Region Skåne Regional arbetsgrupp journaldokumentation Melior Dokumentslag Informerande Dokumenttyp Informationsmaterial Datum 2017-12-18 Version 0.1 1 (5) Manual för Nutrition, vårdplan Nutritionen är en del av den medicinska behandlingen och alla patienter över 18 år bedöms gällande risk för undernäring. Vid identifiering av undernäring/risk för undernäring upprättas en vårdplan för nutrition. Patienten ska vara delaktig i sin nutritionsbehandling och dess målsättning. Dietist och/eller ansvarig vårdpersonal ansvarar för kontinuerlig uppföljning och nya åtgärder vid behov. Nutrition vårdplan används för att på ett standardiserat och strukturerat sätt dokumentera nutritionsproblem samt vårdåtgärder. Anteckningen är tvärprofessionell och används av sjuksköterskor, undersköterskor och dietister. Nutrition vårdplan skickas till nästa vårdgivare tillsammans med epikris tvärprofessionell. Term/sökord Beskrivning Kommentar Typ Val Vårdplan öppnad pga Risk för undernäring Typ av ätproblem Hit länkas sökord från riskbedömningen och vid behov kompletteras alternativt ändras. Typ av ätproblem kan förtydligas i efterföljande textruta. Matleda/nedsatt aptit Snabb mättnadskänsla Nedsatt ork Synnedsättning Lukt- och smakförändringar Illamående/kräkning Förstoppning Diarré Sväljningssvårigheter Tuggsvårigheter Svampinfektion Blåsor/sår i munnen Nedsatt tandstatus Motoriska svårigheter Kognitiva besvär Psykosociala faktorer Muntorrhet
BEDÖMNING Rubrik Energi- och Kalkylator för bräkning av energi- och Länk proteinkalkylator proteinbehov hos vuxna. Energibehov Beräknat energibehov per dygn. Fritext kcal/dygn Proteinbehov Beräknat proteinbehov per dygn. Fritext g/dygn Vätskebehov Beräknat vätskebehov per dygn. Fritext ml/dygn Mat- och Påbörjad vätskeregistrering Mat- och vätskereg, resultat VÅRDÅTGÄRDER Utvärdering av genomförd mat- och vätskeregistring Egenskap/ Rubrik Energibehov tillgodosett Energibehov ej tillgodosett Proteinbehov tillgodosett Proteinbehov ej tillgodosett Vätskebehov tillgodosett Vätskebehov ej tillgodosett Viktuppföljning 1 gång/vecka 2 gånger/vecka 3 gånger/vecka Dagligen
Kost Annan aktuell kost än angivna, t.ex. vegansk eller mag-tarmkost, dokumenteras efter Allmän kost SNR-kost Energi- och proteinrik kost Grov patékost Timbalkost Gelékost Flytande kost Dryck Kosttillägg Frukost och mellanmål Energinivå Portionsstorlek, beställning sker i kcal/ dygn Exempel på energirik dryck är mjölk, saft, eller öl Mer specifik ordination av sort eller mängd skrivs efter -tecknet Egenskap/ 1600 kcal/dygn 2100 kcal/dygn 2800 kcal/dygn Klar dryck Energirik dryck Kolsyrad dryck Trögflytande dryck Icke-klara kosttillägg Klara kosttillägg Sjukdomsspecifika kosttillägg Berikningsprodukter Energi- och proteinrika mål Sent extra kvällsmellanmål Tidig extra frukost Enteral nutrition Har patienten enteral nutrition dokumenteras detta här, samt var ordinationen kan hittas. Vid avslutad behandling skrivs datum här. Ja, för ordination se
Parenteral nutrition Har patienten parenteral nutrition dokumenteras detta här. Vid avslutad behandling skrivs datum här. Ja, se läkemedelsmodulen Ätstödjande åtgärder Här anges de insatser som görs för att hjälpa patienten att äta. Anpassad sittställning Måltidsstöd Hjälp med matintag Tillsyn vid måltid Kontrastdukning Info om matens placering Äter i matsalen Äter på rummet Djup tallrik Greppvänligt glas Näsmugg Pipmugg Pet-emot-kant Specialbestick Tallriksunderlägg, antihalkduk Munvård se anteckning Munhälsa Samordning Arbetsterapeut kontaktad Diabeteskonsult kontaktad Dietist kontaktad Farmaceut kontaktad Fysioterapeut kontaktad Kurator kontaktad Logoped kontaktad Läkare kontaktad Smärtteam kontaktat Tandhygienist kontaktad
Information Muntlig info till patient Muntlig info till närstående Skriftlig info utdelad Uppföljning Datum för planering och utvärdering av Planerad insatta åtgärder dokumenteras. Kopia till vårdplan Om risk för undernäring kvarstår vid utskrivning ska vårdplanen skickas med till nästa vårdgivare. Genererar (u) i vänster kolumnen och indikerar att vårdplanen är avslutad Egenskap/ Fritext Genomförd Avslutar anteckningen i Melior. Avslut vårdplan