Patientsäkerhetsberättelse Skånevård Sund 2017

Patientsäkerhetsberättelse Skånevård Sund 2017

Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet. 6 Uppföljning genom egenkontroll... 10 Samverkan för att förebygga vårdskador... 11 Riskanalys... 11 Informationssäkerhet... 12 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 12 Klagomål och synpunkter... 13 Samverkan med patienter och närstående... 14 Sammanställning och analys... 14 Resultat... 15 Måluppfyllelse 2017... 15 Övergripande mål och strategier för 2018... 20 2

Sammanfattning Välkommen att ta del av Skånevård Sunds patientsäkerhetsberättelse för 2017. Här beskriver vi drygt 8000 medarbetares arbete för att ge patienterna en god och säker vård. Ytterligare fördjupning hittar du i Skånevård Sunds årsberättelse och i verksamheternas egna förenklade patientsäkerhetsberättelser. Viktiga händelser och aktiviteter under året 2017: Ledningssystemet för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har vi fortsatt att utveckla inom förvaltningens tre divisioner. Välfungerande strukturer och processer finns i allt fler verksamheter. Gröna korset (GK) är infört i stora delar av förvaltningen. De verksamheter inom somatisk sjukhusvård som ännu inte har genomfört GK planerar att genomföra det under 2018. Förvaltningen uppfyller målen att minska trycksår och falltillbud och är mycket nära STRA- MAS mål för totalt antibiotikatryck. Andelen riskbedömningar och vårdplaner ökar men målen nås ännu inte helt. Följsamheten till BHK når vi inte och variationen inom förvaltningen är stor. Det finns inga data som talar för en säker minskning av vårdrelaterade infektioner i förvaltningen. Infektionsverktyget har ännu avsevärda brister och fungerar inte som ett stöd för verksamheternas arbete. Problemet med överbeläggningar inom psykiatri och somatisk sjukvård har fortsatt under det gångna året. Överflyttning av IVA-patienter på grund av resursbrist är ett ökande riskområde. Jan Bleckert Catharina Borna Johan Hiselius Martin Hultén Jessica Hultgren Ann Svensson Annika Widerberg Failure the greatest teacher is - Yoda 3

Övergripande mål och strategier Region Skånes värderingar vägleder oss i våra vardagliga beslut, vårt bemötande och hur vi förhåller oss till varandra, våra patienter och kunder. Vi vill att en stark säkerhetskultur ska prägla hela vår organisation och genomsyra allt vi gör. En organisation med stark säkerhetskultur präglas av riskmedvetenhet, engagemang och ständigt lärande på alla ledningsnivåer och hos alla medarbetare. Region Skånes värderingar Välkomnande Vi möter andra som vi själva vill bli bemötta. Vi är öppna i sinnet och inbjuder till samarbete och nya idéer. Omtanke och respekt Vi bryr oss om. Vi visar hänsyn till våra medmänniskor och den omgivning vi lever i. Drivande Vi visar nyfikenhet och tar initiativ. Vi vill, vågar och agerar. Vi tar ansvar och vill göra skillnad. Patientsäkerheten i förvaltningen är prioriterad och förutsättningarna för att minska risker sker genom ett systematiskt arbete enligt förvaltningens ledningssystem för patientsäkerhet. Under 2017 har vissa delar verksamheterna fokuserat på ökad delaktighet för patienter och närstående samt en ökad och gynnsam patientsäkerhetskultur, kopplat till kända riskområden. Alla chefer och medarbetare i förvaltningen ska sträva efter en hög patientsäkerhet och medverka till en god patientsäkerhetskultur. Arbetet ställer krav på långsiktighet och systematik. Skånevård Sunds övergripande patientsäkerhetsmål 2017 Patienter i slutenvården ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ske endast av medicinska skäl. Säkra övergångar mellan heldygnsvård och öppenvård Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden Vårdrelaterade infektioner ska minska jämfört med föregående år. Följsamheter till basala hygienriktlinjer ska öka Följsamheten till riktlinjer för antibiotikaförskrivning ska öka. Läkemedelsrelaterade fel ska minska genom ett fortsatt systematiskt arbete med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgångar, utskrivningsinformation och utbildning. Fallolyckor hos äldre ska minska. Patienter med risk för undernäring ska identifieras och adekvata åtgärder sättas in i enlighet med vårdprogram. Vårdnära suicid skall minska Ökat patient och närståendeinflytande 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Skånevård Sund är en av Region Skånes fyra hälso- och sjukvårdsförvaltningar och består av tre divisioner: primärvård, psykiatri och somatisk sjukhusvård. Geografiskt omfattar förvaltningen primärvården i västra Skåne, sjukhusen i Helsingborg, Landskrona, Trelleborg, Ängelholm (utöver Hälsostaden som är en egen förvaltning), Psykiatri Skåne och Centrum för primärvårdsforskning. Varje medarbetare i hälso- och sjukvården arbetar utifrån sin yrkeskompetens och har ett särskilt patientsäkerhetsansvar genom att kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Det innebär ett ansvar att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelserapportering och uppföljning av mål och resultat. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för och leder det lokala systematiska patientsäkerhetsarbetet på enheterna inom verksamhetsområdet. Inom psykiatrin och somatisk sjukhusvård finns det sedan några år tillbaka välutvecklade nätverk med patientsäkerhetshandläggare/samordnare och ombud som stöd till linjeorganisationen. Nätverken är viktiga motorer i verksamheternas praktiska patientsäkerhetsarbete. I förvaltningen finns också nätverk med ansvar för specifika patientsäkerhetsområden. Nätverken för dokumentation, läkemedel, hygien, journalgranskning, psykiatrisk tvångsvård, risk-och händelseanalyser är några exempel. Inom psykiatrin deltar verksamheternas chefsöverläkare i ledningsarbetet och har ansvar för att driva patientsäkerhetsfrågor samt har det yttersta lagstadgade ansvaret för den psykiatriska tvångsvården inom sitt definierade verksamhetsområde. Psykiatrins chefläkare ansvarar för att driva och sammankalla nätverket för regionens chefsöverläkare. I verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård finns dessutom utsett en säkerhetsansvarig som samarbetar med chefsöverläkare och verksamhetschef i säkerhetsfrågor. Förvaltningens fyra chefläkare ingår i en medicinsk kompetensgrupp under ledning av chef för verksamhetsutveckling (CVU) som i sin tur är direkt underställd förvaltningschefen. Chefläkarna arbetar kliniskt inom sitt specialistområde och är representerade i divisionernas ledningsgrupper. I den medicinska kompetensgruppen ingår också chefsapotekare, chefsjuksköterska och hälso- och sjukvårdsstrateg samt chef för verksamhetsnära stöd. På regional nivå leder chefläkare med stab Region Skånes strategiska patientsäkerhetsarbete. Kontinuerliga möten sker med regionens samtliga chefläkare. Koncernrådet för patientsäkerhet ska på regiondirektörens uppdrag utveckla, koordinera, och verkställa särskilt definierade arbetsuppgifter inom området patientsäkerhet. Chefssjuksköterska representerar tillsammans med två chefläkare förvaltningen i koncernrådet för patientsäkerhet. På nationell nivå deltar psykiatrins chefläkare i styrgrupp för kvalitetsregister och är sammankallande för nationellt nätverk av psykiatrichefläkare. 5

Struktur för uppföljning/utvärdering Struktur för uppföljning och utvärdering finns beskrivna i divisionernas ledningssystem för patientsäkerhet. Ledningens uppföljning av verksamheternas patientsäkerhetsarbete sker i dialoger på förvaltnings- och divisionsledningsnivå. Uppföljning sker också vid patientsäkerhetsdialoger, patientsäkerhetsronder och i samband med uppföljning av patientsäkerhetsmål, återkoppling efter punktprevalensmätningar och i samband med kvalitetskontroller av verksamheternas läkemedelsanvändning. Primärvården följer vi ett antal indikatorer i Region Skånes Qlikview-applikation månatligen. Hemvisten för patientsäkerhet är en viktig kommunikationskanal i divisionen för somatisk sjukhusvård. Vårdskador Vårdskador följs upp genom AvIC (avvikelsehanteringssystemet), markörbaserad journalgranskning på förvaltnings- och verksamhetsnivå, Lex Maria-anmälningar, händelseanalyser samt postoperativ komplikationsregistrering. Vidare bidrar Gröna korset, punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner och trycksår till att ge en bild av vårdskadepanoramat och är viktiga delar i ökad riskmedvetenhet och lärande. Med hjälp av IT-stödet Infektionsverktyget ska vi kunna följa upp vårdrelaterade infektioner på enhetsnivå men detta har hittills inte varit möjligt. Verktyget är i nuläget enbart användbart för att följa begränsade data på förvaltnings- och verksamhetsnivå. Regionalt arbete pågår för att möjliggöra uppföljning på enhetsnivå. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Ett regionalt IT-stöd möjliggör kontinuerlig uppföljning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Division somatisk sjukhusvård följer dessutom upp antalet utlokaliserade patienter på akutmottagningen i Helsingborg kontinuerligt. Vårdplatsmöten i Helsingborg genomförs i form Daglig styrning där samtliga enhetschefer, vårdplatskoordinator och driftschef deltar. Det finns också en regional organisation för att samordna vårdplatserna där tjänsteman i beredskap och regional läkare i beredskap deltar tillsammans med förvaltningarna. I division psykiatri finns regionövergripande dagligt samarbete mellan vårdplatskoordinatorer så att hela Skånes vårdplatser utnyttjas optimalt. Läkemedelshanteringen Läkemedelshanteringen följs upp årligen genom en webbaserad enkät. Samordning och analys av resultatet sker via apotekare inom Kvalitetsenheten för Läkemedel i Region Skåne. Under en period från september till november bytte Region Skåne läkemedelsleverantör. Parallellt med bytet införde Region Skåne ett eget beställningssystem för e-handel av bland annat läkemedel. Bytet av leverantör har medfört vissa leveransproblem som dock har stabiliserat sig. Under samma period har marknaden nationellt präglats av ett ovanligt stort antal leveransproblem av basläkemedel från läkemedelsindustrin. Den kliniska farmacin har under året fått stå tillbaka på grund av arbetet med byte av läkemedelsleverantör, vilket resulterat i en minskning av antalet läkemedelsgenomgångar med cirka 22 %. Enheten för Läkemedelstyrning har under året på sedvanligt sätt besökt förvaltningens verksamheter och återkopplat data kring läkemedelsanvändning och förskrivningsmönster samt utbildat för bättre läkemedelsanvändning. Psykiatrin fortsätter sitt aktiva arbete med Divisionsplan för läkemedel. Under året har den kliniska farmacin gått från projekt och utvärdering till att nu ha en, om än liten, permanent bemanning. Under maj månad genomförde vi en regionalt koordinerad punktprevalensmätning för aktuella läkemedelslistor. Den visade att ungefär 75 % av patienterna hade en felaktig läkemedelslista som inte upptäckts vid vårdtillfället. Vår förvaltning bidrog med cirka 90 av de 300 undersökta patientjournalerna. 6

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Verksamheterna bedriver det praktiska arbetet under ledning av verksamhetschefen. Förvaltnings- och divisionsledning ger via chefläkare, chefsjuksköterskor och patientsäkerhetsamordnare övergripande riktlinjer för arbetet och stödjer verksamheterna. Patientsäkerhetsfrågor finns med på agendan vid ledningsgruppsmöten både på förvaltnings-, divisions- och verksamhetsnivå. Inom flera verksamhetsområden finns patientsäkerhetsråd med verksamhetschef, enhetschefer, apotekare och representanter från vårdpersonalen. Patientsäkerhetsdialoger och patientsäkerhetsronder genomförs i alla verksamheter. Primärvården har under året haft två gemensamma utbildningsdagar i patientsäkerhets för chefer och medicinska rådgivare i samverkan med primärvården Skånevård KryYH och två nätverksmöten med medicinska rådgivare inom primärvården i Sund. Exempel på åtgärder för ökad patientsäkerhet för barn Åtgärdspaket för att effektivisera journalutskrifter. Utveckling av återbesöksmottagningar för att möta vårdbehovet på ett säkert sätt Under 2016/2017 har man genomfört en förändring i val av sedering av barn som genomgår MR-undersökning. Barnen sövs med nasalt dexmedetomidine (Dexdor R ). Detta innebär ett skonsamt alternativ för barnet och kortare tid för undersökning vilket har medfört att väntetiden för MR har kortats från 18 månader till ca 6 v. Inom psykiatrin har tvångsåtgärder i vården av barn minskat med 90 %. På såväl regional som förvaltningsnivå har vårdplatssituationen varit mycket ansträngd. Den omfattande ombyggnaden av Helsingborgs lasarett har varit en starkt bidragande faktor. Arbetet med så kalla Daglig styrning i Helsingborg har varit framgångsrikt och vi planerar att utöka även till helgerna under det kommande året. Inför infektionssäsongen tog vi fram en säsongsplan för att säkerställa ett tillräckligt antal vårdplatser. Exempel på åtgärder förbättrat omhändertagande vid stroke Under 2016 startade projektet Sjukhusansluten Neurologisk Hemrehabilitering (SNH). Projektet har pågått under hela 2017 och kommer även att löpa vidare under 2018. Patienter boende i Helsingborgs stad med lätta till måttliga strokesymtom och rehabiliteringspotential identifieras på avdelningen och rehabiliteras med hjälp av sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska i hemmet under ca 4 veckor. I november 2017 flyttade äntligen strokeavdelningen till ändamålsenliga, nyrenoverade lokaler med enkelrum, övervakningsplatser och ett fint träningskök. Inom akutsjukvården har vi vidtagit ett antal åtgärder för att uppnå en ökad patientsäkerhet inom akutsjukvård: Gröna Korset är implementerat på akutmottagningen och arbete pågår att modifiera principen till en ambulanskontext. Under året har ambulansenheten utbildat samtliga medarbetare i förhållningssättet personcentrerad vård. Inom verksamheten finns en etablerad tvärprofessionell Patientsäkerhetsgrupp som handlägger ärenden kvalitets-och säkerhetshöjande syfte. Var 6:e månad följs allvarligare händelser upp för att säkerställa att planerade åtgärder blivit genomförda. Sepsis är ett fokusområde. Målet är att patienter med misstänkt sepsis skall vara blododlade och antibiotikabehandlade inom 1 timme. För 2017 uppfylldes målet till 98,2 % och mediantiden var 22 minuter. Daglig träning enligt principen Low dose High frequence påbörjades under 2016 och har framgångsrikt fortsatt under 2017. 7

Utbildning av ambulanssjukvårdare för bättre bemötande och insatser för psykiskt sjuka. Åtgärder för att minska suicid Ny handlingsplan för suicidprevention har tagits fram Nya riktlinjer för suicidriskbedömning och hantering av suicidnära Suicidpreventivt återbesök inom 8 dagar i Psykiatrin Utbildning i suicidprevention och suicidriskbedömning, SPiSS Säkerställning av åtgärdsprogram i verksamhetsdialog Nya riktlinjer för strukturerad suicidriskbedömning vid fysiskt möte och vid telefonrådgivning är införda i primärvården. Övriga insatser i Psykiatrin under 2017 Nybildad patientsäkerhetsorganisation med utbildade patientsäkerhetsombud på alla enheter. Obligatorisk utbildning till divisionens nytillkomna patientsäkerhetsombud. Gröna korset infört som ny metod i patientsäkerhetsarbetet på samtliga enheter. Samarbete/ utvecklingsarbete med polis och kriminalvård för bättre bemötande, insatser och transporter för psykiskt sjuka. Markörbaserad journalgranskning breddinfört. Arbete för standardiserade vårdprocesser Exempel på åtgärder för att förebygga trycksår Systematiskt arbete pågår för att förhindra att trycksår uppstår under vårdtiden. Sund har tagit fram ett gemensamt vändschema som stöd för täta lägesförändringar. Alla madrasser är av tryckavlastande/tryckutjämnande modell. Rutiner finns för att madrasserna inspekteras kontinuerlig avseende duglighet. Flera verksamheter följer upp effekten av det förebyggande arbetet genom lokala mätningar av trycksår månatligen, samt genom journalgranskning. Intensivvårdsavdelningen i Helsingborg har skapat en specifik rutin för den specifika patientkategorin. Exempel på åtgärder för att minska vårdrelaterade infektioner. Säsongsplan för 2017/2018 har tagits fram för att säkerställa tillräckligt antal vårdplatser under infektionssäsongen och minimera risken för smittspridning bland patienter och personal. En regionalt initierad genomlysning av hygiensituationen inom endoskopiverksamheterna har genomförts. De brister som identifierats inom förvaltningen kommer att vara åtgärdade under första delen av 2018. Bla kommer ventilerade torkskåp att installeras på samtliga endoskopienheter. Ett flertal åtgärder har vidtagits för att minska VRI i samband med operationer Trelleborg, bla ändrade kläd- och uppdukningsrutiner, innertaksbyte i en op-sal och förbättrad ventilation. Ett regionalt arbete pågår med att ta fram ett serviceavtal mellan vården och regionfastigheter som reglerar drift och underhåll av ventilationssystem för op-rum för att minska risken för VRI. Antibiotikaronder har utökats. Ronder genomförs nu på samtliga internmedicinska enheter och ortopeden i Helsingborg. PPM-mätning PVK har genomförts. Resultaten har föranlett intensifierade åtgärder för att förebygga PVK-relaterade tromboflebiter och infektioner. Hygiendialoger genomförs årligen i alla verksamheter och vårdhygien går ronder var 18:e månad. 8

Exempel på utförda aktiviteter och åtgärder för att främja en god patientsäkerhetskultur Gröna Korset är infört på flera nivåer inom förvaltningen. Information inom området patientsäkerhet synliggörs via white-boardtavla väl synlig för medarbetare inom kirurgisk verksamhet. Psykiatrisk och kirurgisk verksamhet distribuerar informationsbladet Patientsäkerhets-Nytt till alla medarbetare. De flesta verksamheter har haft internutbildning i hur och varför avvikelser ska registreras. Rutiner för återkoppling och uppföljning har implementerats. Division somatisk vård har haft en heldagsutbildning för alla handläggare och ombud där fokus låg på bemötande och kvalitet. Primärvården har tagit fram en digital variant av Gröna Korset för redovisning av anmälda händelser enligt Lex Maria vid divisionens månatliga möten med verksamhetscheferna och därefter i dialogform på APT eller andra mötesformer på respektive enhet. Åtgärder för att minska suicid Ny handlingsplan för suicidprevention har tagits fram Nya riktlinjer för suicidriskbedömning och hantering av suicidnära Suicidpreventivt återbesök inom 8 dagar i Psykiatrin Utbildning i suicidprevention och suicidriskbedömning, SPiSS Säkerställning av åtgärdsprogram i verksamhetsdialog Nya riktlinjer för strukturerad suicidriskbedömning vid fysiskt möte och vid telefonrådgivning är införda i primärvård För att minska läkemedelsfel och kvalitetsbristkostnader för patienter med dosläkemedel har förvaltningen tagit fram ett tryckt lathund till ordinationsverktyget Pascal för läkarna inom den specialiserade vården. 9

Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll sker på såväl förvaltnings-, divisions- och verksamhetsnivå. Här följer exempel på källor för systematisk uppföljning och utvärdering av våra verksamheter. Ett digitalt verktyg utarbetades 2016 och används för att enkelt kunna mäta och följa upp viktiga kvalitetsmått inom den specialiserade somatiska vården. Vi kommunicerar resultaten på regionens intranät, nätverksträffar, månads- och tertialuppföljningar och i årsberättelser. Resultaten diskuteras och följs upp vid Patientsäkerhetsdialog, som företas en gång per år inom varje verksamhetsområde, månatligen inom psykiatrin. Somatisk sjukhusvård genomför även patientsäkerhetsronder årligen. Patientrelaterade avvikelser följs löpande i alla verksamheter. Psykiatrins samtliga avvikelser dubbelkontrolleras/sorteras i divisionsledning Klagomålshantering via IVO, patientnämnd och direkta synpunkter och klagomål till verksamheten. Mätning av följsamhet till basal hygien och klädregler (PPM-BHK) två gånger årligen i alla verksamheter. Månatliga lokala hygienmätningar har skett i flera verksamheter. Mätning av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) en gång årligen. Mätning av trycksår (PPM-Trycksår) två gånger årligen. Månatliga, lokala trycksårsmätningar har genomförts i flera verksamheter. Totalt antibiotikatryck inom primärvården månatligen. Markörbaserad journalgranskning (MJG) sker inom samtliga somatiska slutenvårdsenheter inklusive barnverksamheten samt inom psykiatrin. Överbeläggning och utlokalisering av patienter mäts på daglig basis inom slutenvården. Andel patienter som erhållit utskrivningsinformation om läkemedel. Infektionsverktyget är infört i förvaltningen och uppföljning sker på verksamhetsnivå. Öppna Jämförelser inom psykiatri och somatisk vård. Löpande suicidstatistik. Kvalitetsregister: förvaltningen deltar i ett 50-tal kvalitetsregister, för fullständig förteckning se bilaga 1. Vårdcentraler och BVC är ackrediterade inom Hälsovalet Skåne och på verksamhetsnivå följer vi ett stort antal indikatorer månadsvis, till exempel antal hembesök, tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar och antal samordnade individuella planer (SIP). Väntetidsmätningar. Egenkontroll (webb-enkät) av läkemedelshantering inom division Primärvård årligen. Loggkontroller enligt Patientdatalagen (PDL) och Region Skånes riktlinjer sker månatligen i samtliga verksamheter. Uppföljning av Lex Maria-anmälningar av avseende genomförda åtgärder enligt handlingsplan. Specifika lex Maria med särskilt lärande används i utbildning samt används i patientsäkerhetsdialoger med chefer. Uppföljning av handlingsplaner framtagna vid risk- och händelseanalyser sker på den nivå där analysen initierades. Handlingsplan minskat behov av tvångsvård/tvångsåtgärder följs upp 2 ggr/år IVO-beslut, internutredningar och händelseanalysresultat säkerställs i psykiatrins verksamhetsdialog månatligen. 10

Samverkan för att förebygga vårdskador Skånevård Sund arbetar i samverkan med kommuner, privata hälsovalsenheter och Hälsostaden Ängelholm. Samverkanstrukturen för Skånevård Sund, både på övergripande och lokal nivå följer den uppdragsbeskrivning för Delregionala samverkansorgan och Lokala samarbetsgrupper som är en del av Hälso- och sjukvårdsavtalet. Avtalet i sin helhet finns tillgängligt på Kommunförbundet Skånes hemsida: Hälso- och sjukvårdsavtalet. Under 2017 har samverkansaktörerna utifrån hälso- och sjukvårdsavtalet fokuserat på olika prioriterade områden som bland annat SIP (Samordnad Individuell Plan), läkarstödet och trygg och säker utskrivning från sjukhuset och breddinförande av beslutsstödet VISAM för sjuksköterska inom kommunal hälsooch sjukvård inom alla Skånes kommuner. Antalet genomförda SIP:ar har under 2017 ökat jämfört med föregående år och arbetet med inskrivningar i den nya teambaserade mobila vårdformen har kommit igång. Trygg och säker utskrivning har framför allt fokuserat på det förberedande arbetet inför den nya lagen Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Psykiatri Skåne har ett omfattande samarbete med polis, räddningstjänst, ambulanssjukvård, Falcks hembesöksbilar och Trafikverket med mål för bättre bemötande och hantering av personer med psykisk ohälsa, minska tvångsinsatser, och reducera risk för vårdskada, till exempel suicid. Samarbete med Statens institutionsstyrelse (SiS), Skånes Kommunförbund, polisen och Nationella transportenheten (NTE, Kriminalvårdens transporttjänst) fortsätter för bättre hantering av patienter som kommer till sjukvården med stöd av Lag om vård av missbrukare (LVM). Med anledning av att NTE har tagit över ansvaret för transport av frihetsberövade vid LVM har också gällande riktlinje i samverkan med aktörerna ovan uppdaterats. Risk- och händelseanalys Riskanalys är en metod för att systematiskt identifiera och bedöma risker som kan leda till patientskada i samband med större förändringar. Riskanalys är också befogad då en förändring avseende teknik/utrustning, ny metodik eller ny organisation planeras. Analys av risker är ett sätt att arbeta proaktivt och därmed förebygga vårdskador. Alla verksamheter uppmanas att initiera och genomföra riskanalyser för att på så sätt stärka patientsäkerheten. Analysarbetet genomförs på enhets- och verksamhetsnivå, men även på övergripande nivå. Riskanalys med fokus på patientsäkerhet kombineras i vissa fall med Riskoch konsekvensanalys som har fokus på arbetsmiljön. Kombinerade riskanalyser gör vi eftersom det finns starkt stöd för att patientsäkerhet och arbetsmiljö är kopplade till varandra. En händelseanalys är en systematisk utredning av negativa händelser och tillbud. Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys. En händelseanalys utförs när en händelse inträffat som medfört att en patient kommit till skada eller kunde kommit till skada och ger svar på frågorna: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning av händelsen? Det har genomförts fyra händelseanalyser inom den somatiska sjukhusvården. Det finns ett stort behov av att kunna genomföra fler analyser men det är brist på aktiva analysledare. Under 2017 genomförde Psykiatri Skåne totalt 29 händelseanalyser och två är pågående. Fem riskanalyser har genomförts och ytterligare två pågår. Uppskattningsvis blir totalsiffran närmare 50 när alla räknats in vars dokumentation inte färdigställts vid denna rapport. Inom somatisk sjukhusvård har enbart två riskanalyser på övergripande nivå genomförts men behovet är mycket större. Inom divisionen finns en halvtidsanställd risk- och händelseanalysledare som med stöd av några medarbetare från verksamheterna leder arbetet med divisonsövergripande riskanalyser. Det finns totalt cirka 15 utbildade analysledare inom förvaltningen men av olika anledningar är inte alla aktiva. Det finns ett stort behov av utbilda fler analysledare för att förbättra det riskförebyggande arbetet. 11

Exempel på genomförda risk- och händelseanalyser 2017 Riskanalyser Vård av patienter utanför Helsingborgs lasarett. Nytt arbetssätt kring ortopedisk kirurgi i Trelleborg. Risker vid bemanningssvårigheter inför sommaren 2017 i psykiatrin. Risker vid ofta förekommande användning av väktare inom psykiatrisk heldygnsvård. Risker vid öppnandet av ny enhet på befintlig avdelning, PIVE + Beroende i Helsingborg. Risker med framtida förändring av personalsammansättning i ätstörningsteamet. Risker i samband med införandet och under fortsatt tillgång till e-journal i BUP Skåne. Även möjliga risker för närstående, tredje man och medarbetare ska analyseras. Händelseanalyser: Dödsfall i samband med utsättning av trombocythämmande behandling-lex Maria ärende Olämplig läkemedelskombination orsakade muskelsönderfall- lex Maria ärende Informationssäkerhet Under hösten påbörjade vi arbetet med Region Skåne anpassning till den nya dataskyddsförordningen GDPR med utbildning, inventering och städning. Totalt x medarbetare har genomgått utbildning för kontaktpersoner. Kontroll av åtkomst till patientuppgifter i form av loggning och logg-granskning sker i alla verksamheter med lokalt anpassade riktlinjer enligt PDL och Region Skånes direktiv. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Händelser som inträffat inom förvaltningen rapporterar vi sedan 2014 i det regionövergripande avvikelserapporteringssystemet AvIC. Antalet avvikelser har sjunkit sedan 2016 då ett exceptionellt stort antal avvikelser skrevs på akutmottagningen i Helsingborg till följd av att patienterna fick kvarstanna i väntan på inläggning. Totalt rapporterades 7459 händelser i AvIC under 2017. Antal rapporterade händelser i AvIC Skånevård Sund 5976 8110 7459 2015 2016 2017 12

Klagomål och synpunkter Klagomål registreras i avvikelsehanteringssystemet AvIC och hanteras av utsedda funktioner, enhetsoch verksamhetschefer. Klagomål från IVO förmedlas till verksamhetschef med kopia till chefläkare. Under 2017 inkom 220 klagomål till IVO som berörde vården i Skånevård Sund (154 klagomål 2016). varav 84 till den somatisk sjukhusvård, 102 till psykiatrin och 34 till primärvården. Patientnämndsärenden hanteras av verksamhetschef, enhetschef och berörda medarbetare. I ett mindre antal fall blir även chefläkare inkopplad. Rör ärendet en vårdskada alternativt en risk för en sådan kan det beslutas om en mer omfattande utredning (händelseanalys) samt om händelsen är aktuell för en Lex Maria-anmälan. Från 2017 får alla chefläkare kvartalsrapporter över samtliga patientnämndsärenden som berör förvaltningen, för att möjliggöra en bättre översikt och analys. Totalt registrerades under året 1549 patientnämndsärenden för Skånevård Sund jämfört med 1083 föregående år, fördelat per division enligt tabell 1. Någon signifikant skillnad i antalet anmälningar enligt Lex Maria ser vi inte men antalet klagomål på vården via IVO och patientnämnden har ökat med cirka 50 % sedan föregående år. Förhoppningsvis beror det på att patienter i större utsträckning hör av sig till sjukvården för att få en förklaring och att det möjligen också blivit lättare att göra sin röst hörd. Antalet klagomål är mycket få sett i relation att antalet vårdkontakter per dag inom våra verksamheter räknas i tusental. Inom den somatiska sjukhusvården handlade tolv Lex Maria-ärenden om försenad diagnos. Sex ärenden utgjordes av allvarliga vårdrelaterade infektioner bedömda som undvikbara. Fem ärenden involverade läkemedel. Tre av händelserna ledde till död och bestående men. Inom primärvården handlade mer än 90 % av händelserna om diagnostiska fel och en betydande andel av dessa utgjordes av tumörsjukdom. Trots att ett flertal standardiserade vårdlopp för cancersjukdom (SVF) är införda och väletablerade anmälde vi tre fall av försenad diagnos kolorektal cancer under året. Bland vanliga bakomliggande orsaker till allvarliga händelser inom förvaltningen fann vi brister i kommunikation i kombination med brister i kompetens och/eller följsamhet till rutiner/riktlinjer. Uppföljning av genomförda åtgärder sker internt i verksamheten till berörda enheter och ibland även till lokala patientsäkerhetsråden och vid större händelser i divisionens ledningsråd. De åtgärder som beskrivs i förvaltningsövergripande handlingsplaner som upprättas vid händelseanalyser följs upp av angiven person eller chefläkaren. Återföring av information sker antingen direkt till berörda eller via ansvarig verksamhetschef till linjen. IVO har genomfört sex inspektioner i förvaltningen under 2017 Exempel på allvarliga vårdskador som anmälts enligt lex Maria Nyligen inlagd stent i kranskärl, dubbel blodförtunnande behandling hos patient med debut av svår magblödning. Temporär utsättning av blodförtunnande behandling resulterade i fatal hjärtinfarkt. Åtgärder i form av tvärprofessionella utbildningsinsatser, uppdatering av rutiner/samarbete och ett nytt PM för gastrointestinal blödning. Allvarlig läkemedelsbiverkan pga. olämplig läkemedelskombination ledde till muskelsönderfall och irreversibla skador hos en patient. Utbildningsinsatser och införande av tvingande åtgärd för att avfärda interaktionsvarningar i journalsystemet är planerade. Utredning enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) kolorektal cancer hos kvinna i övre medelåldern med förstoppning blev fördröjd i 4-5 månader. 13

Lex Maria Klagomål (IVO) Patientnämndsärenden Division 2017 2016 2017 2016 2017 2016 Somatisk sjukhusvård 34 23 84 69 578 434 Psykiatri 37 44 102 67 577 441 Primärvård 11 21 34 23 394 208 Totalt i förvaltningen 82 88 220 159 1549 1083 Tabell 1. Lex Maria, enskilda klagomål till IVO och patientnämndsärenden i Skånevård Sund 2017. Samverkan med patienter och närstående Patienter och närstående erbjuder vi möjlighet att bli involverade i händelseanalyser eller internutredning i samband med en allvarlig vårdskada. Patientföreningar, patienter och i vissa fall närstående involveras i vissa processer genom inbjudan till verksamheterna och i vissa fall också i arbetsgrupper samt till föreläsningar. Inom VO närsjukvård sydväst finns det till exempel en Strokeskola där tidigare patienter och deras anhöriga bli inbjudna för att delta i regelbundna träffar med ett tvärprofessionellt vårdteam. I slutenvården används ett regionalt patientinformationsmaterial - Din säkerhet i vården Denna syftar till att göra patienten delaktig i sin vård och behandling. Utöver det har Skånevård Sund tagit fram ett kompletterande informationsmaterial Din åsikt är viktig för att stärka patientens delaktighet i sin vård och patientsäkerhetsarbetet. Patientutbildningscentrum (PUC) vid Helsingborgs lasarett erbjuder patienter, närstående och medarbetare utbildning, föreläsningar och information i grupp. Förvaltningen har inte deltagit i Nationell PatientEnkät under 2017. Exempel på utförda aktiviteter och åtgärder kopplade till information och delaktighet för patienter och närstående Rehabiliteringsplan för personer med vissa cancersjukdomar är framtagen för användande via 1177. Så kallade Omvårdnadsronder har införts vid 6 enheter. Hudmottagningarna har förbättrat förutsättningarna för patienter att ta kontakt i o m tillägg till 1177 av funktionen Fråga sjuksköterska. Förlossningsavdelningen inkluderar patienter i olika förbättringsarbeten. Arbete med inflytanderåd och patientföreträdare samt återkoppling från Socialstyrelsen Brukarrevisioner Deltagande i arbete för standardiserade vårdprocesser och Journal via nätet. Sammanställning och analys Rapporter från olika instanser gällande patientsäkerhet granskas på flera nivåer i organisationen från förvaltningsledning till arbetsplatsträffar. Bland dessa kan nämnas rapporter från IVO, från SKL och från revisorer. Klagomålen som kommer via patientnämnden analyseras kvantitativt och presenteras för verksamhetscheferna. De klagomålsärenden som kommer via IVO granskas individuellt och analys görs utifrån varje verksamhetsområde. Detsamma kan sägas om de klagomål som berörda patienter/närstående vänder sig direkt till verksamheterna med. 14

Resultat Rätt vårdnivå Indikatorer för säker hälso- och sjukvård. Målnivå 2017 2017 2016 2015 Utlokaliserade patienter <0,5/100 vpl. 1,2 1,2 1,7 Överbeläggning <1/100 vpl. 3,5 2,9 2,6 Överflyttning IVA patienter pga. resursbrist <1,5 4,3 3,9 1,7 Tabell 2. Indikatorer för säker hälso- och sjukvård. Utlokaliserade patienter, överbeläggningar och överflyttning av IVA-patienter. Trots intensiva åtgärder genom arbetssättet Daglig styrning och bildandet av styrgrupp vårdplatser har överbeläggningarna på årsbasis fortsatt att öka. Även antalet IVA-patienter som tvingas flytta pga. resursbrist har ökat i oroväckande takt sedan 2015. Riskbedömningar och vårdplaner Indikatorer för Säker hälso- och sjukvård (Index Äldre) Avser somatisk slutenvård Målnivå 2017 2017 2016 Riskbedömning trycksår (65 år och äldre) >79,5 81 % 79 % 75 % Vårdplan trycksår (65 år och äldre) >95 85 % 82 % 78 % Fallriskbedömning (65 år och äldre) >79,5 81 % 81 % 76 % Vårdplan avseende fallrisk (65 år och äldre) >95 87 % 85 % 82 % Riskbedömning undernäring (65 år och äldre) >79,5 78 % 77 % 69 % Vårdplan undernäring (65 år och äldre) >95 % 84 % 81 % 79 % Tabell 3. Indikatorer för säker hälso- och sjukvård hos äldre. 2015 Den somatiska slutenvården når målet gällande riskbedömningar avseende trycksår och fall, men inte för undernäring. När det gäller vårdplaner nås inte målet för någon av indikatorerna, men en ökning mellan åren 2015 2017 kan ses. Verksamheterna arbetar ständigt med förbättra det förebyggande arbetet, och ett särskilt nätverk för att förhindra undernäring har startat upp under 2017. Nätverket har arbetat fram en gemensam vätskeregistreringslista. 15

Läkemedelsindikatorer Målnivå 2017 2017 2016 Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång, inkl. >50 28 % 33 % 31 % läkemedelsavstämning. (Andel av inskrivna patienter 75 år och äldre med 5 eller fler läkemedel inlagd på avdelning enligt Skånemodell för läkemedelsgenomgångar.) Utskrivningsinformation läkemedel ett eller >70% 67 63 53 fler läkemedel Bredspektrum antibiotika vid urinvägsinfektion <10 14 13 13 (kvinnor 18-79 år, primärvård) Penicillin V vid behandling av barn 0-6 år med >75 68 68 67 luftvägsantibiotika,(primärvård) Andel orala opioider >70 % 69 67 66 Tabell 4. Läkemedelsindikatorer 2015 Läkemedelsavstämningar och Läkemedelsgenomgångar Skånevård Sund arbetar enligt Skånemodellen för att minska läkemedelsrelaterade problem. Skånemodellen består av Läkemedelsavstämningar (LmA), säkerställer att patientens läkemedelslista är rätt till innehållet och Läkemedelsgenomgångar (LmG), identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem som t ex olämpliga läkemedel till äldre, interaktioner och felaktiga doseringar). LmA och LmG genomförs på olika vårdnivåer och bygger inte sällan på kontakter med den kommunala vården och anhöriga. De mest komplicerade patienterna prioriteras. Under året genomfördes totalt 3455 LmG vilket är en minskning med drygt 22% jämfört med 2016:s 4447. Minskningen är en följd av en omprioritering av arbetsuppgifter för förvaltningens apotekare, vilka har behövts för arbetet med att byta läkemedelsleverantör. Utskrivningsinformation läkemedel Förvaltningen har ökat andelen patienter som får utskrivningsinformation under 2017 till 67 procent jämfört med 63 procent föregående år. Psykiatrin och ortopeden är de verksamheter som visat den största förbättringen. De medicinska verksamheterna ligger sedan flera år tillbaka väl till i dessa mätningar. Antibiotikaförskrivning Totalanvändningen av antibiotika i öppenvård visar en stadigt sjunkande trend över tid. STRAMAs målvärde för 2017 var 325 recept per 1000 listade och vi var nära att målet med ett utfall på 328. 2016 var utfallet 331, vilket betyder en minskning på 1 %. 16

Basala hygienrutiner och klädregler 100% 80% Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler inom somatisk slutenvård 95% 94% 96% 96% 77% 79% 80% 80% 60% 40% 20% 0% 2016 vt 2016 ht 2017 vt 2017 ht hygien kläder Somatisk sjukhusvård i Skånevård Sund har fokus på följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK) framförallt för att minska risken för vårdrelaterade infektioner (VRI). Skånevård Sund når inte målen för basala hygienrutiner som är 90 %, och inte heller för klädregler som är 100 %. Under 2017 har verksamheterna arbetat enligt en handlingsplan för att reducera andelen VRI och flera verksamheter har genomfört lokala mätningar varje månad. Resultaten diskuteras såväl internt som i övergripande grupperingar som till exempel i den förvaltningsövergripande Hygienkommittén. Arbetet fortsätter under 2018. Trycksår som uppkommit under vårdtid Indikatorer Säker vård Uppkomna trycksår under vårdtiden, kategori 2 4 i somatisk slutenvård Tabell 5. Uppkomna trycksår under vårdtiden. Målnivå 2017 2017 ht 2017 vt 2016 ht <5 2,5 % 2,9 % 3,4 % I nationella punktprevalensmätningar av trycksår (PPM Trycksår) har en positiv, sjunkande trend kunnat ses. Verksamheterna arbetar aktivt och systematiskt för att identifiera patienter med risk för att utveckla trycksår och med att vidta individuella åtgärder för att förhindra att de uppstår. Många avdelningar har infört så kallade omvårdnadsronder med syftet att ligga steget före och förhindra vårdskador och möta patientens behov. En annan viktig del är informera patient och närstående och göra dem delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Fall och fallhändelse En händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller inte, definieras som fall/fallhändelse. Fallskada innebär att det uppstått en fysisk konsekvens av fallet. Mellan åren 2015 och 2017 har dokumenterade fall och fallhändelser i somatisk slutenvård minskat med ca 17 %. Verksamheterna har vidtagit olika åtgärder som t ex inventering och inköp av hjälpmedel, genomfört journalgranskningar och utvecklat specifika rutiner för röntgenverksamhet. 17

Vårdrelaterade infektioner Indikatorer Säker vård. 2017 2016 VRI PPM 10 % 10 % Tabell 6. Andel vårdrelaterade infektioner enl PPM i somatisk sjukhusvård. Antal vårdrelaterade infektioner rapporterade i Infektionsverktyget Förändring antal 2016 till 2017 Antal VRI 2017 Antal VRI 2016 Lunginflammation 21 336 357 Urinvägsinfektion med feber 8 213 205 Urinvägsinfektion utan feber 21 505 484 Vårdrelaterad sepsis med okänt fokus 16 139 123 Djup postoperativ infektion 12 209 197 Infektion med Clostridium difficile -15 122 137 Annan vårdrelaterad infektion 36 647 611 Totalt antal vårdrelaterade infektioner 57 2171 2114 Förändring i % jämfört med föregående år 2,7 % Tabell 7. Antal vårdrelaterade infektioner enligt Infektionsverktyget. För första gången presenterar vi data från Infektionsverktyget i vår patientsäkerhetsberättelse. Den initiala valideringen av in-data har visat att det finns brister i registreringen varför resultaten bör tolkas med stor försiktighet. Det totala antalet vårdrelaterad infektion (VRI) ligger väsentligen oförändrat trots att psykiatrins fem enheter för första året registreras i Infektionsverktyget (n=136). Andelen VRI kan inte presenteras pga. brister i registreringen av antalet vårdtillfällen. Utifrån punktprevalensmätningen (PPM) verkar andelen VRI ligga kvar på ca 10 %. Variationerna inom förvaltningens slutenvårdsenheter är stora. Intensifierade insatser kommer att krävas för att uppnå målet att minska VRI. Psykiatrin deltog i den nationella punktprevalensmätningen av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) under våren 2017. Mätningen gjordes på de patienter som just då vårdades i heldygnsvård och Psykiatri Skåne befanns då ha 3 %. Målet för Psykiatri Skåne var att ha PPM- VRI < 2.5%. Mål för 2018 <2.5% 18

Måluppfyllelse Skånevård Sunds övergripande patientsäkerhetsmål 2017 Patienter i slutenvården ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ske endast av medicinska skäl. Antalet utlokaliserade patienter har inte minskat jämfört med föregående år. Trots intensiva insatser når Skånevård Sund inte det regionala målet för utlokaliserade patienter utan ligger kvar på 1.2 vpl. per 100. Överbeläggningar och överflyttning av IVA-patienter ökar. Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden. Vid årets nationella punktprevalensmätning av trycksår sågs en minskning av patienter med trycksår från 3.4 procent till 2,5 procent. Målnivå är <5 procent. Vårdrelaterade infektioner ska minska jämfört med föregående år. Andelen patienter med VRI utifrån punktprevalensmätning (PPM) visar att andelen VRI ligger oförändrat på 10 % och någon minskning har inte skett. Följsamheten till riktlinje för antibiotikaförskrivning ska öka Användningen av öppenvårdsantibiotika (vårdcentralerna) minskade med 1% och med 328 recept per 1000 listande var vi nära målet på 325. Läkemedelsrelaterade fel ska minska genom ett fortsatt systematiskt arbete med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgångar, utskrivningsinformation och utbildning. Då de kliniska apotekarna under året har omprioriterats till att arbeta med byte av läkemedelsleverantör, så har antalet läkemedelsgenomgångar minskat med drygt 22 %. Fallolyckor hos äldre inom slutenvården ska minska. Målet nås. Mellan åren 2015 och 2017 har dokumenterade fall och fallhändelser i somatisk slutenvård minskat med ca 17 %. Patienter med risk för undernäring ska identifieras och adekvata åtgärder sättas in i enlighet med vårdprogram. Förvaltningen når inte målet gällande riskbedömningar och vårdplaner. Det kan dock konstateras att andelen riskpatienter med vårdplan har ökat. 2017 ses ett resultat på 78 procent riskbedömda och 84 procent riskpatienter med vårdplan. Antal suicid ska minska - nollvision ska råda Noteras bibehållet lägre antal suicid i nära anslutning till psykiatrisk vård jämfört med föregående år och betydligt lägre antal suicid jämfört med 2014 och 2013. 19

Övergripande mål och strategier för 2018 Skånevård Sunds övergripande mål och strategier för säker vård 2018 Patienter i slutenvården ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ske endast av medicinska skäl. Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden. Vårdrelaterade infektioner ska minska jämfört med föregående år. Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler ska öka Läkemedelsrelaterade fel ska minska genom ett fortsatt systematiskt arbete med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgångar, utskrivningsinformation och utbildning. Fallolyckor hos äldre ska minska. Patienter med risk för undernäring ska identifieras och adekvata åtgärder sättas in i enlighet med vårdprogram. Gröna Korset ska till stora delar införas i hela förvaltningen 2018. Antalet Läkemedelsgenomgångar ska återgå till minst 2016 års nivå. Antal Lex Maria-anmälda suicid ska minska - nollvision ska råda. Minskat behov av tvångsvård och tvångsåtgärder - framtagen handlingsplan följs. Förbättrad säkrare vårdplatssituation genom bland annat specialinriktade avdelningar, ökad övergripande koordination och genom inrättande av fler vårdplatser. Arbetet för att informera och göra patient och närstående delaktiga i den egna vården och patientsäkerheten ska intensifieras. 20