Region Halland Årsredovisning 2015 Psykiatrin Halland 2016-01-29
Innehåll FRAMTIDSAVSNITT 5 INTERN KONTROLL 5 EKONOMI 6 Psykiatriverksamhet 6 Rättspsykiatrisk vård 6 Vårdval 6 Investeringar 7 PERSONAL 8 Sjukfrånvaro 1 Inhyrd personal 2 Pensionsavgångar 2 Avgångar 3 VERKSAMHET 4 Produktion 4 Öppen vård 4 Heldygnsvård 5 Tillgänglighet 7 Vuxenpsykiatri Öppenvård, (inkl. ÄT >=18år) 7 Barn- och ungdomspsykiatri Öppenvård, (inkl. ÄT 0-17år) 7 ÖPPNA JÄMFÖRELSER ÅRSRAPPORT 2015 9 UPPFÖLJNING AV VÅRDKVALITET PSYKIATRISK VÅRD 2015 11 UPPFÖLJNING AV POLICYS 12 Bilaga 1: Internkontrollplan 2015 14 Bilaga 2: Kostnadsutveckling 23 Bilaga 3: Uppföljning Verksamhetsplan 2015 24
Diarienummer: DN PS140012 Årsredovisning, 2015 Nämnd: Driftnämnd Psykiatri Period: januari december 2015 Kort sammanfattning Status: preliminär (Fastställd i DN 2016-xx-xx) Årets öppna jämförelser visar bl.a. resultat av allt det positiva arbete som görs i verksamheten. Till exempel visar jämförelsen att patienter som vårdas i slutenvård för svår depression och som erhåller ECT uppgår till 55,1 % vilket gör att Halland hamnar på en tredje plats i Sverige. Andelen patienter efter behandlingen som får en depressionsskattning, hjälpmedel för att undersöka förekomst av kvarvarande depressionssymptom, ligger på hela 78,3 % vilket är 32,4 procentenheter över rikssnittet och det näst bästa resultatet i jämförelsen. Psykiatrin klarade samtliga prestations- och grundkrav inom PRIO-satsningen under 2015 vilket är resultatet av ett stort engagemang och en stor arbetsinsats av personalen, som i sin tur genererade maximal utdelning till Region Halland på 16,3 mkr. Då dessa medel ej kommit psykiatrin tillhanda så har de satsningar som gjorts under året resulterat i ett underskott på 5 mkr för bl.a. tillgänglighetsatsning inom bup, KBT-utbildning för personal inom både barn- och vuxenpsykiatrin samt deltagande i Genombrottsprojektet. Deltagandet i Genombrottsprojektet resulterade dessutom i att avdelning 26 i Halmstad fick årets kvalitetspris för sina insatser med att förebygga tvångsåtgärder. Inom vuxenpsykiatrins heldygnsvård i Varberg har bristen på personal resulterat i en reducering av antalet vårdplatser under större delen av 2015. Trots detta har antalet vårddygn ökat med 16 % sedan 2013 och platsreduceringen tillsammans med det höga trycket på vuxenpsykiatrins heldygnsvård överlag har genererat en medelbeläggning på knappt 100 procent. Samtliga vårdplatser är öppna sedan i mitten av november och behovet av bemanningsköterskor har kvarstått under resten av året. Behoven av bemanningspersonal var inledningsvis under året begränsade men har ökat kraftigt under året och kostnaderna landade slutligen i paritet med förra årets kostnader. Den stora skillnaden jämfört med föregående år är att verksamheten för första gången avropat bemanningssjuksköterskor pga. den bemanningssituation som rått inom vuxenpsykiatrins heldygnsvård. Vårdvalsverksamheten har genererat en stor intäktsavvikelse där inte samma förändring återspeglas i produktionen. En genomlysning av vårdvalet görs av regionkontoret och beslut om åtgärder som påverkar verksamheten kommer inte att fattas innan tillräckliga fakta finns att tillgå för att inte besluten ska fattas på felaktiga grunder. Periodens resultat, januari - december Resultatet vid årets slut uppgår till -28,1 mkr. Intäktstappet i vårdvalet är den enskilt största orsaken till underskottet (-17,0 mkr) men vårdvalets resultat påverkas också av att ingen ersättning utbetalats för de patienter som gått via vårdgarantin (-1,3 mkr). (-17,9 mkr) Månadskostnaden för köpt rättspsykiatrisk vård har sedan i somras legat på en konstant låg
nivå men jämfört med 2014 är det inte främst färre vårddagar som är den stora skillnaden utan det minskade behovet av extravak. (+6,9 mkr) Uppdraget psykiatriverksamhet har genererat ett underskott som beror på att vuxenpsykiatrins heldygnsvård varit hårt belastat under hela 2015 och därtill haft stora problem att rekrytera vilket lett till dyra bemanningslösningar med mycket beordrad övertid och bemanningspersonal (-18,1 mkr). Från och med maj månad har hyrsjuksköterskor avropats vilket psykiatrin aldrig tidigare behövt. Insatserna för PRIO har genererat kostnader på ca 5 mkr vilket syns i underskottet då inga projektmedel utbetalats under 2015. (-17,0 mkr) Fördjupad analys av förändring, avvikelser och planerade åtgärder Intäktsavvikelsen i vårdvalet är den uteslutande största orsaken till psykiatrins stora underskott och motsvarar nästan 50 % av budgeterad finansiering. Tillräcklig information och analys saknas av påverkande faktorer för att beslut ska kunna fattas utan risk att de tas på felaktiga grunder och får konsekvenser som påverkar både vårdvalspatienterna och övriga patientgrupper. Vuxenpsykiatrins heldygnsvård har haft ett riktigt tufft år och även om den nya avdelningen för missbruks- och beroendepatienter kommer resultera i att trycket på övriga avdelningar minskar så kvartstår en svår bemanningssituation där det är svårt att rekrytera de kompetenser som behövs. PRIO-satsningarna kommer generera underskott även under 2016 på ca 7 mkr. Vad har hänt sedan förra månadsrapporteringen? Försämringen i resultat mot tidigare prognosavvikelse på 27,1 mkr (-965 tkr) beror på en osäker kundfordran som belastat resultatet i december. Målredovisning/Verksamhetsplan Se bilaga. Bilagor Bilaga 1: Internkontrollplan Bilaga 2: Kostnadsutveckling Bilaga 3: Uppföljning verksamhetsplan 2015 Svein Henriksen Ordförande Driftnämnd Psykiatri Ove Larsson Tf förvaltningschef Psykiatrin Halland
FRAMTIDSAVSNITT Barnpsykiatrin följer sina patienter systematiskt sedan flera år tillbaka med BCFPI och detta synliggör att patienterna blir tyngre i betydelsen att de har en lägre funktionsnivå jämfört med tidigare samtidigt som patientgruppen ökar. Denna förändring kommer med viss förskjutning ske även inom vuxenpsykiatrin när denna patientgrupp blir äldre. Ökade behov inom gruppen äldrepsykiatri är också att vänta. Dels har vi en åldrande befolkning och därtill har benägenheten att söka psykiatrisk vård blivit större. Med ett ökande patientunderlag som har en större och komplexare problematik och befintlig rekryteringsproblematik kommer framtidens kompetensförsörjning bli en stor utmaning, både när det gäller att rekrytera och behålla befintlig personal. Verksamheten behöver hitta nya sätt att nyttja befintliga personalresurser mer effektivt. Detta kan bl.a. innebära att rätt kompetens utför rätt arbetsuppgifter men kan också innebära ett behov av större psykiatriska enheter för att klara kompetenskraven och bredden i vårdutbudet. I sin tur kan detta ställa större krav på utveckling av bl.a. E-hälsa och möjligheter att arbeta med distansvård. Psykiatrin Halland står också inför utmaningen att avgränsa åtagandena i förhållande till det specialistuppdrag som föreligger verksamheten. Det innebär att den närhetsprincip som idag tillämpas i regionen med specialistpsykiatriska mottagningar i varje kommun behöver utredas för att komma fram till hur en jämlik psykiatrisk vård kan bedrivas framöver för att hallänningen ska kunna tillgodose sig en psykiatri baserad på den bästa kunskapen om vård och behandling som finns tillgänglig. INTERN KONTROLL Redovisning av internkontrollplan 2015 fastställdes av Driftnämnd Psykiatri 2015-10-20 (DN PS140075).
EKONOMI Psykiatriverksamhet Uppdraget innefattar hela bup, hela vuxenpsykiatrins heldygnsvård (inkl. rättspsykiatri i egen regi t.o.m. årsskiftet 2015/2016) samt drygt 70 procent av vuxenpsykiatrins öppenvård, den delen som inte är konkurrensutsatt i vårdvalet. Psykossatsningen har gjorts fullt ut inom vuxenpsykiatrins öppenvård och i samband med att avdelning 24, den kommande missbruk- och beroendeavdelningen, börjar byggas i början av 2016 så kommer platsantalet för psykospatienter dras ner i enlighet med satsningen som gjorts under 2014-2015 för att minska inläggningar. Budgetavvikelsen beror till största delen på kostnader för avropad bemanningspersonal, både läkare och sjuksköterskor, vars kostnad uppgår till 12,3 mkr och med hänsyn taget till den budgeterade kostnaden för avrop så ger det en budgetavvikelse på -10,1 mkr. Efter denna avvikelse så är det personalkostnader som är en stor påverkande faktor där det är stora interna obalanser, -15,1 mkr i vuxenpsykiatrins heldygnsvård och +9,6 mkr i resterande verksamhet. Avvikelsen på heldygnsvården beror till viss del på de vårdtunga patienter som togs hem för vård i Halland under sista halvåret 2014. Dessa vårdtunga patienter belastade tidigare uppdraget köpt rättspsykiatrisk vård vilket också kan ses i att kostnaderna därefter minskat i det uppdraget. Utöver detta så är det främst den uteblivna förväntade intäkten för PRIO-satsningen under 2015 som påverkar. (-16,7 mkr) Rättspsykiatrisk vård Under 2015 innefattar uppdraget endast den remitterade rättspsykiatriska vården vilket kommer att ändras till 2016 då det även innefattar egenregin. Jämfört med 2014 har kostnaderna minskat med 3,5 mkr, en minskning med ca 10 %. Antalet vårddagar har endast minskat med 287 (vilket motsvarar 6,4 %) men då extravakskostnaderna minskat med 1,4 mkr ger det ändå ett stort utfall på kostnaderna. Budgetavvikelsen har fluktuerat en del under första halvåret pga. ett flertal häktade patienter men har sedan stabiliserats på en låg nivå sedan i somras. Små förändringar i patientunderlaget ger dock stora utslag på utfallet då årskostnaden per patient uppgår till minst 2,3 mkr. (+6,9 mkr) Vårdval Uppdraget uppgår till knappa 30 procent av vuxenpsykiatrins öppenvård och även delar av samtliga förvaltningsövergripande enheter. Intäktsavvikelsen uppgår till nästan hela budgetavvikelsen (-17,0 mkr) men det finns även andra orsaker av större betydelse som döljs i jämförelse med intäktsbortfallet. Personalkostnader har ett betydande överskott (2,2 mkr) men detta äts upp av kostnader för hyrläkare (-1,8 mkr) där behoven blivit klart mycket större än vad som varit planerat för året. Därtill har kostnaderna för vårdgaranti fyrdubblats jämfört med både före vårdvalet och under 2014 och den största andelen av dessa patienter är just vårdvalspatienter. Ännu är det dock inte löst hur egenregin ska ersättas för dessa patienter vilket resulterar i ett försämrat resultat (-1,3 mkr). (-17,9 mkr)
Tabell 1: Resultaträkning RESULTATRAPPORT (mkr) Årsbudget Utfall Utfall Budget- PER KONTOKLASS 2015 2014 2015 avvikelse 3 - Summa Verksamhetens intäkter 540,1 528,7 520,9-19,1 4 - Kostnader för personal och förtroendevalda -387,1-383,0-390,3-3,2 5 - Kostnader för köpt verksamhet, material, varor samt bidrag -58,7-67,7-65,1-6,5 6 - Övriga verksamhetskostnader -52,2-54,9-55,1-2,9 7 - Övriga verksamhetskostnader -41,5-38,4-37,9 3,6 Summa Verksamhetens kostnader -539,5-544,0-548,5-9,0 8 - Intäkter och kostnader utanför verksamheten -0,6-0,5-0,5 0,0 PERIODENS RESULTAT/NETTOKOSTNAD 0,0-15,9-28,1-28,1 Tabell 2: Resultat per uppdragsgrupp RESULTATRAPPORT (mkr) Årsbudget Utfall Utfall Budget- PER UPPDRAGSGRUPP 2015 2014 2015 avvikelse Psykiatriverksamhet 0,0-17,7-17,0-17,0 Rättspsykiatrisk vård 0,0 3,4 6,9 6,9 Vårdval 0,0-1,5-17,9-17,9 PERIODENS RESULTAT/NETTOKOSTNAD 0,0-15,9-28,1-28,1 Investeringar Under 2015 har bup i Kungsbacka flyttat till nya lokaler vilket har dragit med sig ett behov av inventarieinvesteringar (2,2 mkr). Resterande (0,1 mkr) är inköp av nya arbetsplatser på VPM i Kungsbacka då de fick en utökning av rum i samband med att bup flyttade ut. Tabell 3: Investeringar INVESTERINGAR (mkr) Årsbudget Utfall Utfall Budget- 2015 2014 2015 avvikelse Investeringar i inventarier och utrustning 3,1 1,3 2,3 0,8 SUMMA INVESTERINGAR 3,1 1,3 2,3 0,8
PERSONAL Antalet tillsvidare- och visstidsanställda minskar jämfört med föregående år pga. den stora svårigheten i att rekrytera personal, framförallt sjuksköterskor och läkare men även andra kategorier börjar bli svårrekryterade såsom psykologer. Situationen har bl.a. medfört en vårdplatsreducering inom vuxenpsykiatrins heldygnsvård under stora delar av året. Svårigheten i att rekrytera sjuksköterskor är speciellt kännbar när det gäller semestervikarier samt till vissa mindre orter. Medelåldern är i stort sett stabil på 46,7 år för 2015 jämfört med 47 år 2014. Tabell 4: Tillsvidareanställningar Heltid Deltid Totalt 2014 2015 2014 2015 KV M KV M KV M KV M 2014 2015 Administration-Ledning 25 19 26 18 4 1 4 1 49 49 HoS sjuksköterskor m.fl. 140 40 146 35 19 3 17 2 202 200 HoS undersköterskor m.fl. 74 41 74 41 30 5 23 6 150 144 Läkare 33 29 35 29 4 2 2 1 68 67 Medicinsk sekreterare 43 48 13 11 56 59 Rehab/Paramedicin 77 13 73 15 19 4 17 2 113 107 Teknisk personal 1 1 Övrig personal 4 6 3 6 1 1 11 10 Summa: 396 149 405 144 90 15 75 12 650 636 Tabell 5: Visstidsanställningar Heltid Deltid Totalt 2014 2015 2014 2015 KV M KV M KV M KV M 2014 2015 Administration-Ledning 3 1 1 2 4 3 HoS sjuksköterskor m.fl. 4 2 1 5 2 HoS undersköterskor m.fl. 1 4 1 1 1 6 Läkare 8 5 5 6 2 2 15 13 Medicinsk sekreterare 3 5 3 5 Rehab/Paramedicin 7 1 7 2 1 1 11 8 Summa: 25 7 24 7 6 1 5 1 39 37
Snittanställningar är ett mått där samtliga anställningar läggs ihop så de motsvarar heltidsanställningar. Totalt sett har snittanställningarna minskat jämfört med föregående år. När anställningarna räknas om i heltidsmått visar det att många av de anställda arbetar heltid eller har en hög sysselsättningsgrad. Tabell 6: Snittanställningar Anställningar Snittanställningar 2014 2015 2014 2015 Administration-Ledning 52 54 51 52 HoS sjuksköterskor m.fl. 213 207 206 201 HoS undersköterskor m.fl. 161 158 151 149 Läkare 80 82 77 80 Medicinsk sekreterare 61 60 57 58 Rehab/Paramedicin 126 121 118 115 Teknisk personal 1 1 1 1 Övrig personal 11 10 11 10 Summa: 704 693 671 666 Både den totala arbetstiden och den produktiva tiden har minskat jämfört med föregående år, vilket resulterar i behovet av hyrpersonal och är bl.a. ett resultat av svårigheterna att rekrytera. Tabell 7: Tidsanvändning Timmar Andel 2014 2015 2014 2015 Lagstadgad ledighet 74 596 96 921 5,8 % 7,6 % Närvaro 934 862 894 826 73,0 % 70,3 % Semester 125 517 115 185 9,8 % 9,0 % Sjukfrånvaro 67 450 86 574 5,3 % 6,8 % Studier med lön/del av lön 31 937 27 643 2,5 % 2,2 % Övrig ledighet/komp 45 511 51 980 3,6 % 4,1 % Summa: 1 279 873 1 237 129 100 % 100 %
Tabell 8: Lönekostnader, mkr 2014 2015 Förändring % Sjuklönekostnader 4,4 5,9 34 % Kostnad för tidsanvändning 234,2 231,9-1 % Tabell 9: Tidsanvändning timanställda 2014 2015 Timmar 42 537 47 558 Sjukfrånvaro Att minska sjukfrånvaron är ett prioriterat område och har varit sedan 2014. Trots detta har sjukfrånvaron ökat under året och under 2016 kommer det därför göras ännu fler insatser för att få bukt med den ökande sjukfrånvaron. Det som går att urskilja är att det sker en utjämning mellan de olika längderna på sjukfrånvaron och vilket tyder på att den ökade belastningen i verksamheten, som minskar möjligheten till återhämtning, gjort att medarbetare blir sjukare. Genom åren har hösten varit en period som möjliggjort återhämtning efter tuffa vår- och sommarmånader men under 2015 har den höga belastningen kvarstått. Orsaken till den högre vårdtyngden har dels varit fler svårt sjuka patienter, dels att fler av de svårast sjuka fått vård inom regionen (patienter där regionen tidigare köpt vårdplatser på annat håll) samt några särskilda händelser som krävt stora personalinsatser. Troligen kommer rekryteringsproblemen leda till ännu högre belastning på befintlig personal och att arbeta fram handlingsplaner är därför ett prioriterat arbete under 2016. Korttidsfrånvaron skapar problem när det kommer till bemannings- och produktionsplanering och därför är det en utmaning att minska denna för att arbetssituationen totalt sett ska bli bättre för samtliga medarbetare. Det finns ett antal långtidssjukskrivningar som måste belysas igen vilket gjordes senast 2014. Syftet var då att ta reda på orsaker och vidta åtgärder vilket försenades under 2015 då personalavdelningen inte haft möjlighet att ge cheferna det stöd som de behöver för att arbeta med denna svåra grupp. Tabell 10: Sjukfrånvaro Timmar Andel 2014 2015 2014 2015 Av totala arbetstiden 67 450 86 566 5,4 % 7,1 % Intervall Kort* 29 281 32 689 43,3 % 37,8 % Mellan* 14 150 22 148 21,0 % 25,6 % Lång* 24 019 31 729 35,6 % 36,7 % *Avser månadsanställda 1
Inhyrd personal Under några år har vuxenpsykiatrin varit beroende av bemanningsläkare för att klara sitt uppdrag och under året har detta blivit nödvändigt även inom bup. Bristen på specialistläkare har flera orsaker där bl.a. en nationell brist och avstånd till universitetssjukhus spelar roll. Ett långsiktigt arbete har drivits för att rekrytera specialistläkare till psykiatrin och under 2015 var läget mer positivt än på flera år men med tanke på rekryteringsläget i omkringliggande regioner och landsting kan det dock snabbt ändras igen. En viktig åtgärd, som psykiatrin är i behov av för att på medellång sikt klara sin kompetensförsörjning, är att anställa fler STläkare. Fram till sommaren var prognosen relativt positiv kring behovet av bemanningspersonal och behovet av bemanningsläkare hade minskat med 1 262 timmar, en minskning på 33 %, jämfört med 2014. Det som tyvärr förändrade detta var bl.a. att läkare och sjuksköterskor valde att säga upp sig samtidigt som vi fick svårt med att bemanna upp sommaren samt en långtidssjukskrivning på en sårbar utbudspunkt. Sjuksköterskor med specialistutbildning och allmänsjuksköterskor är en bristgrupp som under året resulterat i ett behov av hyrsjuksköterskor, ett behov som tyvärr visat sig helt nödvändigt för att psykiatrin ska klara sitt uppdrag. För att tillgodose behovet av specialistutbildade sjuksköterskor är bedömningen att fler allmänsjuksköterskor bör erbjudas möjlighet till vidareutbildning inom anställningen, inte minst mot bakgrund av kommande pensionsavgångar och framförallt inom slutenvården. Tabell 11: Bemanningspersonal Timmar Utfall,mkr 2014 2015 2014 2015 Inhyrda läkare 13 136 9 557 14,7 12,4 Inhyrda sjuksköterskor 4 168 0,0 2,4 Summa 13 136 13 725 14,7 14,8 Pensionsavgångar Psykiatrin har en stor andel medarbetare som går i pension de närmaste fem åren vilket ställer ytterligare krav på en redan tuff rekryteringssituation, en situation vi delar med resten av Sverige. Tabell 12: Antal tillsvidareanställda som uppnår pensionsåldern 65 år Antal tillsvidareanställda Inom 5 år Inom 10 år Inom 15 år Inom 20 år 642 114 186 282 365 2
Avgångar Under 2015 hade psykiatrin 114 avgångar vilket är en ökning på 24 % jämfört med 2014. Orsakerna till detta är troligtvis den höga belastningen och den ökade konkurrensen på arbetsmarknaden när de privata alternativen blir fler vilket gör att medarbetarna har bra förutsättningar att söka sig vidare om de inte är nöjda med sin situation. Tabell 13: Avgångsorsaker 2014 2015 Annan 16 8 Avliden 1 Egen begäran 58 85 Pension 18 20 Summa: 92 114 3
VERKSAMHET Produktion Öppen vård Totalt har antalet besök minskat med 4 % jämfört med föregående år. Minskningen har skett inom vuxenpsykiatrin vars huvudsakliga orsaker är öppenvårdens sommarplanering, då planerad vård senarelades till förmån för en förstärkning av det akuta flödet, avvecklingen av ungdomspsykiatrimottagningarna under första kvartalet samt en hög personalomsättning. Inom barn- och ungdomspsykiatrin har det skett en markant ökning sedan 2013, både när det gäller besök, unika patienter och nybesök, samtidigt som personalstyrkan är lika stor. Då ökningen av våra patienter är större än produktionsökningen av besök har detta resulterat i färre besök per patient och det har blivit svårt att leverera den vård som patienterna behöver för en god hälsa och bra funktion i vardagen. Under året har verksamheten arbetat mycket med prioriteringar i patientarbetet för att kunna hjälpa dem med störst behov först men ändå klara tillgänglighetsmålen. Tabell 14: Redovisade besök, ackumulerat Utfall Förändring, % 2013 2014 2015 2014-2015 2013-2105 Antal läkarbesök 20 065 21 695 22 264 3 % 11 % Varav vuxenpsykiatrin 15 249 17 016 17 304 2 % 13 % Varav barn- och ungdomspsykiatrin 4 816 4 679 4 960 6 % 3 % Antal sjukvårdande behandling* 84 477 84 997 80 087-6 % -5 % Varav vuxenpsykiatrin 58 710 59 729 52 392-12 % -11 % Varav barn- och ungdomspsykiatrin 25 767 25 268 27 695 10 % 7 % Totalt antal besök 104 542 106 692 102 351-4 % -2 % Varav vuxenpsykiatrin 73 959 76 745 69 696-9 % -6 % Varav barn- och ungdomspsykiatrin 30 583 29 947 32 655 9 % 7 % *inklusive dagsjukvård 4
Tabell 15: Unika patienter Utfall Förändring, % 2013 2014 2015 2014-2015 2013-2105 Unika patienter 10 889 11 521 11 831 3 % 9 % Varav vuxenpsykiatrin 8 658 9 074 8 218-9 % -5 % Varav barn- och ungdomspsykiatrin, inkl. ätstörning 3 433 3 621 3 765 4 % 10 % Antal nybesök 4 701 5 054 4 891-3 % 4 % Varav vuxenpsykiatrin 3 490 3 655 3 307-10 % -5 % Varav barn- och ungdomspsykiatrin, inkl. ätstörning 1 211 1 399 1 548 13 % 31 % Heldygnsvård Under året har vuxenpsykiatriska kliniken i Varberg haft neddragningar av vårdplatser mellan mars och november beroende på problem med rekryteringar, ökad sjukfrånvaro och en hög vårdtyngd. Totalt inom vuxenpsykiatrin så har antalet vårddagar ökat med 16 % på två år trots platsreduceringen. Antalet vårdtillfällen är på samma nivå som 2014 men en ökning med 16 % jämfört med 2013. Medelbeläggningen ligger på 98 % vilket en ökning jämfört med de senaste åren. Förutom årets första och sista månader har beläggningen varit runt 100 % eller över vilket genererat en ohållbar arbetssituation. Bup har ett reducerat antal disponibla vårdplatser under sommaren och under helgerna. Antal vårdtillfällen inom Bup har ökat med 28 % sedan förra året samtidigt som antalet vårddagar är oförändrat. Medelbeläggningen var under årets första åtta månader mellan 40 till 70 % men har under slutet av året ökat till att fluktuera mellan 80 till 110 %. Bup redovisar både kortare medianvårdtider och kortare medelvårdtider men slutsatser är svåra att dra då det är en liten enhet med få patienter och små förändringar i patientunderlaget ger stora utslag. Diagram 16: Medelbeläggning 120% 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% jan feb mar apr maj jun Medelbeläggning per månad jul aug sep okt nov dec Norr exkl avd 21 Söder Bup Tot Vux exkl avd 21 5
Tabell 17: Prestationer Utfall Förändring, % 2013 2014 2015 2014-2015 2013-2105 Antal vårdtillfällen 2 106 2 446 2 461 1 % 17 % Varav vuxenpsykiatrin 2 021 2 350 2 338-1 % 16 % Varav barn- och ungdomspsykiatrin 85 96 123 28 % 45 % Antal vårddagar (exkl. permissioner) 25 353 28 103 29 427 5 % 16 % Varav vuxenpsykiatrin 24 624 26 775 28 101 5 % 16 % Varav barn- och ungdomspsykiatrin 1 089 1 328 1 326 0 % 22 % Medelbeläggning Varav vuxenpsykiatrin 90 % 88 % 98 % 11 % 9 % Varav barn- och ungdomspsykiatrin 50 % 71 % 78 % 10 % 56 % Disponibla vårdplatser 87 90 84-7 % -3 % Varav vuxenpsykiatrin 81 84 79-6 % -2 % Varav barn- och ungdomspsykiatrin 6 6 5-17 % -17% Tabell 18: Medelvårdtid och medianvårdtid utskrivna patienter Mediantid Medelvårdtid 2013 2014 2015 2013 2014 2015 Vuxenpsykiatrin norr exkl. avd 21 4 4 4 11,4 9,5 11,3 Vuxenpsykiatrin söder 3 2 3 8,1 8,9 10,1 Barn- och ungdomspsykiatrin 6 4 3 16,3 16 12,2 Diagram 19: Disponibla vårdplatser per månad Disponibla vårdplatser per månad 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Norr Söder Bup Totalt 6
Tillgänglighet Vuxenpsykiatri Öppenvård, (inkl. ÄT >=18år) Tabell 20: Nybesök, måluppfyllelse och väntande patienter Vux ÖV 2013 2014 2015 Antal genomförda nybesök 2 048 2 380 2 000 Utförd Utförd Utförda nybesök behandling utredning Andel inom 60 dagar mål >80 % 68 % 91 % 74 % 2013-12-31 2014-12-31 2015-12-31 Antal väntande till nybesök 232 228 362 Antal väntande till behandling 48 121 207 Antal väntande till utredning 223 238 150 Verksamheten har med 68 % inte kunnat nå målet som är att 80 % av alla patienter ska få sitt nybesök inom 60 dagar. Svårigheter med bemanningskontinuitet är en generell och viktig orsak till tillgänglighetsproblematiken. Därtill har sommarplaneringen, som innebar förhöjd beredskap för att akut stötta heldygnsvården i dess uppdrag mot de svårast sjuka patienterna, medfört tydligt längre väntetider andra halvåret. Detta var en förväntad effekt då enbart ett fåtal planerade nybesök förlades till sommarmånaderna, vilket ökade väntetiden till nybesök även under hösten. Behandling är i detta sammanhang synonymt med psykoterapi. Patienter som får farmakologisk eller annan behandling väntar i regel inte så lång tid eftersom insättning sker direkt i samband med läkarbesök. Det finns i genomsnitt 123 patienter som väntar till behandling, dessa erbjuds vårdgarantisedel till extern utförare om väntetiden förväntas bli mer än tre månader, men vissa avböjer och väljer att vänta kvar. Barn- och ungdomspsykiatri Öppenvård, (inkl. ÄT 0-17år) Tabell 21: Måluppfyllelse och väntande patienter Bup Andel inom 30 dagar mål >90 % nybesök, >80 % behandling/utredning Utförda nybesök Utförd behandling Utförd utredning 94 % 83 % 84 % 2013-12-31 2014-12-31 2015-12-31 Antal väntande till nybesök 46 64 70 Antal väntande till behandling 42 32 42 Antal väntande till utredning 40 41 36 7
För första gången på sju år klarade bup SKL:s mål för tillgänglighet samtidigt som nybesök har ökat med 37 % och antalet patienter ökat med 18 % jämfört med 2013. Att tillgänglighetsmålen uppfyllts är resultat av ett målmedvetet arbete för att säkerställa korrekt registrering och en stor ansträngning att ge patienterna en snabb tid till nybesök, behandling och utredning. Satsningen på länspsykologer har varit avgörande för att klara tillgängligheten till utredning. Det paradoxala är att BUPs egen utvärdering genom BCFPI (Brief Child Family Phone Interview) aldrig haft sämre resultat kring tillgängligheten när patienterna själva får svara, denna visar att ca 20 % av patienterna är missnöjda. Satsingen på att klara tillgänglighetsmålen har dock inneburit att behandling och utredning tenderar att dra ut på tiden då patientantalet ökar. 8
ÖPPNA JÄMFÖRELSER ÅRSRAPPORT 2015 ECT-behandling vid slutenvårdad svår depression Styrgruppen för Kvalitetsregister ECT har satt som mål att minst 40 % av patienterna som vårdas i slutenvård för svår depression bör erhålla denna behandling. I Halland erhöll 55,1 % av dessa patienter ECT, vilket är en ökning jämfört med 2014 och Halland är med detta resultat tredje bästa landstinget i landet i 2015 års öppna jämförelser. Depressionsskattning vid ECT Depressionsskattning efter ECT utgör ett hjälpmedel för att undersöka förekomst av kvarvarande depressionssymtom efter ECT- behandlingen. Andelen patienter som utvärderas på detta sätt har ökat ifrån 51,9 % under 2014 till 78,3 % under 2015, att jämföra med riket på 45,9 %. Detta gör Halland till näst bästa landsting i detta avseende. Följsamhet till läkemedelsbehandling vid depression För medelsvår och svår depression är antidepressiva läkemedel förstahandsvalet och för optimal effekt krävs att behandlingen är regelbunden och pågår i minst sex månader. Indikatorn visar att personer över 18 år som behandlats med antidepressiva läkemedel, hämtat ut ytterligare recept på antidepressivt läkemedel 2-5 månader efter första uttaget och återspeglar genom sin konstruktion även förskrivning av aktörer utanför Psykiatrin Halland. Andelen för Halland ligger i nivå med riket, 53,3 % jämfört med rikets 53,4 %, med en marginell minskning ifrån 54,6 % föregående år. Det är relativt små skillnader i nivåer mellan olika landsting, högsta nivån i landet ligger på 55,6 %. Antipsykotiska läkemedel vid schizofreni Behandling med antipsykotiskt läkemedel har mycket hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Kontinuerlig behandling förhindrar akuta skov av sjukdomen, minskar risken för självmord och underlättar rehabilitering och återintegrering i samhället. Indikatorn visar andel personer, 18 år eller äldre, som hämtade ut antipsykotiskt läkemedel 0-6 månader efter en episod av schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. För Halland har andelen ökat ifrån 76,5 % 2014 till 78,9 % under 2015 och är något högre än rikets genomsnitt på 77,3 %. Andel patienter med diagnos schizofreni som återinskrivits inom 28 dagar Måttet avser belysa allt för tidig utskrivning från den slutna vården, alternativt utskrivning där uppföljning och fortsatt omhändertagande via den öppna vården inte är tillräckligt samordnad. Då det gäller relativt få fall per år används ett glidande medelvärde för att minska den statistiska osäkerheten. Indikatorn är dock svårbedömd bl.a. eftersom tidig utskrivning i vissa fall också kan innebära en ambition att så långt som möjligt vårda patienten frivilligt vilket i sin tur i vissa lägen kan innebära att vårdtiden blir kortare än optimalt. Andelen i Halland på 17,9 % är en minskning från föregående år på 21,2 % men något högre än riket på 16,6 %. Andel patienter med schizofreni som återinskrivits inom 6 månader Indikatorn syftar till att belysa uppföljningen och det fortsatta omhändertagandet efter patienternas utskrivning och kan återspegla kvalitén i öppenvårdens, kommunens och socialtjänstens insatser samt samspelet dem sinsemellan. Då det gäller relativt få fall per år används ett glidande medelvärde för att minska den statistiska osäkerheten. Inom Psykiatrin Halland pågår ett omfattande arbete för att utveckla psykosvården i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni. Som en del i detta förstärks de öppna vårdformerna och kompetensutveckling ska bedrivas i enlighet med riktlinjerna. Det pågår också arbete i syfte att stärka samarbetet mellan Psykiatrin och kommunerna för att förbättra insatserna i vårdkedjan för den aktuella patientgruppen, vilket ska leda till ökade möjligheter för patienter att vårdas i öppna vårdformer. Andelen i Halland är 9
på 41 % och är en minskning ifrån föregående år på 45,2 % men något högre än riket på 37,4 %. Självmord i befolkningen Beskriver antal självmord och dödsfall med oklart uppsåt per 100,000 invånare. För Halland har utfallet minskat ifrån 14,2 under 2014 till 13,0 under 2015, att jämföra med riket på 15,9. Halland är bland de tre landsting som har lägst nivå. Enligt Socialstyrelsen hade ca 60 % av de som begick självmord under 2010 inte vårdats på psykiatrisk klinik året innan självmordet (Nationell utvärdering 2013 Vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-6-27, 2016-01-26). 10
UPPFÖLJNING AV VÅRDKVALITET PSYKIATRISK VÅRD 2015 Barn- och ungdomspsykiatrin & Vuxenpsykiatrin a. Andel patienter med vårdplan LPT vid d:o vårdform BUP: 87 % Norr 58 % VUX: Söder 44 % b. Andel diagnossatta läkarbesök BUP: 94 % VUX: 98 % Barn- och ungdomspsykiatrin a. Andel patienter med utförd C-Gas skattning 70 % b. Andel patienter med BCFPI-uppföljning 82 % c. Andel patienter med dokumenterad vårdplan 31 % d. Andel patienter med årligt läkarbesök 64 % Vuxenpsykiatrin a. Andel patienter som blivit uppföljda vad gäller förekomst av biverkningar vid ECT* 100 % b. Andel patienter med diagnosen schizofreni som har BMI > 30 45 % Andel patienter med diagnosen schizofreni som erhållit årlig uppföljning hos c. läkare 86 % d. Andel patienter med dokumenterad vårdplan 22 % Kvalitetsregister (ny- och uppföljningsregistreringar) 2014 2015 a. BipoläR 175 205 b. RiksÄT 240 142 c. PsykosR 101 163 d. BUSA 376 571 e. Kvalitetsregister ECT 170 156 f. RättspsyK 28 22 1090 1259 * Indikatorn ingår som en av kvalitetsindikatorerna i kvalitetsregister ECT som nationellt utgår från kliniska riktlinjer för ECT. Alla patienter som deltar följs upp vad gäller förekomst av biverkningar 11
UPPFÖLJNING AV POLICYS Handikappolitiskt program Den heldygnsbaserade verksamheten bedrivs i nyrenoverade lokaler anpassade till gällande normer. Inom öppenvården finns en pågående plan för anpassning av lokalerna, det kvarstår visst behov vilket skulle kunna underlättas av att psykiatrin samlokaliseras i regionens egna lokaler och deltar i samplanering av lokalbehov med övriga förvaltningar. Miljöprogram 2012 2015 - Minskad klimatpåverkan Förvaltningens miljöombud arbetar för att stödja verksamheten till minskad energianvändning i vardagen. Förvaltningen arbetar även med att underlätta möjligheten till alternativa mötesformer i alla verksamheter, så som telefon- och videomöten, genom att se till att förutsättningar för sådana möten ges. - Giftfri och hälsosam miljö Livsmedel ska i största mån beställas genom regionens kök, vid övriga inköp följs de regionala rutinerna. Vad gäller läkemedel finns kännedom kring att, utan att det påverkar vården, välja läkemedel med låg miljöpåverkan. Avvecklingslistan för miljöfarliga kemikalier ligger till grund för miljöarbete som bedrivs. - Hållbar resursanvändning Miljösamordnare och miljöombud stödjer arbetet för att förbättra och utveckla källsorteringen ute på förvaltningens enheter. Miljösamordnare och miljöombud arbetar även kontinuerligt med att öka miljömedvetandet hos sina arbetskamrater/ kolleger. Informationspolicy - Medborgare Tydlig rutin för strategisk information återfinns i ledningssystemet. En översyn av 1177.se Vårdguiden har gjorts i syfte att likrikta information till medborgare. Arbetet kommer även att fortsätta under 2016 på grund av införandet av såväl Webbtidbok som Journal via nätet. - Massmedia Psykiatrin Halland har fortlöpande lämnat information om verksamheten främst genom pressmeddelanden. Vid större evenemang har aktuell massmedia bjudits in. - Brukare Psykiatrin Halland har regelbundna träffar med de olika brukarföreningarna på lokal- och förvaltningsövergripande nivå. - Medarbetare Förvaltningen har arbetat för att göra den interna informationen snabb och korrekt, bl.a. sprids informationsbrev till medarbetare ifrån verksamhets- och förvaltningsnivån. Intranätets nyhetsfunktioner har börjat utnyttjas i högre grad och når på så sätt snabbt medarbetarna. FoU-policy Att skapa struktur för klinisk forskning och öka förutsättningarna för omsättning av forskningsresultat i klinisk vardag utgör en betydelsefull målsättning för Psykiatrin Halland. Psykiatrin ska säkra introduktionen av nya medarbetare och den fortsatta utbildningen, så att alla medarbetare har en hög kunskap om gällande rutiner samt evidensbaserad vård och 12
behandling. Förvaltningen deltar i Styrgruppen för FoUU och arbetet bedrivs i linje med upprättad policy. Säkerhets- och informationssäkerhetspolicy I säkerhetspolicyn ingår flera delar; patientsäkerhet, informationssäkerhet, allmän säkerhet och säkerhetsskydd. Förvaltningen har bidragit till ett aktivt säkerhetsarbete inom policyns alla områden, såväl inom den egna förvaltningen som genom regiongemensamma nätverk och styrgrupper. Förvaltningen har egna styrgrupper vad gäller säkerhet och informationssäkerhet samt patientsäkerhet. Medarbetare har informerats kring användande av ledningssystemet på intranätet för att ha tillgång till förvaltningens/verksamhetens, såväl som regionövergripande, rutiner och riktlinjer. Inrapporterade avvikelser har systematiskt följts upp av ledningen och förbättringar har genomförts. Riskanalyser har genomförts i de olika verksamheterna, samt en grundlig arbetsmiljökartläggning inom heldygnsvården. Medarbetar- och arbetsmiljöpolicy Arbetsmiljöpolicyn som i stort bygger på nationell lagstiftning är integrerad i förvaltningens gemensamma plan för arbetsmiljöarbetet. Planen kommer årligen följas upp i det årshjul som har tagits fram för chefer inom förvaltningen. Arbetsmiljöpolicyn är en del av medarbetarepolicyn som förvaltningen integrerat i arbetet med rekrytering, utveckling i arbete, arbetsmiljö och jämlikhet. Någon särskild sammanhållen uppföljning av medarbetarpolicyn görs inte inom förvaltingen. Chefspolicy Chefspolicyn är integrerad i förvaltningens arbete avseende tillsättning av nya chefer, uppföljning av befintliga chefer, utveckling samt avveckling av chefer. Någon särskild sammanhållen uppföljning av chefspolicyn görs inte inom förvaltingen. Inköps- och upphandlingspolicy Förvaltningen följer Region Hallands riktlinjer för inköp och upphandling. Finanspolicy Hanteras på regionnivå. IT policy Tack vare ledningssystem för informationssäkerhet har regionens IS/IT-policy med tillhörande riktlinjer kunnat säkras. Styrande dokument som rutiner och blanketter i ledningssystemet har tagits fram, följts upp och uppdaterats efter behov. Medarbetare har aktivt deltagit i utvecklingsarbetet med VAS. Tekniken är inte alltid tillräckligt anpassningsbar för att på ett enkelt sätt möta verksamhetens förutsättningar och behov av förändring. 13
Bilaga 1: Internkontrollplan 2015 Märke Område Risk Kontrollmoment Genomförande Uppföljning PSH- 1:15 PSH- 2:15 PSH- 3:15 Avtal tjänsteföretag - Dåligt bedömd kvalitet - Skadestånd Betalkort - Att riktlinjer för betalkort inte följs Avvikelser - Att avvikelser inte rapporteras - Att systematiskt förbättringsarbete inte genomförs - Att upprepning av oönskade händelser riskeras - Att inköpsrutiner och inköpspolicy följs - Att det genomförs kostnadskontroll och att användandet av betalkort sköts riktigt - Att avvikelser registreras, bearbetas och följs upp. - Stickprov av fakturor Ett stickprov har gjorts på samtliga fakturor för hyrläkare under augusti 2015. Hälften av fakturorna avser bemanning mot ett upphandlat avtal och där stämmer priset på fakturorna överens med upphandlat pris. Fakturorna avseende ej upphandlad bemanningspersonal har ett betydligt högre pris än leverantörerna med avtal. - Kontroll av att det finns underlag för transaktionerna Anledningen till avvikelsen är att upphandlade leverantörer inte kunnat leverera motsvarande verksamhetens behov och att det därför anlitats leverantörer som inte är upphandlade. Bristen är svår att åtgärda utan fler upphandlade bemanningsföretag. Föreslås kvarstå som kontrollområde även 2016. Kontrollfunktionen finns på Gemensam Administrativ Service (GAS), som inte släpper igenom fakturor som saknar kvitton. Kontrollområdet bör tas bort då kontrollfunktionen numera finns på GAS. - Internrevision. Det har genomförts stickprov i verksamheten. Samtliga medarbetare på VPM Varberg fick förfrågan om de känner till hur det går till att anmäla en avvikelse och om de känner till sin skyldighet att anmäla oönskade händelser eller tillbud. Avsikten med kontrollen var att säkra att alla medarbetare har god och uppdaterad kunskap om syftet med avvikelserapportering och att det finns en skyldighet kopplad till detta. Kontrollområdet bör utgå från internkontrollplanen för att i stället regelbundet följas upp på APT, där det ur ett lärandeperspektiv också ska vara möjligt att diskutera specifika och generella avvikelser. 14
Märke Område Risk Kontrollmoment Genomförande Uppföljning PSH- 4:15 PSH- 5:15 Förbättringsarbete Kommunikation - Att klagomål och synpunkter inte tas om hand - Att berörda, såväl internt som externt, inte är informerade - Att förslag till förbättringar systematiskt omhändertas och att arbetet dokumenteras - Att information kommuniceras och är tillgänglig i rätt tid. - Internrevision. Rutin för patientklagomål finns i ledningssystemet. Rutinen kommer att revideras inom kort för att ytterligare förtydliga processen och höja kvaliteten. Patientnämnden skickar regelbundet rapporter till verksamheten med de synpunkter som kommit dit och när de ska vara besvarade. Utvecklingschefen har, tillsammans med verksamhetsutvecklarna, övergripande kontroll på vilka patientklagomål som kommer in. Redovisning av antal ärenden per verksamhetsområde och vilka ärenden som eventuellt saknar svar redovisas regelbundet för verksamhetschefer i förvaltningens ledningsgrupp. Förbättringar diskuteras i styrgrupp för patientsäkerhet och kvalitet. Patientnämnden har- och kommer fortsättningsvis att adjungeras till styrgruppen för patientsäkerhet och kvalitet. - Upprätta kommunikationsplan för PSH - I internrevision kontrollera att rutinen följs Det pågår arbete med att ta fram en kommunikationsplan för förvaltningen. Målet är att den ska vara klar under 2015. Till nästa internkontrollplan kan kontrollmomentetet innebära att kontrollera att planen följs. 15
Märke Område Risk Kontrollmoment Genomförande Uppföljning PSH- 6:15 Lön - Att behörighet i Personec missbrukas - Att behörighet tjänar sitt syfte - Upprätta rutin för loggranskning - Loggranskning av beslut Det har gjorts försök att få ut logglistor från Personec eller annat system med information över nyanställningar respektive förändrade löner inklusive lönetillägg. Det har visat sig omöjligt då nuvarande system inte möjliggör sådant uttag. Riskerna samt de problem som detta skapar har påtalats för personaldirektör och förhandlingschef men det har inte bedömts möjligt att få ändring till stånd. En manuell granskning av samtliga poster i systemet har undersökts men är mycket tidskrävande och inte helt tillförlitlig. Under innevarande år har detta inte bedömts rimligt i förhållande till de resurser som funnits eller risken som sådan. Stickprovskontroller har genomförts, som visat att det i de flesta fall fungerat väl, d.v.s. att rutiner och riktlinjer inom förvaltningen och Region Halland följs. I de fall avvikelser identifierats har detta påtalats för berörd chef samt dennes chef. Kontrollmomentet är viktigt då såväl risk som konsekvens är allvarlig. Dock behöver kontrollen anpassas efter de begränsade förutsättningar som nuvarande teknisk lösning ger utrymme för. 16
Märke Område Risk Kontrollmoment Genomförande Uppföljning PSH- 7:15 Systematiskt arbetsmiljöarbete - Att fel och brister i arbetsmiljön leder till onödiga kostander och skapar en verksamhet som inte är effektiv - Att systemkontroll genomförs - Årlig uppföljning och sammanställning av vidtagna/planerade åtgärder Systemkontroll av årshjulet med aktiviteter för det systematiska arbetsmiljöarbetet görs en gång/år. Vid kontrollen har följande uppmärksammats: - Förvaltningen behöver förtydliga hur ofta arbetsmiljöutbildning för chefer ska revideras. - Det finns chefer som inte genomgått arbetsmiljöutbildning på grund av att tillgången på den interna utbildningen är begränsad. - Chefer och skyddsombud som saknar aktuell arbetsmiljöutbildning utgör en risk i verksamheten och en risk vid allvarlig händelse då arbetsmiljöansvar kan utkrävas. - På vissa arbetsplatser återstår aktiviteter som inte har fullgjorts enligt årshjulet för arbetsmiljö. Respektive chef och dennes chef har uppmärksammats på detta. PSH- 8:15 Legitimationsyrken - Att vetskapen om att det finns anmärkning i belastningsregistret inte hanteras på ett systematiskt sätt - Att rutin finns, och följs, för handläggning vid beslut om anställning när det finns anmärkning i belastningsregistret - Upprätta rutin - I internrevision kontrollera att rutinen följs. Den regiongemensamma rutin som finns där GAS begär in registerutdrag har följts i de flesta fall. Några fall har uppmärksammats där anställda hunnit starta sin anställning innan utdrag kommit. Detta har chefer uppmärksammats på då det inte följer de arbetssätt som gäller för Psykiatrin Halland. En förvaltningsrutin är framtagen och följs. I de fall anmärkningar har framkommit, vilket skett i ett fåtal fall, har anmärkningarna i samtliga fall avsett utfall i belastningsregister. I dessa fall har samråd skett som lett till att anställning trots allt bedömts möjlig. I något enstaka fall har anställning inte medgivits. I ett fall framkom uppgifter som innebar att en provanställning erbjöds med särskild kontroll under denna tid. 17
Märke Område Risk Kontrollmoment Genomförande Uppföljning PSH- 9:15 Miljö - Låg miljömedvetenhet - Att miljömålen är kända - I internrevision kontrollera att utbildningsplan för miljö genomförs PSH deltar i Nätverket för miljösamordnares miljöutbildningar och följer även den regiongemensamma rutinen.miljöutbildningsplan där det erbjuds utbildningar/föreläsningar till specifika grupper och ibland till alla medarbetare. Utöver detta har PSH:s miljösamordnare interna utbildningar vår och höst, för miljöombuden, om aktuella frågor som rör regionalt och förvaltningsspecifikt miljöarbete för att sprida kunskapen om specifika mål och som allmän miljöutbildning. Detta sprids sedan till arbetsplatser via APT och andra möten med hjälp av miljöombud och chefer. Miljöombud finns inte utsedda på samtliga arbetsplatser vilket skapar brister i informationskanalen. Denna fråga påtalas ständigt vid träffar med avdelningschefer för att motivera till att utse miljöombud för arbetsplatsen. Brister ses i samband med större allmänna miljöutbildningar då det kan vara svårt för personal att kunna frigöra sig från sitt arbete för att delta och därmed få en större miljömedvetenhet. Även här påtalas det i träffar med bl.a. avdelningschefer vikten av att få personal att kunna delta i utbildningar. Deltagandet på miljömöten/utbildningar bokförs och redovisas varje år i Miljöbokslutet. Antalet deltagare har ökat för varje år. PSH- 10:15 Brandskydd - Att det råder okunskap i händelse av fara - Att systematisk brandskyddskontroll genomförs - Genomgång av att brandskyddsronder genomförs och protokollförs. - Genomgång av att åtgärder vidtas i händelse av att brister i brandskyddet identifieras. Nio, av tjugofyra, enheter har redovisat att brandskyddskontroller har gjorts enligt den brandskyddsrutin som ingår i ledningssystemet. Femton, av tjugofyra, enheter har inte redovisat. Alla enheter har en god beredskap i händelse av brand och utbildningar är genomförda. Några enheter håller även kontinuerliga lokala brandutbildningar. Genomgång av respektive enhets brandberedskap görs med varje nyanställd och vikarie vid anställningens början. Kontrollområdet behöver även fortsättningsvis ingå i intern- 18
kontrollplanen. Märke Område Risk Kontrollmoment Genomförande Uppföljning PSH- 11:15 PSH- 12:15 ITbehörigheter Loggranskning - Att hög behörighet kan innebära risk för missbruk - Att patienters integritetsskydd kan hotas - Att IT-behörigheter till IT-system revideras (VAS m fl) - Att systematisk loggranskning sker - Genomföra kontroll av att tilldelade behörigheter är motiverade m h t medarbetarnas arbetsuppgifter. - Genomgång av att riktlinje följs och att granskningsprotokoll förs Behörigheter tilldelas utifrån befintlig behovsanalys för respektive yrkesgrupp. Behovsanalyserna har reviderats under 2015. I två av verksamhetsområdena följs tilldelade behörigheter, samt behovet av revidering av behörigheter upp i samband med de årliga medarbetarsamtalen. I det tredje planeras för samma arbetssätt med start inom kort. Dock har det i detta verksamhetsområde genomförts stickprovskontroller över hur behörigheter tilldelats och inga avvikelser har identifierats. Granskningen avser Rutiner: - Loggning och loggkontroller i patientjournalsystem - VAS Loggkontroll i e-arkiv - Loggning och loggkontroller Mina vårdkontakter - Loggkontrollroll Meddix Blankett: - Loggkontroller - Delegation Samtliga verksamhetschefer och avdelningschefer har svarat på hur det fungerar med loggkontroller enligt fastställda rutiner. Trots påminnelse har de flesta inte svarat, men underlag finns och kunskap om hur loggkontroller fungerar har också hämtats in från medarbetare. I mars 2015 genomfördes en utbildningsdag i informationssäkerhet för chefer där information om loggning och logguppföljning var en del. Loggkontroller enligt rutiner fungerar i nuläget inte på det sätt som avses. Det pågår däremot ett intensivt arbete med att förbättra hur loggkontroller ska genomföras och vem som ska genomföra dem. Sex loggkontrollanter har utsetts (två inom varje verksamhetsområde) för att det alltid ska finns någon som kan utföra uppgiften. Loggkontrollanterna ska också samarbeta över vårdenhetsgränserna vid behov. Utbildning i loggkontroll VAS har 19
genomförts under september tillsammans med loggkontrollanter från Hallands sjukhus. I början av oktober genomfördes en förvaltningsintern utbildning, då loggkontrollanterna även ska lära sig hur loggkontroller utförs i vårdsystemen Meddix, Provisio, E- arkivet och Mina Vårdkontakter. Från och med oktober 2015 ska loggkontroller genomföras i enlighet med rutiner och på de vårdsystem som används inom psykiatrin. Det har tydliggjorts att det i introduktionen för nya avdelningschefer inte har ingått information om vem som har ansvar och arbetsuppgifter kring loggkontroller. Chefer, oavsett nivå, har just nu inte tillräckliga kunskaper om sitt ansvar och känner inte till om det finns följsamhet till rutiner med mera. I och med att loggkontrollanter nu är utsedda och rutiner som avser loggkontroller kommer att följas kommer även chefer att uppdateras och involveras i det aktiva arbetet med loggkontroller. 20
Märke Område Risk Kontrollmoment Genomförande Uppföljning PSH- 13:15 Informationssäkerhet - Att patienters integritetsskydd kan hotas - Att dator är låst för obehöriga vid inaktivitet - Linjechefer rapporterar till ISSO - Skapa riktlinjer för tidsinställning för låsning av dator Granskningen avser: Lämna datorn tillfälligt: - När datorn lämnas utan uppsikt ska den i första hand låsas genom Ctrl/Alt/Delete, välj därefter alternativet Lås datorn. I andra hand kan en skärmsläckare aktiveras. Skärmsläckare ska vara lösenordsskyddad genom att kryssrutan Återvänd till inloggningsskärmen är ibockad. Efter avslutat arbetspass: - Logga ut från nätverket efter avslutat arbetspass. Stäng av datorn efter avslutad arbetsdag om inte någon annan ska använda den och stäng också av skärmen. Samtliga verksamhetschefer och avdelningschefer har fått frågan om hur det inom deras verksamheter fungerar med skärmsläckare och om datorer lämnas obevakade så att obehöriga kan ta del av information. Trots påminnelse har de flesta chefer inte svarat, men underlag finns och kunskap om hur det fungerar har också hämtats in från medarbetare. I mars 2015 genomfördes en utbildningsdag i informationssäkerhet för chefer där information om skärmsläckare och om vad som gäller när medarbetare lämnar datorn ingick. Inställningar av skärmsläckare görs av IT Service. Uppfattningen är att de flesta medarbetare har god kunskap om vikten av inte lämna datorer obevakade. Viss stickprovskontroll har genomförts inom heldygnsvården som visat att datorer inte lämnas obevakade och att skärmsläckare används. Det har tydliggjorts att det i introduktionen för nya avdelningschefer inte har ingått information om vem som har ansvar och arbetsuppgifter kring allmän informationssäkerhet. 21