Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2012-02-19 Marie Djärv, verksamhetschef Täppans Äldreboende, Trelleborg 1
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2
Sammanfattning För att öka patientsäkerheten har vi en enhetlig dokumentationsbas till samtliga personalkategorier. Vi använder oss av så kallade superanvändare och dokumentationsstödjare. Via systemet kan vi skicka meddelande på ett säkert sätt ur sekretessynpunkt. Ett flertal heldagsutbildningar gällande dokumentation har genomförts för personalen. Genom Caremas kvalitetssystem Qualimax genomför vi två gånger om året egenkontroller där vi snabbt får överblick över styrkor och svagheter i våra verksamheter. Utifrån resultatet arbetar vi vidare med dessa frågor i kvalitetsrådet. Riskbedömning på boendet utgör ett viktigt instrument för identifiering av säkerhetsrisker. Nutrition, trycksår och fallprevention utförs enligt gällande riktlinjer för att snabbt identifiera eventuella risker. Legitimerad personal är anställd av Trelleborgs kommun. Genom en årlig kvalitetsenkät till våra kunder, närstående och personal får vi återkoppling på kvalitén i vår verksamhet. Denna undersökning genomförs av ett oberoende företag. Alla våra kunder erbjuds kontaktman och OAS ( omvårdsansvarig sjuksköterska) som har en kontinuerlig dialog med kunden och dess närstående utifrån deras önskemål. Vi har ökat kontinuiteten genom att minska antalet personer kring kunden under en tvåveckorsperiod. Vi har försökt minimera riskerna genom att uppdatera och gå igenom våra lokala rutiner regelbundet på gruppmöten och arbetsplatsträffar. All personal har sedan tidigare erhållit HLR utbildning. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Carema Care ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten Kvalitetsrådet är ett forum där verksamhetschef, valda kvalitetsombud och legitimerade sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast deltar, vi arbetar systematiskt med ett ständigt 3
förbättringsarbete samt identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom enheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Vi samlar kontinuerligt in fakta som sedan används för att höja kvaliteten på enheten genom t.ex. förbättringsförslag i Q-maxit. Kvalitetsrådet har möte varje månad. Verksamhetschefen leder kvalitetsrådet, sekreterare utses och dokumentation sker i förbättringsloggen. Det som kommer i förbättringsloggen lyfts på APT (arbetsplatsträff). Förbättringsloggen är en del av Q-maxit vilket ger ansvariga regionchefer och vår kvalitetsavdelning en god överblick och möjlighet att följa upp verksamhetens systematiska förbättringsarbete. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Carema Care har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. Huvudansvaret för verksamhetens patientsäkerhet ligger hos verksamhetschefen. Ansvaret för att utföra ett patient säkert arbete finns dock hos alla legitimerade och delegerade medarbetare inom Carema Care verksamhet i Trelleborg. För att skapa ett nära ledarskap har vi gruppchefer, dels för den legitimerade personalen och dels för medarbetarna. Detta leder till att vi arbetar på ett likartat sätt med patientens säkerhet i fokus. Gruppchefens ansvar är att leda och fördela den dagliga driften. Verksamhetschefen ansvarar för att medarbetarna har kännedom om aktuell lagstiftning, riktlinjer, checklistor och arbetsmetoder. Verksamhetschefen ansvarar också för att det sker en fortlöpande systematisk kvalitetssäkring inom patientsäkerhetsarbetet inom den egna enheten. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Carema Care inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms 4
allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare och överordnade chefer. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Under 2012 har vi fortsatt arbetat med utredningsförfarandet, som fortfarande har förbättringspotential. Vårt mål under 2012 var att sjuksköterskan och gruppchefen skulle utöka sitt samarbete gällande avvikelseförloppet, vilket har fungerat tillfredsställande. Verksamhetschef kopplas alltid in i utredningen vid allvarliga avvikelser. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har genomfört verksamhetsbesök. När en kund flyttar in på särskilt boende eller får beviljat bistånd får denne en utsedd kontaktman. Senast 14 dagar upprättas en genomförandeplan. Denna uppdateras regelbundet sedan minst var 6e månad, i samband med detta görs även en bemötandeplan för de kunderna med diagnostiserad demenssjukdom. Varje kund har en OAS (omvårdnadsansvarig sjuksköterska). Kontaktmannen och/eller sjuksköterskan upprättar tillsammans med kunden mål för insatserna. Kontaktmannautbildning som vi genomförde under 2011 och fortlöpande arbetat med under 2012 har lett till en tydlig och enkel rutin som finns lättillgänglig för alla som har uppdraget. Arbetssättet utifrån Goda Dagen och det mellanmänskliga mötet leder till att vården blir tydlig och individuellt anpassad. Kundpärmar med kontaktuppgifter till, verksamhetschef, gruppchefer, sjuksköterska och kontaktperson finns på både särskilt och ordinärt boende. Genom att lära känna kunden och respektera individens värderingar så skapar vi ett förtroende mellan kund och vårdare som leder till trygghet för kunden. Att ha en omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktman gör att man alltid vet vem man ska vända sig till som kund eller närstående. 5
Inom verksamheten har vi regelbundet ledningsmöten, arbetsplatsträffar, gruppmöten, kvalitetsråd/teamträffar, dokumentationsråd, kostråd, arbetsmiljöråd samt olika samrådsmöten med Trelleborgs Kommun. Samtliga personal som arbetar kring en kund har en tät dialog. Rutinarbetet har sin bas i enhetens kvalitetsråd som också uppdaterar rutiner, förbättrar dem samt upprättar nya i de fall detta blir nödvändigt för att säkerställa patientsäkerheten. Brister som uppmärksammats i verksamheten, t.ex. hygien, läkemedelshantering tas bland annat upp som veckans tema. Under året har all registrering fortsatts i palliativa registret gällande särskilt boende. Det pågående arbetet med läkemedelsutbildningar för nyanställda och fortbildningar för de som sedan tidigare har delegering, är sedan 2012 fasta schemalagda tider eller vid behov. Leg. Sjuksköterskorna gör regelbundna uppföljningar av delegeringarna genom stickprovskontroller. Under 2012 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheten är registrerad i Palliativa registret och skall registreras i Senior Alert efter samtycke från kund. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under 2012, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q- maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Uppföljning under året har skett via: RKA och öppna jämförelser, en gång under 2012. Årlig medarbetar, kund och närstående undersökning utförd av externt bolag. Kvalitetsråd och Team träffar en gång per månad. Dokumentationsråd en gång per månad. Under detta råd granskas sociala journaler löpande och det tas stickprov. 6
Årliga utvecklingssamtal med samtliga medarbetare som mynnar ut i en kompetensutvecklingsplan. Handlingsplaner upprättas och det synliggörs vilken kompetens som finns i arbetslaget och vilken som behöver tillföras. Arbetet sker genom arbete med GAP-analys. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Patientsäkerhetsberättelse årligen. På månadsbasis sker också resultatuppföljningar via enhetens ledningsgrupp och kvalitetsråd. Fortfarande bedriver vi ett nära samarbete i Carema Care mellan följande samarbetspartners: Trelleborgs kommuns Leg. Rehabiliteringspersonal och omvårdnadsansvarig Ssk,, medicinskt ansvarig sjuksköterska och kvalitetsstrateg. Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Läkarsamverkan sker av ansvarig läkare från vårdcentalerna varvid patienten är listad kontinuerligt. Besöken eller telefonrådgivning av ansvarig läkare sker i samverkan med omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Samverkan med uppdragsgivare Kvalitetsutvecklaren har under 2012 haft regelbundna samverkansmöten med verksamhetschef och vid behov kontakt med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Legitimerad personal har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Täppans äldreboende finns en sjuksköterska (Täppan har fem avdelningar för kunder med demensdiagnoser). Det är ett nära samarbete mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal, dels daglig kontakt men även olika möten som t ex planeringar kring omvårdnad, vi har även teamträffar en ggr/ månad där arbetsterapeut, sjukgymnast, omvårdnadspersonal, sjuksköterska samt verksamhetschef är med. 7
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare från Trelleborgs kommun har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer, vid inflyttning och förändrade hälsotillstånden läkare från vårdcentralen besöker sina listade patienter kontinuerligt varannan vecka på Täppan. Övriga patienter har besök av sin husläkare vid behov. Ansvarig omvårdnads sjuksköterska på Täppan är länken mellan patient och ansvarig läkare. Ansvarig sjuksköterska har dagligen en personlig kontakt med omvårdnadspersonalen på Täppan. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskbedömning hos kund ska göras när ny kund tillkommer eller när insatser ändras. Den utförs vid första hembesöket av gruppchef när insatser planeras. Blankett som skall användas vid riskbedömning hos kund är: Checklista/handlingsplan för riskbedömning hos kund hemtjänst. Blanketten skall vara utskriven på gult papper så att den lätt kan identifieras i kundernas akter. Endast gruppchef, verksamhetschef och/eller annan person med arbetsmiljöutbildning kan utföra riskbedömning. Om risk föreligger ska verksamhetschef, arbetsledare och skyddsombud informeras för att åtgärder ska vidtas omgående. Åtgärder som bedöms nödvändiga men som inte åtgärdas omedelbart ska dokumenteras i handlingsplan för åtgärder som inte genomförs genast och skyddsombud och verksamhetschef skall delges. De riskbedömningar som inte är klara. d.v.s. alla åtgärder är ännu ej åtgärdade skall finnas rapporterade i vårt avvikelsesystem där de finns tillgängliga för våra kontinuerliga kvalitetsrådsmöten. Riskbedömningar förvaras i kundernas akter, vilka finns tillgängliga för all personal så att samtliga personal kan tillgodogöra sig informationen. Genomgång och revidering av riskbedömning görs vid kvalitetsrådsmöten eller vid behov så att handlingsplanerna inte blir inaktuella även om insatser inte har ändrats. Nutritions- trycksår och fallriskbedömningar utförs enligt MAS rutin. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse, alla avvikelser skrivs in i Procapita och Q-maxit. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. 8
Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Avvikelser rapporteras enligt Lex Sarah, Lex Maria och MAS rutiner i Lomma kommun. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Carema Cares hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Centralt i Carema Care finns Kundombudsmannen/Etikombudsman. Lokalt arbetar vi med blankett för synpunkter och klagomål. I ordinärt och särskilt boende finns de hos varje kund en kundpärm med alla kontaktuppgifter till samtliga personalkategorier om kund och närstående önskar komma i kontakt med ansvariga för enheten. Vid synpunker läser vi igenom klagomålet från berörd kund och bestämmer tillsammans hur vi tillsammans ska gå vidare om kund så önskar även kontakt med deras närstående. Beroende på klagomålets art tar vi upp ärendet och disskuterar det i lämpligt forum, såsom kvalitetsråd och APT. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 I kvalitetsrådet analyserar vi ev. systemfel, såsom tidpunkt, veckodag, personalsammansättning. Därefter uppdaterar vi eller förändrar rutiner samt implementerar förändringarna i personalgrupperna. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Carema Care har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer. Carema Care arbetar med närståenderåd (särskilt boende), trivselkvällar och öppet hus, i verksamheterna på särskilt boende. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och aktivitetsansvarig och rådet träffas minst två gånger per år. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med kund och närstående. 9
Carema Care har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter dess kontaktuppgifter finns i kundpärmen. För att förebygga vårdskador samverkar kontaktman, sjuksköterska, demenssjuksköterska med anhörig och kund. Denna samverkan pågår genom en kontinuerlig dialog samt vid inflyttning av ny kund. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år 2011 2012 Antal genomförda E- 0 årligen utbildningar i basala Samtliga medarbetare/ kontinuerligt hygienrutiner. ------------ Genomfört in- terna hygienutbildningar regelbundet av Leg. Ssk Dels individuellt och på APT möten. Genomfört interna hygienutbildningar regelbundet av Leg. Ssk Dels individuellt och på APT möten. Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista ----------- Totalt antal patienter 39 st --- Antal patienter med fullständig omvårdnads journal 39 st Antal patienter med fullständig omvårdnads journal 39 st Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter 10
med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten ------------ ------------ Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. ---------- Antal dokumenterade nutritionsproblem Totalt antal avlidna patienter år 2012 13 st ----------------- Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 0 st Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem 4 st Antal registrerade patienter 2012-13 st Antal registrerade patienter 2012 0 st Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 0 st Antal avvikelser tagna från Q-maxit Frågeställning 2011 2012 Läkemedel Utebliven dos 10 Dubbel dos Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering Fall 11
Fall i verksamheten 17 Frakturer pga fall (räknas manuellt) Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 1 12