2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Verksamhetsområde 4 Region Stockholm Daglig verksamhet Datum och ansvarig för innehållet 2018-03-07 Sara Widholm Kvalitetsavdelningen 2017-12-01
Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. Verksamhetsområde 4 omfattar enheterna Nacka nord, Nacka syd, Nacka jobb, Spånga jobb samt Skärholmen. 3/14
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Resursteamet i Stockholm AB förvärvades under våren av Ambea Nytida. Detta har inneburit att ett stort arbete och fokus har legat på verksamhetens integration in i det nya moderbolagets strukturer. I verksamheten har detta genomgripande förändringsarbete genomförts med ett stort fokus på att upprätthålla kvalitet för varje enskild arbetstagare och att säkra verksamhetens stabilitet i förhållande till uppdragsgivare och medarbetare. Under 2017 har verksamheten påbörjat en integrering i Nytidas kvalitetsledningssystem. Vi påbörjat ett arbete för att alla medarbetare ska känna sig trygga i hur de ska använda dessa system. I slutet av 2017 har verksamheterna visat på höga siffror i de egenkontroller som genomförts. Genom vårt avvikelsesystem har vi följt upp de avvikelser som uppkommit och där vi gemensamt har gått igenom de handlingsplaner eller lärdomar som kommit ut av detta. APT har varit ett forum för uppföljning, genomgång och uppstart av ex nya rutiner/handlingsplaner etc. Dessa möten har under 2017 hålls varje vecka. Egenkontroll är under 2017 genomförd 1 gång och där vi kunnat identifiera förbättringsområden i verksamheten samt haft en vägledning i det förbättringsarbete som verksamheten haft framför sig. Personalen bidrar till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser i vårt avvikelsesystem och som sedan följts upp av legitimerad sjuksköterska vid behov. Under 2017 har inga avvikelser noterats. Brukarundersökning är gjord under 2017 med mycket goda resultat genom egna klientintervjuer med arbetstagare, SKLs undersökning, brukarundersökning av Stockholms Stad samt Nacka kommun. De som har daglig verksamhet inom verksamhetsområde 4 är vuxna personer som själva fått välja om de velat ha med anhöriga vid skapande samt uppföljning av genomförandeplaner. I övrigt har varje stödperson jobbat för att involvera nätverk i 4/14
arbetet med verksamhetens brukare. Detta har skett där brukarna velat detta. I övrigt har vi under 2017 bjudit in nätverk till många olika aktiviteter, bland annat öppet hus. Vid två tillfällen under 2017 har all personal genomgått utbildning i basala hygienrutiner. Under året har även utbildning i HLR och lyftteknik. Skyddskläder och material finns för att öka de basala hygienrutinerna. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada. Arbeta för att alla brukare ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att en risk- och preventionsbedömning görs för alla brukare vid inskrivning, över tid och revideras var sjätte månad eller vid behov. Alla brukare där man finner en risk ska ha en handlingsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Verksamhetsområde 4 har under 2017 inte haft några pågående uppdrag. Verksamheten har ett upparbetat samarbete med PR Vård AB utifrån gällande hälso- och sjukvårdslagstiftning. När behov uppstår initieras kontakt med ansvarig sjuksköterska av enhetschef vid aktuell verksamhet. 5/14
Riskbedömningar inom ramen av det sociala dokumentationssystemet har gjorts kopplat till alla brukare i verksamheten. Dels inför inskrivning men som sedan kontinuerligt följts upp och vid behov reviderats av varje stödperson och i samråd med enhetschef och vid behov verksamhetschef. Enhetsmöten har hållits en gång i veckan där de boende har fått möjlighet att ta upp eventuella brister, förbättringsområden samt kunnat ge feedback på det som varit bra. Varje vecka har brukarna erbjudits ett enskilt veckosamtal med sin stödperson där man gått igenom deras stödrutiner samt mående/trivsel, där brukarna kunnat ta upp sådant som såväl varit bra men som även inte varit bra. Detta har varit ett forum för att brukarna ska kunna påverka så mycket som möjligt och där deras stödperson kan föra informationen vidare till de övriga i personalen. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Enhetschefen ansvarar tillsammans med verksamhetschefen för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Enhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. 6/14
Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till överordnad chef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Vid inskrivningar där det finns behov av HSL-insats samt under den tid dessa brukare deltar i verksamheten genomförs preventions- och riskbedömningar av enhetschef, ansvarig sjuksköterska samt av stödpersonerna till brukarna. Vid en identifierad risk upprättas en omvårdnadsplan samt handlingsplaner för att såväl förebygga som att hantera risken. Detta följs upp kontinuerligt och görs systematiskt kopplat till verksamhetens APT möten som äger rum varannan onsdag. Om en avvikelse inträffar registreras denna i systemet Q maxit. Avvikelsen går direkt (via e mail) till ansvarig enhetschef som i sin tur tar kontakt med ansvarig sjuksköterska (om det rör en HSL fråga). Sjuksköterskan och enhetschefen gör en bedömning av avvikelsen samt hur man ska gå vidare med den. Avvikelsen kan graderas från 1-4. Vid allvarliga avvikelser graderas avvikelsen som en 3 eller 4 medan mindre avvikelser med liten eller obetydlig risk för brukaren graderas med 1 eller 2. Beroende på avvikelsens art kan den leda till olika scenarier. Exempelvis kan den generera en ny handlingsplan och som gås igenom med all personal, att personal gjort vad de ska, att man brustit i någon rutin och att rutiner behöver göras alternativt revideras och gås igenom med personal. En allvarlig avvikelse kan generera en Lex Maria eller Lex Sara anmälan. 7/14
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Egenkontroll har genomförts vid 1 tillfälle under 2017. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvarats av verksamhetschefen tillsammans med enhetschefen i samråd med ansvarig MAS. All personal har under året genomgått brandutbildning och har inom de senaste två åren genomgått HLR utbildning. Delegeringsutbildningar erbjuds all personal inför planerad insats, förändra. Vid två tillfällen under 2017 har all personal genomgått utbildning i basala hygienrutiner. Under året har även utbildning i HLR och lyftteknik. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontroll har under 2017 hållits 1 gång. Egenkontroll är ett verktyg där vi kunnat identifiera förbättringsområden i verksamheten samt haft en vägledning i det förbättringsarbete som verksamheten haft framför sig. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvarats av enhetschefen, där HSL frågor besvarat av verksamhetschef i samråd med ansvarig sjuksköterska. Egenkontrollen ökar även insynen i verksamheten och ger företagets kvalitetsutvecklare samt MAS information inför intern tillsyn. 8/14
Gällande brandkontroll görs denna av en på verksamheten utsedd brandansvarig. Kontroll görs kontinuerlig och dokumenteras. Brukarundersökningarna har gjorts med anpassat kommunikationsstöd. I övrigt har riskbedömningar och handlingsplaner skapats utifrån arbetsmiljöperspektiv. Resultatet från egenkontrollerna har följts upp och har arbetats med på verksamhetens APT möten (gått igenom förbättringsområden samt gjort upp tidsplaner samt ansvariga för målen), övrig tid i verksamheten och som sedan åter följts upp inom ramen av verksamhetens APT möten. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Verksamheten har en ansluten ansvarig sjuksköterska som finns tillgänglig under verksamhetens öppettider. Varje enskild brukare har vid samarbete med sjukvården samtyckt kring hur samverkan och kommunikation får se ut mellan brukare och vårdinstans. Samverkan med uppdragsgivare Handläggare från kommunen (uppdragsgivare) kommer 1 gång om året för uppföljning av insats och genomförandeplan. Vid behov (exempelvis kopplat till en avvikelse) tar enhetschef eller stödperson direkt kontakt med aktuell handläggare för att ge information om det som skett samt vad man från verksamheten har gjort/ kommer att göra utifrån avvikelsen i fråga. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Varje brukare har en egen stödperson som med stöd av enhetschef jobbar för att hålla en god kontakt och samarbete med brukarens nätverk. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Vid inskrivning görs en riskanalys som dokumenteras i det sociala dokumentationssystemet. Denna görs vid inskrivning tillsammans med nätverk. Vidare gör ansvarig sjuksköterska preventionsbedömningar vid behov. Riskanalyserna ses kontinuerligt över och revideras vid behov. 9/14
Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Nytida. Ambea/Nytida a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleverantören, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting a r anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomförs logganalyser/spa rning. Ambea/Nytida arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Nytida har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälsooch sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till enhetschef och verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS och kvalitetsutvecklare. All personal skriver avvikelser, avvikelsen skrivs av upptäckaren. Avvikelser bedöms av verksamhetschef och ansvarig sjuksköterska och avslutas alltid av verksamhetschef. Avvikelser som läggs till i förbättringsloggen behandlas på APT mötena. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. 10/14
Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Verksamhetschef och ansvarig sjuksköterska informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS, kvalitetsutvecklare och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Synpunkter och klagomål kopplat till HSL under 2017 Inga synpunkter eller klagomål har inkommit. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Individuellt Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Ansvarig stödperson har utifrån behov och samtycke vid överenskommelse med enskild brukare kontinuerliga veckosamtal med anhöriga/vårdnadshavare där man för en dialog kring brukaren och det stöd som verksamheten ger. Vid behov, önskan och med brukarens samtycke kan dessa ringa eller maila ifall de har frågor eller synpunkter. Varje brukare erbjuds varje vecka ett veckosamtal där man för dialog kring stödet som ges, personal, om man har önskemål eller synpunkter mm. I övrigt jobbar vi för att dialogen ska vara närvarande hela tiden Med regelbundenhet bjuds nätverk in till verksamheten (med brukarens samtycke) där de får träffa personal och andra anhöriga (anhörigträffar). I övrigt har stödperson och vid behov gruppchef och verksamhetschef kontakt med gode män för att verksamheten alltid ska kunna möta brukaren där den är. För att detta ska kunna göras jobbar verksamheten för att en god samverkan ska råda och att stödet som ges följer en röd tra d. 11/14
Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Övriga avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit: Inga avvikelser har inkommit. Individuellt Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Riskanalys gjorda All personal har fått utbildning i avvikelsesystemet Q maxit. 0 Inga fall eller risker för fall Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Basal Att följa basal hygien i Rutiner och riktlinjer för Årlig utbildning har 0 Att undvika hygien i vård och omsorg vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och basal hygien i vård och omsorg genomförts. Hygienrutiner har följts infektioner och smitta. styrdokument Kompetens hos all personal upp. Handledning/utbildn ing Självskattning av följsamheten 12/14
Rapporterings- Att alla medarbetare Rutiner och riktlinjer för Kontinuerliga 0 Att personal är väl skyldighet känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och hantering av händelser. genomgångar på APT samt planeringsdagar och utbildning. förtrogna med att kunna dokumentera avvikelser på rät riktlinjer sätt. Läkemedelshantering och Att alla medarbetare: kan överlämna Korrekt delegeringsförfarande av Uppföljning av rådande delegeringar. 0 Minska avvikelser kopplat till delegeringsprocessen läkemedel på ett säkert sätt En säker leg personal Ett konstruktivt Utbildningar till ny personal som ska få delegeringar. läkemedelshanterin g. läkemedelshanteri ng kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Uppföljning av dokumentationen görs av 0 Att ha aktuella genomförandeplane dokumentation Handledning/utbildning enhetschef, verksamhetschef samt av kvalitetsutvecklare. r som möter brukarens behov här och nu. Egenkontroll två ggr/år Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Samverkansblanketter finns. Stödpersonsrollen är 0 tydligt beskriven. Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. 13/14
Nytidas versamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inskrivning och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per brukare Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla brukare ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Att upprätthålla rutinerna kring preventionsbedömningar vid inskrivning samt att de systematiskt följs upp och vid behov revideras för att möta brukarens behov här och nu. Att stödpersoner i samarbete med enhetshef och verksamhetschef gör noggrann kartläggning och utifrån detta skapar handlingsplaner som finns lätt tillgängliga i verksamhetens sociala dokumentationssystem. Att det vid nya risker görs noggrann kartläggning av vad som skett och att handlingsplaner görs alternativt revideras och kommuniceras ut till hela personalgruppen. Att utbildningen kring basala hygienrutiner genomförs och att egenkontroll görs. Dokumentationsgranskning samt egenkontroll och nära dialog med ansvarig sjuksköterska. Stödpersoner i stöd av enhetschef och verksamhetschef ansvarar för att det alltid finns en aktuell genomförandeplan. All ny personal ska genomgå utbildning av ansvarig sjuksköterska. Uppföljning av delegeringar och när de går ut och behöver förnyas. Att utbildning ovan ges samt att alla avvikelser tas upp med hela personalgruppen samt att alla tar del av de handlingsplaner som utifrån avvikelserna skapas. Att se till att all personal kan hantera avvikelsesystemet, att avvikelser och riskbedömningar görs samt att alla som jobbar är väl förtrogna med de handlingsplaner som finns samt skapas. 14/14