Nuklearmedicinska undersökningar av G-I kanalen Rimma Axelsson Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 7 oktober 09 Översikt Scintigrafi av salivkörtlar Esofagusscintigrafi: transit, reflux, cancer Ventrikeltömningsstudie Lever- och mjältscintigrafi Gallvägsscintigrafi inkl Tx-lever Gallsyreabsorption Blödning Meckels scintigrafi Leukocytscintigrafi 1
Esofagusundersökningar Transittid Dynamisk studie 99m Tc-kelat i fast/flytande föda Passage av 90% inom 15 sek Gastroesofageal reflux Dynamisk studie Metod Patientförberedelse Fasta över natten Ingen tobak efter midnatt Behåll diabetes medicinering Intag den märkta födan 99m Tc MAA märkt omelett (fast föda), eller juice, näringsdryck Bildtagning variant 1 Planar registrering 0-120 min Varje minut 0-5 min Var 10e minut 10-120 min Fri rörlighet mellan bildtagningarna Bildtagning variant 2 Dynamisk inspelning under första 30 minuter Planar bildtagning 2 och 4 timmar efter födointaget Fri rörlighet mellan bildtagningarna 2
Utvärdering variant 1 Avgränsa ventrikeln i en ROI Beräkna geometriskt medelvärde för varje mättillfälle Beräkna lag-fas 20 min fast 0-5 min flytande Halveringstid 90 min fast 20 min flytande 100 % Solid 0 % 60 120 Flytande 3
Ventrikeltömning Utvärdering variant 2 Validera 30 minuters inspelning för gastro-esofageal reflux, påbörjat tömning och ev. dumping syndrom Kvarvarande aktivitet vid 2 timmars Kvarvarande aktivitet vid 4 timmars- normalt ligger under 10% 4
Svårigheter Ventrikelns anatomi Undersökningsteknik Normalvariation Måltidens sammansättning Fett, kolhydrater, proteininnehåll och volym påverkar tömningshastigheten Rökning Förlängd tömningstid Patient med typ I-diabetes sedan 33 år. CABG-opererad. Tablettbehandlad hyperthyreos. Nu svårinställt och svängande blodsocker. Tacksam ventrikeltömningstest. 5
Patient med typ I diabetes sedan 20 år. Dålig metabolisk kontroll. Besvär med bullrig mage, gaser. 6
Patient med familjär amyloidos med polyneuropati. Inne för utredning inför ev. levertransplantation. Tacksam för ventrikeltömningsundersökning. Lever- och mjältscintigrafi Lever Hepatocyter gallproduktion Kolescintigrafi= Cholescintigrafi Retikuloendotheliala celler RES Mjälte RES Aberrant mjälte 7
Lever- och mjältscintigrafi Tennfluoridkolloid Fagocyteras av RES Avbildning av lever och mjälte 80-90 % fagocyteras av Kupfferceller, 5-10 % tas upp av mjälten och av benmärgen. Nedsatt leverfunktion partiklarna fagocyteras i lungorna och i benmärgen snarare än i levern. Ökat upptag i mjälten tyder på utbredd leversjukdom. T ½ (blod) 2min 185 MBq 2,6 msv Statisk eller dynamisk avbildning Indikation Storlek, form, topografi och funktion av lever och mjälte, RES scintigrafi ITP, trombocytopeni, myelofibros 8
99m-Tc-Albures, Bimjälte Abberant mjälte med denaturerade 99m-Tc-märkta RBC 9
Gallvägsscintigrafi: indikationer Scintigrafi av gallgångarna Akut cholecystit Gall läckage Gallvägsatresi Gallvägstömning Gallvägsscintigrafi = koleskintigrafi= cholescintigrafi: radiofarmaka Bridatec=Mebrofenin Mebrofenin- tas upp av hepatocyter och utsöndras med galla Kit för Technetium ( 99m Tc) Mebrofenin (N-(3-bromo- 2,4,6-trimethylphenylcarbamoyl methyl)-iminodiacetic acid ) injektion 300MBq 3,9 msv (70kg) Inga kända kontraindikationer 10
Cholescintigrafi: undersökningsmetod 99m Tc Mebrofenin i.v. efter 6h fasta Vuxen 150-300 MBq Scintigrafi Dynamisk inspelning med 20 sek per bild under 30 minuter Statiska bilder 1 timme efter injektionen ( frontal och sida) Ev. mera statiska bilder Cholescintigrafi Hepatocytfunktion Avspeglas av upptaget i lever och aktivitet i blodpoolen under tidig registrering Normal funktionerande lever demonstrerar ett intensivt, homogent parenkymupptag med minimal kvarvarande aktivitetsmängd i blod-poolen Aktivitetsmaximum i lever ses vid 10-15 min efter starten Utsöndring Evalueras genom tiden när aktiviteten ses i gallträdet och via förändringar i intensiteten av upptaget i leverparenkymet Normalt ses aktivitet i gallträdet vid 10-12 min registrering Gallblåsa - vid 15-30 min, senast vid 1 timme Upptag i lever vid 1 tim bild normalt är inte mer än 1/3 av det ursprungliga 11
Normalt fynd vid cholescintigrafi Funktion? 12
Scintigrafi av Tx-lever Fysiologiska parametrar hjälpsamma i differentieringen mellan hepatocytskador och störningar i gallpassaget Hepatic extraction fraktion ( HEF) räknas med deconvolutions analys Normalt 90-100% Excretions T ½ räknas med icke-linjär least-square s teknik Normalt 15min 13
Komplikationer efter tx Vaskulära Trombos av A. Hepatica i 10-20 % hos barn och 5 % hos vuxna Trombos i V. Porta 3-45 av alla Kan ses på scintigrafi före ultraljudet Vaskulära ocklusioner kan ge fokalt eller diffust sänkt upptag Ett fokalt sänkt upptag är ickespecifikt tecken / tumör, abscess, infarkt, artefakt) Avsaknad av upptaget i hela levern förekommer vid trombos av A.hepatica Gallträdet Läckage: i anastomosområde på platsen för T-tuben Kan bli lokaliserad i specifika områden, såsom subhepatiskt och suprahepatiskt Obstruktion Intrahepatiska strikturer Strikturer i anastomosområde Galläckage, ingen passage till tarmen, HEF=57% 14
Intraperitonealt läckage, HEF= 97% Bedömning Normalt Lever, max upptag 5-10 min avtagande under 60 min Gallblåsan inom 30 min, före choledochus och duodenum Gallvägar (max upptag 45 min) och utsöndring till duodenum inom 10-15 min (senast 60 min) Aktivitet i tunntarm skall ses Patologiskt Fördröjning Utebliven utsöndring till duodenum Kvarvarande aktivitet i lever > 60 min Reflux till ventrikeln 15
Reflux till ventrikeln Vid akut ex cholecystit Post op gallkirurgi Gall-läckage Gallvägsobstruktion Ny bild efter 24h Gallvägsatresi Neonatal icterus Biliär atresi (incidens 1/15 000) Icterus (konjugerad) debut 4 veckor- 4 månaders ålder Neonatal hepatit 16
Bedömning Biliär atresi Högt leverupptag Ingen utsöndring till gallblåsa eller tarm Låg bakgrundsaktivitet, normal HEF Neonatal Hepatit Svagt leverupptag Utsöndring till gallblåsa och tarm, 24 h Ökad bakgrundsaktivitet, låg HEF Cholescintigrafi vid gallvägsatresi 17
Gallsyremalabsorption Gallsyror synteseras i hepatocyter, lagras i gallblåsa och utsöndras till tarm. Återresorberas sedan till 95% Minskat reabsorption leder till diareé. Detektionsmetoder Andningstest Faecesanalys av märkt gallsalt Mätning av gallsaltretention med SeHCAT: 75 SeHCAT = Tauro-23- selen-25-homocholsyra ( syntetisk taurinkonjugerad gallsyra) Extern helkroppsmätning av aktivitet över 7 dygn Beräkna biologisk halveringstid Beräknas 7 dagars retention Fördel Slipper faecesanalys Blödningsscintigrafi Övre GI Blödning Proximalt om Treitz ligament Ulcus ventriculi et duodeni Esofagusvaricer Nedre GI Blödning Distalt om Treitz ligament Divertiklar Angiodysplasi Inflammatorisk tarmsjukdom Malignitet 18
2 sätt att märka erytrocyter In-vivo Tennsalter iv tenn-laddning av erytrocyter pga. affinitet till hemoglobin Efterföljande injektion av 99m Tcperteknetat ackumulering och retention av 99m Tc-perteknetat i röda blodkroppar bindning till tennet i globinets -kedja. In- vitro märkning av RBC Utförs av radiopharmaceuten 30min FÖRE isotopinjektionen ges 200 mg Perklorat peroralt och Na pyrofosfat-tennklorid lösning (PYP) iv 550 MBq 99m Tc Perteknetat iv Undersökningsprocedur Dynamisk studie 2 min i anslutning till injektionen, Statisk 5, 10, 15, 20, 25, 30 min samt 3, 6 och 24 h efter injektion Dynamisk inspelning i 30 minuter Statiska bilder 1 timme efter injektionen och sen bilder vid behov 19
Bedömning Visuell bedömning Patologiska aktivitetsupptag Blödning 2 ml/min, ev. intermittent kan ses Normalt fynd 20
Ant + sida Blödningsscintigrafi med 99m-Tc-märkta RBC ( in vitro-märkning) 21
Retrospektiv studie av 398 99m Tcerythrocyt scintigrafier 37/67 patienter som genomgick sena studier (8-26 tim) hade positiva fynd Kan et al. Acad Radiol. 2003 May;10(5):497-501 Meckels divertikeln Rest av ductus omphalomesentericus Max 1 m oralt om ileocekalvalven, oftast inom 30 cm Prevalens 1,5 3% Symptomfri i 20-40% (sägs det!) 20-60% innehåller ventrikelslemhinna- grunden för upptagsmekanins 22
Scintigrafisk undersökning med 99m-Tc-perteknetat Tas upp, koncentreras och utsöndras till ventrikellumen av mucosacellerna Perklorat förhindrar upptag Påvisar ektopisk ventrikelslemhinna Barretts esofagus Meckels divertikel Dynamisk inspelning: huvudregel- upptaget i misstänkt Meckels divertikeln uppkommer samtidigt med upptaget i ventrikelslemhinnan 23
Fellökällor vid Meckel scintigrafi Utsöndrad aktivitet i tunntarm Rörelse Aktivitet i blåsa Avsaknad av ventrikelslemhinna Ulcerationen har skadat ventrikelslemhinnan allvarligt - ovanligt Perklorat eller atropin administration Normal aktivitet bedöms som Meckels Uretär/njurbäcken Uterus Upptag i infektion/inflammation Snabbare upptag än ventrikelslemhinna Bestämning av blodvolym Märkning av RBS ex vivo med 51 Cr och plasma med 125 I in vivo. Standard för respektive isotop 5 ml 125 I HSA + 4 ml NaCl 50 ml 51 Cr RBC + 4 ml NaCl Injicera 0.2 MBq 125 I HSA, skölj med NaCl Injicera under 3 minuter ca 1.5 MBq 51 Cr RBC (8ml). Skölj efter med NaCl. Tag 2 blodprov i motsatt arm. Prov 1, 15 minuter efter injektion (2 rör à 10ml) Prov 2, 30 minuter efter injektion (2 rör à 10ml) Aktivitet i plasma och RBC mäts efter centrifugering Beräkning av plasmavolym och RBC-volym 24
Leukocytscintigrafi med 99m-Tcmärkta WBC Indikation: Inflammatorisk tarmsjukdom Feber utan känt fokus Patient med multicystisk sjukdom och infektionsparametrar 25