Ambulant blodtrycksmätning - indikationer och utfall. på Järna och Nykvarns vårdcentraler

Projektrapport VESTA Ambulant blodtrycksmätning - indikationer och utfall på Järna och Nykvarns vårdcentraler Hur överensstämmer använda indikationer med rekommenderade? -En retrospektiv journalstudie Elsa Biteus, ST-läkare i allmänmedicin, Aleris Vårdcentral Nykvarn VESTA Södra programmet 2014 elsa.biteus@aleris.se Tfn: 073-774 16 84 Klinisk handledare: Lennart Holmquist, specialist i allmänmedicin, Aleris Vårdcentral Nykvarn, e-post: lennart.holmquist@aleris.se Vetenskaplig handledare: Pär Ström, PhD, MD, specialist i allmänmedicin, CeFAM, e-post: par.strom@aleris.se Vetenskaplig handledare: Solvig Ekblad, leg. psykolog, docent och enhetschef, Cultural Medicine, Institutionen för lärande, Informatik, Management och Etik (LIME), Karolinska Institutet. E-post: solvig.ekblad@ki.se

Sammanfattning Bakgrund: Hypertoni är en vanlig diagnos i primärvården och ett korrekt uppmätt blodtryck är avgörande för diagnossättning, behandling och fortsatt uppföljning av hypertoni. Klinisk blodtrycksmätning och hemblodtrycksmätning har flera begränsningar som kan övervinnas med ambulant blodtrycksmätning. Nationellt liksom på Järna och Nykvarns vårdcentraler, saknas vårdprogram med rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning. Syfte: Syftet med projektarbetet var att studera vilka indikationer för ambulant blodtrycksmätning som användes av läkare på Järna och Nykvarns vårdcentraler och hur dessa överensstämde med vedertagna rekommenderade indikationer samt beskriva studiepopulationen på de båda vårdcentralerna. Metod: Studien var en retrospektiv, kvantitativ journalstudie av 59 patienter som genomgick ambulant blodtrycksmätning på Järna och Nykvarns vårdcentraler under tidsperioden 1 mars 2010 till 1 mars 2011. Patienter med dublett i programvaran för ambulant blodtrycksmätning, ofullständig ambulant blodtrycksmätning eller avsaknad av dokumentation i patientjournalen exkluderades. Resultat: Indikationer som användes på vårdcentralerna var: vitrockshypertoni (63%), hypotensiva symtom (12%), stor blodtrycksvariabilitet (7%), refraktär hypertoni (5%), maskerad hypertoni (5%), hypertoni vid graviditet (3%), utvärdera blodtryckssänkande behandling över 24h (3%) och autonom dysfunktion (2%). Använda indikationer överensstämde med 60% av samtliga rekommenderade indikationer. Dipperstatus var en rekommenderad men inte använd indikation, där non-dipping som indikerar högriskpatient för hypertonirelaterad organskada, förekom hos 49% av patienterna. Vitrockshypertoni förekom oftare hos kvinnor, vilket var en statistiskt signifikant skillnad mellan könen. Slutsats: Med vårdprogram om indikation för ambulant blodtrycksmätning kan flera patienter få en likvärdig tillgång till undersökningstekniken, för en framtida mera korrekt diagnossättning och behandling av hypertoni samt prevention av hypertonirelaterad organskada. MeSH-termer: ambulant blodtrycksmätning, riktlinjer, vitrockshypertoni.

Innehållsförteckning Bakgrund...1 Introduktion...1 Blodtrycksmätning klinisk, hem- och ambulant...1 Indikationer för ambulant blodtrycksmätning...2 Syfte...3 Frågeställningar...3 Material och metod...3 Studiedesign och population...3 Begrepp och variabler...5 Apparatur och tillvägagångssätt...5 Statistik...6 Etik...6 Resultat...7 Diskussion...10 Indikationer och överensstämmelse...10 Studiepopulation...12 Styrkor och svagheter...12 Framtiden...13 Slutsats...13 Referenser...14 Bilagor...16-20

Bakgrund Introduktion Förhöjt blodtryck (hypertoni) är en vanlig diagnos i primärvården, där de flesta hypertonipatienter diagnostiseras [1]. Förhöjt kliniskt blodtryck, definieras som ett systoliskt blodtryck >140 mm Hg eller ett diastoliskt blodtryck >90 mm Hg, taget av sjukvårdspersonal på en vårdenhet [2, 3]. Med hypertoni följer ökad risk för hjärtkärlsjukdom såsom hjärtinfarkt, stroke, njur- och hjärtsvikt [4]. Hypertoni bidrar även till en påtaglig riskökning för kardiovaskulär händelse i samband med andra sjukdomar, såsom diabetes mellitus och lipidrubbning [4]. Ett korrekt uppmätt blodtryck är avgörande för diagnossättning, behandling och fortsatt uppföljning av hypertoni [4, 5] Blodtrycksmätning klinisk, hem- och ambulant Klinisk blodtrycksmätning, har flera begränsningar då den endast visar en ögonblicksbild av patientens blodtryck och detta i en miljö utanför patientens normala dagliga aktiviteter. Låg reproducerbarhet, observationsbias, undermålig mätteknik, vitrockseffekt med vitrockshypertoni (WCH) och förekomst av maskerad hypertoni är exempel på flera begränsningar förknippade med klinisk blodtrycksmätning [4, 6]. Vitrockseffekt motsvarar en skillnad på >10 mm Hg vid jämförelse mellan kliniskt blodtryck och 24h-medelblodtryck dagtid [7]. WCH förekommer vid kliniskt blodtryck >140/90 mm Hg, med ett medelblodtryck dagtid vid ambulant blodtrycksmätning <135/85mm Hg [6, 8, 9]. Flertalet internationella studier visar att WCH förekommer hos cirka 20% av alla hypertonipatienter, vars blodtryck är kliniskt uppmätta [4]. Prevalensen WCH beräknas till ca 15-30% i befolkningen [9], men är lägre vid högre uppmätt kliniskt blodtryck [10] samt ökar med stigande ålder [8]. WCH anses vara stressrelaterad [7, 11], men patientgruppen har i studier inte kunnat tillgodogöra sig några fördelar av antihypertensiv behandling [6, 12]. Maskerad hypertoni, med normala kliniska blodtrycksnivåer, men förhöjda medelblodtryck dagtid vid ambulant blodtrycksmätning, beräknas förekomma i storleksordningen 10% hos den vuxna populationen [4, 13]. WCH och maskerad hypertoni innebär sammantaget en risk för felaktig diagnossättning av hypertoni, hos upp till en tredjedel av alla patienter vid klinisk blodtrycksmätning [13]. Hemblodtrycksmätning, där patienten själv mäter sitt blodtryck i hemmet, utgör i dagsläget inget bra alternativ till klinisk blodtrycksmätning. Denna mätmetod är behäftad med begränsningar i form av patient-compliance [13] till korrekt mätteknik och registrering samt frånvaro av validerade mätinstrument [4, 12, 14]. För att få tillförlitliga blodtrycksvärden vid hemblodtrycksmätning krävs även multipla blodtrycksmätningar under 7 dagars tid [13]. 1

Vidare kan inte patientens nattblodtryck [13] mätas med vare sig klinisk- eller hemblodtrycksmätning. Nattblodtrycksmätning används för att kunna påvisa fenomenet non-dipping, vilket motsvaras av en 24h systolisk natt/dagkvot >0,9 [7, 11]. Non-dipping har en prognostisk betydelse för att identifiera högrisk-patienter [13] för hypertonirelaterad organskada [11, 14] och är förknippad med en förhöjd frekvens av stroke och mikroalbuminuri [2, 12]. Normalt sjunker blodtrycket ca 20% under sömnen och en utebliven sänkning av blodtrycket nattetid, kan även tyda på sekundär hypertoni eller autonom dysfunktion [1, 7]. Sekundär hypertoni är ett förhöjt blodtryck som kan ha orsakats av exempelvis njurskada [7]. Med ambulant blodtrycksmätning, kan ovanstående begränsningar förknippade med kliniskoch hemblodtrycksmätning övervinnas. Normalt ambulant blodtryck, definieras enligt British Hypertension Society (BHS) och European Society of Hypertension (ESH), som ett medelblodtryck över dygnet <130/80 mm Hg, dagtid <135/85 mm Hg och nattetid <120/70 mm Hg [6, 7, 11]. Ambulant blodtrycksmätning ger en blodtrycksprofil med mer tillförlitliga och reproducerbara medelblodtrycksvärden, då dessa är ett resultat av många mätningar under ett dygn [7]. Vidare ges möjlighet till nattblodtrycksmätning, validerade mätinstrument som är oberoende av patient-compliance samt frånvaro av vitrockseffekt och maskerad hypertoni. I dagsläget rekommenderas dock inte ambulant blodtrycksmätning för screening av högt blodtryck, då denna mätmetod i befintliga studier inte bedömts kunna reducera samhällets totala kostnader för hypertonibehandling [15]. Långsiktiga kostnads-effektivitets-studier av ambulant blodtrycksmätning saknas, där hänsyn även tagits till kardiovaskulär morbiditet och mortalitet [6, 10, 15]. Indikationer för ambulant blodtrycksmätning Vilka patienter ska då rekommenderas ambulant blodtrycksmätning? Äldre patienter, som är en vanlig patientgrupp inom primärvården, har en ökad förekomst av WCH och hypotensiva symtom [6] samt en ökad känslighet för biverkningar av blodtryckssänkande läkemedel [9, 16]. I denna patientgrupp kan ambulant blodtrycksmätning vara av betydelse för dosreduktion eller utsättande av blodtryckssänkande läkemedel [6]. I gruppen samtliga gravida, uppgår prevalensen WCH till cirka 30% [9, 17]. Vetenskapliga artiklar inom ämnesområdet som är engelskspråkiga, hänvisar till vedertagna rekommendationer om indikation för ambulant blodtrycksmätning från The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) [2, 3, 4, 10, 12, 18, 19, 20], WHO-International Society of Hypertension (WHO-ISH) [2, 3, 10, 12, 20], European Society of Hypertension (ESH) [12, 14, 16] och 2

British Hypertension Society (BHS) [3, 9]. Rekommendationerna från ovan angivna organisationer kan ses i bilaga 1. De vedertagna rekommendationerna enligt ovan [2, 9, 10, 14, 21], som är baserade på bästa kända evidens om indikation för ambulant blodtrycksmätning, skiljer sig dock åt, vilket försvårar implementering av ambulant blodtrycksmätning i primärvården. Rikstäckande svenska vårdprogram och regionalt vårdprogram för Stockholms läns landsting (SLL) med rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning saknas. Järna och Nykvarns vårdcentraler inom SLL, hade därför inga vedertagna indikationer för vilka patienter som skulle rekommenderas ambulant blodtrycksmätning. Det var inte heller känt vilka indikationer för ambulant blodtrycksmätning som användes i primärvården i frånvaro av vårdprogram och hur dessa använda indikationer överensstämde med rekommenderade. Denna studie kan lyfta fram rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning som inte användes på Järna och Nykvarns vårdcentraler. Syfte Syftet med studien var att kartlägga användningen av ambulant blodtrycksmätning på Järna och Nykvarns vårdcentraler. Frågeställningar 1. Vilka indikationer användes för ambulant blodtrycksmätning på Järna och Nykvarns vårdcentraler? 2. Hur väl överensstämde använda indikationer för ambulant blodtrycksmätning på Järna och Nykvarns vårdcentraler med vedertagna rekommenderade indikationer? 3. Vilka patienter genomgick ambulant blodtrycksmätning på Järna och Nykvarns vårdcentraler? Studerades utifrån: kön, ålder, tidigare hypertonidiagnos, pågående blodtryckssänkande behandling, tidigare hjärtkärlsjukdom, WCH, dipperstatus och ambulant medelblodtryck. Material och metod Studiedesign och population Studien var en retrospektiv, kvantitativ journalstudie av samtliga patienter som genomgick ambulant blodtrycksmätning på Järna och Nykvarns vårdcentraler under tidsperioden 1 mars 3

2010 till 1 mars 2011 och fick sina ambulanta blodtrycksmätningar registrerade i programvaran Welch Allyn CardioPerfect. På Järna vårdcentral fanns under tidsperioden för studien 7351-7717 listade patienter och på Nykvarns vårdcentral 6730-6851 listade patienter. Sammantaget registrerades 71 ambulanta blodtrycksmätningar på de båda vårdcentralerna under ovanstående tidsperiod. Av dessa exkluderades 12 från dataanalysen. I gruppen exkluderade patienter fanns 11 kvinnor och 1 man, 5 patienter var från Järna vårdcentral, 6 patienter var från Nykvarns vårdcentral och 1 patient hade okänd vårdcentral då denna patient inte fanns med i patientjournalen Take Care (TC). Exklusionskriterier var förekomst av dubblett i programvaran för ambulant blodtrycksmätning (2 patienter), där den ena av dessa identiska kopior då togs bort från studien. Vidare ofullständig ambulant blodtrycksmätning där patienten avbrutit undersökningen (6 patienter) med: armsmärta (2 patienter), allergisk reaktion (1 patient), stickningar/domningar (1 patient) och okänd anledning (2 patienter). Avsaknad av dokumentation i patientjournalen TC var också ett exklusionskriterium vilket förekom hos 4 patienter, varav 3 patienter helt saknade dokumentation i patientjournalen TC i anslutning till ambulanta blodtrycksmätningen och 1 patient saknade dokumentation i patientjournalen TC kring läkarens indikation för ambulanta blodtrycksmätningen. Studiepopulationens urvalsprocess illustreras i flödesschema (figur 1). Ambulanta blodtrycksmätningar N=71 Dublett? Nej Ja Exkluderas, n=2 Ofullständig us? Nej Ja Exkluderas, n=6 Avsaknad av dok. i TC? Nej Studiepopulation N=59 Ja Exkluderas, n=4 Figur 1. Flödesschema över studiepopulationens urvalsprocess på Järna och Nykvarns vårdcentraler. 4

Begrepp och variabler Vedertagna rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning enligt JNC VI, WHO-ISH, ESH och BHS [2, 9, 10, 14, 21], illustreras i bilaga 1. JNC VI är en rapport innefattande evidens- och konsensusbaserade riktlinjer som tagits fram av en expertpanel av läkare inom olika specialiteter i USA. WHO-ISH utgörs av en internationell organisation inom FN-systemet (WHO) som i samarbete med ett internationellt samfund av experter inom hypertoni och kardiovaskulär sjukdom (ISH) tar fram evidensbaserade riktlinjer kring hypertonibehandling. ESH är ett europeiskt hypertonisällskap med läkare och forskare från alla europeiska länder som tar fram evidensbaserade europeiska riktlinjer kring hypertonibehandling. BHS är ett forum för multidisciplinära läkare och forskare inom hypertoni och kardiovaskulär sjukdom i Storbritannien och Irland, som tar fram och uppdaterar evidensbaserade internationella riktlinjer för hypertonibehandling. I rapporten kommer framgent vedertagna rekommenderade indikationer att benämnas rekommenderade indikationer. I bilaga 2, anges hur de rekommenderade indikationerna enligt ovan angivna organisationer har tolkats av författaren till denna rapport, för att kunna analysera överensstämmelse med läkarens dokumenterade (använda) indikation för ambulant blodtrycksmätning i patientjournalen TC. Med överensstämmelse mellan använda indikationer och rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning i rapporten, menas i vilken utsträckning använda indikationer fördelar sig på rekommenderade indikationer. Apparatur och tillvägagångssätt Patienternas blodtrycksvärden, registrerades under ett dygn och mättes i mm Hg var 30:e min dagtid och en gång/h nattetid under 24h. Mätvärdena sparades i validerade blodtrycksmonitorer från tillverkare Welch Allyn (ABPM 6100). Från programvaran Welch Allyn CardioPerfect inhämtades för studien: persondata, datum för genomförande av ambulant blodtrycksmätning samt medelblodtrycksvärden i mm Hg för dygn, dag och natt. För ovanstående patientgrupp, inhämtades även uppgifter från patientjournalen TC i nära anslutning till ambulanta blodtrycksmätningen: kön, ålder, tillhörande vårdcentral, tidigare hjärtkärlsjukdom (registrerad diagnos av hypertoni, graviditetshypertoni, stroke, hjärtinfarkt, TIA, lipidrubbning eller diabetes) pågående blodtryckssänkande behandling, antal blodtryckssänkande läkemedel, tidigare hypertonidiagnos och kliniskt blodtryck uppmätt hos läkare och sköterska. För att kunna besvara studiens frågeställningar inhämtades från patientjournalen TC även läkarens använda indikation för ambulant blodtrycksmätning. Förekomst av non-dipping beräknades enligt formeln 24h systolisk natt/dagkvot >0,9 [7, 11]. 5

Alla patienter fick sedan i löpande ordning ett nummer i en Excelfil för bearbetning och dokumentationen i Excelfilen kunde därefter inte spåras till någon enskild patient. Statistik Indikationer för ambulant blodtrycksmätning som användes på Järna och Nykvarns vårdcentraler och graden av överensstämmelse med rekommenderade indikationer, beskrevs med enkel deskriptiv statistik och illustrerades i tabeller. Graden av överensstämmelse mellan använda indikationer på Järna och Nykvarns vårdcentraler och rekommenderade indikationer på gruppnivå (JNC VI, WHO-ISH, ESH och BHS) samt överensstämmelse med enskilda rekommenderade indikationer inom varje grupp, beräknades utifrån hur många använda indikationer som fördelade sig på respektive grupp av rekommenderade indikationer samt i vilken utsträckning använda indikationer fördelade sig på enskilda rekommenderade indikationer inom grupperna. Överensstämmelse mellan använda indikationer och samtliga rekommenderade indikationer, beräknades utifrån hur många använda indikationer som fördelade sig på respektive enskild rekommenderad indikation. Vilka patienter som genomgick ambulant blodtrycksmätning och antalet patienter med indikationen WCH som hade förekomst av WCH efter ambulant blodtrycksmätning, beskrevs med enkel deskriptiv statistik och illustrerades i tabeller. För att beräkna om det fanns en signifikant skillnad på de båda vårdcentralerna mellan könen med avseende på förekomst av vitrockshypertoni, användes interferenstatistik. Kön och WCH var på nominal nivå varför icke-parametriska test av typ Chi-2 eller Fischers exakta test användes för att påvisa eventuella statistiska skillnader. P-värde <0,05 antogs som signifikant. Etik Studien som var retrospektiv, innebar inga interventioner i enskilda patienters blodtrycksutredningar eller behandlingar. Etiska överväganden som togs i beaktande vid studieupplägget, innefattade tillgång till patienternas blodtrycksvärden och patientjournaler, vilket innebar ett integritetsintrång både avseende patienter och behandlande läkare. På Järna och Nykvarns vårdcentraler sattes anslag upp i väntrummen om att granskning av datajournaler förekom i utvecklings- och kvalitetssyfte (bilaga 3-4). Läkarkollegor på respektive vårdcentral informerades muntligt om studien på ett läkarmöte. Studien hade godkänts av vetenskaplig handledare och skriftliga godkännanden hade inhämtats från verksamhetschefer på de båda vårdcentralerna (bilaga 5). 6

Data relevanta för studien samlades in från programvaran Welch Allyn CardioPerfect och från patientjournalen TC och behandlades konfidentiellt. Data sparades i en Excelfil, där varje försöksperson i löpande ordning fick ett nummer i Excelfilen som inte kunde spåras till någon enskild patient. Endast testledaren har tillgång till det insamlade materialet som förvaras inlåst på vårdcentralen och som ska förstöras efter att studien godkänts. Resultaten var på gruppnivå och enskilda studiedeltagare och läkare kunde inte identifieras. De fördelar som studien kan bidra med är att visa på vilka indikationer för ambulant blodtrycksmätning som läkare i frånvaro av lokala, regionala och rikstäckande vårdprogram använder samt hur dessa använda indikationer överensstämmer med rekommenderade indikationer. Frånvaro av överensstämmelse med rekommenderade indikationer kan visa på indikationer för undersökningstekniken som inte användes på vårdcentralerna. Studien kan medverka till att lokala eller regionala vårdprogram kring indikation för ambulant blodtrycksmätning efterfrågas på Järna och Nykvarns vårdcentraler för en framtida mer korrekt diagnossättning och behandling av hypertoni. Studiens upplägg och nyttovärde bedömdes uppväga risken för integritetskränkning gentemot ingående patienter och behandlande läkare. Resultat Indikationer som användes för ambulant blodtrycksmätning på Järna och Nykvarns vårdcentraler (tabell 1) var WCH 37 patienter (63%), följt av hypotensiva symtom 7 patienter (12%) och stor blodtrycksvariabilitet 4 patienter (7%). I gruppen hypotensiva symtom hade 6 av 7 patienter (86%) pågående blodtryckssänkande behandling. Tabell 1. Använda indikationer för ambulant blodtrycksmätning fördelade på Järna och Nykvarns vårdcentraler. N=59. Järna VC Nykvarns VC Totalt WCH 10 (56%) 27 (66%) 37 (63%) Refraktär 0 (0%) 3 (7%) 3 (5%) Hypotensiva 2 (11%) 5 (12%) 7 (12%) Maskerad 1 (6%) 2 (5%) 3 (5%) Stor variabilitet 2 (11%) 2 (5%) 4 (7%) Graviditet 1 (6%) 1 (2%) 2 (3%) Autonom dysfunktion 1 (6%) 0 (0%) 1 (2%) Utvärdera behandling 1 (6%) 1 (2%) 2 (3%) Totalt 18 (100%) 41 (100%) 59 (100%) 7

På gruppnivå (tabell 2) överensstämde använda indikationer med rekommenderade indikationer från: JNC VI hos 47 patienter (80%), WHO-ISH hos 14 patienter med (24%), ESH hos 45 patienter (76%) och BHS hos 51 patienter (86%). På enskild indikationsnivå inom grupperna, överensstämde använda indikationer med rekommenderade indikationer från: JNC VI i 4 av 5 (80%), WHO-ISH i 3 av 4 (75%), ESH i 4 av 6 (67%) och BHS i 5 av 8 (63%). Av alla använda indikationer överensstämde 63% med rekommenderade indikationen WCH. Tabell 2. Rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning samt fördelning av använda indikationer på Järna och Nykvarns vårdcentraler inom respektive grupp av rekommenderade indikationer. N=59. JNC VI WHO-ISH ESH BHS WCH 37 (63%) 37 (63%) 37 (63%) Klinisk hypertoni hos patient med låg kardiovaskulär risk 0 (0%) Refraktär hypertoni 3 (5%) 3 (5%) 3 (5%) 3 (5%) Hypotensiva symtom vid blodtryckssänkande behandling 6 (10%) Hypotensiva symtom 7 (12%) 7 (12%) Dipperstatus 0 (0%) Episodisk hypertoni 0 (0%) 4 (7%) Maskerad hypertoni 3 (5%) Borderline hypertoni 0 (0%) Autonom dysfunktion 1 (2%) Nattlig hypertoni 0 (0%) 0 (0%) Hypertoni vid graviditet 2 (3%) 2 (3%) Utvärdera blodtryckssänkande behandling över 24h Stor blodtrycksvariabilitet Läkemedelsbehandling hos äldre 2 (3%) 0 (0%) Totalt 47 (80%) 14 (24%) 45 (76%) 51 (86%) Av studiens 59 patienter (tabell 3), var 38 kvinnor (64%) och 21 män (36%). Medelåldern hos patienterna var 59 år. Hypertonidiagnos som någon gång dokumenterats i patientjournalen TC fanns hos 35 patienter (59%). Pågående blodtryckssänkande behandling påvisades hos 33 8

patienter (56%). Förekomst av tidigare hjärtkärlsjukdom fanns registrerad hos 40 patienter (68%). WCH förekom hos 19 patienter (32%). Antal patienter med förekomst av dipping respektive non-dipping vid ambulant blodtrycksmätning var 30 (51%) respektive 29 (49%). Tabell 3. Studiepopulationens demografiska variabler, diagnos och behandling samt förekomst av WCH, dipping och non-dipping fördelade på Järna och Nykvarns vårdcentraler. N=59. Järna VC Nykvarn VC Totalt Patienter 18 41 59 (100%) Kvinnor 11 27 38 (64%) Män 7 14 21 (36%) Medelålder (range) 56 (26-81) 60 (33-83) 59 (26-83) Tidigare hypertoni-diagnos 8 27 35 (59%) Pågående blodtryckssänkande behandling Tidigare hjärtkärlsjukdom WCH Dipping Non-dipping 7 26 33 (56%) 10 30 40 (68%) 1 18 19 (32%) 6 24 30 (51%) 12 17 29 (49%) Indikationen WCH för ambulant blodtrycksmätning, användes hos 37 patienter och efter genomgången ambulant blodtrycksmätning var det 15 patienter (41%) av dessa som visade sig ha förekomst av WCH (tabell 4). Tabell 4. Antal patienter med förekomst av WCH fördelat på använda indikationen WCH. *P=0,091. WCH Inte WCH Totalt Indikation WCH 15 (41%)* 22 37 Inte indikation WCH 4 18 22 Totalt 19 40 59 9

Könsfördelningen vid förekomst av WCH visas i tabell 5. Av patienter med WCH var 18 av 19 patienter kvinnor (95%). En statistiskt signifikant skillnad förelåg mellan könen med avseende på förekomst av WCH (p=0,00098). Tabell 5. Antal patienter med förekomst av WCH fördelat på kvinnor och män på Järna och Nykvarns vårdcentraler. ***P=0,00098. WCH Inte WCH Totalt Kvinnor 18 (95%)*** 20 38 Män 1 20 21 Totalt 19 40 59 Studiepopulationens medelsystoliska och medeldiastoliska blodtrycksvärden vid ambulant blodtrycksmätning i dygnsmedel-, dagmedel- och nattmedelblodtryck på respektive vårdcentral samt på de båda vårdcentralerna tillsammans, redovisas i tabell 6. Tabell 6. Studiepopulationens medelsystoliska och medeldiastoliska blodtrycksvärden i mm Hg vid ambulant blodtrycksmätning i dygnsmedel-, dagmedel- och nattmedelblodtryck fördelade på Järna och Nykvarns vårdcentraler. Järna VC Nykvarns VC Totalt Dygnsmedel 143/82 136/78 138/79 Dagmedel 146/86 138/80 141/81 Nattmedel 136/73 124/68 127/70 Diskussion Indikationer och överensstämmelse Den vanligaste använda indikationen för ambulant blodtrycksmätning på Järna och Nykvarns vårdcentraler var misstanke om WCH (63%), vilket överensstämmer med tidigare studier [22]. Flera studier förespråkar även uteslutande av WCH som den viktigaste indikationen för undersökningstekniken [3, 6, 9, 17]. På Järna och Nykvarns vårdcentraler fördelade sig 92% av patienterna i de använda indikationerna: WCH, hypotensiva symtom, stor blodtrycksvariabilitet, maskerad hypertoni och refraktär hypertoni. I en studie vid universitetet i Connecticut av 237 konsekutiva patienter som får genomgå ambulant blodtrycksmätning, fördelar sig 90% av patienterna i indikationerna: borderline hypertoni, utvärdera 10

blodtryckssänkande behandling, WCH och refraktär hypertoni [23]. Använda indikationer för ambulant blodtrycksmätning på Järna och Nykvarns vårdcentraler överensstämde med 60% (9 av 15) av samtliga rekommenderade indikationer och hade på gruppnivå högst grad av överensstämmelse med BHS:s rekommenderade indikationer (86%). BHS hade även flest antal rekommenderade indikationer i sin grupp och av BHS:s enskilda rekommenderade indikationer överensstämde använda indikationer med 5 av 8 (63%) rekommenderade indikationer. Hos JNC VI överensstämde använda indikationer med 4 av 5 (80%) rekommenderade indikationer. JNC VI saknar dock indikationerna hypertoni vid graviditet, utvärdera blodtryckssänkande behandling över 24h och läkemedelsbehandling hos äldre. Detta förhållande visar på svårigheten i att för snävt välja ut rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning. De rekommenderade indikationerna för undersökningstekniken borde kunna innefatta alla kliniska frågeställningar där det råder osäkerhet i om det kliniskt uppmätta blodtrycksvärdet är representativt för patienten samt möjlighet att värdera patientens dipperstatus och eventuell förekomst av nattlig hypertoni. Rekommenderade indikationer från JNC VI, WHO-ISH, ESH och BHS som saknade överensstämmelse med använda indikationer på Järna och Nykvarns vårdcentraler uppgick till 40% (6 av 15) med: episodisk hypertoni, klinisk hypertoni hos patient med låg kardiovaskulär risk, borderline hypertoni, läkemedelsbehandling hos äldre, dipperstatus och nattlig hypertoni. På Järna vårdcentral saknades även indikationen refraktär hypertoni och på Nykvarns vårdcentral indikationen autonoma symtom. En anledning till att rekommenderade indikationer inte användes på vårdcentralerna kan vara att de inte var kända bland läkarkåren. En annan förklaring kan vara att en del av dessa rekommenderade indikationer kan ingå i annan rekommenderad indikation utan att läkaren har valt att särskilja dessa. Indikationerna episodisk hypertoni, klinisk hypertoni hos patient med låg kardiovaskulär risk och borderline hypertoni kan ingå i indikationen WCH som kan vara en orsak till dessa indikationer. Indikationen läkemedelsbehandling hos äldre kan ingå i indikationerna hypotensiva symtom, autonom dysfunktion och WCH som är vanligare hos äldre samt i indikationen refraktär hypertoni och indikationen utvärdera blodtryckssänkande behandling. De indikationer som inte användes på vårdcentralerna och som inte kan ingå i någon annan indikation är dipperstatus och nattlig hypertoni. Kunskap om fenomenen dipperstatus och nattlig hypertoni samt hur dessa ska beräknas och tolkas kan ha saknats hos läkare på vårdcentralerna, vilket i sin tur inverkat på att patienter inte fick genomgå ambulant blodtrycksmätning för dessa indikationer. I studien förekom non-dipping hos 49% av studiepopulationen. Dessa var således högriskpatienter för att insjukna i hypertonirelaterad organskada, vilket kan ha undgått behandlande läkare som inte har efterfrågat indikationen 11

dipperstatus vid remittering till ambulant blodtrycksmätning. Studier har visat att patienter med non-dipping, som behandlas med vissa blodtryckssänkande läkemedel såsom diuretika eller kvällsdosering av antihypertensiva läkemedel, kan övergå i dipping [24]. Studiepopulation Patienter som genomgick ambulant blodtrycksmätning på Järna och Nykvarns vårdcentraler hade en medelålder på 59 år och var i högre utsträckning kvinnor. Tidigare hypertonidiagnos och pågående blodtryckssänkande behandling förekom hos ungefär hälften av patienterna. Tidigare hjärtkärlsjukdom förekom hos en större andel av patienterna (68%) och vitrockshypertoni förekom hos 32% av patienterna. Liksom tidigare nämnts i bakgrunden, förekommer WCH hos 20% eller fler i den hypertensiva populationen [8, 25]. Hos patienter med indikationen WCH var det endast 41% som visade sig ha WCH vid ambulant blodtrycksmätning, vilket visar på svårigheten att peka ut vilka patienter som faktiskt har WCH efter uppmätt förhöjt kliniskt blodtryck. ESH förespråkar utifrån detta, utöver sina rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning, att alla patienter innan diagnossättning av hypertoni utifrån kliniskt uppmätta förhöjda blodtrycksvärden, får genomgå ambulant blodtrycksmätning för att utesluta förekomst av WCH [4, 13]. Kvinnligt kön och lätt förhöjda kliniska blodtrycksnivåer har i tidigare studier visat sig sammanfalla i högre utsträckning med förekomst av WCH [17]. I denna studie var 95% av patienterna med WCH kvinnor, vilket var en signifikant skillnad mellan könen. Dipping respektive non-dipping, som indikerar högriskpatient för hypertonirelaterad organskada, förekom i ungefär lika stor utsträckning hos studiepopulationen. Medelblodtryck av samtliga patienter vid ambulant blodtrycksmätning visade förhöjda värden för systoliskt dygnsmedel-, dagmedel- och nattmedelblodtryck. Antalet patienter som fick genomgå ambulant blodtrycksmätning, studiepopulationens demografiska variabler och använda indikationer skiljde sig åt mellan Järna och Nykvarns vårdcentraler, varför dessa resultat redovisades separat. Detta kan härröra ifrån att det på vårdcentralerna saknades rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning, varför varje enskild läkare utan stöd av vårdprogram fick välja ut vilka patienter som skulle få tillgång till undersökningstekniken. Styrkor och svagheter Styrkan med denna studie är att den lyfter fram rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning och visar på vilka rekommenderade indikationer som inte användes på de 12

båda vårdcentralerna. Rekommenderade indikationer som inte användes kan då komma att uppmärksammas och få en framtida användning. Studien visar också på att det saknas tydliga kliniska indikationer för när WCH ska misstänkas, vilket kan vara viktigt att uppmärksamma även för andra rekommenderade indikationer. En styrka med studien är även att en och samma person har granskat journalerna vilket gör att uppgifter ur journalerna har tolkats och kodats på samma sätt genom hela studien. En svaghet med studien är att dokumentationen i journalen kan vara bristfällig och att läkarens indikation i patientjournalen därför kan vara svår att tolka, vilket kan påverka resultatet av använda indikationer på de båda vårdcentralerna. Framtiden För att ambulant blodtrycksmätning ska kunna implementeras i större utsträckning på Järna och Nykvarns vårdcentraler, krävs tydliga rekommendationer för indikation. De rekommenderade indikationerna måste även vara väl kända hos vårdcentralernas läkare och förankrade i verksamheten. Utöver detta krävs tydliga kliniska indikationer för när respektive rekommenderad indikation ska misstänkas och föranleda vidare utredning med ambulant blodtrycksmätning. Förhoppningar på ambulant blodtrycksmätning i framtiden är en användarvänligare undersökningsteknik, billigare apparatur och mjukvara, elektronisk dataöverföring i realtid, standardiserad datapresentation och integrerade tolkningsmallar i mjukvaran [16, 26]. Slutsats Med vårdprogram om indikation för ambulant blodtrycksmätning kan en framtida mera korrekt diagnossättning och behandling av hypertoni samt prevention av hypertonirelaterad organskada möjliggöras. Flera patienter kan då också få en likvärdig tillgång till undersökningstekniken oberoende av enskild läkare och vårdcentral. 13

Referenser [1] Enström I. Vitrockshypertoni: Höjt blodtryck på läkarmottagningen men normalt blodtryck i övrigt. Läkartidningen. 2004; 45: 3532-3533. [2] Verdecchia P. Prognostic Value of Ambulatory Blood Pressure: Current Evidence and Clinical Implications. Hypertension. 2000; 35: 844-851. [3] O'Brien E, Staessen J. Critical appraisal of the JNC VI, WHO/ISH and BHS guidelines for essential hypertension. Exp. Opin. Pharmacother. 2000; 1(4): 675-682. [4] Wexler R. Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Primary Care. Southern Medical Journal. 2010; 103(5): 447-452. [5] Myers M. Recent Advances in Automated Blood Pressure Measurement. Current Hypertension Reports. 2008; 10: 355-358. [6] Staessen J, Beilin L, Parati G, Waeber B, White W and the Participants of the 1999 Consensus Conference on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Task Force IV: Clinical use of ambulatory blood pressure monitoring. Blood Pressure Monitoring. 1999; 4: 319-331. [7] Nyström F. Ambulatorisk blodtrycksmätning. Diabetolog Nytt. 2008; 21: 7-8. Höstnumret. [8] Pickering T, Coats A, Mallion J, Mancia G, Verdecchia P. Task Force V: White-coat hypertension. Blood Pressure Monitoring. 1999; 4: 333-341. [9] O'Brien E, et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ. 2000; 320(7242): 1128-1134. [10] Pickering T. Future developments in ambulatory blood pressure monitoring and self-blood pressure monitoring in clinical practice. Blood Pressure Monitoring. 2002; 7: 21-25. [11] Thaysen Sjögren U. Ambulatorisk blodtrycksmätning. [Senast uppdaterad 2009-07-06]; hämtad 2011-03-30 från: http://www.ltkronoberg.se/templates/ltkdocpage 46672.aspx [12] Mallion J-M, Baguet J-P, Siché J-P, Tremel F, De Gaudemaris R. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. Journal of Hypertension. 1999; 17: 585-595. [13] O'Brien E. Ambulatory Blood Pressure Measurement: The Case for Implementation in Primary Care. Hypertension. 2008; 51: 1435-1441 [14] O'Brien E, et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. Journal of Hypertension. 2005; 23: 697-701. [15] Staessen J, et al. Antihypertensive Treatment Based on Conventional or Ambulatory Blood Pressure Measurement. A randomized Controlled Trial. JAMA. 1997; 278(13): 1065-1072. [16] O'Brien E. Ambulatory blood pressure measurement is indispensible to good clinical practise. Journal of Hypertension. 2003; 21 (suppl 2): S11-S18. [17] O'Brien E. Ambulatory blood pressure Monitoring in the management of hypertension. 14

Heart. 2003; 89: 571-576 [18] Chobanian A, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206-1252. [19] Gardner S, Schneider E. 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Primary Care. J Am Board Fam Pract. 2001; 14: 166-71. [20] Mancia G, Parati G. Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Organ Damage. Hypertension. 2000; 36; 894-900. [21] Myers M, Haynes B, Rabkin S. Canadian Hypertension Society Guidelines for Ambulatory Blood Pressure Monitoring. AJH. 1999; 12: 1149-1157. [22] Ernst M, Bergus G. Noninvasive 24-hour ambulatory blood pressure monitoring: overview of technology and clinical applications. Pharmacotherapy. 2002; 22(5): 597-612. [23] Grin J, McCabe E, White W. Management of hypertension after ambulatory blood pressure monitoring. Ann Intern Med. 1993; 118(11): 833-837. [24] Mehta R, Drawz P. Is Nocturnal Blood Pressure Reduction the Secret to Reducing the Rate of Progression of Hypertensive Chronic Kidney Disease? Curr Hypertens Rep. 2011; 13(5):378-385. [25] Owens P, Lyons S, Rodriguez S, O'Brien E. Is elevation of clinic blood pressure in patients with white coat hypertension who have normal ambulatory blood pressure associated with target organ changes? Journal of Human Hypertension. 1998; 12: 743-748. [26] O'Brien E. 24-hour ambulatory blood pressure measurement in clinical practice and research: a critical review of a technique in need of implementation. Journal of Internal Medicine. 2011; 269(5): 478-495. 15

Bilaga 1. Rekommenderade indikationer för ambulant blodtrycksmätning enligt JNC VI, WHO-ISH, ESH och BHS. JNC VI (The sixth report of the Joint National Committee) [2, 10] WCH WHO-ISH (WHO-International Society of Hypertension) [2, 10] Klinisk hypertoni hos patient med låg kardiovaskulär risk ESH (European Society of Hypertension) [14] WCH BHS (British Hypertension Society) [9] WCH Refraktär hypertoni 1 Refraktär hypertoni Refraktär hypertoni Refraktär hypertoni Hypotensiva symtom vid blodtryckssänkande behandling 2 Episodisk hypertoni (intermittent) Autonom dysfunktion 4 Hypotensiva symtom Dipperstatus Hypotensiva symtom Stor blodtrycksvariabilitet (under samma eller olika blodtryckstagningar) Maskerad hypertoni Borderline hypertoni 3 Nattlig hypertoni Hypertoni vid graviditet 5 Nattlig hypertoni Hypertoni vid graviditet Utvärdera blodtryckssänkande behandling över 24h Läkemedelsbehandling hos äldre 1 Kvarstående förhöjda kliniska blodtrycksnivåer >150/90 mm Hg, trots behandling med >3 blodtryckssänkande läkemedel [4, 9]. 2 Blodtrycksfall uppmätta under ambulant blodtrycksmätning, som samvarierar med patientens upplevda hypotensiva symtom [6, 9]. 3 Lätt förhöjt blodtryck hos en patient utan tidigare hypertonidiagnos [9]. 4 Hypotension orsakad av nedsatt noradrenerg transmission som resulterar i nedsatt vasokonstriktion och minskad intravaskulär volym [4]. 5 Enligt specifika blodtrycknivåer under graviditetens olika trimestrar och postpartumperioden [3, 9]. 16

Bilaga 2. Rekommenderade indikationer enligt JNC VI, WHO-ISH, ESH och BHS samt hur dessa har tolkats för att kunna analysera överrensstämmelse med läkarens dokumenterade indikation för ambulant blodtrycksmätning i patientjournalen TC. WCH Klinisk hypertoni hos patient med låg kardiovaskulär risk Refraktär hypertoni Hypotensiva symtom Hypotensiva symtom vid blodtryckssänkande behandling Autonom dysfunktion Dipperstatus Episodisk hypertoni Förhöjt kliniskt blodtryck taget hos läkare och lägre blodtryck taget hos sköterska eller vid hemblodtrycksmätning alternativt förekomst av stress hos patienten vid klinisk blodtrycksmätning. Förhöjt kliniskt blodtryck hos patient med låg kardiovaskulär risk, utan tidigare hjärtkärlsjukdom eller hereditet för hjärtkärlsjukdom. Förhöjt kliniskt blodtryck och ställningstagande till dosjustering av blodtryckssänkande läkemedel, i kombination med närvaro av >3 blodtryckssänkande läkemedel i patientens läkemedelsjournal. Hypotensiva symtom, yrsel eller svimningskänsla hos patienten. Hypotensiva symtom, yrsel eller svimningskänsla hos patienten, i kombination med närvaro av blodtryckssänkande läkemedel i patientens läkemedelsjournal. Misstanke om autonom dysfunktion hos patienten. Dipperstatus (dipping, non-dipping) eller misstanke om sekundär hypertoni. Tillfälligt uppmätt förhöjt blodtryck. Stor blodtrycksvariabilitet Stor blodtrycksvariabilitet hos patienten vid samma eller föregående läkarbesök. Maskerad hypertoni Borderline hypertoni Nattlig hypertoni Hypertoni vid graviditet Utvärdera blodtryckssänkande behandling över 24h. Läkemedelsbehandling hos äldre Normalt kliniskt blodtryck taget hos läkare samt förhöjt blodtryck taget hos sköterska eller vid hemblodtrycksmätning. Lätt förhöjt blodtryck hos en patient utan tidigare hypertonidiagnos. Misstanke om nattlig hypertoni. Förhöjt kliniskt blodtryck hos patient under pågående graviditet eller efter genomgången graviditet. Ställningstagande till behov av justering eller utvärdering av blodtryckssänkande behandling. Nyinsättning eller behov av justering av blodtryckssänkande behandling till patient >65år. 17

Bilaga 3. Anslag på Järna vårdcentral om att granskning av datajournaler förekommer i utvecklings- och kvalitetssyfte. 2014-09-04 INFORMATION TILL DIG SOM PATIENT Kvalitetsprojekt För att utveckla och förbättra vården granskar vi på denna vårdcentral våra datajournaler i kvalitetssyfte. Uppgifterna är sekretesskyddade och behandlas på samma sätt som journaluppgifter. Den som har frågor eller synpunkter är välkommen att kontakta verksamhetschef Britt Tygesen. Britt Tygesen Verksamhetschef Järna VC Tfn: 08-409 156 00 18

Bilaga 4. Anslag på Nykvarns vårdcentral om att granskning av datajournaler förekommer i utvecklings- och kvalitetssyfte. 2014-09-04 INFORMATION TILL DIG SOM PATIENT Kvalitetsprojekt För att utveckla och förbättra vården granskar vi på denna vårdcentral våra datajournaler i kvalitetssyfte. Uppgifterna är sekretesskyddade och behandlas på samma sätt som journaluppgifter. Den som har frågor eller synpunkter är välkommen att kontakta verksamhetschef Lennart Holmquist. Lennart Holmquist Verksamhetschef Nykvarns VC Tfn: 08-409 157 00 19

Bilaga 5. Skriftliga godkännanden av verksamhetschefer på respektive vårdcentral. för projektarbetet Ambulant blodtrycksmätning indikationer på Järna och Nykvarns vårdcentraler. 2014-09-04 INTYG PROJEKTARBETE Härmed intygas att verksamhetschefer på Järna och Nykvarns vårdcentraler ger ST-läkare Elsa Biteus ett godkännande för tillgång till patientjournaler på respektive enhet till VESTA-projektarbetet Ambulant blodtrycksmätning indikationer och utfall på Järna och Nykvarns vårdcentraler. Projektarbetet är en del av VESTA-projektet under pågående specialisttjänstgöring i allmänmedicin. Studien som är retrospektiv innebär inga interventioner i enskilda patienters blodtrycksutredningar eller behandlingar. Lennart Holmquist Verksamhetschef Nykvarns VC Britt Tygesen Verksamhetschef Järna VC Tfn: 08-409 157 00 Tfn: 08-409 156 00 20