kompetenscentrum Utvärdering av vårdplaneringsteam i Karlshamn och Karlskrona Blekinge Ulrika Harris Skrift 2011:1

Blekinge kompetenscentrum Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg. Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner Utvärdering av vårdplaneringsteam i Karlshamn och Karlskrona Ulrika Harris Skrift 2011:1

Blekinge kompetenscentrum Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg. Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner Utvärdering av vårdplaneringsteam i Karlshamn och Karlskrona Ulrika Harris Skrift 2011:1

Utvärdering av vårdplaneringsteam i Karlshamn och Karlskrona 2011 Författare och Blekinge kompetenscentrum FÖRFATTARE: Ulrika Harris KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering är förbjuden utöver vad som avtalats mellan upphovsrättsorganisationer och högskolor enligt avtalslicensen i 13 upphovsrättslagen. BESTÄLLNING: www.ltblekinge.se/bkc TRYCK: Tryckeriet, Landstinget Blekinge, Karlskrona 1:a tryckningen Printed in Sweden 2011 Skrift 2011:1 ISBN 978-91-86711-07-8 (tryck) ISBN 978-91-86711-08-5 (pdf)

Sammanfattning Den samordnade vårdplaneringen är till för att förbättra för patienten, göra vårdplaneringsarbetet effektivare och skapa ett bra samarbete och övergång mellan landsting och kommun. Det fasta vårdplaneringsteamet i Karlskrona har funnits sedan 2005. I Karlshamn fanns ett fast vårdplaneringsteam 2007-2009. Denna utvärdering av samordnad vårdplanering utgår från dessa team. Utvärderingen har genomförts med hjälp av en enkät och intervjuer. Enkäten har distribuerats till all personal som deltar i vårdplaneringsarbetet i Karlskrona, Ronneby och Karlshamn: slutenvårdens vårdavdelningar, primärvård/hemsjukvård och kommunernas biståndshandläggare. Intervjuer har genomförts med representanter för ovan nämnda grupper. Sammanlagt inkom 143 enkätsvar och intervjuer har genomförts med ett 40-tal personer. Resultatet av enkäter och intervjuerna visar på en till största delen positiv uppfattning om de fasta vårdplaneringsteamen. Mest positiva är hemsjukvårdens personal och kommunernas biståndshandläggare, som menar att ett fast team sparar tid för dem. Inom slutenvården upplever man inte någon direkt tidsbesparing, men uppskattar samarbetet med vårdplaneringsteamen och deras erfarenhet. En del förbättringsförslag framkom i enkätsvaren men framförallt i intervjuerna: En vårdplaneringskoordinator bör finnas på varje vårdavdelning. Detta skulle innebära en prioritering av vårdplaneringsarbetet, mindre stress för berörd sjuksköterska och större patientkännedom. Varje vårdavdelning bör ha ett särskilt samtalsrum där man kan sitta ostört och ha vårdplaneringsmöten. Läkare bör delta på vissa vårdplaneringar, särskilt de palliativa. Se över palliativa vårdplaneringar eftersom brister framkom i flera av intervjuerna. Undersöka möjligheten till en mellanavdelning för färdigbehandlade äldre patienter. Undersöka möjligheten att ha en längre vårdplanering i hemmet när patienten har blivit utskriven. Vårdplanering på avdelningen kan kortas ner och genomföras via videokonferens om det finns möjlighet. Det behövs större förståelse mellan olika yrkesgrupper och arbetsplatser för att samarbetet med vårdplaneringar ska fungera optimalt. I enkätsvar och intervjuer 2

framkom en viss irritation som verkar grunda sig i en brist på förståelse för varandras yrkesområden och arbetsvillkor. En lösning på detta kunde vara hospitering där möjlighet finns att arbeta en kortare tid på annan arbetsplats. 3

Innehåll Sammanfattning 2 Innehåll 4 Bakgrund och syfte 5 Metod och genomförande 5 Resultat 7 Vilka svarade på enkäten? 7 Helhetsintryck från enkätresultat 8 Tankar om ett fast vårdplaneringsteam 10 Vad som kan bli bättre i vårdplaneringsarbetet 12 Avdelningar med vårdplaneringskoordinator 17 Det optimala vårdplaneringsmötet 17 Attityder kring videokonferens 18 Prator 19 Palliativ vårdplanering 19 Patient och anhörigas upplevelser 21 Jämförelse med 2005 års utvärdering 22 Diskussion 23 Förbättringsförslag 24 4

Bakgrund och syfte För att trygga vårdtagarens rätt till en god och säker vård krävs samverkan mellan Blekingesjukhuset, psykiatrin, primärvården och kommunerna vilket sker genom vårdplaneringsrutiner. Ovanstående mening är hämtad från Landstinget Blekinges Gemensamma blekingerutiner för samordnad vårdplanering. Den samordnade vårdplaneringen är till för att förbättra för patienten, göra vårdplaneringsarbetet effektivare och skapa ett bra samarbete och övergång mellan landsting och kommun. I övrigt är det Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27, som styr vårdplaneringsarbetet. Det finns dessutom uttalade målsättningar i de två projektplaner som ligger till grund för de fasta vårdplaneringsteamen i Karlshamn och Karlskrona. År 2005 startade arbetet med ett fast vårdplaneringsteam i Karlskrona. Teamet arbetade först med patienter boende i Karlskrona kommun men kom senare även att omfatta patienter från Ronneby kommun. År 2007-2009 fanns ett fast vårdplaneringsteam i Karlshamn. Dessa två team är och var delvis finansierade genom stimulansmedel från Socialstyrelsen för Äldres hälsa och ingår som delprojekt i detta som koordineras från Kompetenscentrum på Landstinget Blekinge. Detta är en av anledningarna till att en utvärdering görs. En annan anledning är att få veta hur vårdplaneringsarbetet fungerar i Karlskrona, Ronneby och Karlshamn, och hur det eventuellt kan förbättras. Senaste utvärderingen var 2005 och omfattade endast Karlskrona. Då hade projektet pågått ett halvår och jämförde med hur det var före och efter det fasta vårdplaneringsteamet infördes. Vårdplaneringsteamen är inte med på vårdplaneringar för patienter med palliativ diagnos, patienter på psykiatrisk avdelning eller vårdtagare inom kommunernas särskilda boenden. Dessa vårdplaneringar görs av ordinarie personal. Metod och genomförande Syftet med utvärderingen var att få veta hur vårdplaneringsarbetet fungerar utifrån det fasta vårdplaneringsteamet i Karlskrona, och det team som fanns i Karlshamn fram till årsskiftet 5

2009/2010. Utvärderingen gav en möjlighet till all personal som är involverade i vårdplaneringar att uttrycka vad som fungerar bra och vad som skulle kunna fungera bättre. En enkät skickades ut till all berörd personal inom slutenvård, primärvård/hemsjukvård och kommunens biståndshandläggare. Enkäten var en något modifierad version av 2005 års enkät. I slutet av resultatdelen kommer 2010 års enkätresultat att jämföras med de äldre resultaten, för de arbetsplatser där svarsfrekvenserna är jämförbara. Av totalt 326 stycken enkäter kom 143 tillbaka, så svarsfrekvensen blev 43%. En förklaring till den relativt låga svarsfrekvensen kan vara att vissa avdelningar på Blekingesjukhuset (BLS) har vårdplaneringskoordinator eller annan särskilt avsatt sjuksköterska som genomför samtliga vårdplaneringar. Detta gör att övriga sjuksköterskor inte sitter med alls eller mycket lite på vårdplaneringar och därför kan ha upplevt svårigheter med att svara på enkäten. Även personal som är relativt ny kan ha upplevt att vissa frågor var svåra att svara på eftersom de inte har möjlighet att jämföra med hur det var innan det fanns ett fast vårdplaneringsteam. Även 23 intervjuer, i grupp och enskilt, genomfördes som ett komplement till enkäterna. Sammanlagt intervjuades över 40 personer i Karlshamn, Karlskrona och Ronneby kommun. Sjuksköterskor på 11 avdelningar intervjuades: den som är ansvarig vårdplaneringskoordinator eller den sjuksköterska som sitter med på flest vårdplaneringar. Gruppintervjuer med biståndshandläggare genomfördes i de tre aktuella kommunerna, och ett urval intervjuer genomfördes även med 1-2 personer ur sex hemsjukvårdsteam i de tre kommunerna. Även föreståndare för ett korttidsboende intervjuades. Det fanns en önskan om att intervjua ett urval patienter som nyligen varit med om en vårdplanering för att få veta deras upplevelse. Regler kring patientsekretess omöjliggjorde tyvärr genomförandet inom utvärderingens tidsplan. Utvärderingen hade underlättats om det hade funnits ett pågående utvärderingsarbete som hade utgått från de mål som beskrivs i projektplanerna för de två fasta teamen i Karlshamn och Karlskrona. Vissa av målen är statistiskt mätbara, som till exempel färre återinskrivningar inom en vecka, medan andra som ökad trygghet för patienten kräver en genomarbetad kvalitativ mätmetod. Inom den tidsram som sattes för aktuell utvärdering fanns tyvärr inte möjlighet att följa upp samtliga projektmål. 6

Resultat Här beskrivs vad som framkommit i enkätsvaren och i de intervjuer som genomförts med personal från slutenvård, hemsjukvård och biståndshandläggare i Karlskrona, Ronneby och Karlshamns kommuner. Intervjumaterialet är indelat efter olika teman. De figurer som förekommer är hämtade från enkätsvaren och används för att illustrera intervjumaterialet. Citaten kommer från enkätsvaren och har varsamt justerats när det gäller förkortningar som istället skrivits ut i sin helhet för att underlätta förståelsen. Vilka svarade på enkäten? Antal svar per arbetsplats. PV står för Primärvården. Medicin 17 Ortoped 11 Kirurg 19 Infektion 9 Rehab 3 Thorax 19 PV Lyckeby/Jämjö 7 PV Rödeby/Nättraby 2 PV Centrala K-na 9 PV Ronneby 9 PV Kallinge/Bräkne-Hoby 4 PV Karlshamn 9 Myndighetskontoret (kommun) 22 Annan arbetsplats 3 Totalt 143 Tabell 1 7

Följande yrkesgrupper svarade på enkäten: Fördelning av enkätsvar efter yrkeskategori (%) Annat Avdelningschef Biståndshandläggare Sjukgymnast Arbetsterapeut Distriktssköterska Sjuksköterska BLS 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Figur 1 Helhetsintryck från enkätresultat Enkäten visar en övervägande positiv attityd till ett fast vårdplaneringsteam (Figur 2). Enkätsvaren visar dock stora skillnader mellan olika arbetsplatser, främst mellan slutenvård och primärvård. Slutenvården är mer negativt inställda, medan primärvården och kommunerna är betydligt mer positiva. Helhetsintrycket är att vårdplaneringsteamet innebär att vårdplaneringsarbetet fungerar bra. Nej, inte nämnvärt; 10% Nej, absolut inte; 1% Ja, absolut; 41% Ja, i viss mån; 46% Figur 2 8

En övervägande majoritet anser att vårdplaneringsteamet underlättar vårdplaneringsarbetet (Figur 3). Detta gäller framförallt primärvårdens personal och kommunernas biståndshandläggare; bara en person svarar nej på påståendet. På kirurgen och thorax däremot svarar nästan hälften nej, inte nämnvärt på påståendet om vårdplaneringsteamet underlättar deras arbete med vårdplanering. Ortopeden är den avdelning som är mest positiv inom slutenvården när det gäller samma påstående; 82% svarar ja, i viss mån, och 9% ja, absolut. Rehab har för få svar för att det ska kunna dras några slutsatser. Vårdplaneringsteamet underlättar ditt arbete med vårdplanering. Nej, absolut inte; 3% Vet ej; 5% Nej, inte nämnvärt; 17% Ja, absolut; 43% Ja, i viss mån; 30% Figur 3 Ungefär hälften av de som besvarade enkäten upplever inte att vårdplaneringsteamet innebär att de får mer tid över för annat i sitt arbete (Figur 4). Även här märks en skillnad mellan olika arbetsplatser; hemsjukvårdens team är mest positiva där 71-100% svarar ja på frågan. Inom slutenvårdens avdelningar är det 5-33% som svarar ja. Innebär vårdplaneringsteamet en omfördelning av resurser så att du i ditt arbete får mer tid över för annat? Vet ej; 14% Ja; 35% Nej; 50% Figur 4 9

Tankar om ett fast vårdplaneringsteam Detta avsnitt berör i första hand vårdplaneringsteamet i Karlskrona, eftersom det har funnits i flera års tid och därför satt sin prägel på vårdplaneringsarbetet. En stor del av de som intervjuats anser att teamet: - är lätta att få tag på - innebär en tidsbesparing - är välkända - har rutin på vårdplaneringsarbetet - är pålästa om patienten - kan ställa de rätta frågorna - gör en enhetligare bedömning - gör det tydligt vem som gör vad - gör vårdplaneringsarbetet tryggt och effektivt - förstår hur biståndshandläggarna jobbar - medverkar till att patienten får en bra upplevelse av vårdplaneringar Enligt flera av de intervjuade upplevdes situationen kring vårdplaneringsarbetet för fem år sedan som förvirrat ; ingen visste vem som gjorde vad eller vem man skulle vända sig till. Uppfattningen är att det var långa väntetider för patienter, och medicinskt färdigbehandlade patienter fick ligga inne flera dagar längre än nödvändigt. Personal på avdelningarna upplevde svårigheter att hitta tider för vårdplaneringar då primärvården kunde och det var inte alltid som både distriktssköterska och arbetsterapeut var med på vårdplaneringsmötet. Vissa anser att det är teamets förtjänst att vårdplaneringsarbetet på avdelningarna har blivit bättre, och att teamet har jobbat hårt för detta. Man menar att teamet har utbildat avdelningarna eftersom få förstod syftet med samordnad vårdplanering när teamet startades upp 2005. Det framkom i en del intervjuer att de avdelningar som har en vårdplaneringskoordinator har haft lättare för att hitta ett smidigt samarbete med teamet. Det råder delade uppfattningar om det är en fördel eller nackdel att de som representerar primärvården på vårdplaneringsmötet känner patienten: 10

Vårdplaneringsteamet gör ett bra jobb, men det hade nog ändå varit bättre om distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast hade fått vara med som känner patienten från början och vet hur det fungerar i hemmet. Det är inte alltid vårdplanen är klar innan patienten åker hem, då får distriktssköterska ändå ringa och få rapport från avdelning. (Från enkät, Distriktssköterska) Vissa föredrar att det är ordinarie distriktssköterska eller arbetsterapeut som är med på vårdplaneringsmötet eftersom patienten då har ett känt ansikte, medan andra menar att det är en fördel att teamet kan se patienten med nya ögon. En sjuksköterska inom slutenvården påpekade även att det blir mindre småprat som drar ut på tiden om teamet inte känner patienten. Personal från hemsjukvård och kommun anser att de har en bra dialog med teamet och att de får bra information från dem. En stor del av de intervjuade som arbetar i hemsjukvården tror att det skulle bli mycket svårt att hinna med vårdplaneringar om inte det fasta teamet fanns, i alla fall skulle det inte hinnas med inom tre dagar från kallelsen. Risken är, menar man, att man inte skulle hinna med alla patienter utan att vissa skulle hamna mellan stolarna. Vissa anser att arbetsterapeutens arbete har lyfts fram mer i och med teamet. Upplevelsen är att det är mer fokus på hemmiljön idag jämfört med tidigare och att målet är att de flesta ska kunna bo kvar hemma så länge som möjligt. Några av de intervjuade från hemsjukvården anser att vårdplaneringsteamet har medverkat till att fler palliativa diagnoser ställs. Det är främst slutenvården som uttrycker en del negativ kritik mot vårdplaneringsteamet: Tycker att teamet ska bytas ut årligen för att få mera verklighetsanknytning. Mycket går på rutin och vårdplanerna drar ändå ut på tiden. Respektera varandras yrken och ha en ödmjuk attityd. (Från enkät, sjuksköterska, BLS) 11

Tror att primärvården har större nytta av vårdplaneringsteamet. På BLS måste man ändå kontakta ordinarie distriktssköterska med mera så det ger ingen tidsbesparing. Vårdplaneringstiderna är ofta mitt i ronden, de i vårdplaneringsteamet borde därför vara bättre pålästa om patienten. (Från enkät, sjuksköterska, BLS) Upplever ofta att man redan innan vårdplaneringen har bestämt vad som är bäst för patienten. Varken biståndshandläggare eller vårdplaneringsteamet verkar tycka att det vi har att säga är relevant. Vårdplaneringsteamet lyssnar endast på biståndshandläggare och stöder varken patient eller anhöriga! (Från enkät, sjuksköterska, BLS) Uppfattningen i slutenvården är att det går snabbare i och med teamet men att det fortfarande kan dröja mer än de föreskrivna tre dagarna innan vårdplaneringsmötet sker. På ett par avdelningar anser man att avdelningen saknar inflytande när det gäller att bestämma tidpunkt för vårdplaneringsmötet. Man menar att vårdplaneringsmötet ofta är mitt i ronden då det istället hade varit bättre på eftermiddagen eftersom det då är mer personal på avdelningen. I Karlshamn upplevde den större delen av de intervjuade på avdelningarna och bland biståndshandläggarna att arbetsbördan är ungefär likadan med eller utan team. Även om tidsbesparingen inte märkts uppskattades dock att teamet utgjort kända ansikten och haft väl fungerande rutiner i vårdplaneringsarbetet. Vad som kan bli bättre i vårdplaneringsarbetet Det råder oenighet mellan å ena sidan slutenvården som anser att patienten är färdigbehandlad och bör bli utskriven fortast möjligt för att ge plats åt väntande patienter, medan primärvård och kommun å andra sidan tycker att det går lite för fort ibland och att patienten skulle behöva några dagar till för att hämta sig inför utskrivning. Enligt vissa avdelningar händer det att färdigbehandlade patienter som vårdplanerats ligger kvar och väntar på plats på korttidsboende, och att det kan ta upp till en vecka. Ett förslag som kom upp var att det skulle finnas en mellanavdelning för dessa färdigbehandlade patienter, som oftast är äldre och multisjuka. Det skulle då lätta trycket på avdelningarna samtidigt som 12

patienter kan få vänta på hemkomst i lugn och ro och att hemtjänsten ska få igång det som behövs i hemmet. Det framkom under intervjuer med slutenvårdspersonal att det råder stor tidspress på vissa avdelningar. En sjuksköterska uttryckte att patienter idag är äldre och mer allvarligt sjuka än tidigare, samtidigt som vårdplatserna på avdelningarna är färre. Biståndshandläggarna upplever svårigheter att göra sin bedömning om patienten anses färdigbehandlad på avdelningen, men väntar på remiss till vidare instans. De anser att korttidsboende inte ska fungera som väntrum för remiss. Hemsjukvårdspersonal och biståndshandläggare upplever att bemötandet på avdelningarna och hur vårdplaneringsarbetet prioriteras skiljer sig väsentligt. Vissa upplever att sjuksköterskan ofta är stressad, inte alltid är påläst om patienten och ibland inte ens sitter med på vårdplaneringsmötet. Istället har det hänt att man står som i en bardisk och hänger och får medicinsk information, som en person uttryckte det. Många av de intervjuade anser att det skulle underlätta om varje avdelning hade en särskilt avsatt vårplaneringskoordinator som kan fokusera på vårdplaneringsarbetet. Ett annat önskemål från hemsjukvård och kommuner är att varje avdelning har ett särskilt mötesrum där man kan sitta ostört för att undvika vårdplaneringar i matsalar och korridorer. Några sjuksköterskor menade att de inte har möjlighet att styra över vilka patienter de träffar på grund av schemaläggningen, och att det inte känns bra att sitta med på en vårdplanering utan att känna patienten. Från slutenvårdens håll uttrycktes även en viss frustration över att man förväntas sitta med på en timme långa vårdplaneringsmöten när man har andra patienter som väntar: Det krävs mycket av oss sjuksköterskor på vårdplaneringar. De förstår ej vår arbetsbelastning. De vill att vi skall vara med under hela vårdplaneringen som vi ej hinner. (Från enkät, sjuksköterska, BLS) En av de intervjuade från hemsjukvården föreslog att vårdplaneringar på sjukhuset bör vara kortare och helst använda videokonferens för att spara restid. Istället ska fokus läggas på en vårdplanering i hemmet där distriktssköterska och arbetsterapeut kan göra en full bedömning. Palliativa vårdplaneringar, menar hon, bör dock göras på sjukhuset med personlig kontakt. 13

Det är många yrkesgrupper som är inblandade i vårdplaneringsarbetet: I sin helhet fungerar vårdplaneringar på BLS mycket bra, och vi i primärvården blir kontaktade vid behov. Dock önskar vi i hemsjukvården att det blir mer diskussion om hemgången redan vid vårdplaneringsmötet. Är det en patient som behöver hjälpmedel/miljööversyn/genomgång av förflyttningar i hemmet kan inte hemgången ske efter 14, då Sjukgymnast/Arbetsterapeut/Distriktssköterska har slutat och inte kan genomföra en trygg hemgång för patient, anhöriga och eventuell hemtjänst. (Från enkät, sjukgymnast, PV) En checklista/manual för vårdplaneringsmötet vore bra. Önskar att det görs en bedömning från varje profession som mynnar ut i en samlad bedömning. Jag tycker var och en gör sin bedömning men ingen sammanfattning. (Från enkät, biståndshandläggare, kommunen) Vårdplaneringsteamet innebär att samarbetet mellan BLS, primärvård och kommunen fungerar bra. Vet ej; 6% Ingen uppgift; 1% Nej, inte nämnvärt; 15% Ja, absolut; 27% Ja, i viss mån; 50% Figur 5 Samarbetet mellan de tre huvudparterna upplevs som väl fungerande (Figur 5). En viss irritation framkom dock när man upplever att andra yrkesgrupper inkräktar på ens eget yrkesområde. En sjuksköterska menade att arbetsterapeuten inte ska fråga om det medicinska utan att det är distriktssköterskans roll. Några biståndshandläggare menade att avdelningspersonal ibland har lovat patienten lite för mycket när det gäller exempelvis 14

korttidsboende och därmed sätter biståndshandläggaren i en svår situation eftersom patienten då har vissa förväntningar som kanske inte kan uppfyllas. Behandlande läkare BLS medverkar i vårdplanering i den utsträckning som är lagstadgad. Ja, absolut; 1% Ja, i viss mån; 6% Vet ej; 20% Nej, inte nämnvärt; 24% Nej, absolut inte; 48% Figur 6 Är det någon yrkesgrupp eller särskild kompetens som du saknar i vårdplaneringen? Ingen uppgift; 13% Vet ej; 16% Nej; 52% Ja; 19% Figur 7 1 Även om 72% svarade nej på frågan om behandlande läkare medverkar i vårdplaneringar (Figur 6) så är det endast 7% (av 19%) som säger sig sakna dem i vårdplaneringsmötet (Figur 7). Närmare en femtedel av de som besvarat enkäten efterfrågar en viss kompetens vid vårdplaneringar. Förutom läkare efterfrågas även sjukgymnast, medan andra önskar att dietist 1 Denna fråga inkluderades när en grupp redan hunnit besvara enkäten. Därför saknas uppgift för dessa. 15

eller kurator kunde sitta med ibland. Samtidigt kan vissa ibland uppleva att det är för många yrkesgrupper inblandade i vårdplaneringen: Ibland känns det överflödigt att alla (distriktssköterska, biståndshandläggare och distriktsarbetsterapeut) skall gå på alla vårdplaneringar. Ofta händer det att patienten skall till korttidsboende eller ej behöver insatser av distriktsarbetsterapeut/distriktssköterska i hemmet. Vore bra om samarbetet mellan BLS och PV/kommunen blev bättre gällande detta. Kanske genom att personal på BLS meddelar vilka professioner som behöver medverka på vårdplaneringar?? (Från enkät, arbetsterapeut, PV) Vissa av biståndshandläggarna skulle uppskatta om det gjordes en aktuell ADL-bedömning på avdelningen och att detta uppdaterades i Prator. Eftersom mycket kan hända på bara några dagar är det viktigt, anser man, att känna till patientens aktuella förmåga att förflytta sig, klä sig etc. Övriga åsikter som framkom om vad som kan förbättras i vårdplaneringsarbetet: - Alla behöver bli bättre och tänka vem är det vi planerar för? - Hemtjänstpersonal skulle behöva känna att de lyfts upp. - Äldrelotsar en bra idé, men skulle även behövas för yngre som kanske saknar anhöriga och behöver extra stöd. - Vårdplaneringar skulle ibland behövas även för patienter som inte ska ha hemtjänst. - Slutenvården har inte förstått den nya organisationen med hemsjukvården. - Rehab i hemmet -projektet saknas: numera finns ingen träning i hemmet. - Patienter blir återinlagda för att anhöriga märker att det inte funkar hemma. Bör istället skötas av kommunen. - Vårdplaneringsteamet bör stämma av och informera ansvarig sjuksköterska om vad som bestämts innan de lämnar avdelningen. - Svårt att få tag på ansvariga inom kommunen, tar mycket tid för avdelningar när kontaktuppgifter inte stämmer. - En avdelning använder OVP (omvårdnadsplan) där man kan skriva in känslig info, till exempel om att hustrun inte orkar ta hem maken. 16

Avdelningar med vårdplaneringskoordinator Av de 12 avdelningar i Karlshamn och Karlskrona som deltog i utvärderingen har tre stycken en särskild vårdplaneringskoordinator. Dessa uttryckte enbart positiva åsikter om sitt uppdrag: - Tiden! Att kunna fokusera enbart på vårdplaneringar. - Har hunnit läsa på om patienten och har möjlighet att sitta med i lugn och ro. Kan sitta med även mitt i ronden. - Har hunnit förbereda patienten på vad som ska hända under vårdplaneringsmötet. Speciellt viktigt för hjärnskadade. - Känner de som sitter med på vårdplaneringsmötet; teamet och biståndshandläggarna. - Har kunskapen som behövs för ett bra vårdplaneringsmöte. - Ingen bit glöms, vilket gör det lättare vid utskrivning. En koordinator förklarade att det krävs en viss finkänslighet i vårdplaneringsmötet gentemot patienten och de delar som rör intimhygien eller familjesituation. Fördelen med koordinator och team, menar hon, är att man får in en viss rutin och kan till exempel ta reda på känslig information innan mötet så att man slipper sitta och diskutera alla detaljer inför anhöriga. Detta kräver, menar hon vidare, att man skriver utförligt i Prator så att all väsentlig information finns där. På detta sätt skyddas patientens integritet samtidigt som viktig information inte försvinner. Koordinatorn menar att bra vårdplaneringar är ett lagarbete och att det har arbetats in de senaste åren. Det optimala vårdplaneringsmötet Hur ser då det perfekta vårdplaneringsmötet ut? - Sker inom 3 dagar från kallelsen (eller så snabbt som möjligt). - Att sjukhuset inte kallar för tidigt. - Alla är pålästa och insatta. - Sjuksköterska känner patienten, det är förankrat hos läkaren och vårdplanen är känd. - Rätt människor som kommer. - Anhöriga deltar. - Alla professioner deltar i mötet. - Alla vet vad de ska göra och vad som ska hända. - Snabbt och effektivt. 17

- Ett tillgängligt rum att hålla mötet i. - Att kunna sitta ned i lugn och ro och delta i mötet. - Allt är ordnat när patienten ska komma hem; anhöriga hämtar, hemtjänsten möter upp hemma, medicin på plats etc. - Tillåter sjuksköterska att avlägsna sig efter 15-20 minuter när den medicinska delen är avklarad eftersom man ändå inte har inflytande över hur det blir hemma med hemtjänst etc. - Sjuksköterska är med hela tiden, för patientens skull, och ger tid och trygghet. Sjuksköterska argumenterar för patientens bästa. De två sista punkterna är egentligen de enda som direkt motsäger varandra och de är båda sagda av sjuksköterskor på två olika avdelningar. I övrigt är samtliga yrkesgrupper överens om vad som måste finnas för att en vårdplanering ska fungera på bästa sätt. Attityder kring videokonferens De intervjuade tillfrågades om hur de upplevt vårdplanering på distans med hjälp av videokonferens. Inte alla hade haft möjlighet att prova tekniken i ett verkligt vårdplaneringsmöte, men de flesta hade ändå en stark uppfattning i ämnet: - Det har talats mycket om det, men inget har hänt. - Kan inte göras spontant eftersom den tekniska utrustningen inte finns på plats på varje avdelning. - Borde vara IT-supportens jobb att känna till vilken teknisk utrustning som behövs. - Beror på patientens tillstånd om man kan använda videokonferens. - Svårt att använda med dementa patienter. - Snabbare och effektivare möten utan massa småprat. - Slipper resor på halkiga vägar på vintern. - Jätteskoj!, tyckte en patient som trodde hon var på tv. - Patienten förstår inte riktigt vad som pågår. - Mer opersonligt. - Missar information om patienten som baseras på kroppsspråk och rörelse och därför risk för felbedömningar. - Tekniken funkar inte eller går inte att lita på. - Används så sällan att man inte känner sig bekväm med tekniken. 18

- Känns konstlat. - Har funkat bra de gånger som det använts. Patienter har upplevt det positivt; himla spännande! - Viktigt att förklara för patienten vad som kommer att hända. - Sparar restid för biståndshandläggarna. - Bra ur miljöperspektiv. Prator Det nya systemet Prator, som ersätter OVK, är ett datoriserat system för informationsöverföring mellan landsting och kommun angående patienters planerade vård och omsorg. Prator infördes samtidigt som utvärderingen inleddes i september 2010. Därför hade de flesta vid intervjutillfället inte ännu hunnit vänja sig helt vid det nya systemet. Utifrån det utgångsläget var åsikterna följande: - Man får ett namn på patienten och det är lättare att få överblick. - Hela hälsosituationen står med. - Intagningsorsaken skrivs inte in, utan det får man ta reda på själv eller veta först vid vårdplaneringsmötet. - Ser inte datum för själva vårdplaneringsmötet, utan bara datum för kallelsen. - Lättare att följa patienten i Prator. - Prator funkar bra, man kan bocka i vad patienten klarar och inte klarar. - Det står inte vilket korttidsboende som patienten kommit till vilket gör att man (distriktssköterska och arbetsterapeut) får ringa runt vilket tar tid. - Svårt att se, man ser bara namnet. Just nu känns det knapphändigt. - Man ser inte alltid alla diagnoser som går längre tillbaks i tiden. - Lättare att missa grejer, mycket information men man måste gå in och plocka fram det. Palliativ vårdplanering Palliativ vård inträffar i livets slutskede när det inte finns någon bot för sjukdomen. Syftet med palliativ vård är att lindra patientens lidande och göra den sista tiden i livet så bra som möjligt. Det fasta vårdplaneringsteamet sitter inte med på palliativa vårdplaneringar, men eftersom många av de intervjuade deltar i dessa så kom ämnet upp ett flertal gånger. Framförallt de brister som finns i nuläget lyftes fram i samtalen. 19

Jag vet inte vad lagen säger om läkare på vårdplaneringar, men har flera gånger saknat en sådan! Ofta när det gäller palliativa patienter. Läkaren behövs som sakkunnig och den som kan lämna besked om palliativ diagnos. Patienten måste veta om sin diagnos innan vårdplaneringsmötet. (Från enkät, arbetsterapeut, PV) Flera av de intervjuade hade upplevt att patienten inte hunnit få veta sin diagnos av läkaren innan vårdplaneringsmötet. I några fall hade man också varit med om att patienten fått sin diagnos strax innan mötet och därför befann sig i ett chocktillstånd. I intervjuerna beskrevs hur viktigt det är att patienten får tid att smälta informationen och komma över första chocken innan man har en palliativ vårdplanering. Många ansåg att läkaren bör sitta med på palliativa vårdplaneringar eftersom patient och anhöriga ofta har frågor. Flera ansåg även att det ibland saknas en kurator som kan hjälpa patienten att bearbeta situationen. En arbetsterapeut ansåg att hennes yrkesgrupp ibland glöms bort och blir inte kallade till palliativa vårdplaneringar. Vissa uppfattade det som att läkaren ibland drar sig för att sätta palliativ diagnos. Detta baserades på att man vid vissa tillfällen under pågående vårdplaneringar upplevt att patienten borde haft en palliativ diagnos men saknat det. En sjuksköterska på BLS saknade klara riktlinjer för när man ska kalla till en palliativ vårdplanering. Hon efterlyste även tydlighet vad gäller syftet med en palliativ vårdplan. Hon upplyste om att det händer att patienter med en palliativ diagnos får åka ut och in på sjukhuset, vilket hon menar visar på brister i genomförandet av den palliativa vårdplan som man arbetat fram tillsammans med primärvård och kommun. Några efterlyste ett palliativt team i Karlskrona liknande det som finns i Karlshamn. De som varit i kontakt med det palliativa teamet hade bara positivt att säga om det och menade att det har stor betydelse för patienten. 20