildningen i Sverige sträcker sig över 5,5 år och innehåller ett mycket stort antal moment. Det är många placeringar som skall hinnas med och en vanlig synpunkt är att det råder stor brist på kontinuitet. Tiden för placeringarna kan variera från 1 timme till några veckor men det vanliga är att studenterna passerar en enhet en kortare tid. Som jag ser det så motverkar bristen på kontinuitet under utbildningen möjligheten att skapa goda lärandemiljöer. Om studenterna inte får chans att hinna känna sig hemma i sin lärandemiljö så tror jag att det har en negativ effekt på deras lärande. VFU-placeringen under kursen i internmedicin är en den längsta placeringen studenterna har under hela sin utbildning (två veckor i rad vid tre tillfällen). Tack vare längden på VFU-placeringen så finns det möjlighet att under detta kursmoment arbeta vidare med frågor som rör workplace learning och Community of Practitioners 6. Lärande i praktiken erbjuder vid sidan om kunskap och färdigheter kring studenternas blivande yrke också möjligheter för studenterna att ta del av arbetsplatsens normer och värderingar 1 vilket är en mycket viktig del i att formas som praktiker. Om kunskapen kring hur miljön påverkar studenternas lärande ökar så hoppas jag att kollegorna skall kunna känna sig mer motiverade i arbetet med studenterna och att detta i slutändan ger en gynnsam effekt på studenternas lärande. Det är visat att studenterna upplever att en klinikstämning påverkar deras lärande 7. Mölndals medicinklinik har ett gott rykte kring sig att stämningen mellan kollegor på kliniken är ovanligt bra, detta skapar förstås mycket goda förutsättningar för en positiv lärandemiljö. De senaste åren har man arbetat mycket med målen för studenternas professionella utveckling på läkarprogrammet i Göteborg. 2011 presenterades en åtgärdsplan för hur detta område skulle förbättras 16. Sedan dess har en hel del förändringar skett på läkarprogrammet där 15

man har koordinerat och planerat arbetet med dessa mål och man har skapat metoder för att kunna följa studenternas progression i sin professionella utveckling. Detta är en positiv modernisering av läkarprogrammet i Göteborg. När jag talar med kollegor så är det dock ganska vanligt att de inte känner till begreppet professionell utveckling och därmed inte känner till studenternas arbete med att utvecklas inom detta område. En stor del av studenternas professionella utveckling sker i mötet med patienten, i arbetet på avdelningar samt i diskussioner med kollegor. Jag tror att man genom att sprida kunskapen om studenternas mål med professionell utveckling bland kliniskt verksamma läkare skulle kunna utveckla denna del av läkarprogrammet än mer. De handledare som ser studenterna i det kliniska arbetet skulle t.ex. med hjälp av feedback, etiska diskussioner samt delegering av arbete (t.ex. att leda en rond) kunna skapa förutsättningar för fortlöpande träning i professionell utveckling. Detta är egentligen inget nytt men jag tror att det fortfarande är ganska vanligt att man fokuserar mycket på de medicinska frågorna och lägger mindre vikt på det professionella. Ett första steg skulle vara att skapa en levande diskussion på kliniken kring studenternas mål kring professionell utveckling. Konklusion Sammantaget så är det mycket viktigt att studenternas lärande i praktiken utvärderas och utvecklas. Med vetskapen om handledares betydelse för ett gott lärande 3 så är det centralt att handledare får rätt förutsättningar för att sköta sitt uppdrag. Ett steg i rätt riktning bedömer jag vara att handledarna får kunskap om målen samt de praktiska momenten som ingår i VFU-placeringen. Jag tror att handledarmanualen kan erbjuda detta. Manualen skall delas ut till handledarna i samband med att studenterna kommer till avdelningen. I studentintervjuerna framkom att studenterna ibland kan uppleva det som svårt att tala om för handledarna vad de har för mål med sin placering. Detta medför att studenterna ibland får andra uppgifter att utföra och att de då får svårt att hinna med de uppgifter som de är skyldiga att göra enligt sin målbeskrivning. Handledarmanualen kan förhoppningsvis ge studenterna stöd i denna fråga genom att de på ett enkelt sätt kan gå igenom manualen med sin handledare och att detta kan tydliggöra målen för studenternas placering. Viktigt är också att manualen regelbundet uppdateras för att säkerställa att informationen är aktuell, detta skall ske årligen. 16

Betydelse för framtida pedagogisk arbete Under skrivandet gång i detta arbete så blir det tydligt för mig att det föreligger en brist på samtal kring frågor som rör handledning. Många kollegor har gått handledarutbildningar men kunskapen behöver repeteras. En hel del av handledningen sker antingen på rutin eller på god vilja. Handledningen blir oftast bra men det finns utrymme för förbättring. Jag tror att handledare, och därigenom studenter skulle gynnas av att man regelbundet samtalar kring dessa frågor. I en diskussion i grupp kan man lära och ta tips från varandra. Min ambition är att skapa forum för handledarna på vår klinik där man kan samtala kring dessa frågor. Jag skulle då vilja fokusera på områden som rör studenternas professionella utveckling samt hur man skapar en trygg och stabil lärandemiljö på avdelningarna. Referenser: 1 2 3 4 5 6 7 8 Liljedahl, M. et. al. What students really learn: contrasting medical and nursing students experiences of the clinical learning environment. Karolinska institutet 2014. Elmgren, M. & Henriksson, A-S (2013). (2:a upplagan). Universitetspedagogik. Lund: Studentlitteratur. Silén, C. & Bolander Laksov, K. (2013). (1:a upplagan). Att skapa pedagogiska möten i medicin och vård. Lund: Studentlitteratur. Dornan, Mann, Scherpbier and Spencer (2011). Medical education Theory and practice. Elsevier. Wahlqvist, M. & Röjder, S. Klinisk handledning under läkarutbildningen. SOU 2013:15 Wenger-Trayner, E.& Wenger-Trayner, B. Communities of practice a brief introduction. 2015. http://wenger-trayner.com/introduction-to-communities-ofpractice/ Aspegren, K. Danielsen, N. & Edgren, G. (2012). (1:a upplagan). Medicinsk pedagogik. En handbok för lärare i läkarutbildningar. Lund: Studentlitteratur. Wahlqvist, M. Kontinuitet i handledningen och återkoppling ger läkarstudenter en trygg yrkesidentitet. Läkartidningen 2007;38. 17

9 Andersson, S-O. Björkegren, K. Foldevi, M. et al. (2012). (1:a upplagan). Professionell utveckling inom läkaryrket. Stockholm: Liber AB. 10 Branch W.T., & Paranjape A (2002), Feedback and reflection: Teaching Methods for Clinical Settings. Academic medicine. 2002;77:1185-88. 11 Rudolph, J. Simon, R. Dufresne, R. Raemer, D. There s No Such Thing as Nonjudgmental Debriefing: A Theory and Method for Debriefing with Good Judgment. Simulation in Helathcare 2006;1:49-55. 12 Shelley Ross et al. Five words for effective feedback: A content analysis of excellent written formative feedback. Presenterat på 2015 AMEE konferens i Glascow, Skottland. 13 Bergman, B.& Klefsjö, B.(2012).(5:e upplagan). Kvalitet-från behov till användning. Lund: Studentlitteratur. 14 Åberg, D& Ågård A (2012). Verksamhetsförlagd utbildning-allmän invärtesmedicin. Kursen i invärtesmedicin, Läkarprogrammet i Göteborg. www.gul.gu.se. 15 Ågård, A& Manhem, K (2010, reviderad 2014). Studiehandledning för kursen i invertesmedicin 27+10,5 hp. Grundnivå och avancerad nivå. www.gul.gu.se. 16 Hanse, E. Wahlqvist, M. Sturm, A. Lindholm, C. Haraldsson, B. Andersson, R. Manhem, K. Läkarprogrammet i Göteborg moderniserar. Läkartidningen 2011; 108, 669-73. 18

Bilaga 1 Läkarstudenter Mölndals medicinklinik- enkät för medarbetare I arbetet med att utveckla vårt omhändertagande av kandidaterna genomför jag en liten undersökning av kunskapen kring våra uppgifter som handledare. Studenterna är redan idag mycket nöjda med bemötandet och handledningen. Denna undersökning syftar främst till att förenkla det för oss handledare. Tacksam om du svarar på följande frågor. Om det finns en fråga du inte kan svara på var god skriv vet ej i kommentarsfältet. 1) Jag vet vilken termin VFU-studenterna läser när de kommer till kliniken Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 2) Jag vet vilken kurs VFU-studenterna går när de kommer till kliniken Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 3) Jag har en ungefärlig bild av vad studenterna har för teoretisk kunskap när de kommer Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 4) Jag vet hur jag förväntas introducera studenterna första dagen på avdelningen Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 5) Jag känner till studenternas kursmål för VFU-placeringen Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 6) Jag vet vad studenterna förväntas göra när de är på avdelningen Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 7) Jag brukar gå igenom studenternas journaltexter med dem Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 8) Jag vet vad som gäller avseende studenternas närvaroplikt Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 9) Jag vet vad jag skall göra om jag upplever att studenternas närvaro är bristfällig 19

Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 10) Jag känner mig trygg i handledningen av studenterna Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 11) Jag känner mig trygg i genomförandet av en sit-in Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 12) Jag känner mig trygg i användandet av sit-in-manualen för handledare Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra 13) Jag vet vem jag skall vända mig till om jag har några frågor rörande studenterna Stämmer inte alls Stämmer dåligt Stämmer bra Stämmer mycket bra Övriga kommentarer Tack för din medverkan! /Maria Roupe 20

Bilaga 2 Läkarstudenter VFU, Mölndals medicinklinik- frågor till studenterna: 1) Hur upplevde du introduktionen på avdelningen? 2) Har handledarna kännedom kring vad ni förväntas göra på avdelningen (gällande praktiskt arbete) - Endast inskrivningar under VFU 1 - Genomgång av era journaltexter - Genomförande av sit-in - Ronda egna patienter under VFU 3 3) Målet är att ni skall känna er som en del av verksamheten, har ni gjort det? 4) Har ni upplevt det möjligt att ställa frågor? 5) Hur var er sit-in? Användes handledarmanualen? 21

Bilaga 3 22