Manual ambulansjournal version Manual ambulansjournal

Relevanta dokument
METTS. Johan Johan Silfverstolpe. RSPC RSPC Region Skånes Prehospitala Centrum METTS -Skåne

RETTS (rapid emergency triage and treatment system) Användarmanual för ambulanssjukvården Östergötland I Paratus

Ambulansinstruktion. NU-ambulansen. Namn: Journalföring AmbuLink och

Beslutsstöd för sjuksköterska vid akut insjuknad patient

En grundläggande handbok till AmbuLink

Manual. BViS Beslutsstöd för Vård i Skaraborg. Checklista beslutsstöd

Riktlinje beslutsstöd för sjuksköterskor inom kommunal vård och omsorg SN-2017/124

Rädda hjärnan Ambulansverksamheten

Linda Jörgensen Medicinsk sekreterare, Yrkesambassadör KUNGÄLVS SJUKHUS

Integration Mobimed Cambio Cosmic Ambulansverksamheten

Förfrågningsunderlag. Leverans enligt ABA 99. Projekt Akutmottagning vid Norrlands Universitetssjukhus Program för Logistiksystem

Rädda hjärnan larm NUS

Bakgrund Deltagare Sjuksköterskor Ambulanssjukvården Karlshamn. Ställs högre krav på ambulanspersonalen. Utlarmningen har ökat

BViS. Beslutsstöd för Vård i Skaraborg

GERIATRISKT FORUM september Läkaresällskapet, Stockholm

Varningsfunktion och Viktiga uppgifter

Journalföring AmbuLink och Akutjournal

Transport från vårdcentral. Charlotta Nelsson Ambulansöverläkare & Chefläkare

Beslutsstöd vid hänvisning till annan vårdnivå eller annat transportsätt vuxen

Instruktion gällande sjuksköterskans dokumentation i patientjournal

Whitepaper sekundärtriage Region Skåne

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård

Rutin för AsynjaVisph

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg

BViS. Beslutsstöd för Vård i Skaraborg. Januari Maria Björck

Förbered/Registrera ny dospatient

Screening för multiresistenta bakterier (MRB) gällande patienter, personal och vårdstuderande

Hemvårdsförvaltningen/Socialförvaltningen. RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation RIKTLINJE

INFORMATIONSBLAD Egenvård i förskola och skola

kamber-skåne 2009 regionalt prehospitalt vårdprogram Rädda hjärnan Prehospital akutsjukvård vid stroke version 5 vårdprogram rädda hjärnan 1

Prehospitalt triage av äldre patienter -

Förslag att gå från IVPA (i väntan på ambulans) till SAMS (saving more lives in Sweden)

Manual nya journalmallar för tobaksavvänjning i Cosmic

Lathund för dokumentation i Treserva

Katastrofmedicinskt Centrum kmc_ra_06_086

Planering Det finns olika sätt att planera, här visas några. Du måste själv välja vad som känns rätt för dig.

Olyckstid:. Ankomst akutrum:... Lämnar akutrum:... o Fallolycka o 0-3m o 4-6m o + 7m

Öppet spår alla vinner i långa loppet

INFORMATIONSBLAD Egenvård i förskola och skola

Frågor och svar angående Pascal- nytt verktyg för dosordination

20 vanliga frågor om vem som får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården

Riktlinjer för förebyggande insatser mot, TBC, tuberkulos i Lunds kommun vid nyanställning (3 bilagor)

Regionalt Prehospitalt Vårdprogram. Interhospitala Hjärttransporter. Version

Lathund. Rutin för Barnmorska. Läkemedelsordination av barnmorskor. Innehåll. Preventivmedelsbesök. Gravid kvinna som har läkemedelsbehandling

Rädda hjärna flödet, handläggning sjukvården Gävleborg

Riktlinje för åtgärder vid dödsfall inom kommunal hälso- och sjukvård

KLARA SVPL Lathund för Sjukhus Akuten. Skapad för SAMSA av Lena Arvidsson & Marie Steffenburg Wennberg Version 4

Vårdplaneringsprocessen i. Link VÄLKOMNA! Folkhälsa och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 11. Läkarkontakt

Lathund. Läkemedelsordination av barnmorskor

STEMI_akutmott_jourtid Upprättare Datum Sidnr Bertil Olsson (5) Thomas Pettersson 1.0

Tidig upptäckt och behandling, TUB - ABCDE, NEWS och SBAR

LOKAL ANVISNING till Vårdhandboken Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Identifikation 3 Vårdrutin Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m.

Lathund. Beställa tandvårdsintyg i Tandvårdsfönster

Riktlinje. för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård

Socialstyrelsens författningssamling

Lathund för inskrivning av Nyfödd - BHV TakeCare Denna lathund riktar sig till BHV-sjuksköterskor som ska skriva in barn.

Randare/vikarie vid infektionsklinik Akutmedicin Kirurgi/ortopedi Medicin Annan Okänt. (åååå-mm-dd) (åååå-mm-dd)

1. Syfte 2. Omfattning 3. Ansvar 4. Tillvägagångssätt 1) Bedömning

Operationsjournal

SEPSIS PREHOSPITALT. Larma akutmottagningen MISSTÄNKT SEPSIS MISSA INTE ALLVARLIGA DIFFERENTIALDIAGNOSER. Namn:

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. KONTAKT MED LÄKARE OCH ANNAN HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS- PERSONAL

(10) Läkemedelsgruppen Caroline Swahn. Dosrecept

Markera önskad patient på beläggninglistan och klicka på TEMP MOR på främre skrivbordet eller gå in via pärmfliken.

Utnyttja möjligheten till direktinläggningar rakare väg till vård för äldre

Obstretisk NEWS2 riktlinje

Ordinärt boende, samarbete mellan läkare och kommunala sjuksköterskor, blankett

Riktlinje. för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård

Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län. Beslutsstöd

Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?

Uppmärksamhetssignalen (UMS) i COSMIC Manual för dokumentation

TakeCare Denna lathund riktar sig till BHV-sjuksköterskor som ska skriva in nyinflyttade barn. Senast uppdaterad

Vårdprogram för patienter med bröstsmärta, akut eller hotande hjärtinfarkt i F-län

Ansvarsfördelning. läkare

Fallbeskrivningar med diskussionsunderlag

Ökad säkerhet och kvalitet med IT-baserad logistik i akutvården

Höftprocessen Landstinget i Östergötland Östra distriktet.

Introduktion - Svevac

Användarmanual Procapita HSL-Journal ICF

Prehospital akutsjukvård. HLR-arbetets spridning vad har gjorts och vad är nästa steg?

Mässling Säkerställande av immunitet hos hälso- och sjukvårdspersonal i Norrbotten

Lifecare SIP i hemmet in- och utskrivning hemsjukvård Manual för kommun

Patienternas vårdkontakt vid olika sjukdomstillstånd enligt 3 S utredningens förslag

Manual för BPSD-register

UTÖKAT BESLUTSSTÖD FÖR PALLIATIV VÅRD

Läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse - Rutin för vårdavdelning och specialistmottagning i Region Gävleborg

COSMIC Messenger Lathund för kommun och landsting i Kalmar län

Manual. Patient. version 3.50

Rutin för fall och fallskador

Rutin för preoperativt omhändertagande av patient med höftfraktur, SUS - Malmö

CHECKLISTA. inför utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård. Behov av struktur och stödinsatser vid förändring till eget boende och vardagsliv

Journalia Rutin Region Norrbotten

Strukturerade läraktiviteter formulerade av medverkande vid peer learning-workshop, Malmö april 2017

ViS - Vård i samverkan kommun - landsting

METTS-PSY: Psykiatriskt triagesystem

BESLUTSSTÖD FÖR PALLIATIV VÅRD NVP DEL 2 SYMTOM OCH STATUS 01 FUNKTION I DET DAGLIGA LIVET 02 SAMTAL OCH BEDÖMNINGAR

Information till dig som är patient på Akutmottagningen

Innovativ teknik för framtidens akutsjukvård. Marie Grey Projektledare FoU Medicinsk Teknik Skåne, Region Skåne

Del C 1 april Region Skånes Prehospitala Centrum. Denna del ska besvaras av samtliga läkare.

KLARA SVPL Lathund för Sjukhus. Skapad för SAMSA av Lena Arvidsson & Marie Steffenburg Wennberg Version

Transkript:

Manual ambulansjournal Ambulansjournalen består av två delar: 1. Akutjournal Ambulans där främst ambulanslogistiska uppgifter, men även kompletterande anamnes, dokumenteras. 2. Akutjournal enligt METTS där bl.a. anamnes, status, bedömning, vidtagna åtgärder och läkemedel dokumenteras. Vissa uppgifter skall också skrivas in i ISPASS (se bilaga ISPASS journalmall sist i detta dokument). Denna manual beskriver hur dokumentationen skall göras. Manualen kan komma att behöva revideras så utskriven manual skall ses som en kopia. Uppdateringar kommer att aviseras i Löpsedeln på RSPCs hemsida och återfinnas i direktiv 74. Dokumentation av prehospital vård inom Region Skånes ambulanssjukvård. Akutjournal ambulans Index

Fält med uppgifter i Akutjournal ambulans som skall skrivas in i ISPASS är gulmarkerade i manualen. Uppgifterna i fält 1 t.o.m. 5 skall dokumenteras manuellt i pappersformat i Akutjournal Ambulans, alternativt i sin helhet införas i ISPASS under pågående uppdrag. Om ambulansjournal i pappersformat upprättats skall, som senast under pågående arbetspass, i manualen gulfärgade fält föras in i ISPASS (se bilaga ISPASS journalmall sist i detta dokument). 1.Larmdata 2.Patientuppgifter Adress och telefonnummer skrivs ej.

3.Anamnesfält Används för att komplettera rutan Aktuellt (fält 8) i Akutjournal enligt METTS. 4. Uppgifter för registrering av hjärtstopp. Uppgifter som behövs för att fylla i hjärtstoppsrapport. (Se informationsblad 54. Kortmanual för registrering i Nationell register för hjärtstopp utanför sjukhus som finns på RSPCs hemsida.) 5. Uppgifter om personal, tider, körda km och RLS.

Akutjournal enligt METTS Index 6. Ambulans, personal, ID, datum och medgivande. Amb.nr = sex sista siffrorna i RAKEL-numret. MA signerar alltid journalen. I de fall SL fört journalen signerar även denne för att man skall kunna se vem som fört journalen.

Med idhandling avses giltigt pass, körkort eller annat identitetskort. Signeras av legitimerad ssk. Medgivande; Enbart en ruta skall kryssas. Om osäkerhet lämnas detta fält tomt. Nej innebär att patienten har sekretess. SP = speciell person; enbart angiven person får ta del om uppgifter om att patienten men att det i övrigt råder sekretess. Rutan Akut ssk ifylls ej av ambulans. 7. Patientidentitet Om kontrollerat svenskt personnummer skriv: Om kontrollerat svenskt personnummer saknas skrivs ärendenumret ovanför klistra patientetikett. Detta för att ärendenumret om möjligt skall synas sedan etikett med patientid klistrats på inne på akuten. 8. Aktuellt Här anges vilket eller vilka symptom som föranledde att man beställde ambulans och vilken tid de började. Hänvisa till anamnesfältet (3) i Akutjournal Ambulans för kompletterande information. Lämna minst två rader så att akuten kan komplettera.

9. Anamnes tidigare sjukdomar Ifylls utifrån anamnes. Med immunosuppresion menas patient med cytostatika- eller cortisonbehandling eller känd immunbrist. Fråga om patienten har nedsatt immunförsvar. Ökad blödningsbenägenhet skall efterfrågas och avser: 1. Waranbehandling eller 2. Heparing eller Lågmolekylärt heparin t.ex. Innohep (tinzaparin), Fragmin (dalteparin) eller Klexane (enoxaparin).eller 3. Samtidig behandling med Trombyl och Plavix(clopidogrel) eller Ticlid (tiklopedin). Om rutan Diabetes kryssas skall man komplettera med Ins och/eller Tabl om patienten ej enbart är kostbehandlad. 10. Anamnes övrigt Med överkänslighet menas läkemedel som gett allergiska symtom i form av hudutslag, andningsbesvär eller cirkulationspåverkan. MRB (multiresistenta bakterier) - kryssa Ja om patienten: Under de senaste sex månaderna utanför Sverige vårdats på sjukhus, behandlats polikliniskt för sårskada eller vistats på barnhem alternativt i Sverige vårdats på sjukhus/vårdinrättning där okontrollerad MRSA-spridning förekommer, eller har tidigare känd MRSA, eller har tidigare känd VRE - Vancomycinresistenta enterokocker. GE -gastroenterit. Ökad fallrisk : Hos patienter 65 år och andra vuxna med neurologiska eller med kognitiva tillstånd, oavsett ålder, finns en ökad fallrisk. Om det framkommer från patienten eller anhöriga att patienten trillat sista året eller vårdpersonal som känner patienten meddelar att fallrisk finns skall Ja -rutan kryssas. Omvårdnadsbehovet bedöms bäst i hemmet. Om Ja -rutan kryssas för omvårdnadsbehov kompletteras med lämpliga rutor under Autonomi: brister i 11. Triage Blå ruta används ej av ambulans alla patienter triageras.

Larm -rutan kryssas om patienten larmats in. VITALPARAMETRAR Kryssa i om luftvägen är ofri eller stridor hörs. Skriv in de numeriska värdena från den första mätningen av vitalparametrarna och ange tidpunkt för denna. Kryssa i rutan Ja i rutan EKG Om EKG tagits och sänts. För över värdena för respektive parameter. (Blodtrycket förs bara in om det är under 90 systoliskt.) Syrgasbehandling utvärderas efter 2 minuter SPO2 >90% med O2

KONTAKTORSAK OCH ESS-EMERGENCY SIGNS AND SYMPTOMS Medicinskt ansvarig väljer utifrån sin anamnes kontaktorsak och ESS (om flera ESS tas den som ger högst färg). Vissa kontaktorsaker saknar ESS och bedöms bara på vitalparametrar. Kontaktorsak och ESS-nummer och färg ESS skrivs in och signeras med RSID.

12. Process Högsta färg på A, B, C, D, E, eller ESS ger slutgiltig prioritering och process. Om MA anser att prioriteringen är för låg prioriteras patienten upp under Omprio/reevaluering. (Prover enligt prioritet tas ej prehospitalt) Omprioritering Prioritera upp 1. MA gör bedömningen utifrån klinisk blick och erfarenhet att patienten är för lågt prioriterad. 2. Vitalparametrar ändras och ger högre prioritering. Prioritera ner Sjuksköterska kan prioritera ner om vitalparametrar ändras och ger lägre prioritering. (Om vitalparametrarna därmed blir lägre än ESS gäller prioriteringen för ESS) Sjuksköterska kan ej prioritera ner ESS.

13. ID-band och närstående Fylls i och signeras. Om ja i ruta Närstående kontaktad? är det viktigt att skriva klockslag så att man på sjukhuset kan se om kontakten togs av ambulans eller sjukhuset. Nej skrivs ej av ambulans i ruta Närstående kontaktad. 14.Övriga åtgärder Om intravenös eller intraosseös (I0) infart etablerats eller prover skall detta skrivas in och signeras. Om ambulansteamet noterar att patienten behöver tolk, och på vilket språk, spar det mycket tid på akutmottagningen om detta anges, då tolk kan beställas snabbare. Fasta = senaste intag av föda eller vätska. Här anges immobiliseringsåtgärder t.ex spineboard och splintar samt luftvägsåtgärder t.ex. I-Gel eller Boussignactub. (Vid behov hänvisa till fält 4 med hjärtstoppsuppgifter i Akutjournal Ambulans. Åtgärder vidtagna prehospitalt sker på delegering och behöver ej läkarsigneras.

15. Prover Här markeras prover som tagits prehospitalt. Prover som ej finns förtryckta skrivs in, till exempel prover i pilot Närsjukvård direkt där Närsjukvård skrivs in på en tom rad. Notera att blodsocker skrivs i övervakningstabellen. 16:Övervakning

17.Läkemedel Läkemedelsfälten längst ner på sidan ett på Akutjournal enligt METTS används av ambulans.. Fältet är gemensamt för ambulans och akutmottagningarna, varför ett streck skall dras under det sista läkemedel som givits prehospitalt. Givet läkemedel signeras. För läkemedel som ordineras av läkare på individuell ordination skrivs tele i ruta Läk sign. För läkemedel som ges på generella direktiv används ej denna ruta av ambulans. Ambulansen använder inte fälten (inklusive läkemedel) på sida 2 i Akutjournal enligt METTS. Inga läkemedel skrivs in i Akutjournal Ambulans.

Bilaga ISPASS Journalmall Gula fält fylls i. i.