Riktlinjer för bemötande och behandling av barn och unga vuxna som blivit/misstänks ha blivit utsatta för sexuella övergrepp

Version nr Diarie nr År/löp nr 3 Sidan 1 av Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Psykiatrin för barn och unga vuxna 2014-09-01 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Lovisa Bonerfält, socionom/leg psykoterapeut Tansel Erdem, leg psykolog/leg psykoterapeut Samra Hadzialic, socionom 2010-11-01 Riktlinjer för bemötande och behandling av barn och unga vuxna som blivit/misstänks ha blivit utsatta för sexuella övergrepp Psykiatrin för barn och unga vuxna Örebro läns landsting

Sidan 2 av Innehållsförteckning 1. Förord... 3 2. Syfte... 5 3. Hantering och insatser... 5 Barn 0-18 år... 5 Unga vuxna 18-25 år... 5 4. Processen... 6 Barn 0-18 år... 6 Unga vuxna 18-25 år... 7 5. Barnahus... 8 Barn 0-18 år... 8 6. Unga som utsätter andra sexuellt... 8 7. Krisarbete vid sexuella övergrepp... 9 Barn 0-18 år... 10 8. Bedömning i krisfasen... 11 Barn 0-18 år... 11 9. Fördjupad bedömning och behandling... 11 Barn 0-18 år... 12 Unga vuxna 18-25 år... 13 10. Var kan man vända sig?... 15

Sidan 3 av 1. FÖRORD Sexuella övergrepp är ett samlingsnamn på olika handlingar som på något vis kränker en annan person på ett sexuellt sätt. Alla sexuella handlingar som görs mot någon, inför någon eller som en person får någon annan att göra mot sin vilja, är sexuella övergrepp. Enligt UNICEF (FN) omfattas definitionen av sexuella övergrepp inte endast av uppträdanden som innebär våld eller tvång, men också allt sexuellt umgänge med barn under en viss ålder oavsett om det finns ett samförstånd eller inte. I Sverige finns en åldersgräns på 15 år, vilket innebär att om man är under 15 år har ingen äldre tonåring eller vuxen rätt att göra någon sexuell handling med eller mot en 1. Det är dock viktigt att komma ihåg att inte enbart barn utsätts för sexuella övergrepp utan även vuxna. Det vanligaste är att det är ens partner som begår övergrepp, men det kan också hända att man blir utsatt för gruppvåldtäkt av bekanta eller att man blir överfallen av någon helt okänd. Det är inte ovanligt att någon som har utsatts för sexuella övergrepp under barndomen fortsätter att vara utsatt i vuxen ålder av samma förövare, eller av någon annan 2. Sett över en tioårsperiod så har anmälda våldtäkter ökat kontinuerligt. Under 2012 anmäldes 16 700 sexualbrott. Av dessa var 2 800 anmälningar rörande våldtäkter mot barn i åldern 0 17 år. I 10 procent av våldtäkterna var offren pojkar. Enligt statistik som tagits fram av Brottsförebyggande rådet är det framförallt yngre kvinnor under 25 år (44 procent) blir utsatta för sexualbrott. Statistik visar även att yngre män är överrepresenterade bland gärningspersonerna där drygt 60 procent av de som misstänks för sexuellt utnyttjande är mellan 15 och 20 år gamla. 3 Under de senaste åren har vi börjat förstå vidden av sexuell exploatering via Internet. I en studie uppgav 1,5 procent av eleverna i års 3 på gymnasiet att de någon gång har fått något för en sexuell handling eller att de själva erbjudit sex mot ersättning 4. 1 Ungdomsmottagningen. Våldtäkt och andra sexuella övergrepp. www.umo.se/vald--krankningar/valdtakt-ochandra-sexuella-overgrepp/. (Hämtad 2014-01-20). 2 1177 Vårdguiden. Om sexuella övergrepp. http://www.1177.se/orebrolan/tema/sex-och-relationer/vald-ochovergrepp/sexuella-overgrepp/. (Hämtad 2014-01-20). 3 Brottsförebyggande rådet. Sveriges Officiella Statistik, Kriminalstatistik, Våldtäkt och sexualbrott Sveriges Officiella Statistik. www.bra.se/bra/brott--statistik/valdtakt-och-sexualbrott. (Hämtad 2013-05-16). 4 Gisela Priebe. Stifelsen allmänna barnhuset. Sexuell exploatering av barn och ungdomar sammanfattning av aktuell kunskap och forskning 2004-2008.

Sidan 4 av Många faktorer, både hos de direkt inblandade och i omgivningen, medverkar till att avslöjanden om sexuella övergrepp hindras. Den som utsätts för sexuella övergrepp kan tveka att berätta om sina upplevelser utifrån skam- och skuldkänslor. Ofta uppstår förvirring där den som utsätts inte litar på sig själv, förstår vad som hänt och ibland helt stängt av under övergreppet samt saknar ord att beskriva vad de varit med om. Barn är vana att vuxna bestämmer och det är svårt säga nej till en person som barnet kan vara beroende av. Förövaren kan ha visat på olika sätt att handlingen är hemlig och ibland öppet hotat den som utsatts. Barn och unga bär ofta på en rädsla för vad som kan hända om de avslöjar, inte minst rädsla för att inte bli trodda eller vad som kommer hända med familjen om de sexuella övergreppen avslöjas. Vi i omgivningen tenderar att blunda även om vi vet att sexuella övergrepp på barn och ungdomar förekommer. En studie av barn- och ungdomspsykiatriska öppenvårdspatienter visade att andelen fall där barnen avslöjade övergrepp ökade från 6 % till 31 % om barnet specifikt frågades ut av särskilt utbildad personal om de varit utsatta för övergrepp. 5 Att ta del av barns och ungas berättelser och beskrivningar av sexuella övergrepp väcker vanligtvis starka känslor. Även en erfaren behandlare kan reagera starkt och bedömningar av barnets och den unges vidare behov riskeras att bli känslomässigt färgade. När det framkommer att barnet eller den unge har utsatts för sexuella övergrepp, ter sig situationen ofta som svåröverskådlig för professionella, barnet/den unge och familjen. Förvirring och undvikandebeteende kan lätt uppstå och det finns risk för att barnet, familjen och den unge kan bli ytterligare förvirrade i hanteringen med sekundär traumatisering som följd. Det är därför viktigt att vara medveten om att man som vårdgivare kan påverkas och ge akt på sina egna reaktioner för att kunna agera professionellt. Hur ett enskilt barn eller ung vuxen reagerar vid en sexuell kränkning påverkas av: Händelsen. Är det ett enstaka övergrepp eller har övergreppet pågått under många år? Hur avancerat är övergreppet (smekningar, fullbordade samlag)? Finns inslag av fysiskt våld? Hur sker avslöjandet? Vilken livsperiod/utvecklingsfas befinner sig personen i när övergreppet sker? Vid avslöjandet? Utvecklingspsykologisk kunskap är nödvändig för att förstå vad som är väsentligt för pojkar och flickor i olika åldrar. Hur har personens tidigare utveckling sett ut? Är det ett barn som tidigare utvecklats optimalt, så blir övergreppet ett trauma, som kan bearbetas med relativt kortvariga insatser. Är det ett barn, som tidigare har erfarenheter av att inte få sina behov tillgodosedda, så blir övergreppet ytterligare en bekräftelse på att det inte finns något gott att hämta i världen Den sociala miljön. Vem är förövaren: någon inom familjen, någon bekant eller okänd? Hur reagerar den ickeförövande föräldern? Vilket socialt nätverk (skyddsnät) finns kring familjen? Måste den som utsatts i samband med avslöjandet byta bostad, skola, jobb osv.? 5 Lanktree, C., Briere, J, & Zaidi, L. (1991). Incidence and impact of sexual abuse in a child outpatient sample: The role of direct inquiry. Child Abuse & Neglect.

Sidan 5 av Det finns några omständigheter som gör att övergrepp mot pojkar skiljer sig jämfört med övergrepp mot flickor: 1. Förövaren som oftare (precis som för flickor) är en man innebär att övergreppet kan betraktas som ett homosexuellt övergrepp. En konsekvens av detta kan bli förvirrad könsidentitet. 2. Pojkar blir i högre grad än flickor sexuellt utnyttjade av någon person utanför hemmet. 3. Pojkar är ofta äldre när de utsätts för första gången och utsätts vanligtvis under en kortare tidsperiod. 4. Förövaren tenderar att använda mer hot och våld i samband med övergrepp mot pojkar. 5. Att inte kunna freda sig, försvara sig tycks för en pojke mer kränkande. Därmed blir det svårare att berätta och pojkars behov av att identifiera sig som aktiv blir större. 2. SYFTE Syftet med riktlinjerna är att underlätta för behandlare i känslomässigt laddade situationer, oftast komplexa vad gäller antalet inblandade myndigheter och ibland även mycket komplexa vad gäller relationer och reaktioner inom det primära och övriga sociala nätverket. Klinikens patientgrupp omfattar barn (0-18 år) och unga vuxna (18-25 år). Vid allt arbete inom kliniken tillämpas olika bemötande/insatser beroende på patientens ålder. När det gäller ärenden som behandlar sexuella övergrepp blir detta dock mer tydligt utifrån vår skyldighet att vid misstanke om sexuella övergrepp av ett barn anmäla detta till socialtjänsten. Det innebär att en del av innehållet i riktlinjerna endast kommer att gälla i arbetet med barn. 3. HANTERING OCH INSATSER BARN 0-18 ÅR Att bistå och konsultera andra instanser under krisfasen och vid behov bistå med traumabehandling efter krisförloppet. I särskilda fall där krisreaktionerna är mycket starka och stödet i nätverket är bristfälligt kan krisstöd ges inom barnpsykiatrin. UNGA VUXNA 18-25 ÅR Hanteringen av unga vuxna som blivit utsatta för sexuella övergrepp och som befinner sig i krisfasen skiljer sig åt. Det görs alltid en individuell bedömning av insatser. Detta innebär att

Sidan 6 av patienter kan hänvisas till andra lämpliga instanser, så som primärvården, men krisarbete kan också i vissa fall erbjudas på mottagningen för unga vuxna. Efter krisfasen sker en bedömning av patientens behov av fortsatta insatser så som traumabehandling och en eventuell remiss kan skickas till Traumagruppen (v g se Överenskommelse och fördelning av ansvar för vård och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården ). 4. PROCESSEN BARN 0-18 ÅR Kännedom eller misstanke om att ett barn utsatts för sexuella övergrepp framkommer vanligtvis genom: en nyanmälan från vårdnadshavare att socialtjänsten kontaktar mottagningen muntligt och/eller inkommer med en remiss att det avslöjas under en pågående kontakt När vi får kännedom om att ett sexuellt övergrepp skett behöver vi först säkerställa så långt det är möjligt att barnet är skyddat från fortsatta övergrepp och från den misstänkte förövaren. Det är socialtjänstens ansvar att utreda och bedöma om ett barn är tillräckligt skyddat. När man söker hjälp på BUV vid misstanke om sexuella övergrepp är det viktigt att vi tidigt i kontakten informerar om vår anmälningsplikt enligt Socialtjänstlagen. Socialtjänsten har skyldighet att ta ställning till polisanmälan. BUV har möjlighet att polisanmäla, dock ej skyldighet. Vid nyanmälan ska den som tar emot ärendet där det finns uppgifter om att sexuella övergrepp ej erbjuda en BCFPI-telefonintervju, utan upprätta en vanlig nyanmälan och dessutom inhämta information om den aktuella situationen enligt mallen Kompletterande frågor. (Bilaga 1) I första hand har BUV i uppdrag att bistå och konsultera andra instanser under krisfasen. Om barnet och familjen uppvisar kraftiga krisreaktioner och/eller har ett svagt stöd i nätverket, kan enhetschef inom öppenvård besluta om tid hos behandlare för vidare bedömning. Bedöms läget i nyanmälningssituationen som akut utifrån suicid- eller psykosrisk, kan slutenvård bli aktuellt. I annat fall överförs ärendet snarast till enhetschef på aktuell öppenvårdsenhet och vidare till behandlare.

Sidan 7 av Nyanmälan Omgående informera om vår skyldighet att anmäla till socialtjänsten. Kompletterande frågor vid nyanmälningar som rör sexuella övergrepp (bilaga1). Anmälan till Socialtjänsten. Ofta är det lämpligt att snarast kontakta socialtjänsten per telefon och därefter skicka en skriftlig anmälan. Första hand att bistå och konsultera andra instanser under krisfasen. Vid kraftiga krisreaktioner/dåligt stöd i nätverket enhetschef inom öppenvård beslutar om tid hos behandlare för vidare bedömning. Informera om vår anmälningsskyldighet till socialtjänsten. Kompletterande frågor vid nyanmälningar som rör sexuella övergrepp (bilaga 1). Anmälan till Socialtjänsten. Ofta är det lämpligt att snarast kontakta socialtjänsten per telefon och därefter skicka en skriftlig anmälan. Pågående ärende Ev samråd på Barnahus. UNGA VUXNA 18-25 ÅR Patienter på mottagningen för unga vuxna aktualiseras vanligtvis genom en remiss som skickas från andra instanser och myndigheter eller genom nyanmälan. Har man i nyanmälningsgruppen beslutat att patienten behöver genomgå en bedömning sätts patienten upp för en tid. Vid bedömning genomförs en MINI-intervju och en utförlig anamnes tas. Har man här kännedom om att patienten har utsatts för sexuella övergrepp eller fortfarande utsätts kan Kompletterande frågor (Bilaga 1) användas men med anpassning för patienten som är

Sidan 8 av myndig, vilket bland annat innebär att det inte finns någon skyldighet att göra en anmälan. När bedömningen är klar tas ärendet upp på bedömningskonferens där diagnoser och beslut om vidare insatser fattas tillsammans med överläkare och enhetschef. Vid behov av krisarbete vid sexuella övergrepp kan mottagningen erbjuda 3 krissamtal, men hänvisar helst till anhörigcentrum eller till primärvården om närstående behöver stöd. 5. BARNAHUS BARN 0-18 ÅR Barnahus Örebro län, är en samverkan mellan åklagare, polis, socialtjänst, rättsläkare/barnläkare och barnpsykiatri. Tanken är att barn och unga som misstänks ha utsatts för sexuella övergrepp och/eller andra vålds- och fridsbrott endast ska behöva åka till en plats, som i så stor utsträckning som möjligt ska upplevas som välkomnande och trygg. Målet är att varje barn som misstänks vara utsatt för vålds- eller sexualbrott ska utifrån ett barnperspektiv få tillgång till ett professionellt och samlat stöd av de på Barnahus samverkande verksamheterna. Barnahus är en resurs för hela Örebro län och ett gemensamt åtagande från alla myndigheter. När en anmälan om våld och/eller sexuellt övergrepp kommer till polis eller socialtjänst aktualiseras ärendet på ett samråd på Barnahus. Målgrupp Barn och unga under 18 år som misstänks ha utsatts för sexuella övergrepp och andra vålds- och fridsbrott i nära relationer. Barn och unga under 15 år som misstänks ha utsatts för sexuella övergrepp och andra vålds- och fridsbrott utanför nära relationer. Krisstöd Visst krisstöd i form av 3-5 samtal erbjuds av samordnande personal på Barnhus. BUV:s roll är i dagens läge konsultativ och vägledande vad gäller behov av psykiatrisk behandling. Mer information finns på www.orebro.se 6. UNGA SOM UTSÄTTER ANDRA SEXUELLT Riskbedömning och bedömning av lämplig behandlingsform görs av BUV eller av annan vårdgivare. Riskbedömning och behandling av unga som utsatt andra sexuellt, genomförs endast på uppdrag av rättsväsende och/eller socialtjänst.

Sidan 9 av En förutsättning för att inom öppenvård kunna inleda en behandling av unga som utsatt andra sexuellt är: Information om vad som hänt. Utredning och behandling bör så långt som det är möjligt hållas isär. Att göra det allvarliga allvarligt. Det handlar om den unges motivation. Även om den unge helt eller delvis tillstår övergreppen, tenderar den unge ofta att förneka allvaret i det inträffade. Omgivningen kan också ofta ha en förringande attityd. Utan nätverkets stöd är inte behandling möjlig. Det kan vara värdefullt med polisanmälan trots att den unge är under 15 år, för att händelsen ska kunna bli ordentligt utredd. Skyddsaspekten när det gäller den unge förövaren behöver beaktas. Den unge kan behöva skyddas från sig själv och de eventuella impulser han/hon inte förmår behärska. Att inleda en behandlingskontakt innan man är helt säker på att inte nya övergrepp pågår är inte meningsfullt. 7. KRISARBETE VID SEXUELLA ÖVERGREPP Syftet med ett gott bemötande i kontakt med människor i kris är: Att förstärka motståndskraften mot stressrelaterade psykiska störningar och öka förmåga till återhämtning Att förstå verkligheten, tankarna kring händelsen, de känslor och kroppsreaktioner som uppstod och känna hopp inför framtiden Att ge ett gott krisbemötande är i teorin väldigt enkelt, men i praktiken svårt. En trygg miljö, något att dricka eller äta, tid och vänlighet betyder mycket när man är i kris. I övrigt kan nedanstående utgöra stommen i krisarbetet: Normalisera krisreaktioner ( Normala reaktioner på onormala upplevelser, Bilaga 2) Lyssna, ta emot de krisdrabbades tankar och reaktioner Inventera och aktivera nätverk i krisstödet Stöd i att upprätthålla vanliga aktiviteter Diskutera konkreta och snabba lösningar Lotsa i rättsprocessen I arbete med barn, föräldrarnas krisreaktioner

Sidan 10 av Processinriktat dvs. hur har det påverkat individen/familjen ej vad har hänt? Sakligt bemötande och att ge information är särskilt viktig del av stödet Att inge hopp! BARN 0-18 ÅR Det innebär alltid en kris när det avslöjats att ett barn har utsatts för sexuella övergrepp. Barn och familj befinner sig ofta i två kriser samtidigt. 1. Den första krisen handlar om barnets upplevelser av övergreppet. För föräldern handlar krisen bl a om känslor av att ha misslyckats i sitt skydd av barnet och ambivalens kring vem/vad föräldern ska tro på. 2. Den andra krisen den så kallade avslöjandekrisen handlar om konsekvenserna av själva avslöjandet. Vad händer nu? Kan familjen hålla ihop? Blir det fängelse? Vem får veta etc. Krissamtal bör vara strukturerade och ge information syftande till att familjen/barnet ska återfå kontroll. Få föräldrar och ännu färre barn har tillräckliga kunskaper eller erfarenheter för att förstå de olika stegen i rättsprocessen eller sina egna krisreaktioner. Att veta vad som kommer att hända de närmaste timmarna, nästa dag, nästa vecka bidrar till att återfå känslan av kontroll. Ofta är det svårt både för föräldrar men också för barn att ta till sig information under pågående kris. Detta innebär att man kan behöva ge information vid flera tillfällen och kontrollera att informationen gått fram. Krisstödet bör vara processorienterat snarare än fokuserat på övergreppet/övergreppen. Detta innebär att man ställer frågor om hur det som hänt påverkar individen och familjen snarare än att fråga om detaljer kring vad som hänt. Syftet är att mobilisera familjens stödjande och informationsprocessande förmåga. Behandlarna bör ha ett familjeperspektiv där relationstraumat i form tillitskris benämns och där anknytningen till den/de ickeförövande föräldern/föräldrarna stöds. Man ger sig på detta sätt inte in i en potentiellt retraumatiserande situation och man stör inte heller polisförhör, som kanske ännu ej är slutförda. All behandling sker av omsorg om det utsatta barnet, även föräldrabehandling. I avslöjandekrisen kan föräldrar hamna i chock oavsett vad de anat/vetat. I den situationen kan föräldern inte förväntas reagera rationellt till en början och bör inte bedömas utifrån första reaktionerna. Den bästa hjälpen för barnet är att föräldern kan möta barnets känslor, tro på barnet och vara stödjande. Icke förövande föräldrar behöver erbjudas stöd för egen del snarast. Ofta behöver de hjälp med att hantera egna känslor innan de kan möta barnets behov. Den vuxne kan vara upptagen av tankar som: Varför berättade inte barnet tidigare? Borde jag ha lagt märke till något tidigare?

Sidan 11 av Tankar och känslor kring den misstänkte Hur kommer detta att påverka mitt barn? Det är viktigt att låta barnet/ungdomen ha möjlighet att också uttrycka egna tankar och känslor i en situation då också föräldrar är i kris, med tanke på att barn ofta tar hänsyn till hur de vuxna har det. Vanliga tankar, som barn kan vara upptagna av direkt efter avslöjandet om övergrepp kan vara: Varför berättade jag? Det är mitt fel att alla är ledsna eller arga. Kommer de att tro mig? Praktiska tips i mötet med barn som utsatts för sexuella övergrepp (Bilaga 3). 8. BEDÖMNING I KRISFASEN Ett sexuellt övergrepp är ingen diagnos i sig, utan en upplevelse av traumatisk art som kan leda till kortvariga och långvariga skador och men. Ett kris- och traumaperspektiv innebär att övergrepp inte medikaliseras eller psykiatriseras. I krisfasen har man att välja på symtomdiagnos och/eller omständigheter. Som symtomdiagnos kan Akut stressyndrom 308.3 enligt DSM-IV eller Anpassningsstörning F43.0 enligt ICD-10, vara tillämplig. BARN 0-18 ÅR För att beskriva omständigheterna kan Z61.4, Uppgivet sexuellt missbruk av barn inom det primära nätverket, eller Z61.5 Uppgivet sexuellt missbruk av barn utom det primära nätverket enligt ICD-10, vara tillämpligt. 9. FÖRDJUPAD BEDÖMNING OCH BEHANDLING Trauma definieras bl.a. av van der Kolk 6 som att individen översvämmas av stimuli som hon inte kan handskas med. Individen saknar tidigare erfarenheter av eller försvar mot denna stimulering, vilket skapar en situation med maximal osäkerhet. Viktigt för hur individen påverkas av traumat är i vilken utsträckning hon tidigare levt under trygga förhållanden eller om hon varit utsatt för försummelse. Anknytningsprocessen är därför central för förståelse av hur individen påverkas och upplever traumat och för hur behandlingen kommer att se ut. Otrygg anknytning och försummelse/omsorgssvikt hör ofta samman. Att vara tryggt anknuten till sina föräldrar/vårdnadshavare innebär en slags vaccination mot senare påfrestningar. Risken för att utsättas för övergrepp ökar för individer med otrygg anknytning och/eller omsorgssvikt. 6 Van der Kolk Bessel m.fl: Traumatic stress. Guilford New York 1996.

Sidan 12 av För att rätt anpassa en behandling, vare sig det gäller sexuellt utnyttjade barn/unga vuxna, barn med sexualiserat beteende eller unga förövare, görs en bedömning utifrån en noggrann anamnes om personlighet, reaktionsmönster, uppväxt, familjemönster och nätverk samt information omkring övergreppet dvs. tidpunkt, tidsutsträckning och intensitet samt förekomst av hot och våld. BARN 0-18 ÅR Om barnet fortsätter att uppvisa symtom en tid efter att krisstöd getts är detta förstås tecken på att barnet kan behöva vidare behandling. En individuell bedömning måste alltid göras. När situationen runt barnet och familjen stabiliserats såpass att man kan ställa frågor och få information om hur barnet fungerat innan avslöjandet, kan det vara lämpligt att genomföra en BCFPI-intervju med föräldern, liksom en MINI-Kid-intervju med barnet/tonåringen. Detta för att kartlägga tidigare och aktuell symtombild. Hur barnen upplevt själva övergreppen handlar förstås om hur övergreppen gått till och vem som utsatt barnet. Barn som varit utsatta för sexuella övergrepp kan uppvisa en mängd olika symtom. Det kan vara alltifrån allvarliga fysiska skador till inga skador alls, alltifrån allvarliga psykiatriska symtom till inga symtom alls. Barnet kan ha upplevt alltifrån inget obehag/njutning till att det var outhärdligt och efteråt kan de uppleva ett outhärdligt lidande till att inte minnas alls. Forskning som bedrivits internationellt visar att de barn som fått bearbeta upplevelserna i behandling generellt sett mår bättre än de som inte fått tillfälle till det. Däremot har det inte kunnat visas några säkra skillnader i resultat mellan olika behandlingsformer. Behandlingen inriktar sig huvudsakligen på traumat och dess konsekvenser för barnets psykiska hälsa och utveckling, barnets fungerande och anpassning samt barnets relationer. Har övergreppen och situationen i samband med dessa påverkat barnet under en längre period under uppväxten behöver behandlingen vanligtvis vara bredare och mer allmänt inriktad. En förutsättning för behandling är att barnet är skyddat. Med det menar vi att barnet inte är utsatt för fortsatt misshandel och/eller sexuellt övergrepp. Det finns ingen allmängiltig behandlingsgång vid sexuella övergrepp. Behandlingsplanen måste anpassas efter den familj det handlar om. Vilken behandlingsform man väljer beror bl a på om övergreppet skett inom eller utom familjen, om förövaren erkänner eller inte, om icke förövande föräldern tror på och stöttar barnet eller inte. En mycket viktig faktor för hur barn kan hantera övergrepp är på vilket sätt föräldrarna kan ge barnet stöd. I Socialstyrelsens expertrapport Sexuella övergrepp mot barn - behandling en översikt skriver Carl Göran Svedin att barn som uppvisar symptom och beteendestörningar efter ett sexuellt övergrepp eller har mer etablerade diagnoser som ångesttillstånd, fobier, depressioner, självmordsförsök, självdestruktivt beteende, PTSD, dissociation, sexualiserat beteende, ätstörningar ska erbjudas terapi. Terapin bör ha en traumafokuserad inriktning med komplettering med sedvanlig barnpsykiatrisk behandling för respektive diagnos. Ibland behövs en fördjupad barn- och ungdomspsykiatrisk utredning där det barn- och ungdomspsykiatriska teamet gör sina olika delar i utredningen. Materialet vägs ihop och sammanställs samt utmynnar i bedömningen av patientens och familjens vård- /behandlingsbehov. Det avgörs i varje enskilt fall hur utredningen skall genomföras och vilka metoder som skall användas. En förutsättning för att kunna genomföra en utredning är att det

Sidan 13 av blir en positiv kontakt och att barnet känner att utredaren har intresse av att hjälpa och förstå barnet. Övergripande frågeställningar att ställa vid bedömning av behandlingsbehov: Vilka symptom har barnet och hur illa far barnet av dem? Vilken utvecklingsnivå befinner sig barnet på och vilka resurser har barnet? Vilka förutsättningar föreligger för att barnet skall tillgodogöra sig terapi? Vilken sorts terapi är lämplig i det aktuella ärendet? Vilka svårigheter och vilka resurser finns inom familjen? Har föräldrarna förmåga att se och möta barnets behov? Är familjemedlemmarna motiverade att delta i behandlingsprocessen? På vilket sätt ska nätverket delta i behandlingsarbetet? Övergreppsspecifika frågeställningar: Under vilken ålder och tidsperiod pågick/begicks övergreppen? Vem/vilka utförde övergreppen resp. mot vem begicks de och vem kände ev. till dem? Övergreppens karaktär, t.ex. hur mycket tvång eller våldsinslag, lustupplevelser, förnedring har barnet upplevt? Hur har barnet förklarat det inför sig själv, var förlägger barnet ansvar och skuld? Sexualiteten i familjen? Tror föräldrarna på barnet? Självskattningsskalor att använda är t ex: TSCC, (Trauma Symtom Checklist for Children) CPSS (The Child PTSD Symtom Scale) DIS-Q (mäter dissociation) Annat strukturerat bedömningsmaterial används förstås vid behov. UNGA VUXNA 18-25 ÅR Hur patienten upplever övergreppen handlar mycket om hur övergreppen gick till och vem som utsatt den unga vuxna. Därmed kan patienten uppvisa en mängd olika symtom så som fysiska skador och allvarliga psykiatriska symtom. För att ta reda på hur patienten har upplevt övergreppen behöver en MINI-intervju samt en noggrann klinisk intervju göras och

Sidan 14 av kompletteras med lämpliga skattningsformulär. En stor del av de som utsätts för sexuella övergrepp upplever allvarliga psykiatriska stressreaktioner med PTSD som följd. 7 Därför är det viktigt att uppmärksamma om patienten uppfyller symtom och kriterier för PTSD efter att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp. Här är det lämpligt att använda skattningsskalor som PCL-C eller Traumagruppens egen skattningsskala för PTSD. Om patienten uppfyller kriterier för PTSD behöver också följande kartläggas: Om patienten har utsatts för enstaka trauman. Om patienten uppfyller kriterier för komplext PTSD som uppstå efter långvarig oundviklig traumatisering. Efter att detta är gjort är det lämpligt att titta på vidare åtgärder och behandling. Uppfyller patienten PTSD men med ett enstaka trauma kan det vara lämpligt att genomföra en psykoterapibedömning men om patienten uppfyller kriterier för komplext PTSD finns möjligheten att skicka en remiss till Traumagruppen för behandling. Följande behöver klarläggas i remissen till Traumagruppen: 1. Diagnostik. Ett grundläggande krav för remiss är att patienten erhållit diagnosen PTSD och har komplex sådan problematik. 2. Incitament. Anledningen till att patienten söker vård nu? Hur var hälsotillståndet före traumat? 3. Social situation. Gör en sammanfattande bedömning gällande den aktuella sociala situationen. Klarar patienten av att koncentrera sig på en traumabearbetning? Vår erfarenhet är att det ofta finns hinder för terapibehandling i form av försörjningsproblem, stark oro för släktingar, migrationsproblematik och annat som upptar patientens aktuella liv. Det behöver även klarläggas om det finns hemmavarande barn under 18 år, enligt psykiatrins rutin för barn som far illa. Patienten behöver i så fall hjälp med dessa saker först. Med tanke på de långa väntetiderna, kan detta vara ett konstruktivt fokus i en stödkontakt under väntetiden. 4. Motivation. Har patienten en egen önskan om att berätta sin traumahistoria för att bearbeta känslor och tankar som har med de traumatiska upplevelserna att göra? Detta är naturligtvis en helt avgörande punkt och kräver en grannlaga bedömning. Efter att en remiss har skickats och mottagits är det öppenvårdens ansvar att erbjuda patienten insatser i väntan på att traumabehandlingen på Traumagruppen ska påbörjas. 7 Nationellt centrum för kvinnofrid. Medicinska och psykosociala konsekvenser av sexuellt våld. http://www.nck.uu.se/kunskapscentrum/kunskapsbanken/amnen/sexuellt_vald/medicinska_och_psykosociala_ko nsekvenser/. (Hämtad 2014-04-02).

Sidan 15 av 10. VAR KAN MAN VÄNDA SIG? Tips på var man kan vända sig för att få hjälp: Brottsofferportalen Kvinnofridslinjen Riksföreningen stödcentrum mot incest Riksorganisationen för Sveriges kvinno- och tjejjourer Riksorganisationen mot sexuella övergrepp Rädda barnen Sexuella övergrepp Sveriges Kvinnojourers Riksförbund Terrafem PrevenTell ATSU - att trygga sexuellt utnyttjade Revideras hösten 2016

Sidan 16 av Bilaga 1 Kompletterande frågor vid nyanmälningar som rör sexuella övergrepp Uppgifter om sexuella övergrepp: När och var har det misstänkta övergreppet/övergreppen skett? Vad har beskrivits för vem? Har barnet själv berättat? Vem är den misstänkte förövaren? Vem har anmält till socialtjänsten? Har polisanmälan gjorts? Finns uppgifter om tidigare anmälan? Har barnet erhållit läkarvård för skador som uppstått i samband med brott? Traumasymtom: Vilka symtom uppvisar barnet? När började de och under vilka omständigheter? Tidigare symtom? Suicidtankar? Suicidförsök? Skyddsfrågor: Var finns barnet? Är barnet skyddat från fortsatta övergrepp?

Sidan 17 av Bilaga 2 INFORMATION FRÅN PTSD-ENHETEN, KAROLINSKA SJUKHUSET Normala reaktioner på onormala upplevelser Människor reagerar på traumatiska upplevelser på en rad olika sätt. Man kan reagera olika på en och samma upplevelse. Vissa reagerar omedelbart, för andra kan reaktionen dröja flera år. Om du känner dig orolig för dina reaktioner ska du veta att många reaktioner anses helt som helt normala på svåra upplevelser. Att inte reagera skulle i sig kunna vara mer onormalt. Det är viktigt att poängtera att reaktioner kan komma också bland personer som bevittnat våld eller som oroar sig för egen eller andras säkerhet. Att förstå dessa reaktioner kan vara till god hjälp när man skall återhämta sig från en traumatisk upplevelse. Man kan överraskas av känslor som man inte är bredd på och som man har svårt att veta hur man skall hantera. Hur reagerar människor? Den första reaktionen på en traumatisk händelse kan vara chock, misstro, ilska, raseri, rädsla, sorg, förvirring, skuldkänslor, skräck och en rad andra känslor. Att uppleva ett trauma kan påverka nästan varje del av ens personlighet: intellektuellt, känslomässigt, beteendemässigt, fysiskt och relationsmässigt. Det är vanligt att man efteråt upplever den traumatiska situationen i form av mardrömmar, påträngande minnesbilder etc. Man kan också känna behov av att undvika situationer som liknar eller påminner om den traumatiska händelsen eller situationer som väcker svåra minnen. Återhämtning Efter allvarliga traumatiska upplevelser kommer man ofta att på något sätt vara försiktig. Men trots allt har många människor som varit med om svåra upplevelser lyckats skapa sig ett meningsfullt liv efter en tid. Återhämtningen från traumat kan underlättas och påskyndas om man aktivt och beslutsamt är beredd att ta itu med en bearbetning. Det har visat sig att om man får prata om händelsen med en professionell behandlare, skapas utomordentligt goda förutsättningar för en återhämtning. Ibland kan en kortvarig medicinering behövas för att t ex få hjälp med problem med sömn och orostillstånd.

Sidan 18 av Normala reaktioner På nästa sida av detta blad finner du en lista på vanliga reaktioner på våld och andra traumatiska händelser. Olika kombinationer av dessa och liknande reaktioner är också inom ramen för det normala. Några vanligen förekommande reaktioner Intellektuellt Minnessvårigheter Förvirring Störd tidsuppfattning Koncentrationssvårigheter Kaotiska tankar Förlorad självtillit Existentiella tvivel Känsla av att världen är oförståbar Förtvivlan Ifrågasättande av gamla värderingar Känslor av meningslöshet Påträngande minnesbilder Flashbacks Fysiskt Känslomässigt Emotionellt Hopplöshets- och hjälplöshetskänslor Sorg Känslomässig förstumning Skuldkänslor Beroendekänslor Irritation, ilska, raseri Mardrömmar Värdelöshetskänslor Utmattning Sömnsvårigheter Aptitlöshet Mag-/tarmproblem Svettningar Hjärtklappning Bröstsmärtor Smärtor i rygg, nacke, muskler Huvudvärk Bristande känslomässig kontroll

Sidan 19 av Andligt/Existentiellt, självbild Förändring i sexuell aktivitet Tvivel i relationer Generaliseringar om andra Känslor av främlingskap Känsla av ensamhet Isoleringstendenser Relationsmässigt Svårigheter att lita på andra Missbruk Undandragande Irritabilitet Otålighet Reaktioner på ljud och ljus Splittring i de dagliga aktiviteterna Oförmåga att engagera sig Beteendemässigt Till sist: För de flesta är det viktigt att komma in i det vanliga livet igen så fort man orkar, t ex arbete, umgänge och fritidsaktiviteter. Ställ dock mindre krav på dig själv och din kapacitet den första tiden. Eriksson, Lundin, Sandberg 1995 (Kopiera gärna med angivande av källan)

Sidan 20 av Bilaga 3 Praktiska tips i mötet med barn och som utsatts för sexuella övergrepp 1. Börja med att ge info om vem du är, vad mottagningen är för något, vilka som arbetar här, vad vi ska göra, vad du vet och varför vi erbjuder detta mottagande 2. Stäm av att barnet är okey med upplägget 3. Ska föräldrarna delta i samtalet när, och hur mycket i så fall? 4. Fråga kring sociala sammanhang och stöd familj, skola, kamrater 5. Undersök risk- och skyddsfaktorer? Skolan kan behöva involveras. Barnet är med och väljer vem som ska få veta Berätta vilka skyldigheter vi har Kroppsundersökning Se till att samtalet sker i barnets takt, stanna upp och kontrollera att barnet förstått, orkat lyssna, gå tillbaka och upprepa Växla mellan att prata om det som är svårt och det som är lätt Växla kommunikationsform under samtalet, använd olika sinnen för att fördjupa kontakten Respektera barnets vilja, behov och känslor, var lyhörd för obehag och ovilja, uppmuntra barnet att säga nej Ge pedagogisk information om hur kroppen och hjärnan kan reagera vid övergrepp Fråga kring grundfunktioner såsom: Matlust, sömn, dagliga aktiviteter, obehag i kroppen, eventuell ångest och hur fungerar vardagen Finns det hopp? Suicidtankar? Hur ser lidandet ut? Avläs barnets reaktioner och kommunikation Viktigt att få en känsla av hur pass allvarligt inryck denna händelse gjort Barnet behöver nu stabilitet och trygghet

Sidan av 6. Mål för krisbehandlingen är att den icke förövande föräldern ska: ta sig igenom krisen hantera skuldkänslor förlåta sig själv stärka självkänslan bli en pålitlig och skyddande förälder stärka relationen till barnet hantera förhållandet till den misstänkte försonas med egna trauman