Apikal prolaps OGU-dagarna 2018 Marion Ek 18-06-02 Marion Ek 1
Jävsdeklaration Jag har inga intressekonflikter eller jäv a? redovisa. 18-06-02 Marion Ek 2
INTRODUKTION Framfall = POP= Pelvic organ prolapse 18-06-02 Marion Ek 3
Bäckenbotten 18-06-02 Marion Ek 4
Vad är framfall? Bråck genom en eller fler av vaginas väggar? U?änjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån? Urinary bladder rectum 18-06-02 Marion Ek 5
Patofysiologi Prolaps Boat in a dry dock concept Norton PA et al Obstet Gynecol, 1993) 18-06-02 Marion Ek 6
Olika typer av framfall Främre vaginalväggen, anterior compartment Cervix/uterus eller vaginaltopp, middle compartment, apex Bakre vaginalväggen, posterior compartment 18-06-02 Marion Ek 7
Främre vaginalväggen Främre vaginalväggen, urinblåsa oftast bakom - cystocele 18-06-02 Marion Ek 8
Apikalt Cervix/uterus eller vaginaltopp Cervixelongation uterovaginal prolaps- Inkomplett/ komplett = total Vaginaltoppsprolaps vault prolapse Fossa Douglasi prolaberad enterocele med tarm 18-06-02 Marion Ek 9
Apikal prolaps Vanligt a? de med framfall i främre vaginalväggen nedom hymen har en samvdig apikal defekt Rooney K et al. AMOG. 2006 N= 325 18-06-02 Marion Ek 10
Bakre vaginalväggen Ändtarm bakom rektocele Och/eller fossa douglasi bakom = enterocele 18-06-02 Marion Ek 11
Epidemiologi 14 Prolapsspecifika symtom i procent fördelade i åldersgrupper 12 11,8 12,2 11 10 8 6 6,2 4 4,1 2 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Generell prevalens 8,3% Tegerstedt et al 2005
Epidemiologi LivsVdsrisk för a? genomgå prolapskirurgi vid 80 åå 12.2% Wu et al Obstet Gynecol 2014 18-06-02 Marion Ek 13
Vaginal förlossning och risken att utveckla urininkontinens och prolaps Antal vaginala förlossning, risken ökar med antal. 2-para RR 8,4, 4-para RR 10,7 14 18-06-02 Marion Ek
Hur stort är framfallet? 18-06-02 Marion Ek 15
POP-Q Ba C D Aa gh Ap pb Bp 9 punkter i relation till hymen Aa= - 3 cm ovan hymen Ba= ledande punkten Ap= - 3 cm ovan hymen Bp= ledande punkten 18-06-02 Marion Ek 16
POP-Q och stadium prolaps Stadium I: <- 1 cm ovan hymen Stadium II: -1 cm ovan hymen Vll +1 cm nedom Stadium III: > +1 cm nedom hymen Stadium IV: Totalprolaps 18-06-02 Marion Ek 17
Symtom Fyra grupper: urin tarm mekaniska sexuella Har Du en känsla av a? något buktar ut ur slidan? Globuskänsla mest prolapsspecifikt Hymen vikvg cut-off 18-06-02 Marion Ek 18
Kirurgi och framfall Främre och bakre plasvk, klassisk med egen vävnad = midline plicavon Hög recidivrisk! Anatomiskt upp mot 40-50%. Symtomatiskt 25%. 10% reopereras. Flest i framvägg, inom 1:a året, Få komplikationer på kort sikt Utfall Efter 1 år (gynop) Urinvägar: SUI 60% bättre, 10% sämre. OAB 60% bättre, 10% sämre Tarmtömning: 70% bättre, 5% sämre Sexuella besvär: Samma antal aktiva pre- och postop. 5% återupptar samliv. 40% bättre vad gäller dyspareuni 18-06-02 Marion Ek 19
Behandling apikal prolaps I Sverige göras ca 1700 op /år apikal prolaps Cochrane 2016 rekommendavon sacral kolpopexi i första hand 95% av kvinnor med apikal prolaps opereras med vaginala tekniker i Sverige 18-06-02 Marion Ek 20
Kirurgisk behandling apikal prolaps Apikal prolaps Uterus/Cervix prolaps Vaginaltoppsprolaps Vaginal hysterektomi med fixavon Cervix amputavon Sakrouteropexi Sakrospinosus ligament fixavon (uni eller bilateral) Sakrokolpopexi Sakrospinosus ligament fixavon (uni eller bilateral) med främre plasvk med främre plasvk Laparoskopisk Med sutur Laparoskopisk Med sutur utan främre plasvk utan främre plasvk Robotassisterad laparoskopisk Med nät Robotassisterad laparoskopisk Med nät Abdominell öppen Abdominell öppen 18-06-02 Marion Ek 21
Hur ska vi behandla apikal prolaps? Man bör väga in: Klinisk effekvvitet KomplikaVonsrisk Hållbarhet Hänsynstagande Vll den enskilda paventens förutsä?ningar Sexuellt akvv? Resurser, utrustning och läkarkompetens 18-06-02 Marion Ek 22
Behandling apikal prolaps Apikal prolaps KonservaVv behandling med BBT och prolapsring Vaginal hysterektomi alt cervixamputavon SacrospinosusfixaVon med tråd eller nät Sacrokolpo/sacroutero Pexi (öppet eller minimalinvasivt) 18-06-02 Marion Ek 23
Konservativ behandling- Bäckenbottenträning (BBT) Hagen et al. Lancet 2014 447 pat med symtomavsk prolaps stadium I-III MulVcenter RCT BBT ( 5 bokade möten uroterapeut + individuellt program BBT) vs livssvlsförändringar (vikt, förstoppning, undvika lyo, hosta) Uppföljning 1 år med validerad enkät (POP-SS) visade signifikant förbä?ring i intervenvonsgruppen eoer BBT (p= 0.0053) Ingen skillnad i POP-Q 18-06-02 Marion Ek 24
Konservativ behandling med prolapsring Kontroll var 6:e månad Skavsår av prolapsring - I princip enda allvarliga biverkan av ringbehandling 18-06-02 Marion Ek 25
Framfall främre vaginalväggen och apikalt Recidivrisken minskar vid samvdig främre plasvk + op apikal prolaps jämfört med endast främre plasvk Eilber KS, Alperin M, Khan A, et al. Obstet Gynecol 2013 10-års uppföljning, n= 2756 lägre reoperavon främre plasvk + op apikal prolaps 11.6% Isolerad främre plasvk 20.2%, p< 0.01) 18-06-02 Marion Ek 26
bulging 1 year after surgery and a total of 89 % were satisfied with the result of the operation. The vaginal hysterectomy group had a higher rate of severe complications than the * Ida Bergman ida.bergman@sodersjukhuset.se 1 2 Department of Clinical Science and Education, Södersjukhuset, Karolinska Institutet and the Division of Obstetrics and Gynecology at Södersjukhuset, Stockholm, Sweden Department of Clinical Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden kind of vaginal vault most common surgica prolapse [1, 3], but u popularity [4, 5]. Rece patients to retain the u hysterectomy [6, 7]. U shown to be associate talization [8] and it ha causes damage to the resulting in bladder dy 10]. Procedures suc sacrospinous fixation als and have shown 18-06-02 Marion Ek 27
Syfte med studien 1. Jämföra paventrapporterade uqall e? år eoer vaginal hysterektomi versus cervixamputavon vid behandling av uterusprolaps 2. Utvärdera eventuella skillnader i komplikavonsfrekvens och perioperavva uqall 18-06-02 Marion Ek 28
Material och metod Kohortstudie med data från GynOp registret Jan 2006 - Dec 2013 Inklusionskriterium: Uterusprolaps stadium I IV enligt POP-Q, som genomgå? anvngen vaginal hysterektomi eller cervixamputavon med eller utan främre kolporafi Exklusionskriterier: Tidigare urogynekologisk kirurgi Uterus större än motsvarande 12 gestavonsveckor SamVdig bakre plasvk 18-06-02 Marion Ek 29
Utfall Primärt uqall Globuskänsla e? år postoperavvt Sekundära uqall PaVentnöjdhet Urinsymptom Tarmsymptom Sexuell akvvitet PerioperaVv data (op-vd, blödning, vårdvd, narkosform, profylax) KomplikaVoner 18-06-02 Marion Ek 30
Eligable for the study n=4047 Excluded (non responders) n=873 (22%) Included in the analysis (responders) n=3174 (78%) Vaginal hysterectomy n=1195 (38%) Cervical amputavon n=1979 (62%) VH+AC n=1013 (85%) CA+AC n=1757 (89%) VH n=182 (15%) CA n=222 (11%) 18-06-02 Marion Ek 31
RESULTAT 18-06-02 Marion Ek 32
Characteristics VH group (n = 1195) CA group (n = 1979) p-value Age at surgery (yr), mean (±SD) 63.2 (± 10.4) 63.1 (± 10.5) 1.0 Body mass index (kg/m²), mean (±SD) 25.9 (± 4.1) 25.8 (± 3.8) 0.6 Parity, median (range) 2 (0-10) 2 (0-10) 0.1 Cesarean sections, median (range) 0 (0-3) 0 (0-3) 0.4 Current smoker, n (%) Yes No 118 (11) 960 (89) 158 (10) 1461 (90) 0.3 Estrogen replacement therapy, n (%) Yes No 67 (6) 1049 (94) 87 (5) 1591 (95) 0.4 Postmenopausal, n (%) Yes No 800 (77) 236 (23) 1284 (81) 307 (19) 0.03 ASA classification, n (%) I II III 699 (58) 464 (39) 32 (3) 1203 (61) 731 (37) 44 (2) 0.5 POP-Q stage apex, n (%) I II III IV 44 (5) 381 (45) 338 (40) 81 (10) 134 (9) 776 (55) 459 (32) 49 (4) <0.001 POP-Q stage anterior wall, n (%) I II III IV 38 (5) 351 (43) 359 (44) 75 (9) 89 (6) 716 (52) 536 (39) 47 (3) <0.001 Concomitant anterior colporrhaphy, n (%) yes no 1013 (85) 181 (15) 1757 (89) 222 (11) 0.001 18-06-02 Marion Ek 33
Symptoms VH group (n = 1195) CA group (n = 1979) Vaginal bulging yes no Preop Postop p-value Preop Postop p-value 1017 (94) 62 (6) 223 (19) 972 (81) <0.001 1686 (96) 73 (4) 336 (19) 1613 (81) <0.001 Satisfaction Satisfied Neither nor Dissatisfied 1028 (89) 90 (8) 37 (3) 1714 (89) 134 (7) 69 (4) Straining to void Never Sometimes Daily 545 (51) 171 (16) 344 (33) 999 (86) 89 (8) 71 (6) <0.001 917 (53) 307 (18) 509 (29) 1636 (85) 179 (9) 117 (6) <0.001 Urinary incontinence Never Sometimes Daily 649 (60) 265 (25) 165 (15) 892 (76) 188 (16) 97 (8) <0.001 1069 (61) 452 (26) 241 (14) 1443 (74) 365 (19) 143 (7) <0.001 Urgency Never Sometimes Daily 331 (29) 302 (28) 469 (43) 764 (66) 249 (22) 144 (12) <0.001 571 (33) 534 (31) 640 (38) 1267 (67) 432 (23) 193 (10) <0.001 Nocturia 0-1 times per night 2 times per night 817 (74) 288 (26) 975 (82) 217 (18) <0.001 1337 (75) 448 (25) 1607 (81) 366 (19) <0.001 Straining to defecate Never Sometimes Daily 744 (69) 246 (23) 83 (8) 927 (79) 203 (17) 44 (4) <0.001 1230 (71) 408 (23) 107 (6) 1504 (78) 345 (18) 75 (4) <0.001 Digitation Never Sometimes Daily 861 (82) 131 (12) 63 (6) 1035 (90) 95 (8) 28 (2) <0.001 1436 (84) 200 (12) 72 (4) 1728 (90) 147 (8) 34 (2) <0.001 Sexually active No Yes 632 (59) 448 (41) 577 (52) 534 (48) <0.001 1042 (59) 715 (41) 986 (53) 879 (47) <0.001 18-06-02 Marion Ek 34
aor* 1.0 (95% CI 0.7 1.3) *justerat för ålder, paritet, BMI, preop stadium av prolaps, samvdig främre kolporafi, menopausstatus, symptom vid baseline 18-06-02 Marion Ek 35
Vaginal bulging at one year postop Hysterectomy +/- AC Cervical amputacon +/- AC Postop Postop Adjusted OR (95% CI), p-value Stage 1 no yes n = 44 35 (79) 9 (21) n = 134 100 (75) 34 (25) 0.7 (0.2-1.9) 0.5 Stage 2 no yes n = 381 306 (80) 75 (20) n=776 636 (82) 140 (18) 1.0 (0.7-1.5) 0.9 Stage 3 no yes n = 338 281 (83) 57 (17) n =459 380 (83) 79 (17) 1.1 (0.7-1.6) 0.8 Stage 4 no yes n = 81 66 (81) 15 (19) n = 49 38 (78) 11 (22) 0.9 (0.3-2.7) 0.8 18-06-02 Marion Ek 36
aor* 1.1 (95% CI 0.8 1.5) *justerat för ålder, paritet, BMI, preop stadium av prolaps, samtidig främre kolporafi, menopausstatus, symptom vid baseline 18-06-02 Marion Ek 37
Perioperativ data och komplikationer 18-06-02 Marion Ek 38
Konklusion CervixamputaVon verkar bota prolapsrelaterade symptom i samma utsträckning och ge samma paventnöjdhet som vaginal hysterektomi vid behandling av kvinnor med uterusprolaps CervixamputaVon innebär lägre perioperavv morbiditet och signifikant färre allvarliga komplikavoner jämfört med vaginal hysterektomi 18-06-02 Marion Ek 39
McCall 1957 I samband med vaginal hysterektomi för a? minska risken för recidiv ffa enterocele Sutur genom Sacrouterinligamentet, peritoneum, vaginaltoppen Ø Colombo et al, Am J Obstet Gynecol Ø RetrospekVv studie, 62 pat med VH+sacrospinosus och 62 pat med VH+ McCall. Matchade för stadium prolaps, paritet, BMI, Menopausstadium, tunga lyo, BMI Ø uppföljning 5-9 år. Ingen skillnad i recidivfrekvens 15% 18-06-02 Marion Ek 40
Sacrospinosusfixation med syntetiskt nät Uphold Altman, Falconer svensk, prospekvv, mulvcenter, 207 kvinnor med apikal prolaps med eller utan främre plasvk, 1 års uppföljning Resultat: Allvarliga komplikavoner 4,3% (blödning, blåsskada, reop med bor?agande av nät pga smärtor) POP-Q stadium 0 eller 1 vid 1 år 94% Symtom ingen globus vid 1 år 91% 18-06-02 Marion Ek 41
18-06-02 Marion Ek 42
Sacrospinosusfixation Vaginaltoppen sutureras mot sacrospinosusligamentet med Icke-resorberbar sutur tex prolen 18-06-02 Marion Ek 43
Sacrokolpopexi Vid prolaps av apex + ev fram-och/eller bakvägg. Hysteropexi om uterus är kvar. Öppen, laparoskopisk eller med robot Y-format nät sutureras mot vaginas fram- och baksida som dras retroperitonealt och fästs mot promontorium. Vid hysteropexi fästs nätet mot cervix baksida vid sacrouterinlig. Goda objekvva och subjekvva resultat Tidskrävande och dyrt 18-06-02 Marion Ek 44