Så svårt; men ack så viktigt!

Så svårt; men ack så viktigt! En kvalitativ intervjustudie om hur läkare på Storvreta vårdcentral ställer diagnosen depression. Författare: Cecilia Lund Handledare: Malin André 1

Abstract/sammanfattning Syftet med denna kvalitativa intervjustudie, som beskriver hur läkare på Storvreta vårdcentral uppger att de ställer depressionsdiagnos, var att klargöra eventuella brister för att sedan hitta möjligheter till förbättrade rutiner med hypotesen att en del kollegor drar sig för att ställa denna diagnos och därmed väljer att inte se depressionen. En rad specifika frågeställningar användes för att ta reda på hur läkarna ställer diagnosen. I analysen framkom att läkarna vid konsultationen fick en bild av patientens besvär som kategoriseras i tre grader utifrån hur tydlig diagnosen var. Till sin hjälp i diagnossättningen använde en klar majoritet av läkarna självskattningsskalorna MADS-S samt HAD samt klassifikationssystemen ICD 10 samt DSM IV. Trots att läkaren misstänkte depression fanns faktorer och problem som gjorde att läkaren inte fortsatte på det spåret. Dessa kategoriseras till en läkar-/organisationsrelaterad faktor med koderna läkarens förhållningssätt och tidsbrist samt en patientrelaterad faktor med koden patient inte inne på depressionsspåret. Läkarna visade sig ha utarbetade strategier för att hantera dessa problem på ett effektivt sätt. Läkarnas angelägenhet att hantera problemen visade på olika förhållningssätt; avståndstagande, passivt förhållningssätt samt aktivt förhållningssätt där majoriteten hade ett förhållningssätt med hög angelägenhet till korrekt diagnostik. Skillnader i studien vad gäller associationen till depression beroende på kön visade att män upplevdes ha svårare att prata om känslor samt ha sämre sjukdomsinsikt. Sökorsaken uppgavs skilja sig åt mellan könen. 2

Innehållsförteckning Abstract/sammanfattning..1 1.Inledning 3 1.1 Syfte 6 1.2 Frågeställning..6 1.3 Metod och material.6 1.4 Forskningsetiska aspekter 6 2.Resultat..7 2.1 Identifikation av patienter med depression 8 2.1.1 Konsultationen.8 2.1.2 Hjälpmedel vid diagnossättning-skattningsskalor och diagnostiska kriterier 11 2.1.3 Problem vid diagnossättning och strategier för att hantera dem.13 2.1.4 Läkarens förhållningssätt 14 2.2 Genusperspektiv.16 2.2.1 Associationer till depression vad gäller män och kvinnor 16 2.2.2 Diagnostik.17 3.Diskussion.18 3.1 Metoddiskussion 18 3.2 Resultatdiskussion.19 3.2.1 Identifikation av patient med depression..19 3.2.1.1 Konsultationen 19 3.2.1.2 Hjälpmedel vid diagnossättning- skattningskalor och diagnostiska kriterier.21 3.2.1.3 Problem vid diagnossättning och strategier att hantera dem.22 3.2.1.4 Läkarens förhållningssätt 23 3.2.2 Genusperspektiv..23 3.3 Slutsats..24 3

1. Inledning och bakgrund I mitt arbete som ST läkare på en mellanstor vårdcentral strax utanför Uppsala stöter jag flera gånger i månaden på personer med en pågående depression. Ibland har de, när de bokade tiden, angett depression som sökorsak men oftast finns andra symtom beskrivna som anledning till besöket. Dessa personer har många gånger väntat innan de söker och hoppats att deras symtom ska gå över, att de ska kunna rycka upp sig men insett att de faller djupare och djupare ner. Till slut har de samlat sina krafter och bokat tid till på vårdcentralen. Deras symtom har ofta under lång tid påverkat deras liv, både privat samt yrkesmässigt. Kanske har de till och med tänkt tanken att den enda utvägen är att ta livet av sig. Det är en stor utmaning för mig som läkare att på en begränsad tid kunna möta dessa människor där de befinner sig just då och få så pass nära kontakt med dem att jag får tillräckligt med information för att kunna hjälpa dem ur sin sjukdom och förhoppningsvis tillbaka till det liv de levde innan sjukdomen. Detta ser jag som något av det mest utmanande och spännande i mitt arbete som läkare. Jag vågar se dessa människor, jag vill hjälpa dem och jag orkar följa upp dessa på ett adekvat sätt. Mot bakgrund av mitt intresse för korrekt diagnostisering av depression oroas jag ibland av hur slumpen avgör vilken läkare personen får träffa. Kanske är det en läkare med tidsbrist, ointresse eller okunnighet. Min hypotes är att det finns kollegor i primärvården som anser dessa patienten tunga. De tycker att diagnosen är svårställd, uppföljningen långdragen och tidskrävande och att sjukdomen är svårbehandlad. Jag tror att vissa därmed väljer att inte se depressionen, om det inte är så att patienten uppgett det som sökorsak. Depressionsjukdomarna är bland de viktigaste orsakerna till ohälsa, produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga globalt. I en internationell kartläggning som världsbanken och Världshälsoorganisationen (WHO) publicerade 1997 var det bara luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och spädbarnssjukdomar som orsakade större ohälsoeffekter. Dessutom beräknas depressioner bli en allt viktigare orsak till ohälsa, såväl i den industrialiserade världen som i utvecklingsländerna, de kommande 20 åren (1). Depression är en av våra stora folksjukdomar och den drabbar både kvinnor och män i alla åldrar. Ett flertal svenska studier har ända sedan mitten av 1900-talet visat att livstidsrisken att insjukna i depression är stor och i dagsläget får man räkna med att i stort sett var fjärde man och varannan kvinna någon gång i livet kommer att drabba av en depression (2). Genomgående, vilket påtalats både i nationella och internationella studier är att unipolära depressioner drabbar kvinnor dubbelt så ofta som män (3). I primärvården är depression en av de vanligaste diagnoserna (4). Nästan 70procent av dem som söker vård för depression sjukdom vänder sig till primärvården (5). 4

Det är viktigt att depression diagnostiseras, behandlas samt följs upp på ett korrekt sätt av flertalet anledningar. Durationen för en depression är lång med en medianduration från 3-12 månader och i 10-30 procent av fallen räknas tillståndet som kroniskt, dvs med en duration på mer än 2 år (1). Deprimerade patienter har även en överdödlighet som är signifikant. De har, även om suicidfallet exkluderas, 15 procent kortare livslängd än icke-deprimerade (6). Depression kostar samhället stora summor bl.a. i form av nedsatt produktivitet, ökad sjuklighet, dödlighet samt konsumtion av hälso- och sjukvård (7). Från år 1997 till år 2005 har kostnaderna för depression i Sverige mer än fördubblats och låg 2005 på 33 miljarder kronor årligen för samhället (8). Samsjuklighet är vanligt förekommande vid depression, både psykisk och kroppslig. Exempelvis är det vanligt med både depression och andra psykiska sjukdomar, missbruk och personlighetsstörningar (1). Om man jämför med normalbefolkningen har personer med depression ofta samtidig smärtproblematik och dessutom större risk att drabbas av olika kroppsliga sjukdomar. Prognosen i sin tur är dessutom ofta sämre om personen har en samtidig depression (7). Det förekommer enligt en rad studier en betydande underdiagnostik av depressioner i primärvården trots att majoriteten av personer med depression söker sig till primärvården för hjälp (5). Man har visat att 50-70% av patienter med depression inte diagnostiserades som deprimerade vid besök hos allmänläkare (4). Olika förklaringar till detta finns. Depressionsdiagnostik kan vara svårt och ett flertal hinder kan föreligga. En stor del av patienterna presenterar sina symtom som kroppsliga (5). Förekomst av samtidiga somatiska besvär minskar allmänläkarens uppmärksamhet på depressionssymtomen (4). Andra problem allmänläkaren kan stöta på är språkliga kommunikationsproblem, läkarens okunnighet om depression och depressionsdiagnostik samt tidsbrist. Det är viktigt med en bra intervjuteknik. Risken att missa depressionsdiagnos har i en studie visat sig 10 gånger så stor om patienten själv inte berättar om sin nedstämdhet eller gör det först i slutet av konsultationen jämfört med om de gör det spontant och direkt (4). När det gäller depressionsdiagnostik är således den patientcentrerade konsultationen huvudverktygen för allmänläkaren som behövs för att förstå personens sjukdomsupplevelse utifrån personens eget perspektiv (9). God nytta kan allmänläkaren även ha av strukturerade intervjuer samt symtomskattningsskalor. Olika diagnostiska kriterier har utarbetats utifrån konsensus kring klinisk kunskap och erfarenhet. Det finns två allmänt vedertagna klassifikationssystem för psykiska störningar: ICD-10 samt DSM-IV. Det amerikanska klassifikationssystemet DSM-IV (the Diagnostic and StatisticalManual for Mental Disorders) är en internationellt accepterad diagnostisk handbok som är översatt till många språk, inklusive svenska. ICD (InternationalClassificationofDiseases) ärwho:s officiella diagnossystem. Sedan 1992 gäller ICD-10 som vad gäller psykiska sjukdomar liknar DSM-IV men dessa två överensstämmer inte helt (1) Vårdprogrammet Depression hos vuxna i landstinget i Uppsala län som utgavs 2012 nämner enbart ICD-10 för diagnossättning. Få svenska studier finns på hur dessa klassifikations system tillämpas. En tysk studie beskriver hur allmänläkarna använder 5

kriterierna för att få patienten att acceptera diagnosen (10). Ett problem vad gäller depressionskriterierna ICD-10 samt DSM-IV är att de är utvecklade inom psykiatrin. Dessa kriterier identifierar inte alltid vanliga psykopatologiska överlappade tillstånd såsom ångest, depression samt somatisering och kan därmed vara svåra att applicera på primärvården. I primärvården möter vi oselekterade patienter medan patienterna inom psykiatrin är selekterade. Inom primärvården tenderar patienterna att vara förhållandevis mindre deprimerade, orsaken till sjukdomen mildare samt symtomprofilen domineras mer av somatiska symtom (11). De symtomskattningsskalor samt instrument för att strukturera och standardisera diagnostik inom primärvården som omnämns i Uppsalas vårdprogram är; MINI, SCID 1, HADS, MADRS- S, MADRS samt SDS. MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) avser självbedömning av depression och har 9 frågor. MADRS avser expertbedömning av depression och har 10 frågor. HADS (Hospital Anxiety and Depression Rating Scale) är ett självskattningsformulär som ursprungligen var tänkt att användas av inneliggande patienter, men som sedan visats fungera väl i primärvården. Det viktigaste draget i HADS är att det går att studera både ångest och depression samtidigt, på samma gång som man får separata siffror för varje område (9). 6

1.1 Syfte Det övergripande syftet med studien är att undersöka hur läkare på Storvreta vårdcentral uppgav att de ställde diagnosen depression och genom detta klargöra eventuella brister och därmed hitta möjligheter till förbättrade rutiner. 1.2 Frågeställning Utifrån syftet har nedanstående specifika frågeställningar utformats: När misstänker läkarna depression hos en patient? Hur säkerställs diagnosen? Används något självskattningsformulär eller andra diagnostiska instrument? Hur noggrant ställs diagnosen utifrån diagnostiska kriterier från ICD-10 eller DSMIV? Vad är det som gör att depression misstänks hos patienter som presenterar kroppsliga symtom? Händer det att läkarna misstänker depression men väljer att inte fortsätta på det spåret? Vilka exempel finns det på detta och vad är orsaken till detta? Vad får läkarna att misstänka depression när det är en kvinna? Vad får läkarna att misstänka depression när det är en man? Skiljer sig diagnossättningen åt mellan män och kvinnor? Vad anser läkarna vara orsak till detta? 1.3 Metod och material Målet med mitt arbete var att få veta mer om läkarnas erfarenheter, upplevelser och tankar kring depressionsdiagnostik. I och med detta föll det sig naturligt att välja en kvalitativ analysmetod. Det primära målet var att förstå snarare än att förklara och då passar denna metod bäst (12). Jag valde att genomföra individuella semistrukturerade intervjuer med läkare på Storvreta vårdcentral, identifierade genom ett strategiskt urval. Samtliga intervjuer genomfördes på vårdcentralen i respektive läkares mottagningsrum. Intervjuerna varade mellan 7 och 15 minuter. De spelades in på band och transkriberades därefter ord för ord. De transkriberade intervjuerna analyserades sedan dels själv och dels tillsammans med handledare Malin André med kvalitativ intervjumetod. Materialet sammanställdes för att slutligen presenteras i denna rapport. 1.4 Forskningsetiska aspekter Inga uppenbara etiska komplikationer bedömdes föreligga då intervjuerna var frivilliga och utförda efter samråd med vårdcentralens chef. 7

2. Resultat Nedan presenteras de resultat som framkommit efter kvalitativ analys av materialet från de sju intervjuerna med läkare på Storvreta vårdcentral i Uppsala. Resultaten presenteras i två olika delar då de åskådliggör olika aspekter av depressionsdiagnostiken. I den första delen som döpts till identifikation av patienter med depression identifierades fyra teman. Det första, Konsultationen, beskriver vad som enligt läkarnas utsago ingett misstanken om depressionen samt på vilket sätt läkarna frågar för att få fram om det förekommer depression då patienter presenterar kroppsliga symtom. Här har meningar samt meningsfraktioner utkristalliserats till koder och kategorier som presenteras i löpande text inkluderande citat samt i en tabell för att ytterligare tydliggöra tankegångarna bakom analysresultaten. Det andra temat, Hjälpmedel vid diagnossättning-skattningsskalor och diagnostiska kriterier, handlar om vilka olika hjälpmedel läkarna väljer att använda när de ska ställa depressionsdiagnos samt hur de använder dessa. Här presenteras resultaten enbart i löpande text med citat inkluderat. Det tredje temat, Problem vid diagnossättning och strategier att hantera dem, handlar om vilka problem läkarna uppger att de kan stöta på vid diagnossättningen samt vilka strategier de har för att komma tillrätta med problemen. En tabell används även här för att tydliggöra resultaten men även löpande text samt citat tillämpas. Det fjärde temat, Läkarnas förhållningssätt, beskriver hur utsagorna analyserats utifrån olika förhållningssätt till patienter med misstänkt depression. Här presenteras citat i löpande text. Den andra delen kallas genusperspektiv på depression. I denna del belyses läkarnas uppfattning om skillnaden mellan män och kvinnor när det gäller depressioner samt om sättet de ställer diagnos skiljer sig åt om det är en man eller kvinna. Resultaten av denna analys presenteras i löpande text inbäddat med citat för en så tydlig illustration som möjligt. 8

2.1 Identifikation av patienter med depression 2.1.1 Konsultationen Vid första mötet med en patient och beroende på hur konsultationen framskrider kan misstanken om depression framkomma på olika sätt. Utifrån olika aspekter av besöket med en deprimerad patient framkommer att läkarna i studien antingen får presenterat för sig en relativt klar diagnostisk bild av patientens besvär. Denna kategori har benämns Depressionsdiagnos trolig. I andra fall är bilden inte lika tydlig. För vissa läkare leder då tankarna till möjlig depression. Kategorin benämns Depressionsdiagnos möjlig. Slutligen kan bilden vara svårtolkad. I dessa fall krävs en betydligt större insats vad gäller engagemang, intresse samt enträgenhet för att komma till rätta med om depression föreligger eller inte. Denna kategori har benämns Depressionsdiagnos övervägs. Meningar/meningsfraktioner, koder och kategorier presenteras i tabell 1. Depressionsdiagnos trolig De koder som bildat kategorin Depressionsdiagnos trolig är följande: Depression som sökorsak, symtom förenliga med depression, intuition samt kroppsspråk/emotionella beteenden. Depression som sökorsak Tre av läkarna nämner att de misstänker depression som sökorsak då individen söker för det, dvs när det står depression i tidboken. Symtom förenliga med depression Med denna kod avses symtom som direkt kopplas till depression, ex deppiga, nedstämda, ledsna. Fem av läkarna nämner att dessa typer av symtom direkt ger misstanke om depression. Intuition/känsla Fyra av läkarna förmedlar en intuition/känsla de upplever vid mötet med patienten att det kan handla om depression. Kroppsspråk/emotionella beteenden Gråt samt ansiktsuttryck uppger fyra av läkarna ger misstanke om depression. 9

Depressions diagnos möjlig De koder som bildat kategorin Depressions diagnos möjlig är följande: Psykosomatiska symtom samt alkohol. Psykosomatiska symtom För tre av läkarna ger psykosomatiska symtom misstanke om depression. Värk, allmän sjukdomskänsla, orosproblematik samt sömnstörningar är exempel på vad som för dem menas med psykosomatiska symtom. Alkohol Om det hos patienterna förekommer en hög alkoholkonsumtion förs misstanken till depression för en av läkarna. Depressionsdiagnos övervägs De koder som bildat kategorin depressionsdiagnos övervägs är följande: Somatiska symtom, läkaren får inte ihop det samt patienten återkommer. Somatiska symtom Här nämns exempel som hjärtklappning, ont i magen, nackspänningar och huvudvärk. För att få fram om det förekommer depression hos patienter som presenterar kroppsliga symtom framkommer att 5 av de 7 tillfrågade läkarna ställer direkta öppna frågor om det psykiska befinnandet. Exempel på svaren presenteras nedan: Ja, jag brukar väl börja med att ganska öppet fråga hur dom mår i själen och hur dom har det med oro och sånt där.hur mår du egentligen? Hur mår du i själen?.har du någonting annat som oroar dig? Jag brukar nog fråga ganska rakt på hur dom egentligen mår Får inte ihop det När anamnes samt klinik inte stämmer överens misstänker en av läkarna depression. Patienten återkommer För två av de tillfrågade läkarna ger ett upprepat sökbeteende misstanken. 10

Tabell 1. Vad hos läkarna inger misstanke om depression. Mening/meningsfraktion Kod Kategori När de söker för det som söker det (depression). Söker dom ju själva för det kanske De är deppiga, ledsna nedstämdhet Ledsna och nedstämda Sådana symtom som kan vara tecken på depression En känsla man får när patienten kliver in eller en känsla som patienten förmedlar som tyder på det Jag tror det är lite inbyggt Man går på sin egen. Känslan av vad patienten säger och den erfarenhet man har Ansiktsuttryck Man ser att de ser gråtmilda ut Ja när de börjar grina då Gråter dom, dom blir ledsna Ja dom lite mer psykosomatiska symtomen plus att det oftast på något sätt skymtar fram en orosproblematik och ofta en sömnproblematik Har ont i hela kroppen och specifikt kan dom inte säga men jag mår inte bra. Allmän sjukdomskänsla. Långvarig värkproblematik till exempel att värk föder ju psykiskt illabefinnande också Om det kommer fram en hög alkoholkonsumtion Kroppsliga besvär Söker för väldigt många olika symtom och där jag inte hittar någonting somatisk bakom Somatiska symtom som hjärtklappningar eller ont i magen eller nackspänningar eller huvudvärk Anamnes och klinik inte alltid stämmer överens Ja det är väl om de söker flera gånger Upprepat sökbeteende Depression som sökorsak Intuition/känsla Kroppsspråk/emotionella beteenden Psykosomatiska symtom Alkohol Somatiska symtom Får inte ihop det Patienten återkommer Depression trolig Depressionsdiagnos möjlig Depressionsdiagnos övervägs 11

2.1.2 Hjälpmedel vid diagnossättning- skattningsskalor och diagnostiska kriterier Skattningsskalor Till sin hjälp har läkaren vid depressionsdiagnostik olika skattningsformulär samt självskattningsformulär. Dessa kan användas på olika sätt och i olika syften. De som nämns i intervjuerna är MADRS-S, HADS samt GDS-20 skalan. På frågan om läkarna till sin hjälp använder något självskattningsformulär eller andra diagnostiska instrument vid depressionsdiagnossättning svarade en enda av läkarna nej. Sex av de sju läkarna använder MADRS-S och fem använder HADS. En av läkarna svarade att denne använder GDS-20 skalan. Från svaren kan utläsas att de som nämnt något om hur de använder MADRS-S gör det för att följa förloppet eller bedöma svårighetsgrad av depressionen. Vad gäller HADS används den, enligt läkarna, vid stort inslag av ångest eller vid tveksamhet ångest-depression alternativt vid en blandbild. Nedan är exempel på hur de i svaren nämnde att HADS tillämpas: Jag använder HADS ibland när jag tror att det är en blandbild av ångest Kanske mer när jag är lite tveksam om det här är mest ångest eller mest depression Diagnostiska kriterier På frågan om läkarna ställer diagnos utifrån diagnostiska kriterier ICD 10 eller DSM IV svarade två av läkarna att de inte använde sig av dessa. Ja, herregud, njae, det tror jag inte jag är speciellt noggrann med utan jag tror det är lite inbyggt, jag tänker ju inte i de termerna på hur jag ställer diagnosen när jag pratar med patienten, jag tänker inte på DSM IV och sådana saker, nej det gör jag inte, utan jag använder mina kunskaper inte alls. Jag använder inte det Tre av läkarna nämner i svaren både DSM IV samt ICD 10. Två av läkarna väljer i första hand DSM IV. Ingen väljer således ICD 10 i första hand. De diagnostiska kriterierna används på lite olika sätt av de olika läkarna. För en del läkare finns de i bakhuvudet utan att de har den liggande framför sig och för en del används de mera noggrant vid konsultationen, likt en checklista, för att få med allting. Ja, jag använder nog båda, så de är ju snarlika, så de blir nog båda 12

Jag har dom inte framför mig som checklistor det erkänner jag men det är ju ändå dom parametrarna jag går efter Egentligen går jag genom ICD 10 för att det står i den klart och tydligt.. om patienten hade många kriterier går man igenom kriterierna.. så då sätter jag diagnosen genom kriterierna Jag brukar titta på kriterierna ibland när jag är tveksam 13

2.1.3 Problem vid diagnossättning och strategier för att hantera dem Problem vid diagnossättning Trots misstanke om depression väljer en del av läkarna att inte fortsätta på det spåret Orsaker till detta har delats in i två kategorier, en läkar-/organisationsrelaterad faktor och en Patientrelaterad faktor. Under den läkar-/organisationsrelaterade faktorn återfinns två koder; tidsbrist samt läkarens förhållningssätt. Under den patientrelaterade faktorn återfinns koden patient inte inne på depressionsspåret. Exempel på svaren från intervjuerna under respektive kod återfinns i tabell 2 under rubriken mening/meningsfraktion. Tabell 2. Problem vid diagnossättningen trots misstanke om depression. Mening/meningsfraktion Kod Kategori Läkarens förhållningssätt När jag misstänker det? Då frågar jag inte vidare. Det bryr jag mig inte om, nej nejnejnejnej då får jag minsann onödigt arbete. Eller att man själv inte är i form så att man inte ser det. Man vill inte se det. Njae eller när man inte har tid, det går ju inte liksom att, då ligger jag ju efter en timme plötsligt Möjligtvis kan jag någon gång när man har tidsbrist Av respekt för agendan händer det ju ibland att man hamnar i situationer med tidsnöd. Pat väljer att inte komma tillbaka och ta upp det så att depressionen är misstänkt men det kommer inte fram En äldre kvinna som kom och hon ville inte riktigt höra på det örat. Jag försökte luska men hon slog igen locket..och så har man ju lite grann väckt en tanke om att det kanske inte är kroppen det är fel på i första hand Det händer nog att jag väntar med att ta upp det. Att jag misstänker det vid första besöket men att patienten är så inriktad på somatisk sjukdom Tidsbrist Patient inte inne på depressionsspåret Läkar-/organisations relaterad faktor Patientrelaterad faktor 14

Strategier för att hantera problemen I ovanstående tabell redovisas problemen som läkaren stöter på i första mötet med en patient som misstänks ha en depression. Olika strategier används för att komma tillrätta med dessa problem. I detta framtonar även en nyansskillnad i angelägenheten bland läkarna att hantera den misstänkte depressionen diagnosmässigt. Detta benämns läkarens förhållningssätt och tas upp separat under nästkommande rubrik. Hantera tidsbrist Vad gäller problemet med för kort tid vid mottagningsbesöket nämner två av fyra att de tar tillbaka patienten. Svaren lyder enligt nedan:.och trycker jag på knappen så är jag beredd att beställa tid åt dom om man hinner.och då tar man upp det och sätter upp en ny tid Handlägga patienter som inte är inne på depressionsspåret När det istället är patienten som inte är inne på depressionsspåret nämner samtliga som tagit upp det som ett problem att de väntar med diagnossättningen och de tar tillbaka patienten. Några exempel på svaren är enligt nedan:.och så fick hon komma tillbaks med lite jämna mellanrum och tills slut så kom det självmant från henne så då kan man ju ge dem ett snöre att kom tillbaka nej det är nog mer det där att jag väntar för att få chans att få patienten med mig 2.1.4 Läkarens förhållningssätt Som nämndes under strategier för att komma förbi hinder under föregående rubrik verkar en del läkare mer angelägna än andra att ställa diagnosen depression när den misstänks. Tre olika kategorier tonar fram som här får benämningarna; avståndstagande, passivt förhållningssätt och ett aktivt förhållningssätt. Avståndstagande En av läkarna verkar mer besvärad än övriga av denna patientgrupp. Läkaren nämner onödigt arbete och tidsbrist. ja det där kanske man inte vill involvera sig allt för mycket ibland även om man misstänker depression 15

Passivt förhållningssätt Denna grupp låter inte lika bestämda i sina svar som de med aktivt förhållningssätt gällande om de misstänker depression men väljer att inte fortsätta på det spåret. Men de nämner samtliga att de ser till att patienterna får komma tillbaka för att om möjligt då ställa en depressionsdiagnos. jag tycker jag försöker fånga upp dom ganska snabbt det händer nog att jag väntar med att ta upp det jag kan ju inte pressa fram det Aktivt förhållningssätt Dessa läkare är bestämda i sina svar på frågan om de misstänker depression men väljer att inte fortsätta på det spåret. Dessa läkare fortsätter alltid vidare. De verkar inte som att de ger upp om misstanken. De väljer istället att fråga vidare tills de kommer fram till en korrekt diagnos. De är även måna om att diagnosen ställs så fort som möjligt. jag fortsätter oftast för när jag misstänker en depression så lämnar jag inte det, då fortsätter jag Nej det händer aldrig!...ju förr desto bättre.man måste våga ta i det 16

2.2 Genusperspektiv 2.2.1 Associationer till depression vad gäller män och kvinnor Utifrån intervjuerna framkom skillnader i associationer till depression beroende på patientens kön. Tre koder sammanställdes som sammanfattar denna skillnad. De benämns sökorsak, samtalet samt utlösande faktorer. Efter tabellen nedan följer en presentation av koder, subkoder och citat från intervjuerna. Tabell 3. Associationer till depression vad gäller män och kvinnor. SUBKOD kvinna KOD SUBKOD man Små krämpor sökorsak Agiterad depression Diffust besvär/psykosomatik Odefinierad olust Lättpratade God insikt Snabb diagnos Krav på sig själva Samhällsorsakat krav Samtalet Utlösande faktorer Ej kroppsliga symtom Svårpratade Sämre insikt Diagnos drar ut på tiden Tabubelagt Arbete/ relation Alkohol Specifik händelse Sökorsak Svaren sammanställda under denna kod antyder att kvinnor söker för små krämpor samt diffusa besvär och psykosomatik. vanligen kvinnor som jag tycker jag träffar för den lite allmänna håglösheten man ser på patienten att dom är ihopsjunkna, låga och dom söker ofta för värk eller allmänbesvär. Mycket diffusa besvär och psykosomatik. Vad gäller männen nämner läkarna att män kan söka för en odefinierad olust men även att de inte söker för kroppsliga symtom. ja mår inte bra eller liksom mer någon odefinierad olust för de söker inte så där för kroppsliga symtom som kvinnorna gör många gånger Samtalet Här framkommer utifrån svaren en skillnad där flera läkare svarar att kvinnor är lättpratade och männen svårpratade. En skillnad i sjukdomsinsikt nämns även, där kvinnor har en god sjukdomsinsikt och män sämre. I fråga om diagnossättning tycker läkarna att det går snabbare att komma fram till depressionsdiagnos för kvinnor än för män. 17

kvinnor har ofta lättare att förklara sina känslor och törs prata om sådana här saker män har inte lika lätt att prata om känslor eller uttrycka sig, sätta ord på det, visa det, erkänns det kvinnor har oftast själva tänkt tanken hos kvinnorna tycker jag det är lättare att komma till skott svårare ta till sig att de är deprimerad (män) Utlösande faktorer Höga krav på kvinnor nämns under denna kod. Vad gäller männen nämns istället arbete/relation, alkohol samt att det skulle vara en händelse som utlöser depressionen. en del kvinnor tar ju fortfarande större ansvar för hem, barn och där kan man väl kanske lättare misstänka det oftast mycket mera arbetsrelaterat och en del förhållandet också (män) 2.2.2 Diagnostik Sista frågan som ställdes till läkarna var om sättet de ställer depressionsdiagnostik skiljer sig åt mellan män och kvinnor och vad de i sådana fall tror är orsaken till detta. Fyra av de sju läkarna svarade nej på den frågan. En läkare har inte svarat på frågan. En läkare svarade på följande sätt: det har jag inte reflekterat över måste jag säga så jag kan nog inte svara på det. Jag tror inte det Slutligen har en av läkarna svarat att denne inte använder självskattningsskalan MADRS-S i samma utsträckning på männen utan då gör läkaren en MADRS själv pga denne inte vill att frågorna missförstås. Läkaren menar att männens depression är mer svårfångad. 18

3. Diskussion 3.1 Metoddiskussion Jag konstaterar att formuleringen av frågeställningen var adekvat och träffsäker eftersom jag ur ett begränsat intervjumaterial fick ett intressant och omfattande resultat till analysen. Nackdelen med just en kvalitativ metod är att i och med att materialet krympts ned när intervjumaterialet kodas och kategoriseras skalas delar av variationen bort och risk för förenklingar föreligger (12). Jag anser att kvalitativ metod som komplement till kvantitativ forskning utgör en tillgång i primärvården eftersom allmänläkare sällan ställs inför en viss diagnos utan snarare en diffus bild med flertalet symtom. Vad gäller urvalet som inkluderade samtliga läkare vid Storvreta vårdcentral förutom AT läkaren, sammanlagt 7 stycken, som vid tidpunkten då intervjuerna genomfördes kan sägas att det var något torftigt. Men med tanke på, som tidigare nämnts, ett relativt omfattande resultat anser jag att det var fullt tillräckligt för denna studie. Det vore dock intressant att i framtiden genomföra en utvidgad studie inkluderande ett flertal vårdcentraler. Av de 7 läkarna som intervjuades var 3 manliga och 4 kvinnliga läkare. Hade det funnits några genusskillnader i sättet att ställa depressionsdiagnos torde dessa ha jämnats ut. I urvalet ingick en nybliven specialist och en ST läkare som inte hade så många år bakom sig som läkare inom primärvården, dock ingen AT läkare. Att ingen AT läkare fanns med bland de intervjuade kan ha varit en nackdel, kanske har det färgat analysen. AT läkare har läkarutbildningen färskt i minnet och kanske spelar det roll för hur noggrant depressionsdiagnosen ställs samt hur uppdaterad läkaren är på de senaste rönen kring diagnosen. Samtidigt med åren torde läkarnas erfarenhet och intuition öka och därmed underlätta diagnostiken. Jag valde mellan fokusgrupp intervju och individuella intervjuer inför min studie. Jag tror att risken att försköna, framstå i god dager inför sina kollegor minskar med individuella intervjuer. Enligt Kirsti Malterud, professor i allmänmedicin, författare till boken Kvalitativa metoder i medicinsk forskning, kan i en fokusgrupp gruppdynamiken missgynna avvikande synpunkter eller förhindra att intima och känsliga saker tas upp. Då materialet från fokusgrupper kan bli ensidigt och ytligt kräver gruppsamtalen därför en strukturerad styrning av en moderator. Moderatorn ska ha en aktiv roll och måste därför ha bra träning i att känna igen och förebygga situationer där deltagarnas röster överröstas av styrning och frågor (12). Då jag saknar denna träning och erfarenhet som moderator vill jag åter poängtera att individuella intervjuer kändes som det bästa alternativet. Dataanalysens trovärdighet är hög då intervjuerna transkriberades ordagrant samt att jag tillsammans med studiens handledare gemensamt genomförde analysen. På minussidan konstateras min begränsade erfarenhet av analysmetoden sedan tidigare. Att välja den vårdcentral där jag själv arbetar och hade vid intervjutillfället arbetet i några år och därmed kände samtliga kollegor som intervjuades har både för och nackdelar. En fördel, anser jag, är att mina kollegor känner mig och intervjusituationen blev avslappnad och lugn. 19

Nackdelen är densamme, att jag känner mina kollegor. Jag ställer mig frågan om de var helt ärliga? Ville de kanske som ovan nämnts försköna sitt arbetssätt för att framstå i god dager när vi trots allt är kollegor på samma vårdcentral? Min subjektiva upplevelse är dock att informanterna var ärliga. Forskaren påverkar processen med sin grundförståelse, dvs hypoteser, erfarenheter, yrkesmässiga perspektiv och sin teoretiska grund. En annan integrerad del av vår forskningsmetod är den teoretiska referensramen, dvs de glasögon vi har på oss när vi läser vårt material och identifierar mönster (malterud). Mot bakgrund av detta är en reflektion, vad gäller betydelsen av egen position och eget perspektiv, att jag som läkare har god kunskap och förståelse vad gäller utgångspunkten för mina kollegor. Jag träffar varje vecka dessa patienter och ställs inför utmaningen att finna de deprimerade patienterna och ställa en korrekt diagnos. Jag har även privat, i min närhet, upplevt hur depression kan påverka en människa. Dessutom anser jag utmaningen, att bland sorlet av symtom och sökorsaker, ställa depressionsdiagnos vara extra intressant och givande. Det är grunden till detta arbete och det har funnits med som en röd tråd genom arbetets gång, mitt stora intresse för detta. Jag hoppas och tror att det bidragit positivt till arbetet. 3.2 Resultatdiskussion I texten nedan följer en diskussion om de resultat som framkommit i förhållande till relevant litteratur, eventuellt förkommande forskning samt författarens egna reflektioner. Huvudrubrikerna är desamma som i resultatdelen men diskuteras utifrån ovan nämnda perspektiv. 3.2.1 Identifikation av patienter med depression 3.2.1.1 Konsultationen Inom primärvården är den patientcentrerade konsultationen huvudverktyget i diagnostiken, som används för att förstå personens sjukdomsupplevelse utifrån personens eget perspektiv. Att ställa diagnos är en process som växer fram ur den patientcentrerade konsultationen, medan strukturerade diagnostiska intervjuer och symtomskattningsskalor fungerar som hjälpmedel (9). En bra konsultation är således grundstenen och förutsättningen för att överhuvudtaget ha en möjlighet att diagnostisera depression hos en person. Det är under konsultationen som misstanken väcks. Hur tydligt depressionsdiagnosen sedan presenteras visade sig i denna studie kunna variera och utmynnande i analysen i tre olika kategorier: depressionsdiagnos trolig, depressionsdiagnos möjlig samt depressionsdiagnos osäker. Dessa kategorier representerar i fallande skala hur tydligt depressionen visar sig och i och med detta sannolikt även möjligheten att diagnostisera sjukdomen. Under depressionsdiagnos trolig återfinns koderna: depression som sökorsak, symtom förenliga med depression,intuition/känsla och kroppsspråk/emotionella beteenden. Detta ger 20