Cervixcancer Henrik Falconer, docent 2016
Cervixcancer i världen Fjärde vanligaste kvinnliga cancern i världen Femte dödligaste cancern Ca 470000 fall 2008, 250000 dödsfall Globalt Sverige 1. Bröst 1. Bröst 2. Kolorektal 2. Hud 3. Lung 3. Kolorektal 4. Cervix 4. Lung 5. Corpus 5. Melanom 6. Ventrikel 6. Corpus 18. Cervix
Cervixcancer i Sverige
Cervixcancer i Sverige Ca 470 fall/år Ca 110 fall Stockholm Ca 60 opereras primärt i Stockholm Skivepitelcancer dominerar, adenocarcinom ökar 1,9% av all kvinnlig cancer i Sverige
Cervixcancer: utveckling i Stockholm- Gotland 5
Riskfaktorer HPV Rökning STD P-piller
Cervixcancer symptom Ofta symptomlöst, upptäcks vi screening (50%) Blödningar, ffa postcoitala, flytningar Värk, bensvullnad m.m. (sena symptom)
Vårdprogram snart klart..! 8
Diagnostik Kolposkopi Px, histologi I Sverige utreds cervixcancer av gynonkologer tillsammans med tumörkirurger UIN (undersökning i narkos) (Cystoskopi) MR, CT, PET Stadieindelningen är klinisk, MR och övrig radiologi räknas ej
Stadieindelning enligt FIGO 10
Behandling Alla stadier > 1b1 (=tumör större än 4 cm): strålning+kemoterapi Mikroinvasiva tumörer (dvs ej synliga, endast PAD): mindre kirurgi (konisering eller enkel hysterektomi) Synliga tumörer samt stora mikroinvasiva: ingen skillnad i överlevnad mellan strålning och kirurgi MEN skillnad i morbiditet SOE: utförs inte rutinmässigt men bör övervägas vid adenocarcinom eller hos kvinnor som är perieller postmenopausala Risk för ovarialmetastaser ökar för adenocarcinom och mer avancerade stadier
Behandling cervixcancer i Sverige 12
Hur behandla cervixcancer: kirurgi eller strålning? En (sic!) randomiserad studie mellan kirurgi och strålbehandling av tidig cervixcancer (Landoni et al 1997): ingen skillnad MEN: ej standardiserad kirurgi, ej modern strålbehandling (i kombination med kemoterapi) Kirurgi sannolikt bättre vid tidig cervixcancer (< stadium Ib2) MEN: undvik dubbelbehandling dvs adjuvant radiokemoterapi efter kirurgi (ska hållas under ca 30%) INGA (sic!) randomiserade studier mellan dagens faktiska behandlingar KONSENSUS: Noggrant stadieindelade patienter med tidig cervixcancer ska genomgå primärkirurgi. Hur göra med mer avancerad cancer? Pågående studier! 13
Behandling Morbiditet vid strålning: Strålproktit Blåspåverkan trängningar Vaginal striktur, atrofi Frozen pelvis Morbiditet vid kirurgi: Nervpåverkan jämför prostatektomi Förkortning vagina Lymfödem
Problem relaterade till primärbehandlingen Ung patientgrupp Botbar sjukdom Risk för skador på centrala bäckennerver Risk för problem relaterade till lymfadenektomi Risk för strålinducerade skador på blåsa, tarm, genitalia Bergmark 1999 (oavsett behandlingsmodalitet): Kort vagina Otillräcklig lubrikation Dyspareuni 15
Nervsparande kirurgi Nerver av betydelse: Plexus hypogastricus sup Plexus hypogastrics inf N. Splanchnicus N. Genitofemoralis N. Obturatorius
Wertheim Meighs operation Radikal hysterektomi Resektion av parametrierna Resektion av övre vagina Lymfkörtelutrymning i bäckenet Lymfkörtelmetastaser enskilt viktigaste prognostiska faktorn efter kirurgi
Fertilitetsbevarande kirurgi - Trachelectomi Bevarar fertiliteten Endast cervix med parametrier avlägsnas (a. uterina bevaras) Förutsättning: tumör< 2cm Permanent cerklage Sectio vid partus Gravidtetsutfall: >80% lyckades få barn (94% i tredje trimestern), missfall 5-10% Nu relativt stora material internationellt, sannolikt lika säkert som radikalkirurgi
Trackelektomi 19
Prognostiska faktorer 20
Prognos vid cervixcancer 5-årsöverlevnad Stad IA1: 98% Stad IA2: 95% Stad IB1: 90% Stad IB2: 76% Stad IIA: 73% Stad IIB: 66% Stad III: 40% Stad IV: 10-20% 21
Recidivkirurgi Kvinnor med recidiv som inte tidigare strålats bör i första hand bli föremål för radiokemoterapi Hos tidigare strålade kvinnor kan kirurgi (bäckenutrymning=exentration) bli aktuellt Viktigt med god radiologisk utredning inför ev kirurgi Ofta stor kirurgi med påtaglig morbiditet Prognos beror på utbredning, i utvalda fall ca 40-60% Relativa kontraindikationer: Engagemang av bäckenvägg Körtelmetastaser 22
Cervixcancer under graviditet Mycket ovanligt (<1% av all cervixcancer upptäcks undergraviditet), 3 fall Karolinska senaste 5 åren Handläggning beror framförallt på: Graviditetslängd Stadium/tumörutbredning Histologi Utredning ungefär som hos icke-gravida (ej PET-CT) Konisering ok upp till ca v25-28 Stålning kan ej ges under graviditet Kemoterapi kan ej ges under första trimestern 23
Cervixcancer under graviditet Vid stadium IA2-IB2 bör körtelstatus bedömas, lymfadenektomi möjligt upp till ca v22 Konisering eller enkel trackelektomi kan vara tillräckligt vid mindre tumörer Vid större tumörer (IB1-IB2) kan neoadjuvant kemoterapi övervägas (förutsatt graviditetsvecka >12) Vid mer avancerade stadier rekommenderas avbrytande av graviditeten 24
Pågående utveckling Sentinel node: relativt välutvecklat, används redan på vissa centra. Underlättas av fluroscensteknik (ICG) i robot. Neo-adjuvant kemoterapi: downstaging av större tumörer (1B2), pågående studier Mindre aggressiv kirurgi: vid små tumörer (<2cm) är sannolikt enkel hysterektomi tillräckligt. Pågående multicenterstudie. Utvärdering av nervsparande kirurgi (robotkirurgi): robotteknik underlättar möjligen nervsparande kirurgi (jmf prostatektomi), pågående studier 25
26