Utvärdering av projektet Sammanhållen Vårdkedja (SVK) vid BUMM tillhörande Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Utvärdering av projektet Sammanhållen Vårdkedja (SVK) vid BUMM tillhörande Astrid Lindgrens Barnsjukhus Sammanfattning SVK-modellen genererar en positiv viktförändring för barn med fetma, utvärderat efter två års behandling. SVK:s resultat är bättre jämfört med andra barnläkarmottagningar i Sverige. Däremot kan vi också se en utvecklingspotential som framförallt innefattar strukturella utmaningar. Pernilla Danielsson Liljeqvist & Emilia Hagman Granskat av Jan Ejderhamn

Innehåll Bakgrund... 2 Material och metod... 3 Resultatmått... 3 Behandlingsalternativ... 3 Blodtryck... 3 Biokemiska markörer... 4 Hereditet... 4 Datakällor och statistik... 4 Resultat... 5 Mätpunkter och uppföljning... 6 Vikt och längduppgifter... 6 Blodtryck... 6 Biokemiska markörer... 6 Deltagande i initial gruppbehandling... 6 Behandlingsresultat... 7 Förändring av BMI SDS... 7 Förändring av viktstatus (svår fetma, fetma och övervikt)... 9 Kliniskt relevant sänkning om 0,25 BMI SDS enheter... 9 Blodtryck... 10 Biokemiska markörer... 10 Resultatet från SVK jämfört med landets andra barnmottagningar... 10 Diskussion... 11 Slutsats... 12 Referenser... 13 1

Bakgrund Stockholms läns landsting (SLL) startade och finansierade år 2008 2014 inom ramen för Handlingsprogram övervikt och fetma, ett projekt som innebar att implementera den så kallade Södertäljemodellen på barnläkarmottagningarna i öppenvården tillhörande Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Utbildning av personalen innefattade kunskaper om fetma hos barn, motiverande samtalsteknik, och gruppdynamik. Precis som med all barnfetmabehandling är Södertäljemodellen beteendemodifierande med fokus kost och fysisk aktivitet. Det specifika med Södertäljemodellen innebär att erbjuda familjerna att delta i gruppverksamhet som start på behandlingen och metoden har visat sig mer framgångsrik än landets övriga barnmottagningar i att behandla barnfetma 1. Föräldrautbildningen bedrivs i grupp med regelbundna veckomöten under sju veckor där det ingår föreläsningar och diskussioner i smågrupper med andra föräldrar. Parallellt med föräldrautbildningen går barnen i viktskola, en åldersanpassad gruppaktivitet med lek och fysisk aktivitet med inriktning på hälsa. Föräldrautbildningen inom Södertäljemodellen leds av personal från barnmottagningarna och verksamheten för barngrupperna har hållits av personal från Korpen. Korpen är ett 100-årigt riksförbund med flera hundra lokala föreningar med mottot glädje, gemenskap och att alla är välkomna (www.korpen.se). Efter den gemensamma gruppbaserade inledningen fortsätter fetmabehandlingen med individuella och regelbundna besök hos en coachande sjuksköterska (4 5 besök/år) samt årliga läkarbesök. Barnens viktutveckling kontrolleras vid samtliga besök. Årligen tas blodtryck och blodprover, så kallade biokemiska markörer. All data sparas i patientens journal och i kvalitetsregistret BORIS Barn Obesitas Registret i Sverige (www.e-boris.se). De familjer som av olika skäl inte kan delta i föräldrautbildning respektive viktskola (exempelvis av språkliga eller logistiska skäl) erbjuds individuella besök och årliga läkarbesök. Målet med implementeringen var att etablera fungerande, tvärprofessionella och självgående behandlingsteam genom kontinuerlig handledning av erfarna behandlare. Styrgruppen för projektet har engagerat forskare från Karolinska Institutet för att göra utvärdering av SVK, när barnen erhållit behandling för fetma i två år. Forskarna har inte varit involverade i utformandet och implementeringen av SVK projektet varför det inte föreligger risk för jäv. Stockholms läns landsting står för kostnaderna för implementering av metoden samt denna utvärdering. Detta är en tvåårsutvärdering av barn under pågående behandling vid sex barnmottagningar tillhörande Astrid Lindgrens Barnsjukhus vid Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm som implementerat Södertäljemodellen (SVK). 2

Material och metod Alla barn mellan 6 12,9 år med övervikt och fetma som påbörjade sin behandling mellan 2008-01-01 till 2014-12-31 vid barnläkarmottagningarna i Huddinge, Bromma, Liljeholmen, Järva, Upplands Väsby och Märsta ingår i utvärderingen. Resultatmått Resultaten visas som förändring av grad av fetma mätt med BMI SDS enligt referensen framtagen av International Obesity Task Force 2. BMI SDS är ett mått på den relativa vikten som är specifik för kön och ålder på barnet. En nergång om 0,25 BMI SDS enheter bedöms vara av klinisk relevans 3. Barnets viktstatus (normalvikt, övervikt, fetma och svår fetma) har specifika BMI-värden för ålder och kön. Dessa motsvarar vuxnas BMI-gränser: Normalvikt <25kg/m 2, övervikt 25-30kg/m 2, fetma 30-35kg/m 2 och svår fetma 35 kg/m 2. 2 Årsuppföljning 1 ska ha skett 9 15 månader efter nybesök och årsuppföljning 2, 18 30 månader från nybesöket. Tidigare studier visar ett starkt samband mellan ålder vid behandlingsstart och resultat av behandlingen, där yngre barn har bäst effekt av behandlingen 4. Ålder vid behandlingsstart är i denna rapport indelade i tre grupper: 6 7,9 år 8 10,9 år 11 12,9 år Alla barn som har ett nybesök vid mottagningen och minst ett uppföljningsbesök, år ett och/eller år två är med i analyserna. Behandlingsalternativ Barnet och familjen ska ha deltagit vid majoriteten (4 av 7) av gruppträffar för att bedömas som gruppdeltagande. I dessa analyser delas den initiala gruppbehandlingen in i följande fyra grupper: Ja slutfört, deltagit vid minst 4/7 träffar Ja ej slutfört, deltagit vid 1 3 tillfällen av 7 Tackat nej till gruppdeltagande Ej erbjudits att delta i grupp Anledningar till att familjerna inte blivit erbjuden att delta i gruppbesök är exempelvis att språkkunskaperna i svenska har bedömts vara bristfälliga eller att en lämplig lokal för gruppbesöket för tillfället har saknats. De barn som inte deltar i grupp på grund av att de tackat nej eller inte erbjudits att delta i grupp behandlas individuellt under hela behandlingstiden. Blodtryck För att bedöma om ett blodtryck är förhöjt tas det hänsyn till ålder, kön och individens längd 5. Det systoliska och diastoliska blodtrycket bedöms som förhöjt om det överskrider den 95:e percentilen enligt referensvärden för ålder, kön och längd. 3

Biokemiska markörer För att bedöma biokemiska markörer tagna i fasta har internationella referenser angivna för barn valts att användas, då laboratoriets listor endast visar gränsvärden för vuxna. För att bedöma förhöjda, men ej diabetiska, fasteblodsocker (prediabetes) används definitionen från Världshälsoorganisationen 6. Gränsvärdet 6,1mmol/L har använts då lägre cut-off gräns inte visat sig vara associerad med senare utvecklande av typ 2 diabetes 7. Prediabetes baserat på HbA1c (långtidssocker) är enligt American Diabetes Association definierat 39 mmol/mol som cut-off 8. Gränsvärdet för hypertriglyceridemi har satts till 1,13 mmol/l för barn < 10 år och 1,45 mmol/l för barn 10 år. Högt totalkolesterol 5,172 mmol/l, högt LDL-kolesterol 3,36 mmol/l och lågt HDLkolesterol <1,04 mmol/l 9. Patologiskt ALAT (risk för fettlever baserat på fasteblodprov) är satt till 0,748 µkat/l för flickor och 0,850 µkat/l för pojkar 10. Hereditet Föräldrarnas grad av fetma är självrapporterad och klassificeras som normalvikt, övervikt och fetma. Datakällor och statistik Data inhämtades under våren 2017 från kvalitetsregistret BORIS och en gedigen journalgranskning för att komplettera uppgifterna genomfördes. Deskriptiva värden är presenterade med medelvärde och standardavvikelse (SD). Både inom huvudanalyser och post hoc-analyser är kontinuerliga variabler analyserade med t-test och kategoriska variabler är analyserade med Chi 2 -test. Utvärdering av behandlingseffekt mellan SVK och kontrollgrupp är utförd med linjär regression (GLM) med BMI SDS och ålderskategori vid behandlingsstart samt kön som kovariater. Databasbearbetning och statistik är gjort i SAS (version 9.4, SAS Institute Inc, Cary, NC, USA) och p-värden om <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Etiskt godkännande för att göra datauttag och journalgranskning har inhämtats från Etikprövningsnämnden Stockholm (Dnr: 2014/1422-31/2). 4

Resultat Under aktuell tidsperiod 2008-01-01 till 2014-12-31 kom 1334 barn i åldrarna 6 12,9 år på nybesök med fördelningen; Huddinge n=452, Bromma n=261, Liljeholmen n=305, Järva n=151, Upplands Väsby n=66 och Märsta n=99. Pojkar kom senare i behandling än flickor: 9,4 vs 9,1 år, p=0,0006. Deskriptiva data återfinns i Tabell 1. Av de patienter som påbörjade behandling vid barnmottagningarna hade 9% övervikt, 64% fetma och 28% svår fetma vid nybesök. De överviktiga är en grupp som har valts att behandlas för sin vikt trots att de inte har utvecklat sjukdomen fetma. Anledningarna till detta kan vara flera. Exempelvis kan det vara syskon till barn med fetma som behandlas på mottagningen, det kan vara barn med stark hereditet eller barn som haft fetma när remissen skrevs men motiverats till att ta tag i situationen och gått ned i vikt inför besöket. I den yngsta åldersgruppen hade majoriteten svår fetma vid nybesök, medan i de övriga grupperna hade majoriteten fetma. Tabell 1. Deskriptiv tabell över alla barn inkluderade i utvärderingen av SVK 6 7,9 år 8 10,9 år 11 12,9 år Total n=411 n=624 n=299 n=1334 Ålder, medel (SD) 7,0 (0,5) 9,5 (0,9) 11,9 (0,6) 9,3 (1,9) Flickor (%) 52 49 41 48 Vikt(kg) medel (min-max) 38,7 (26,1-59,9) 51,3 (34,5-93,1) 68,9 (50,4-107,5) 51,3 (26,1-107,5) BMI SDS (SD) 2,9 (0,5) 2,6 (0,3) 2,6 (0,3) 2,7 (0,4) Viktstatus barn Övervikt, n (%) 19 (5) 56 (9) 40 (13) 115 (9) Fetma, n (%) 182 (44) 454 (73) 212 (71) 848 (64) Svår fetma, n (%) 210 (51) 114 (18) 47 (16) 371 (28) Viktstatus far Normalvikt, n (%) 72 (18) 108 (17) 52 (17) 232 (17) Övervikt, n (%) 104 (25) 145 (23) 68 (23) 317 (24) Fetma, (%) 73 (18) 107 (17) 48 (16) 228 (17) Ej rapporterat, n (%) 162 (39) 264 (42) 131 (44) 557 (42) Viktstatus mor Normalvikt, n (%) 69 (17) 101 (16) 42 (14) 212 (16) Övervikt, n (%) 107 (26) 173 (28) 97 (32) 377 (28) Fetma, n (%) 80 (19) 113 (18) 38 (13) 231 (17) Ej rapporterat, n (%) 155 (38) 237 (38) 122 (41) 514 (38) 5

Mätpunkter och uppföljning Vikt och längduppgifter Av samtliga patienter hade 540 (41%) längd och viktuppgifter från alla tre mätpunkter. 245 av patienterna (18%) hade längd och viktuppgifter från nybesök och årsuppföljning 1. 212 av patienterna (16%) hade längd och viktuppgifter från nybesök och årsuppföljning 2. Det är 337 (25%) av patienterna som hade längd och viktuppgifter från bara ett nybesök och är därmed inte inkluderade i longitudinella analyser. Orsaken till att de inte fullföljer behandlingen är oklar. Det fanns ingen könsskillnad (p=0,26) och föräldrarnas viktstatus hade ingen inverkan (p=0,23). Däremot var de 3 månader äldre (p=0,027) och hade 0,07 BMI SDS enheter lägre grad av fetma (p=0,048). Blodtryck Blodtryck ska kontrolleras på alla individer som behandlas för fetma. Blodtryck hade kontrollerats på 83% av patienterna vid nybesöket och hos 26% av de patienter som hade årsuppföljning två. Biokemiska markörer Enligt SVK protokollet ska fasteblodprover kontrolleras vid nybesök och årsuppföljningar. Sjuttio procent av barnen hade fasteblodprover tagna vid nybesöket. Vid årsuppföljning två hade denna andel sjunkit till 34% av de som var kvar i behandling. Orsakerna till att få tagit blodprover är okänt. Dock är det känt att det är svårt att ta blodprover på barn och ännu svårare på barn med fetma. I vissa fall kan man därmed valt att avvakta för att inte störa behandlingsalliansen. På grund av många uteblivna provtagningar kan det inte uteslutas att det föreligger en selektion bias i vilka individer som tagit prover. Deltagande i initial gruppbehandling Fördelningen över huruvida familjerna erbjudits och valt initial gruppbehandlingen visas i Tabell 2. Cirka 1/3 har inte erbjudits att delta i grupp. Dessa patienter är i medel 10 månader äldre jämfört med de som tackat ja och slutfört gruppbehandlingen, p<0,0001. Dom som tackade ja till att börja i grupp men inte slutförde hade 0,10 BMI SDS enheter högre grad av fetma vid behandlingsstart jämfört med de som tackade ja och slutförde gruppbehandlingen, p=0,04. Mammas och pappas viktstatus påverkade inte vilket behandlingsalternativ man erbjudits eller valt initialt i behandlingen, p=0,07. Tabell 2. Andelen familjer som erbjudits och valt initial gruppbehandlingen Aktivitet Andel Ja slutfört (deltagit vid minst 4/7 tillfälle) 29,7 % Ja ej slutfört (deltagit 1 3/7 tillfällen) 8,5 % Tackat nej till grupptillfällen 27,7 % Ej erbjudits att delta i grupp 34,1% 6

Behandlingsresultat Förändring av BMI SDS Figur 1 visar behandlingseffekten utifrån vilken behandlingskategori som familjerna initialt deltog. Efter två år hade de som slutförde gruppbehandlingen en signifikant bättre viktutveckling än de som inte blev erbjudna gruppbehandling, -0,36 vs. -0,22 BMI SDS enheter, p<0,0001 (Tabell 3). De som var erbjudna och tackade nej till att delta i gruppbehandlingen hade en bättre behandlingseffekt än de som inte blev erbjudna, -0,34 vs -0.22 BMI SDS enheter, p=0,002. Gruppen som inte blev erbjuden att delta i gruppbehandling hade en avstannande viktutveckling efter år ett till skillnad från de som aktivt tackat nej eller deltagit oavsett om de slutfört eller inte som fortsätter att minska sin grad av fetma till uppföljningen år två. Graden av fetma över tid är illustrerad i Figur 1 skillnaderna i graden av fetma återfinns i Tabell 3. BMI SDS Ja, slutfört Nej Ej erbjuden Ja, ej slutfört 3 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 Nybesök År 1 År 2 Figur 1. Grad av fetma (medel BMI SDS) vid nybesök, År 1 och År 2, uppdelat på behandlingskategori. Tabell 3. Medelförändring och standardavvikelse (SD) i BMI SDS från nybesök per behandlingskategori Ja Ja Nej Ej erbjuden Slutfört SD ej slutfört SD SD (Medel) (Medel) (Medel) (Medel) SD Nedgång År 1 0,28 0,32 0,26 0,32 0,19 0,28 0,22 0,33 Nedgång År 2 0,36 0,41 0,31 0,33 0,34 0,40 0,22 0,39 7

Ju yngre patienten är när den kommer till fetma behandling, desto mer minskar graden av fetma. Barn 6-7,9 år går ner 0,13 BMI SDS enheter mer jämfört med barn 8-10,9år, p<0,001. Barn 8-10,9 år går ner 0,07 BMI SDS enheter mer jämfört med 11 12,9-åringar, p=0,0005. Graden av fetma över tid är illustrerad i Figur 2 och skillnaderna i graden av fetma återfinns i Tabell 4. Det finns ingen statistisk skillnad i behandlingseffekt mätt i BMI SDS mellan pojkar och flickor. BMI SDS 6-7,9 år 8-10,9 år 11-12,9 år 3 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 Nybesök År 1 År 2 Figur 2. Grad av fetma (medel BMI SDS) vid nybesök, År 1 och År 2, indelad i åldersgrupp vid start av behandling. Tabell 4. Medelförändring och standardavvikelse (SD) i BMI SDS från nybesök per åldersgrupp 6 7,9 år SD 8 10,9 år SD 11 12,9 år SD Nedgång År 1-0,34 0,37-0,21 0,26-0,15 0,29 Nedgång År 2-0,43 0,37-0,29 0,38-0,15 0,42 8

Förändring av viktstatus (svår fetma, fetma och övervikt) Cirka hälften av barnen som påbörjade behandlingen med svår fetma, har förbättrat sin viktstatus efter två år i behandling. Fyrtio procent av patienterna som vid nybesök hade fetma och finns kvar i behandling efter två år har blivit överviktiga eller normalviktiga och har därmed inte längre sjukdomen fetma. En mindre grupp har behandlats trots att de inte uppfyller kriterierna för sjukdomen fetma vid nybesök. Behandlingen är inte lyckosam för denna grupp då 25% utvecklar fetma under behandlingstiden (Figur 3). Detta stärker tidigare resonemang att denna grupp utgörs av barn med hög risk att utveckla fetma. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 16 11 4 188 95 32 273 104 12 15 Svår fetma Fetma Övervikt Normalvikt Övervikt Fetma Svår fetma Figur 3. Förändring av viktstatus för patienter som påbörjade sin behandling med svår fetma, fetma eller övervikt (respektive stapel) som har förändrats till uppföljningen år två (n=750). Y-axeln visar andelen som har kvar samma viktstatus och hur de andra har förändrats. Kliniskt relevant sänkning om 0,25 BMI SDS enheter Ålder vid behandlingsstart påverkar möjligheten att nå en kliniskt viktig sänkning av BMI SDS om 0,25 enheter eller mer efter två års behandling, p <0,0001 (Figur 4). Om familjen valt att delta i den inledande gruppbehandlingen och slutfört den eller om de inte blivit erbjudna påverkar möjligheten att nå en kliniskt relevant sänkning av BMI SDS om 0,25 enheter eller mer efter två års behandling, p=0,007 (Figur 4). Det finns ingen statistisk könsskillnad i sannolikheten att nå en kliniskt relevant sänkning av BMI SDS om 0,25 enheter eller mer efter två års behandling, p=0,08. Procent 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68,4 6-7,9 n=253 45,4 8-10,9 n=346 31,1 11-12,9 år n=151 55,0 53,0 51,6 Ja - slutfört n=282 Ja - ej slutfört n=66 Nej n=161 43,2 Ej erbjuden n=241 48,1 Flickor n=347 52,1 Pojkar n=403 Ålder Behandlingskategori Kön Figur 4. Andel patienter med en klinisk relevant sänkning om 0,25 BMI SDS enheter eller mer efter två år i behandling. 9

Blodtryck Vid nybesöket fick 83,3% av individerna sitt blodtryck kontrollerat. Av dessa hade 21,1% systolisk hypertoni och 3,6% diastolisk hypertoni. Av de som var kvar i behandling vid två års uppföljningen fick 26% sitt blodtryck kontrollerat. Andelen med systolisk hypertoni har då sjunkit till 11,1% (jämfört med nybesök p=0,001) och diastolisk hypertoni till 2,5%, ej signifikant. Biokemiska markörer Det är en avsevärd andel patienter som inte har fasteblodprover taget vid nybesök eller vid årskontroll två. Trots detta kan vi se att många barn hade en kardio-metabol påverkan som är relaterad till fetma vid nybesöket. Exempelvis hade 10,5 % prediabetiskt HbA1c och 16,6 % hade förhöjda triglycerider. Lägre andel hade onormala blodfetter (kolesterol och LDL-kolesterol) vid årsbesök två, vilket tyder på att behandlingen hade en effekt på dessa fetmarelaterade biomarkörer. Andelen barn med ett förhöjt fasteglukos ökade under behandlingstiden vilket skulle kunna förklaras med att fasteglukos biologiskt ökar med åldern och påverkas av puberteten 11. Tabell 5. Antalet barn med biokemiska markörer och andelen barn med patologiska värden Nybesök År 2 n Andel patologi (%) n Andelpatologi (%) Glukos (mmol/l) 898 0,6 241 2,5 0.006 HbA1C (IFCC) mmol/mol 797 10,5 234 11,5 0.66 Kolesterol (mmol/l) 936 12,9 252 7,9 0.03 Triglycerider (mmol/l) 929 16,6 151 13,9 0.41 LDL-kolesterol (mmol/l) 805 14,4 228 9,2 0.04 HDL-kolesterol (mmol/l) 819 23,4 238 23,5 0.98 ALAT (mikrokat/l) 931 5,8 239 7,5 0.32 En signifikansnivå om <0,05 indikerar på statistisk signifikant säkerställd skillnad mellan nybesök och år 2. p Resultatet från SVK jämfört med landets andra barnmottagningar För att kunna jämföra SVK med landets övriga barnmottagningar som behandlar fetma har en kontrollgrupp från BORIS skapats med inklusionskriterierna: ålder 6 12,9 år och år för behandlingsstart 2008-01-01 till 2014-12-31, exkluderad är Södertälje barnmottagning då modellen härstammar från den mottagningen. SVK och kontrollgruppen (n=3012) skiljde sig inte avseende könsfördelning (p=0,71) och grad av fetma vid behandlingsstart (p=0,099). Däremot var kontrollgruppen två månader äldre, (p=0,006). Oavsett ålder, grad av fetma vid start och kön så gick det signifikant bättre för barnen behandlade i SVK (justerad medelförändring -0,29 BMI SDS enheter) jämfört med kontrollerna (justerad medelförändring -0,23 BMI SDS enheter) p=0,0001. 10

Diskussion SVK har gått att implementera på BUMM tillhörande Astrid Lindgrens barnsjukhus. En förutsättning för att detta kunde ske var att personalen fick en gedigen kompetenshöjning i ämnet barnfetma, träning i motiverande samtal och utbildning i gruppdynamik. Implementeringen pågick under lång tid varför det under denna tid fanns en viss personalomsättning som medförde att ny personal kontinuerligt behövde skolas in. Det är således viktigt att det finns en kontinuerlig möjlighet till utbildning av personal för att behandlingsmodellen ska kunna fortleva. Personal från Korpen stod för ledningen av den fysiska aktiviteten i den så kallade viktskolan för barnen. Om behandlingsmodellen ska kunna användas utanför implementerings-projektet måste de gruppbesök som utgörs av viktskolan utföras av antingen egna anställda sjukgymnaster eller i samarbete med Rehab-mottagningar. Ett praktiskt problem som uppstod tidigt var att hitta lämpliga lokaler för gruppbesöken, särskilt för viktskolan. Barnmottagningarna fick därför ofta hyra in sig i olika skolors gymnastiksalar. I framtiden behövs sannolikt samarbeten med till exempel Rehab-mottagningar etableras för att kunna lösa lokalproblematiken. Innan implementeringen av SVK hade många bland personalen en negativ inställning till behandling av barn med fetma eftersom tidigare behandlingsinsatser oftast inte gav något resultat. Under projektets gång har enkäter riktade till personalen visat på en positiv attitydförändring. Den troliga förklaringen till detta är att de ökade kunskaperna i ämnet barnfetma också ökade insikten att det faktiskt finns möjligheter att behandla barnen samt att man såg att behandlingsmodellen hade effekt. Behandlingsmodellen har haft en mer gynnsam behandlingseffekt mätt med BMI SDS i jämförelse med övriga barnmottagningar i landet som använder kvalitetsregistret BORIS. Det som är mycket positivt är att effekten förbättras ytterligare under det andra behandlingsåret. Bäst effekt sågs hos de som gått i initial gruppaktivitet. Om detta är en effekt av den kunskap familjerna/barnen erhöll eller om det är de täta besöken vid behandlingsstart som påverkade kan man endast spekulera kring. Modellen är troligen kostnadseffektiv eftersom behandling kan ges till fler barn under samma tid. Denna utvärdering visar att pojkar är äldre än flickor när de kommer till nybesöket för fetmabehandling, vilket också kan ses i övriga delar av landet 12. Anledningarna till detta är oklar, men det skulle kunna beror på remittenten, föräldrarna eller den mottagande enheten. Vidare visar denna utvärdering att yngre barn har högst grad av fetma när de kommer till behandling men också att de har bäst effekt av behandlingen. Detta är i samstämmighet med forskning på området 1,13. För att nå positiva effekter på delar av det metabola syndromet krävs en minskning om 0,25 BMI SDS enheter eller mer 3. Denna utvärdering visar att patienterna som började sin behandling före 11 års ålder i medel lyckas med denna kliniskt relevanta viktnedgång. Vidare visas det i denna rapport att de som inte erbjudits att deltaga i den initiala gruppverksamheten inte når en klinisk relevant viktnedgång. En förklaring till detta kan vara att det är en patientgrupp som är extra svårbehandlad på grund av exempelvis språkliga svårigheter. En annan möjlig förklaring är tillkortakommanden hos barnmottagningen i form av personalresurser som skulle kunna avspegla att de fått färre behandlingsbesök. Patienterna i SVK-projektet har något lägre prevalens av systolisk hypertoni än rapporterat för hela riket, 21 vs 25% 12. I vilken utsträckning detta avspeglar en behandlingskrävande hypertoni är osäkert. Däremot kan vi se att blodtrycken inte följs upp enligt riktlinjer. Utvärdering av patienternas metabola hälsa visar att barnen redan i dessa åldrar har påverkan på glukosmetabolismen och blodfetterna. Resultaten från detta projekt tyder på att behandlingen påverkar blodtrycket och vissa biokemiska markörer gynnsamt. 11

Slutsats Implementeringen av Södertäljemetoden (behandlingsmetod för barn med fetma) har utförts på sex av Astrid Lindgrens barnläkarmottagningar i öppenvården. Självgående tvärprofessionella behandlingsteam har skapats på alla sex mottagningarna. Metoden förutsätter dock att det finns lokaler för gruppaktiviteter och att ett samarbete etableras med sjukgymnast och dietist. På grund av viss personalomsättning behöver det finnas en plan för hur utbildning av ny personal ska genomföras för att metoden ska kunna fortleva. Behandlingsmodellen genererar god behandlingseffekt för barn med fetma, utvärderat efter två års behandling, även jämfört med andra barnläkarmottagningar i Sverige. Bäst effekt har barn upp till 11 år vid behandlingsstart som fullföljde den initiala gruppbehandlingen, medan övriga patienter minskade sin grad av fetma i lägre utsträckning. Utvärderingen är genomförd och sammanställd av Pernilla Danielsson Liljeqvist, Barnsjuksköterska, PhD och Emilia Hagman, M. Sci., PhD vid Enheten för pediatrik, CLINTEC, Karolinska Institutet. Rapporten är granskad av Jan Ejderhamn, Överläkare, PhD. Huddinge 2017-11-10 Jan Ejderhamn 12

Referenser 1. Danielsson P, Bohlin A, Bendito A, Svensson A, Klaesson S. Five-year outpatient programme that provided children with continuous behavioural obesity treatment enjoyed high success rate. Acta Paediatr. 2016;105(10):1181-1190. 2. Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatr Obes. 2012;7(4):284-294. 3. Ford AL, Hunt LP, Cooper A, Shield JP. What reduction in BMI SDS is required in obese adolescents to improve body composition and cardiometabolic health? Archives of disease in childhood. 2010;95(4):256-261. 4. Danielsson P, Svensson V, Kowalski J, Nyberg G, Ekblom O, Marcus C. Importance of age for 3-year continuous behavioral obesity treatment success and dropout rate. Obes Facts. 2012;5(1):34-44. 5. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in C, Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576. 6. World Health Oganization G, Switzerland. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF Consultation. 2006. 7. Hagman E, Danielsson P, Brandt L, Ekbom A, Marcus C. Association between impaired fasting glycaemia in pediatric obesity and type 2 diabetes in young adulthood. Nutr Diabetes. 2016;6(8):e227. 8. Amer Diabet A. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2011;34:S62-S69. 9. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular H, Risk Reduction in C, Adolescents, National Heart L, Blood I. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011;128 Suppl 5:S213-256. 10. Vos MB, Abrams SH, Barlow SE, et al. NASPGHAN Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Children: Recommendations from the Expert Committee on NAFLD (ECON) and the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(2):319-334. 11. Hagman E, Reinehr T, Kowalski J, Ekbom A, Marcus C, Holl RW. Impaired fasting glucose prevalence in two nationwide cohorts of obese children and adolescents. Int J Obes (Lond). 2014;38(1):40-45. 12. BORIS Annual report 2016. 13. Danielsson P, Kowalski J, Ekblom O, Marcus C. Response of severely obese children and adolescents to behavioral treatment. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2012;166(12):1103-1108. 13