Patientcentrerad konsultation tillämpning bland termin 8-studenter på Karolinska institutet en enkätundersökning

VESTA-PROJEKT 2012 Patientcentrerad konsultation tillämpning bland termin 8-studenter på Karolinska institutet en enkätundersökning Maria Eliasson, ST-läkare, Enebybergs vårdcentral Klinisk handledare: Barbro Johansson, specialist i allmänmedicin, verksamhetschef, Enebybergs vårdcentral Vetenskaplig handledare: Eva Grossman, specialist i allmänmedicin, Axelsbergs vårdcentral 0

Sammanfattning Bakgrund En patientcentrerad konsultation leder till nöjdare patienter och bättre compliance. På Karolinska institutet tränas läkarstudenterna tidigt i patientcentrerad konsultation genom bland annat videoinspelade patientsamtal med återkoppling efteråt. Under de första fyra terminerna tränar man på olika moment, så som att ställa öppna frågor, lyssna aktivt och fråga om förväntningar, föreställningar och farhågor. Det är oklart om färdigheterna finns kvar efter flera terminers kliniska studier och om läkarstudenterna då använder sig av metoden. Syfte/ Frågeställningar Syftet med studien är att undersöka i vilken utsträckning läkarstudenter på termin 8 på Karolinska institutet använder sig av patientcentrerad konsultation, och hur viktiga de anser att de olika delarna är för en lyckad konsultation. Hur stora andelar av studenterna använder sig av de olika momenten/ tycker att de är viktiga? Finns det skillnader i ålder och kön mellan de grupper som använder sig av momenten mycket eller lite, respektive de grupper som har inställningen viktigt eller ej viktigt? Metod Studien är en deskriptiv tvärsnittsstudie där data samlades in med enkäter till läkarstudenter på termin 8 vårterminen 2012. Enkäterna delades ut på föreläsningar och studenterna fick svara på frågor om sin egen användning av de olika momenten i patientcentrerad konsultationen och deras inställning till samma moment. Resultat Studenterna anser att alla moment är viktiga. Man har ett trevligt bemötande, ställer öppna frågor och lyssnar aktivt på patienten. Däremot frågar man i lägre utsträckning om patientens förväntningar, föreställningar och farhågor. Inga statistiskt signifikanta köns- eller åldersskillnader finns för varken användning eller inställning. Slutsats Läkarstudenterna använder sig av många moment i patientcentrerad konsultation, men trots att man anser att det är viktigt att fråga om patientens förväntningar, föreställningar och farhågor så gör man inte det så ofta. Mer träning behövs i dessa moment. MeSH-termer Läkare-patientrelationer, Patientcentrerad vård, Medicinstuderande, Enkäter 1

Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 1 Syfte/ Frågeställningar... 1 Metod... 1 Resultat... 1 Slutsats... 1 MeSH-termer... 1 Bakgrund... 3 Läkarkonsultationen och ett patientcentrerat förhållningssätt... 3 Träning i konsultation... 3 Konsultationsutbildningen på Karolinska institutet... 3 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Material och metod... 6 Studiedesign... 6 Material och metod... 6 Konsultationsmetodens moment... 7 Statistik... 7 Etiska överväganden... 8 Resultat... 8 Användning av de olika momenten i den patientcentrerade konsultationen... 9 Inställningen till de olika momenten i den patientcentrerade konsultationen... 11 Jämförelse användning och attityd... 13 Fria kommentarer... 14 Diskussion... 14 Styrkor och svagheter... 15 Implikationer... 16 Framtida studier... 17 Slutsats... 17 Referenser... 18 Tack till... 19 Bilagor... 20 2

Bakgrund Läkarkonsultationen och ett patientcentrerat förhållningssätt Konsultationen är en central del i det allmänmedicinska arbetet. Det är en krävande uppgift att kommunicera med människor, oavsett deras bakgrund och förutsättningar (Schei & Steinsholt, 2007). Störningar i kommunikationen mellan läkare och patient kan leda till att viktiga kontaktorsaker inte klarläggs (Schei & Steinsholt, 2007) och hur väl patienten och läkaren kommunicerar med varandra är avgörande för hur lyckad konsultationen blir (Gask & Usherwood, 2002). Forskning visar att ett patientcentrerat förhållningssätt i konsultationen leder till färre omotiverade undersökningar och remisser, nöjdare patienter och bättre compliance (Aspegren, 2004). Träning i konsultation Det är viktigt att träning i läkarsamtalet ingår i grundutbildningen för läkare (Aspegren, 2004) och det finns stark evidens för att läkarstudenter kan tränas i kommunikationsfärdighet genom ett strukturerat utbildningsprogram (Yedidia et. al., 2003). Den mest effektiva metoden för att lära ut kommunikationsfärdigheter är genom återkoppling på egenupplevda patientsamtal som dokumenterats med video- eller ljudinspelning (Aspegren, 1999), vilket en senare publicerad metaanalys styrker (Smith et. al., 2007). Upprepad träning i kommunikation är bättre än kort, intensiv träning (van Dalen, 2002) eftersom färdigheterna då underhålls. Vidare blir effekten bättre om undervisningen sker i anslutning till den kliniska vardagen (Ottosson, 1999). I en nyare studie visas att studenter skulle ha nytta av ännu fler tillfällen med kommunikationsträning (Joekes et. al., 2011). Det kan också vara intressant att nämna att flera studier visar att män har svårare att lära sig kommunikationsfärdigheter än kvinnor (Aspegren, 1999). Konsultationsutbildningen på Karolinska institutet Under 1990-talet fick utbildningen i konsultationsträning genomslag på Sveriges läkarutbildningar. År 1998 infördes Doktorsskolan på Karolinska institutet där träning i öppet lyssnande i patientcentrerade samtal utgjorde en central del (Karlberg & Lindgren, 2004). Läkarutbildningen på Karolinska institutet fick en ny utbildningsplan år 2007. I samband med detta delades konsultationsutbildningen upp mellan primärvården och kurskommittén för professionell utveckling (Hedberg, 2012). 3

I professionell utveckling-undervisningen på grundutbildningen får studenterna undervisning i medicinsk psykologi och etik. Konsultationen tränas genom workshops där studenterna presenteras för olika kliniska situationer (www.ki.se, 2012). Inom primärvården finns ett strukturerat program för patientcentrerad kommunikationsträning baserat på de mest studerade metoderna. Det är upplagt enligt nedan: Termin 1 får studenterna träna öppet lyssnande genom att spela in en intervju med en patient i hemmet. Under termin 2, 3 och 4 får studenterna en gång per termin genomföra videoinspelade patientsamtal på vårdcentraler där de tränar patientcentrerad konsultation. Återkoppling sker efteråt från handledare och övriga studenter. Under termin 11 (den sista terminen på utbildningen) examineras studenterna genom en videoinspelad konsultation som de också själva har analyserat (www.ki.se, 2012, Hedberg, 2012). Modellen som tränas sammanfattas här: Den patientcentrerade konsultationen består av tre delar: Patientens del, läkarens del och den gemensamma delen. Under patientens del (tränas termin 1-4) är det viktigt att etablera en god kontakt med patienten och klargöra dennes tankar, oro och önskningar. Detta uppnås genom att välkomna patienten och ge ögonkontakt inleda med öppna frågor lyssna lugnt utan att avbryta bekräfta patientens upplevelser och känslor fråga om patientens förväntningar, föreställningar, och farhågor, de tre F:en sammanfatta det som framkommit under den första delen av samtalet och klargöra att det stämmer I läkarens del ingår anamnes, status, differentialdiagnostiska överväganden och information till patienten. Under den gemensamma delen sammanfattas samtalet och uppföljning planeras (Larsen et. al., 1997). De senare delarna tränas termin 5 och framåt. Under termin 11 är målet att studenterna ska integrera allt. 4

Sammanfattningsvis vet vi att patientcentrerad konsultation är ett viktigt arbetsredskap för läkare, och att läkarstudenter kan träna metoden under utbildningen genom att video- eller ljudinspela kliniska situationer och få direkt återkoppling. Kontinuerlig träning är att föredra, eftersom risken är stor att färdigheterna annars glöms bort. Det finns ingen samordning av konsultationsutbildningen på Karolinska institutet. Det är oklart om de patientcentrerade kommunikationsfärdigheter läkarstudenterna tränas i tidigt under utbildningen kvarstår efter flera terminers kliniska kurser. Vilka delar använder sig studenterna av i sin kliniska vardag och vilka delar upplever studenterna är viktiga för en bra konsultation? Genom att få svar på dessa frågor får man ett bra underlag för att kunna utveckla konsultationsutbildningen. Syfte Syftet med studien är att ta reda på i vilken utsträckning läkarstudenterna på Karolinska institutet, i mitten av sin utbildning, använder sig av de olika momenten i patientcentrerad konsultation. Syftet är också att undersöka studenternas uppfattning om hur viktiga de olika momenten är för att konsultationen ska bli bra. Frågeställningar 1. Hur stora andelar av läkarstudenterna på termin 8 uppskattar att de alltid, ofta, ibland, sällan eller aldrig, använder sig av de olika momenten 1 i patientcentrerad konsultation? Finns det skillnader avseende ålder och kön mellan gruppen som svarat ofta eller alltid, respektive ibland, sällan eller aldrig? 2. Hur stora andelar av studenterna svarar att respektive moment är helt oviktigt, inte särskilt viktigt, varken viktigt eller oviktigt, ganska viktigt eller väldigt viktigt? Finns det skillnader avseende ålder och kön mellan gruppen som svarat ganska eller väldigt viktigt, och gruppen som svarat varken viktigt eller oviktigt, inte särskilt viktigt, eller helt oviktigt? 1 Se beskrivning sidan 7 Konsultationsmetodens moment. 5

Material och metod Studiedesign En deskriptiv tvärsnittsstudie där data insamlades genom en enkät till läkarstudenter. Material och metod Deltagare i studien var läkarstudenter på Karolinska institutet som läste termin 8 under vårterminen 2012. Under denna termin studerar man klinisk medicin med inriktning kirurgi. Studenterna var uppdelade på fyra sjukhus: Södersjukhuset (SÖS), Danderyds sjukhus (DS), Karolinska universitetssjukhuset Huddinge (HS) och Karolinska universitetssjukhuset Solna (KS). En enkät (Bilaga 1) delades ut i samband med en föreläsning i storgrupp på respektive sjukhus. Dessa föreläsningar var inte obligatoriska. Ett informationsblad (Bilaga 2) medföljde, där studenterna upplystes om studiens innehåll och att deltagandet var frivilligt. Enkäten besvarades anonymt och svaren samlades in direkt efteråt. På grund av schematekniska skäl kunde enkäten inte delas ut till studenterna på KS. Se figur 1. Figur 1. Fördelning av läkarstudenter på sjukhusen, antal närvarande på föreläsningarna och antal som besvarade enkäten. 6

Enkäten konstruerades i samråd med Dr Eva Toth-Pal, Med. Doktor, specialist i allmänmedicin, med särskilt intresse för enkätkonstruktion, och efter instruktioner i boken Enkäten i praktiken (Ejlertsson, 2005). Den testades i en pilotundersökning där sju läkarstudenter på termin 5 på Karolinska institutet besvarade enkäten och gav sina synpunkter på den. Konsultationsmetodens moment Studenterna fick utbildning i patientcentrerad konsultation termin 1-4 under åren 2008-2010, med undantag för de studenter som haft studieuppehåll och anslutit till kursen senare. Eftersom man under termin 1-4 enbart tränas i patientens del av konsultationen berörde frågorna den delen. Konsultationsmetoden har delats upp i följande moment: att presentera sig själv att ha ögonkontakt med patienten att inledningsvis ställa öppna frågor att lyssna utan att avbryta att bekräfta patientens upplevelser och känslor att fråga om patientens a) förväntningar b) föreställningar och c) farhågor att sammanfatta det patienten sagt Statistik Enkätsvaren lades in i programmet Excel där data analyserades. För en del statistiska analyser användes programmet PAST (Palaentological Statistics). Vid jämförelse av olika svarsgrupper användes Chi-2-test/ Fishers exakta test för könsskillnader, och t-test för åldersskillnader (normalfördelad data). Signifikansnivån sattes till p<0,05. Inget slumpmässigt urval har gjorts, men svarandegruppen har hanterats som ett urval av en större population (alla termin 8-studenter) vid de statistiska analyserna. 7

Etiska överväganden Besvarandet av enkäten kan ha inneburit obehag för läkarstudenterna då de kan ha känt sig granskade. För att minimera risken för detta besvarades enkäten anonymt. Inga persondata samlades in och inga känsliga uppgifter efterfrågades. Studenterna informerades om att deltagandet var frivilligt. De ifyllda enkäterna förvarades under studietiden inlåsta och förstördes omedelbart efter studiens avslutande. Nyttan av projektet kan anses vara stor då resultatet ger svar på studenternas användning av, och inställning till, patientcentrerad konsultation. Detta kan användas för att bättre förstå hur konsultationsundervisningen kan bedrivas. Resultat Av de totalt 63 studenter som var närvarande vid föreläsningarna besvarade 62 stycken enkäten (98 %). Detta motsvarar 53 % av alla termin 8-studenter. Av de svarande var 53 % kvinnor och 44 % män (3 % uppgav ej kön). Medelåldern var 26,4 år ±1,18 (95 % CI). Figur 2. Ålder- och könsfördelning bland de svarande deltagarna av termin 8-studenter på Karolinska institutets läkarprogram vårterminen 2012. 8

Användning av de olika momenten i den patientcentrerade konsultationen Av Tabell 1 framgår att studenterna nästan alltid presenterar sig för patienten. I stort sett alla har ögonkontakt med patienterna. En betydande majoritet inleder för det mesta samtalet med öppna frågor, och lyssnar utan att avbryta patienten. Runt en tredjedel frågar ofta, eller alltid, om förväntningar, föreställningar och farhågor (de tre F:en ). Nästan 80 % sammanfattar det patienten sagt. Ingen student har svarat vet ej vad det innebär. Tabell 1. Användning av olika moment i patientcentrerad konsultation bland termin 8-studenter på Karolinska institutets läkarprogram vårterminen 2012. Hur ofta använder du dig av följande i en konsultation? aldrig sällan ibland ofta alltid vet ej vad det innebär Presentera sig (n=62) Antal 0 0 0 2 60 0 Andel 0% 0% 0% 3% 97% 0% Ha ögonkontakt med patienten (n=62) Antal 0 0 1 7 54 0 Andel 0% 0% 2% 11% 87% 0% Inleda samtalet med öppna frågor (n=62) Antal 0 0 4 29 29 0 Andel 0% 0% 6% 47% 47% 0% Lyssna utan att avbryta patienten (n=62) Antal 0 0 5 44 13 0 Andel 0% 0% 8% 71% 21% 0% Bekräfta upplevelser och känslor (n=62) Antal 0 0 18 28 16 0 Andel 0% 0% 29% 45% 26% 0% Fråga om förväntningar (n=62) Antal 1 14 27 18 2 0 Andel 2% 23% 44% 29% 3% 0% Fråga om föreställningar (n=62) Antal 2 13 25 20 2 0 Andel 3% 21% 40% 32% 3% 0% Fråga om farhågor (n=62) Antal 1 11 28 21 1 0 Andel 2% 18% 45% 34% 2% 0% Sammanfatta det patienten sagt (n=62) Antal 0 1 12 30 19 0 Andel 0% 2% 19% 48% 31% 0% 9

För respektive moment har de svarande delats upp i två grupper efter stor eller liten användning. Som man kan utläsa av Tabell 2 har en något större andel av kvinnorna svarat att de oftare bekräftar patientens upplevelser och känslor samtidigt som en större andel av männen sammanfattar det patienten sagt. Emellertid är skillnaden inte statistisk signifikant. Det finns heller inte några signifikanta skillnader vad gäller ålder och kön för de övriga momenten. Tabell 2. Könsfördelning och medelålder i de grupper läkarstudenter som använder sig av ett moment aldrig/ sällan/ ibland respektive ofta/ alltid. P-värde redovisat för test av statistisk signifikant skillnad mellan kön respektive medelålder i grupperna. i.s.=icke signifikant, d v s p>0,05. Hur ofta använder du dig av följande i en konsultation? aldrig/ sällan /ibland ofta/ alltid signifikans Presentera sig Kvinnor (n=33) 0% (n=0) 100% (n=33) - Män (n=27) 0% (n=0) 100% (n=27) - Medelålder (år) - - 26,4 (n=61) ±1,2 (95% CI) - Ha ögonkontakt med patienten Kvinnor (n=33) 3% (n=1) 97% (n=32) i.s. Män (n=27) 0% (n=0) 100% (n=27) i.s. Medelålder (år) 25,0 (n=1) - 26,4 (n=60) ±1,2 (95% CI) - Inleda samtalet med öppna frågor Kvinnor (n=33) 6% (n=2) 94% (n=31) i.s. Män (n=27) 7% (n=2) 93% (n=25) i.s. Medelålder (år) 29,8 (n=4) ±6,8 (95% CI) 26,2 (n=57) ±1,2 (95% CI) i.s. Lyssna utan att avbryta patienten Kvinnor (n=33) 9% (n=3) 91% (n=30) i.s. Män (n=27) 7% (n=2) 93% (n=25) i.s. Medelålder (år) 29,4 (n=5) ±5,3 (95% CI) 26,1 (n=56) ±1,2 (95% CI) i.s. Bekräfta upplevelser och känslor Kvinnor (n=33) 24% (n=8) 76% (n=25) i.s. Män (n=27) 33% (n=9) 67% (n=18) i.s. Medelålder (år) 26,8 (n=18) ±2,4 (95% CI) 26,2 (n=43) ±1,4 (95% CI) i.s. Fråga om förväntningar Kvinnor (n=33) 67% (n=22) 33% (n=11) i.s. Män (n=27) 67% (n=18) 33% (n=9) i.s. Medelålder (år) 26,2 (n=42) ±1,3 (95% CI) 26,8 (n=19) ±2,5 (95% CI) i.s. Fråga om föreställningar Kvinnor (n=33) 64% (n=21) 36% (n=12) i.s. Män (n=27) 63% (n=17) 37% (n=10) i.s. Medelålder (år) 25,9 (n=40) ±1,2 (95% CI) 27,3 (n=21) ±2,6 (95% CI) i.s. Fråga om farhågor Kvinnor (n=33) 61% (n=20) 39% (n=13) i.s. Män (n=27) 67% (n=18) 33% (n=9) i.s. Medelålder (år) 26,7 (n=40) ±1,5 (95% CI) 25,9 (n=21) ±1,8 (95% CI) i.s. Sammanfatta det patienten sagt Kvinnor (n=33) 24% (n=8) 76% (n=25) i.s. Män (n=27) 15% (n=4) 85% (n=23) i.s. Medelålder (år) 26,2 (n=13) ±1,5 (95% CI) 26,4 (n=48) ±1,4 (95% CI) i.s. 10

Inställningen till de olika momenten i den patientcentrerade konsultationen I stort sett alla moment anses av de flesta studenter vara viktiga. Att presentera sig och ha ögonkontakt skattas högst. Mellan 84 % och 90 % tycker att det är viktigt att fråga om förväntningar, föreställningar och farhågor. Se Tabell 3. Tabell 3. Inställning till olika moment i patientcentrerad konsultation hos termin 8-studenter på Karolinska institutets läkarprogram vårterminen 2012. Hur viktigt är följande för en bra konsultation? helt oviktigt inte särskilt viktigt varken viktigt eller oviktigt ganska viktigt väldigt viktigt vet ej vad det innebär Presentera sig (n=62) Antal 1 0 0 1 60 0 Andel 2% 0% 0% 2% 97% 0% Ha ögonkontakt med patienten (n=62) Antal 0 0 0 4 58 0 Andel 0% 0% 0% 6% 94% 0% Inleda samtalet med öppna frågor (n=62) Antal 0 2 1 27 32 0 Andel 0% 3% 2% 44% 52% 0% Lyssna utan att avbryta patienten (n=61) Antal 0 0 4 32 25 0 Andel 0% 0% 7% 52% 41% 0% Bekräfta upplevelser och känslor (n=62) Antal 0 0 0 17 45 0 Andel 0% 0% 0% 27% 73% 0% Fråga om förväntningar (n=62) Antal 1 0 9 36 16 0 Andel 2% 0% 15% 58% 26% 0% Fråga om föreställningar (n=61) Antal 1 3 5 31 21 0 Andel 2% 5% 8% 51% 34% 0% Fråga om farhågor (n=62) Antal 1 0 5 21 35 0 Andel 2% 0% 8% 34% 56% 0% Sammanfatta det patienten sagt (n=62) Antal 0 0 2 19 41 0 Andel 0% 0% 3% 31% 66% 0% En jämförelse har gjorts mellan de studenter som tycker att ett moment är viktigt och de som inte tycker att det är så viktigt 2. Resultatet redovisas i Tabell 4. Man kan se att en större andel av kvinnorna än männen i svarandegruppen tycker att det är viktigt att fråga om förväntningar och farhågor. Könsskillnaden är inte statistiskt signifikant. 2 Där viktigt -gruppen är de som svarat ganska, eller väldigt viktigt, och ej viktigt -gruppen är de som svarat helt oviktigt, inte särskilt viktigt eller varken viktigt eller oviktigt. 11

Tabell 4. Könsfördelning och medelålder i de grupper läkarstudenter som anser att ett moment är viktigt respektive ej viktigt. P-värde redovisat för test av statistisk signifikant skillnad mellan kön respektive medelålder i grupperna. i.s.=icke signifikant, d v s p>0,05. Hur viktigt är följande för en bra konsultation? ej viktigt viktigt signifikans Presentera sig (n=62) Kvinnor (n=33) 0% (n=0) 100% (n=33) i.s. Män (n=27) 4% (n=1) 96% (n=26) i.s. Medelålder (år) 25,0-26,4 ±1,19 (95% CI) - Ha ögonkontakt med patienten (n=62) Kvinnor (n=33) 0% (n=0) 100% (n=33) i.s. Män (n=27) 0% (n=0) 100% (n=27) i.s. Medelålder (år) - - 26,4 ±1,18 (95% CI) - Inleda samtalet med öppna frågor (n=62) Kvinnor (n=33) 3% (n=1) 97% (n=32) i.s. Män (n=27) 7% (n=2) 93% (n=25) i.s. Medelålder (år) 26,3 ±1,73 (95% CI) 26,4 ±1,23 (95% CI) i.s. Lyssna utan att avbryta patienten (n=61) Kvinnor (n=33) 6% (n=2) 94% (n=31) i.s. Män (n=27) 11% (n=3) 89% (n=24) i.s. Medelålder (år) 25,8 ±2,27 (95% CI) 26,4 ±1,27 (95% CI) i.s. Bekräfta upplevelser och känslor (n=62) Kvinnor (n=33) 0% (n=0) 100% (n=33) - Män (n=27) 0% (n=0) 100% (n=27) - Medelålder (år) - - 26,4 ±1,18 (95% CI) - Fråga om förväntningar (n=62) Kvinnor (n=33) 9% (n=3) 91% (n=30) i.s. Män (n=27) 26% (n=7) 74% (n=20) i.s. Medelålder (år) 28,0 ±3,12 (95% CI) 26,1 ±1,26 (95% CI) i.s. Fråga om föreställningar (n=61) Kvinnor (n=33) 18% (n=6) 82% (n=27) i.s. Män (n=27) 15% (n=4) 85% (n=23) i.s. Medelålder (år) 26,0 ±1,70 (95% CI) 26,5 ±1,37 (95% CI) i.s. Fråga om farhågor (n=62) Kvinnor (n=33) 3% (n=1) 97% (n=32) i.s. Män (n=27) 18% (n=5) 82% (n=22) i.s. Medelålder (år) 26,5 ±3,15 (95% CI) 26,4 ±1,27 (95% CI) i.s. Sammanfatta det patienten sagt (n=62) Kvinnor (n=33) 0% (n=0) 100% (n=33) i.s. Män (n=27) 7% (n=2) 93% (n=25) i.s. Medelålder (år) 26,5 ±2,94 (95% CI) 26,4 ±1,21 (95% CI) i.s. 12

Jämförelse användning och attityd Det finns en viss diskrepans mellan hur viktiga studenterna anser att vissa moment är, och i vilken utsträckning man använder sig av dem. Framförallt gäller detta att fråga om de tre F:en - förväntningar, föreställningar och farhågor. Figur 3 och 4 illusterar detta för farhågor. Figur 3. Användningen av momentet att fråga om farhågor i den patientcentrerade konsultationen hos termin 8-studenter på Karolinska institutets läkarprogram vårterminen 2012. Figur 4. Inställningen till momentet att fråga om farhågor i den patientcentrerade konsultationen hos termin 8-studenter på Karolinska institutets läkarprogram vårterminen 2012. 13

Fria kommentarer I enkäten fanns utrymme att lämna fria kommentarer. Några synpunkter som återkom var att användningen av metoden beror på situationen. Exempel: Hur viktigt det är och hur man använder sig av detta beror på situationen. Samma mall fungerar ju inte på alla samtal. Varierar beroende på situation. På akuten hinner man inte alltid allting, t ex fråga om förväntningar och föreställningar Svårt att generalisera svaren. Pats personlighet/ sjd styr Viktigt att inte avbryta, men ibland måste man Att fråga om förväntningar, föreställningar och farhågor de tre F:en kommenterades på följande sätt: Direkt fråga om FFF behöver inte alltid ställas. Det går att få reda på ändå via sammanhanget. Jag tycker att undervisningen om detta har bidragit till att jag i högre grad använder mig av de tre "F:en" Ofta svårt att få med de 3 F:en naturligt. Skall bättra mig! Att jag inte alltid frågar om de 3 F:en betyder inte att det inte är bra att göra, utan lite svårare att penetrera Diskussion Som man kan utläsa av resultatet känner studenterna till begreppen för samtliga moment. De flesta tycker också att nästan alla moment är viktiga. Studenterna tillämpar i hög grad ett beteende som syftar till att etablera god kontakt med patienten. Man presenterar sig, har ögonkontakt, ställer öppna frågor och lyssnar aktivt. Sämre är det med användningen av de tre F:en (att fråga om förväntningar, föreställningar och farhågor), trots att man tycker att det är viktigt. Inga statistiskt signifikanta köns- eller åldersskillnader finns för varken användning eller inställning. Att studenterna är bekanta med begreppen och tycker att de olika delarna är viktiga talar för att undervisningen har lyckats medvetandegöra konsultationens betydelse. Som tidigare studier har visat verkar videoinspelade patientsamtal med återkoppling vara en effektiv utbildningsmetod (Aspegren, 1999. Smith et al., 2007). Vissa moment är lättare att tillämpa, så som att presentera sig och ha ögonkontakt med patienten. Sannolikt känns dessa mer naturliga eftersom det handlar om ett etablerat socialt beteende. Som de fria kommentarerna belyser är det svårare att fråga om förväntningar, föreställningar och farhågor, vilket kan förklara varför man inte använder sig av detta i lika hög utsträckning. En annan förklaring kan 14

vara att studenterna ställs inför olika kliniska situationer, och att man inte tycker det finns utrymme för att fråga om de tre F:en i alla sammanhang. Exempelvis gör man en del praktik på kirurgakuten där patientmötena oftare är kortare än på mottagning. Som nämnts i bakgrunden är det viktigt med upprepad träning (van Dalen, 2002). Glöms de tre F-en bort efter termin 4? Av de studenter som svarat på enkäten bekräftar en större andel av kvinnorna patientens upplevelser och känslor oftare, samtidigt som en större andel av männen sammanfattar det patienten sagt. Vidare har en större andel av kvinnorna svarat att de tycker att det är viktigt att fråga om förväntningar och farhågor. Skillnaderna är dock inte statistiskt signifikanta. Det går alltså inte att utesluta att kvoterna är de samma i populationen som helhet. Tidigare studier har visat att män har svårare än kvinnor att lära sig kommunikationsfärdigheter (Aspegren, 1999.). Detta resultat får inget stöd i den här studien, då man inte kan se någon signifikant könsskillnad i vare sig användning eller inställning. Man kan spekulera i om det är på väg att ske ett trendbrott, där könsskillnaderna är på väg att utjämnas. Attityder och värderingar i samhället och på utbildningen har förändrats sedan tidigare studier gjordes. Dock är materialet litet varför man ska vara försiktig med att dra för stora slutsatser av resultaten. Man kan heller inte bortse från möjligheten att könsskillnaderna hade fallit ut som signifikanta om undersökningen varit större. Detta område är något som vore angeläget att studera i framtida studier. Styrkor och svagheter En styrka med studien är att man trots bortfallet fått svar av mer än hälften av termin 8- studenterna. Det ger viktig information om deras användning av, och inställning till patientcentrerad konsultation. Enkäten var tydlig och lättförståelig och det interna bortfallet var mycket lågt. Den testades först i en pilotstudie med gott utfall. Sammantaget gör detta att svaren faktiskt ger en bild av verkligheten. En svaghet med att använda enkät som metod är att man inte mäter det verkliga användandet av patientcentrerad konsultation utan studenternas egen uppfattning om sin användning. Det här är dock ett generellt problem med enkätundersökningar. Det är en potentiell felkälla eftersom studenterna kan över- eller underskatta sin verkliga användning. I det här fallet kan man tänka sig att studenterna valde att svara på ett sätt som gör att de framställs mer positivt, att de vet vad som är rätt svar, och svarar som de tror att de förväntas svara. Risken för detta bör dock ha minimerats eftersom enkäten besvarades anonymt och ingen utbildningsrelaterad 15

person skulle bedöma resultaten. Dessutom har studenterna svarat att de använder sig lite av vissa moment, vilket talar för ärliga svar. En annan svaghet är det stora bortfallet. Ett sjukhus föll bort av schematekniska skäl (Karolinska universitetssjukhuset i Solna) och många studenter valde att inte närvara på föreläsningarna. Man kunde ha gjort en bortfallsanalys genom att slumpmässigt välja ut några studenter som inte var närvarande, kontakta dem och låta dem besvara enkäten. Svaren kunde sedan jämföras med de andra för att se om det fanns några avvikelser. Detta rymdes dock inte inom ramarna för VESTA-projektet. En annan, enklare form av bortfallsanalys, vore att jämföra ålder och kön på de svarande med hela populationen termin 8-studenter. För detta krävdes dock listor med uppgifter om kön och ålder, vilket författaren inte hade tillgång till. Vad gäller bortfallet finns det ingen anledning att tro att studenterna på Karolinska universitetssjukhuset i Solna skiljde sig från studenterna på de andra sjukhusen. Däremot kan man fundera på om det finns en skillnad mellan de som valde att närvara på föreläsningarna och de som avstod. Har de studenter som inte går på föreläsningar en annan inställning till undervisning som skulle visat sig i resultatet? För att nå fler studenter kunde man möjligen ha valt en annan distributionsmetod för enkäten, exempelvis e-post eller vanlig post. Samtidigt var svarsfrekvensen oerhört hög bland de studenter som närvarade på föreläsningarna. Genom att träffa studenterna personligen fick undersökningen mer uppmärksamhet än den skulle fått via e-post eller brev. Det är således inte säkert att svarsfrekvensen skulle blivit högre med en annan distributionsmetod. Implikationer Användningen av många moment av den patientcentrerade konsultationen är hög vilket tyder på att utbildningen fungerat väl. Det finns stöd för att fortsätta med videoinspelade konsultationer och återkoppling. Utbildningen kan dock utvecklas genom att studenterna får träna mer på att få in frågorna om förväntningar, föreställningar och farhågor på ett naturligt sätt. Det kan övas i olika kliniska situationer, till exempel hur man ska göra när man har ont om tid. Som Joekes et al. visat i en studie från 2011 skulle studenter har nytta av fler tillfällen med kommunikationsträning. Kanske skulle en samordning av konsultationsundervisningen underlätta, så att man kan träna mer på de tre F:en även efter termin 4? 16

Framtida studier För att få mer kunskap om läkarstudenternas användning av patientcentrerad konsultation behövs ytterligare studier. En tänkbar metod är att videoinspela autentiska konsultationssituationer och analysera dessa utifrån beskriven metod. Det vore också intressant att studera AT- eller ST-läkare, för att se om patientcentrerad konsultation fortfarande tillämpas några år efter examen. För att få klarhet i om tidigare påvisade könsskillnader i hur man tillägnar sig kommunikationsträning fortfarande kvarstår, behövs fler studier där man belyser könsaspekten. Slutsats Läkarstudenterna känner till begreppen för alla moment i den patientcentrerade konsultationen och tycker att de flesta är viktiga. Trots detta frågar man inte så ofta om patientens förväntningar, föreställningar och farhågor. Man bör utveckla konsultationsutbildningen så att studenterna får mer träning i dessa moment. 17

Referenser Aspegren, K. (1999). Teaching and learning communication skills in medicine a review with quality grading of articles. Medical Teacher. 21(6), 563-570. Aspegren Knut. (2004). Patient-läkarrelationen och dess betydelse för sjukdomens förlopp och resultatet av vård. I:Lindgren S., Aspegren K. Kliniska färdigheter (sid 19-23). Lund: Studentlitteratur. Ejlertsson Göran (2005). Enkäten i praktiken. En handbok i enkätmetodik. 2:a upplagan. Malmö: Studentlitteratur. Gask, L., Usherwood, T. (2002). The consultation. BMJ. 324, 1567-1569. Hedberg Charlotte, klinisk adjunkt på CeFam (Centrum för allmänmedicin), personlig intervju, 2012-03-08 Joekes, K., Noble, L M., Kubacki, A M. et. al. (2011). Does the inclusion of professional development teaching improve medical students communication skills? BMC Medical Education 11:41. Karlberg, L., Lindgren, C. (2004). En utbildningsinvestering som lönar sig. Läkartidningen. 101(40), 3072-3076. Karolinska institutet (2011). Läkarprogrammet. Primärvården. Hämtad 2012-03-09 från: http://pingpong.ki.se/public/courseid/5589/coursepath/5549/5586/ecp/lang-sv/publicpage.do Karolinska institutet (2011). Läkarprogrammet. Professionell utveckling. Hämtad 2012-04-01 från: http://pingpong.ki.se/public/courseid/5588/coursepath/5549/5586/ecp/lang-sv/publicpage.do Larsen, J H., Risor, O., Putnam, S M. (1997). P-R-A-C-T-I-C-A-L: a step by step model for conducting the consultation in general practice. Fam Pract. 14: 295-301. Ottosson, J O. (1999). Patient-läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund. SBUrapport. Stockholm: Natur och Kultur. Schei, S., och Steinsholt I. M. (2007). Det kliniska samtalet. I: Hunskår, S (red): Allmänmedicin (sid 65-81). Lund: Studentlitteratur. Smith, S., Hanson, J L., Tewksbury, L R. et. al. (2007). Teaching patient communication skills to medical students. A Review of randomized controlled trials. Evaluation and the Health Professions. 30(1). Van Dalen, J., Kerkhofs, E., van Knippenberg et. al. (2002). Longitudinal and concentrated communication skills programmes: two Dutch medical schools compared. Adv Health Sci Educ Theor Practise. 7; 29-40. Yedidia, M J., Gillespie et. al. (2003). Effect of communications training on medical student performance. JAMA 290(9), 1157-1165. 18

Tack till Eva Grossman, handledare, för kloka synpunkter och uppmuntran. Barbro Johansson, verksamhetschef Enebybergs vårdcentral, som underlättat genomförandet av projektet genom att ge författaren tid för genomförandet. Charlotte Hedberg, klinisk adjunkt på CeFam, för beskrivning av konsultationsmetoden. Eva Toth-Pal, Med. Doktor, specialist i allmänmedicin, för hjälp med enkätkonstruktionen. Astrid Seeberger, docent, universitetslektor, överläkare, ordförande för professionell utveckling (PU) på läkarprogrammet, för information om PU:s tanke och innehåll. Jakob Eliasson, för hjälp med statistiska analyser. 19

Bilagor Bilaga 1 - Enkät Ålder: år Kön: Man Kvinna Påbörjade läkarstudierna på KI år: 1. Hur viktigt anser du att följande är för en bra konsultation med en patient? a) att presentera sig själv helt oviktigt inte särskilt viktigt varken viktigt eller oviktigt ganska viktigt väldigt viktigt b) att ha ögonkontakt med patienten helt oviktigt inte särskilt viktigt varken viktigt eller oviktigt ganska viktigt väldigt viktigt c) att inleda samtalet med öppna frågor helt oviktigt inte särskilt viktigt varken viktigt eller oviktigt ganska viktigt väldigt viktigt d) att lyssna utan att avbryta patienten helt oviktigt inte särskilt viktigt varken viktigt eller oviktigt ganska viktigt väldigt viktigt e) att bekräfta patientens upplevelser och känslor helt oviktigt inte särskilt viktigt varken viktigt eller oviktigt ganska viktigt väldigt viktigt f) att fråga om patientens förväntningar helt oviktigt inte särskilt viktigt varken viktigt eller oviktigt ganska viktigt väldigt viktigt g) att fråga om patientens föreställningar helt oviktigt inte särskilt viktigt varken viktigt eller oviktigt ganska viktigt väldigt viktigt h) att fråga om patientens farhågor helt oviktigt inte särskilt viktigt varken viktigt eller oviktigt ganska viktigt väldigt viktigt i) att sammanfatta det patienten sagt helt oviktigt inte särskilt viktigt varken viktigt eller oviktigt ganska viktigt väldigt viktigt 20

2. Hur ofta använder du dig av följande i en konsultation med en patient (exempelvis vid en inskrivning på sjukhuset, eller vid ett mottagningsbesök på vårdcentral)? a) presenterar dig aldrig sällan ibland ofta alltid b) har ögonkontakt med patienten aldrig sällan ibland ofta alltid c) inleder samtalet med öppna frågor aldrig sällan ibland ofta alltid d) lyssnar utan att avbryta patienten aldrig sällan ibland ofta alltid e) bekräftar patientens upplevelser och känslor aldrig sällan ibland ofta alltid f) frågar om patientens förväntningar aldrig sällan ibland ofta alltid g) frågar om patientens föreställningar aldrig sällan ibland ofta alltid h) frågar om patientens farhågor aldrig sällan ibland ofta alltid i) sammanfattar det patienten sagt aldrig sällan ibland ofta alltid Fria kommentarer Tack för din medverkan! 21

Bilaga 2 Följebrev ST-läkarprojekt - Enkätundersökning om patientcentrerad konsultation Jag arbetar som ST-läkare i allmänmedicin på Enebybergs vårdcentral i Danderyd. I STutbildningen ingår att genomföra ett vetenskapligt projekt. Mitt projekt handlar om den patientcentrerade konsultationsutbildning som läkarstudenter på Karolinska institutet får på vårdcentralerna under termin 1-4, och läkarstudenternas användning av metoden. Tanken är att projektet ska kunna leda till att konsultationsutbildningen utvecklas på ett bra sätt. Bifogat finner du en enkät som delas ut till alla läkarstudenter på termin 8. Svaren ska fyllas i här på plats idag och enkäterna samlas in efteråt. Enkäten besvaras helt anonymt. Deltagandet i undersökningen är frivilligt. För att kunna utveckla utbildningen på bästa sätt är det dock viktigt att så många som möjligt svarar. Ditt deltagande är därför mycket uppskattat. Försök svara så sanningsenligt som möjligt på frågorna. Om du har några frågor om undersökningen går det bra att kontakta mig via e-post. Tack för din medverkan! Maria Eliasson, ST-läkare i allmänmedicin maria.eliasson@sll.se