Samband mellan fysisk aktivitet och basalmetabolism hos överviktiga barn

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Samband mellan fysisk aktivitet och basalmetabolism hos överviktiga barn Examensarbete Författare Sabina Gerdin Karolina Nylander Handledare Roger Olsson Examinator Mariann Hedström Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad, 15 hp Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, VT 2012

Ordlista BMI body mass index: visar relationen mellan en persons längd och vikt och beräknas genom att dividera kroppsvikten i kilo med kroppslängden i meter i kvadrat (kg/m2). BMR basal metabolic rate: basalmetabolismen eller grundomsättningen, dvs. den energiomsättning en person har i psykisk och fysisk vila i vaket tillstånd. Anges i kcal/dygn. FFM fat free mass: fettfri kroppsmassa, dvs. mått på hur mycket av kroppen som består av vatten, protein, mineralämnen och kolhydrater. Indirekt respiratorisk kalorimetri: energiomsättningen bestäms genom att mäta syrgaskonsumtion och koldioxidproduktion, en metod som kan användas för att bestämma BMR. IsoBMI: benämningen av BMI när det gäller barn, då gränsen för övervikt och fetma för dessa är åldersberoende och kräver särskilda tabeller och normalkurvor för att urskiljas. IsoBMI 25 motsvarar övervikt hos barn och isobmi 30 motsvarar fetma hos barn. PAL physical activity level: en persons genomsnittliga fysiska aktivitetsnivå under ett dygn. Värdet kan beräknas genom TEE/BMR = PAL. En aktivitetsdagbok kan användas, där det uppskattas hur lång tid av ett dygn som ägnas åt olika aktiviteter, vilka sedan vägs samman för att se dygnets genomsnittliga aktivitetsnivå (PAL). TEE total energy expenditure: en persons totala energiförbrukning, vilket är den sammanlagda energiförbrukningen för basalmetabolismen, den fysiska aktiviteten och energiförbrukningen som sker efter en måltid. För barn och ungdomar tillkommer även den energi som går åt för tillväxt. Anges i kcal/dygn.

SAMMANFATTNING Nyckelord: Övervikt, Barn, Basalmetabolism (BMR), Fysisk aktivitet, Fettfri massa (FFM) Syfte: Att utvärdera om samband finns mellan fysisk aktivitet, som antas öka muskelmassan och därmed även den fettfria massan, och basalmetabolismen hos barn i åldern 10-13 år med övervikt. Metod: En kvantitativ, deskriptiv korrelationsstudie utfördes. 24 barn som remitterats från Överviktsenheten till Enheten för klinisk nutrition och metabolism vid Akademiska sjukhuset i Uppsala för utredning av övervikt inkluderades i studien. Relevant data hämtades från deltagarnas patientjournaler och värden på den fysiska aktivitetsnivån (PAL) beräknades. Efter sammanställning av data delades deltagarna in i två grupper efter fysisk aktivitetsnivå varpå statistiska analyser utfördes. Resultat: Resultaten i utförd studie påvisade inga statistiskt signifikanta samband mellan fysisk aktivitet och basalmetabolism eller mellan andelen fettfri massa och basalmetabolism hos överviktiga barn i åldern 10-13 år. Någon statistisk signifikant skillnad i basalmetabolism eller andelen fettfri massa beroende på fysisk aktivitetsnivå fanns heller inte i den undersökta gruppen. Slutsats: I utförd studie kunde inga statistiskt signifikanta samband eller skillnader påvisas. Vidare studier är nödvändiga för att uttala sig om eventuella samband eller skillnader föreligger inom undersökta områden hos barn i åldern 10-13 år med övervikt.

ABSTRACT Keywords: Overweight, Children, Basal metabolic rate (BMR), Physical activity, Fat free mass (FFM) Objective: To assess relationships between physical activity, fat free mass and basal metabolic rate in overweight children in the ages of 10-13 years. Methods: A quantitative, descriptive correlation study was conducted. 24 children remitted from Överviktsenheten to Enheten för klinisk nutrition och metabolism at Akademiska sjukhuset in Uppsala for investigation of overweight were included in the study. Data relevant for the study was collected from the medical records of the participants and values of physical activity level (PAL) were calculated. After compiling of data the participants were placed in two different groups based on physical activity level and then statistical analyzes were conducted. Results: No statistically significant association between physical activity and basal metabolic rate in overweight children in the ages of 10-13 years was shown. No statistically significant association was shown between fat free mass and basal metabolic rate. Neither was a statistical significant difference in basal metabolic rate or fat free mass according to level of physical activity observed in the group studied. Conclusions: In the performed study no statistically significant associations or differences were shown. Further studies are necessary to be able to comment on possible associations or differences in the areas in question in children in the ages of 10-13 years with overweight.

Innehållsförteckning 1. INTRODUKTION... 6 1.1. Övervikt... 6 1.2. Basalmetabolism (BMR)... 7 1.2.1. Kroppssammansättning... 8 1.2.2. Fysisk aktivitet... 9 1.2.2.1. Mått på fysisk aktivitet... 10 1.3. Överviktsenheten vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala... 11 1.4. Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor... 11 1.5. Problemformulering... 11 1.6. Syfte... 12 1.7. Frågeställningar... 12 2. METOD... 12 2.1. Design... 12 2.2. Urval... 12 2.3. Datainsamlingsmetod och tillvägagångssätt... 12 2.4. Etiska överväganden... 14 2.5. Bearbetning och analys... 14 3. RESULTAT... 16 4. DISKUSSION... 18 4.1. Resultatdiskussion... 18 4.1.1. Fysisk aktivitet och basalmetabolism... 18 4.1.2. Fettfri massa och basalmetabolism... 20 4.2. Metoddiskussion... 20 4.2.1. Urval... 20 4.2.2. Datainsamlingsmetod... 22 4.2.3. Förslag till vidare undersökningar... 23 4.2.4. Teoretisk och klinisk betydelse... 24 4.3. Slutsats... 24 REFERENSER... 25 Bilaga 1... 29 Bilaga 2... 30 Bilaga 3... 31

1. INTRODUKTION 1.1. Övervikt Övervikt och fetma är i dagens samhälle ett stort folkhälsoproblem och under de senaste 15 åren har andelen överviktiga barn i Sverige tredubblats (Munk, 2008). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2002) uppger att 18-25 % av barn i tioårsåldern är överviktiga och av dessa lider 3-4 % av fetma. Enligt World Health Organization (WHO, 2011) är övervikt och fetma hos barn något som ökar kontinuerligt och i stora delar av Europa ökar antalet överviktiga barn med 1 % per år (Lobstein, Baur & Uauy, 2004). Barn med övervikt kommer med stor sannolikhet fortsätta vara överviktiga i vuxen ålder och denna risk ökar i takt med barnets åldrande (SBU, 2002). Tidigare forskning tyder på att 90 % av tolvåriga pojkar med kraftig övervikt förblir överviktiga även vid vuxen ålder och prognosen försämras till en risk på nära 100 % vid femton års ålder (SBU, 2002). Risken för att drabbas av följdsjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdomar och astma ökar drastiskt i samband med övervikt och ett starkt samband mellan övervikt, diabetes typ 2 samt hypertoni har observerats (WHO, 2011). Data tyder på att 90 % av de barn som insjuknar i diabetes typ 2 lider av övervikt (Scott, Smith, Cradock & Pihoker, 1997). Enligt SBU (2002) har övervikt i barndomen dessutom visats resultera i en kraftigt ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar före 66 års ålder och fetma under tonåren har påvisats som en signifikant faktor för ökad dödlighet före 55 års ålder. Övervikt och fetma definieras utifrån body mass index, BMI, där relationen mellan längd och vikt anges i kilogram per meter i kvadrat (Munk, 2008). Vuxna anses vara normalviktiga vid ett BMI mellan 19.1 och 24.9 och räknas som överviktiga vid ett BMI på 25 och över. Vid ett BMI över 30 anses individen lida av fetma (Munk, 2008). Barns kroppssammansättning är ålders- samt könsberoende och ett BMI anpassat till dessa faktorer har utformats, ett så kallat isobmi (Lobstein et al., 2004). Gränsen för övervikt hos barn benämns vanligtvis som isobmi 25 (Munk, 2008). Den mänskliga kroppen är uppbyggd för rörelse och för att vitala organ ska fungera optimalt bör de utsättas för en viss fysisk belastning (Munk, 2008). Vi lever idag i en miljö som uppmuntrar till en allt mer stillasittande vardag och den fysiska aktiviteten ersätts ofta av 6

aktiviteter med låg intensitet som exempelvis tv-tittande (Fox, 2004). Vid prevention och behandling av övervikt betonas vikten av fysisk aktivitet för att främja såväl fysisk som psykisk hälsa (SBU, 2002; WHO, 2011). Enligt Nordic Nutrition Recommendation (NNR, 2004) bör barn vara fysiskt aktiva under minst 60 minuter varje dag och Martinez-Gomez och medarbetare (2010) bekräftar i en omfattande studie att dessa rekommendationer har en positiv inverkan på förebyggandet av övervikt och anses lämpliga att följa. Planinsec och Matejek (2004) och Trost och medarbetare (2001) belyser det faktum att den fysiska aktiviteten vanligtvis är betydligt lägre hos överviktiga barn än de rekommendationer som finns. Enligt Hills och medarbetare (2011) föreligger ett starkt samband mellan övervikt och låg fysisk aktivitetsnivå hos barn. En stor andel kroppsfett är associerat till potentiella hälsokonsekvenser och prevention, med fysisk aktivitet som ett grundläggande mål, och behandling av övervikt och fetma hos barn är av yttersta vikt för att undvika komplikationer relaterat till övervikt (Hills et al., 2011). 1.2. Basalmetabolism (BMR) En individs totala energiomsättning (TEE) är summan av basalmetabolismen (BMR) samt den energiomsättning som förbrukas vid fysiska aktiviteter och matintag (Andersson & Göranzon, 2006). TEE kan beräknas med hjälp av en matematisk formel som tar hänsyn till bland annat BMR (Bratteby, Sandhagen, Lötborn och Samuelson, 1997). BMR, även kallat grundomsättningen, innebär den energiomsättning en person har i psykisk och fysisk vila i vaket tillstånd. Vid vila är det framförallt kroppsfunktioner som andning och cirkulation vars energibehov tillgodoses och organ som levern förbrukar nästan 30 % av totala BMR (Andersson & Göranzon, 2006). Vid vuxen ålder är BMR uppskattningsvis cirka 4,2-4,9 kilojoule (kj) per minut vilket motsvarar cirka 6000-7000 kj per dag eller 1430-1700 kcal per dag. Vid uppskattning av energiomsättningen bör hänsyn tas till personens ålder, kön, kroppsvikt och längd. Åldern har en stark påverkan på BMR och på grund av den tillväxt som förekommer hos barn ökar den totala energiomsättningen och leder därmed även till en högre basalmetabolism (Abrahamsson & Ekblad, 2006). BMR påverkas även av kroppsstorlek och kroppssammansättning, förenklat kan sägas att ju högre kroppsvikten är desto högre är BMR 7

(Andersson & Göranzon, 2006). BMR mäts framförallt i vila via indirekt respiratorisk kalorimetri, vilket innebär att en individs syrgaskonsumtion och koldioxidproduktion mäts och energiomsättningen kan räknas ut (Andersson & Göranzon, 2006). Indirekt respiratorisk kalorimetri utförs med hjälp av en respirometer där individen får andas via en mask som är kopplat till en dator som i sin tur analyserar utandningsluften. BMR kan även beräknas utifrån matematiska formler som baseras på ålder, kön, kroppsvikt, längd och kroppssammansättning (Andersson & Göranzon, 2006). Vid beräkning av BMR hos barn över 6 år kan Schofield s ekvation användas där hänsyn tas till barnets kön, ålder och kroppsvikt (Abrahamsson & Ekblad, 2006). För pojkar lyder denna formel BMR = (0,074 x kg BW) + 2,754 MJ/dygn och för flickor BMR = (0,056 x kg BW) + 2,898 MJ/dygn, där BW betyder kroppsvikt i kg (Bratteby, Sandhagen, Fan & Samuelson, 1997). Det uppmätta värdet på BMR har dock en högre tillförlitlighet jämfört med BMR som beräknas utifrån formler (Andersson & Göransson, 2006). 1.2.1. Kroppssammansättning En individs kroppssammansättning kan bestämmas genom att dela in kroppsvikten i andel fettmassa (FM) och andel fettfri massa (FFM). FFM består av vatten, protein, mineralämnen och en liten mängd kolhydrater (Andersson, Nilsson & Aschan-Åberg, 2006). Kroppssammansättningens påverkan på BMR beror på att ämnesomsättningen är högre i muskelceller än i fettceller (Andersson & Göranzon, 2006). Detta innebär således att ju högre procentuell andel fettvävnad kroppen består av, desto lägre blir BMR jämfört med motsvarande kroppsvikt med högre procentuell andel muskelmassa (Andersson & Göranzon, 2006). En persons kroppssammansättning kan bestämmas genom direkta och indirekta mätmetoder (Andersson, Nilsson & Aschan-Åberg, 2006). Direkta mätmetoder ger ett mått på kroppens kemiska sammansättning på atomnivå. Dessa metoder är dock kostsamma och utförs sällan. Undervattensvägning, magnetröntgen, skiktröntgen, bioimpedans samt hudvecksmätning är exempel på indirekta mätmetoder där mängden fettmassa och fettfri massa kan uppskattas. Ytterligare ett exempel på en indirekt mätmetod är Bod-Pod, som innebär att individens kroppsvolym mäts i en lufttät kammare (Andersson, Nilsson & Aschan-Åberg, 2006). 8

1.2.2. Fysisk aktivitet Enligt NNR (2004) har fysisk aktivitet effekter på kroppssammansättning och metabolism och barn kan genom att öka den fysiska aktiviteten få en gynnsam hälsoeffekt i form av ett lägre BMI (Berkey, Rockett, Gillman & Graham, 2003). Den fysiska aktiviteten ökar även energiförbrukningen, och medverkar till att upprätthålla och öka muskelmassan, vilket eventuellt kan resultera i ett ökat BMR (NNR, 2004). Flertalet studier visade att långvarig fysisk aktivitet ökar BMR, medan andra studier inte lyckats komma fram till sådana resultat (Speakman & Selman, 2003). Poehlman och Danforth (1991) visade i en studie och Poehlman, McAuliffe, Van Houten och Danforth (1990) i en annan att uthållighetsträning ger långvarig effekt i form av en signifikant ökning av en individs BMR. Broeder, Burrhus, Svanevik och Wilmore (1992) menar däremot att en individs BMR är oberoende av individens fysiska träningsstatus. Inte heller Schulz, Nyomba, Alger, Anderson och Ravussin (1991) kunde se att något samband finns mellan BMR och fysisk aktivitet, i form av uthållighetsträning, då det i deras studie inte kunde påvisas några skillnader gällande dessa faktorer mellan tränade och otränade individer. Sjödin och medarbetare (1996) undersökte i en studie beräknade och uppmätta BMR hos uthållighetsidrottare på elitnivå jämfört med otränade individer i en kontrollgrupp. En likvärdig fördelning gällande individernas kön och FFM fanns grupperna emellan. Resultatet av denna visade att uthållighetsidrottarna har ett signifikant högre BMR än de otränade individerna. I en studie utförd på friska kvinnor i åldern 35 till 50 år med en stabil vikt framkom en signifikant skillnad i BMR beroende på fysisk aktivitetsnivå. Deltagarna i studien var likvärdiga vad gäller kroppssammansättning och BMI och aktivitetsnivån var den faktor som skiljde kvinnorna åt. Resultatet visade att aktiva kvinnor har ett signifikant högre BMR jämfört med kvinnor som har en stillasittande livsstil (Gilliat-Wimberly, Manore, Woolf, Swan & Carroll, 2001). Enligt NNR (2004) leder moderat fysisk aktivitetsnivå till ett ökat värde på BMR hos äldre människor. Den mängd fysisk aktivitet, inklusive intensitet och duration, som krävs för att upprätthålla hälsa för barn och ungdomar är dock relativt okänt (NNR, 2004). 9

1.2.2.1. Mått på fysisk aktivitet Fysisk aktivitet kan mätas med dels subjektiva och dels objektiva mätmetoder. Vid en objektiv mätning används framförallt olika mätinstrument som exempelvis stegräknare och accelerometer (SBU, 2007). Frågeformulär och aktivitetsdagböcker är exempel på subjektiva mätmetoder där den fysiska aktiviteten beräknas utifrån individens egna rapporteringar (SBU, 2007; Andersson & Göranzon, 2006). Vid utförandet av en aktivitetsdagbok registrerar individen den tid som spenderas på utförandet av en specifik aktivitet och genom att ta hänsyn till de aktiviteter som utförts under ett dygn kan ett värde på den fysiska aktiviteten beräknas (Andersson & Göranzon, 2006). Ett mått som kan användas för att bestämma hur fysiskt aktiv en individ är, är den så kallade fysiska aktivitetsnivån (PAL, physical activity level). Värdet på PAL speglar individens genomsnittliga fysiska aktivitetsnivå under ett dygn. Ett PAL-värde på 1,4-1,5 visar på en stillasittande livsstil och är kopplat till ohälsa, bland annat i form av övervikt (Andersson & Göranzon, 2006). Ur ett hälsomässigt perspektiv bör enligt Andersson och Göranzon (2006) ett PAL-värde runt 1,8 eftersträvas. Vidare antas att det genomsnittliga värdet på PAL hos vuxna i Norden är ungefär 1,6, vilket motsvarar stillasittande arbete och viss fysisk aktivitet (NNR, 2004). Enligt NNR (2004) är variationen stor när det gäller i hur stor utsträckning äldre barn och ungdomar är fysiskt aktiva. Därför brukar den fysiska aktiviteten för barn och ungdomar i åldern 10-17 år delas in i tre olika nivåer utifrån PAL-värden. Dessa är låg, moderat samt hög aktivitetsnivå (se tabell I). Hos prepubertala barn med moderat fysisk aktivitetsnivå är ett PAL-värde på 1,8 det genomsnittliga (NNR, 2004). Tabell I. Aktivitetsnivå utifrån PAL Light activity Moderate activity Heavy activity Girls: age 10-13 (age 14-17) PAL 1.50/(1.45) PAL 1.70/(1.65) Boys: age 10-13 PAL PAL (age 14-17) 1.55/(1.60) 1.75/(1.80) (Nordic Nutrition Recommendation, NNR, 2004) PAL 1.90/(1.85) PAL 1.95/(2.05) 10

1.3. Överviktsenheten vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala Överviktsenheten för barn och ungdomar vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala utreder och behandlar patienter upp till 18 års ålder med övervikt och fetma. Detta klientel har av läkare remitterats till enheten på grund av svårbehandlad fetma och inkluderar patienter från Uppsala län, Västmanland, Dalarna, Värmland, Sörmland, Örebro och Gävle. På avdelningen samarbetar läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, dietister, psykologer, beteendevetare och sjukgymnaster. Behandlingen som överviktsenheten erbjuder baseras på förändringar gällande patientens levnadsvanor där barnets familj involveras i stor grad och ses som en viktig resurs i denna behandling. Under utredningen remitteras patienten till Enheten för klinisk nutrition och metabolism. Här utförs grundliga kontroller och patientens aktivitetsnivå, kroppssammansättning, energiomsättning samt kostvanor undersöks, med syftet att möjliggöra en individuellt anpassad behandling. 1.4. Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan i sitt arbete identifiera och förebygga hälsorisker samt motivera till livsstilsförändringar för att motverka ohälsa. Sjuksköterskan ska även ha den kunskap som krävs för att undervisa patienter och närstående med avsikt att främja hälsa. 1.5. Problemformulering Då övervikt hos barn är vanligt förekommande och sammankopplat med negativa hälsokonsekvenser är prevention av detta av yttersta vikt. Fysisk aktivitet hos barn anses vara en viktig faktor för att behålla en hälsosam kroppssammansättning (Hills et al., 2011). Huruvida fysisk aktivitet påverkar den basala metabolismen är viktig kunskap. Detta för att som sjuksköterska utifrån vetenskaplig evidens kunna ge korrekt och individanpassad undervisning och rådgivning till överviktiga barn som patientgrupp angående den fysiska aktivitetens inverkan på hälsan. 11

1.6. Syfte Att utvärdera om samband finns mellan fysisk aktivitet, som antas öka muskelmassan och därmed även den fettfria massan, och basalmetabolismen hos barn i åldern 10-13 år med övervikt. 1.7. Frågeställningar 1. Finns det något samband mellan fysisk aktivitetsnivå och basalmetabolismen hos barn i åldersgruppen 10-13 år med övervikt? 2. Finns det någon skillnad gällande basalmetabolismen beroende på aktivitetsnivå hos barn i åldersgruppen 10-13 år med övervikt? 3. Finns det något samband mellan andelen fettfri massa och basalmetabolismen hos barn i åldersgruppen 10-13 år med övervikt? 4. Finns det någon skillnad gällande den fettfria massan beroende på aktivitetsnivå hos barn i åldersgruppen 10-13 år med övervikt? 2. METOD 2.1. Design En kvantitativ, deskriptiv korrelationsstudie (Polit & Beck, 2008). 2.2. Urval Urvalet i denna studie var konsekutivt. Ett inklusionskriterie för deltagande i studien var att patienten under åren 2008 och 2012 via Överviktsenheten remitterats till Enheten för klinisk nutrition och metabolism för en första utredning. Andra inklusionskriterier för deltagande i studien var att patienten vid utredningstillfället var 10-13 år, hade ett isobmi över 30, vid utredning på enheten utfört en mätning av kroppssammansättning via BodPod, en indirekt respiratorisk kalorimetri samt utfört en korrekt ifylld fyra dagars aktivitetsregistrering med aktivitetsdagbok enligt Bratteby och medarbetare (1997). Urvalet kom att bestå av 24 barn, varav 9 flickor och 15 pojkar. 2.3. Datainsamlingsmetod och tillvägagångssätt Deltagarna i denna studie hade remitterats från Överviktsenheten till Enheten för klinisk nutrition och metabolism i Uppsala för utredning av övervikt. Dessa utredningar påbörjades 12

2008 och deltagarna, och dess vårdnadshavare, tillfrågades vid utredningstillfället om data från utredningen fick användas i forskningssyfte. Vid utredningstillfället utfördes undersökningar med hjälp av BodPod, där värden på vikt, FFM och FM uppmätts och med hjälp av indirekt respiratorisk kalorimetri mättes BMR. Deltagarna instruerades i hur en fyra dagars aktivitetsregistrering utförs och vid hemgång fick de med sig en aktivitetsdagbok enligt Bratteby och medarbetare (1997). Deltagarna har i denna dagbok registrerat hur lång tid, i perioder om 15 minuter, som spenderats på utförda specifika aktiviteter under dygnets samtliga timmar. De olika aktiviteternas karaktär är tilldelade värden som speglar aktivitetens energiförbrukning och dessa värden har sedan använts för beräkning av värdet på TEE (se bilaga 1). Data som framkom efter analys av aktivitetsdagboken samt data som insamlades vid utredningstillfället dokumenterades och sparades i deltagarens patientjournal. Författarna till denna studie har insamlat data gällande ålder, kön, vikt, längd, BMI, uppmätt BMR, FFM, FM samt TEE från deltagarnas patientjournaler på Enheten för klinisk nutrition och metabolism. Utifrån insamlade värden på BMI, som tidigare beräknats utifrån den längd och vikt barnet hade registrerat vid remittering från Överviktsenheten, har deltagarnas isobmi bestämts enligt definitionen av International Obesity Task Force (IOTF) (Munk, 2008). Vid bestämning av deltagarnas PAL-värde beräknades först BMR utifrån Schofield s ekvation då detta BMR använts för att beräkna det befintliga TEE-värdet. PAL-värdet beräknades sedan genom att dividera TEE med BMR. Utifrån värden på deltagarnas uträknade PAL tilldelades samtliga deltagare en aktivitetsnivå, låg, moderat samt hög aktivitetsnivå, enligt NNR (2004) (se tabell I och bilaga 2). Undersökningsgruppen delades därefter in i två olika grupper utifrån den fysiska aktivitetsnivån. Grupp 1 inkluderade deltagare med låg till moderat aktivitetsnivå och grupp 2 deltagare med moderat till hög aktivitetsnivå. Flickor med PAL<1,7 och pojkar med PAL<1,75 tillhör grupp 1 och flickor med PAL 1,7 och pojkar med PAL 1,75 tillhör grupp 2. Detta resulterade i 15 deltagare i grupp 1 (6 flickor och 9 pojkar) respektive 9 deltagare i grupp 2 (3 flickor och 6 pojkar). 13

2.4. Etiska överväganden Författarna fick tillstånd att använda insamlad data av handledare Roger Olsson. Etikansökan från Överviktsenheten är i skrivande stund under behandling av en etisk kommitté. Vid författarnas analys av insamlad data säkerställdes deltagarnas konfidentialitet genom att identiteten kodades och data bearbetades på Klinisk nutrition och metabolism vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Eftersom deltagarna i studien ej fyllt 15 år ska enligt Lagen om Etikprövning vårdnadshavarna informeras och ge samtycke till deltagande i forskningen. Dock är det inte tillräckligt att vårdnadshavarna samtycker utan även barnet måste informeras grundligt och forskningen får inte utföras om barnet motsäger deltagande (CODEX, 2010). I föreliggande studie hade både barn och vårdnadshavare tillfrågats muntligt och informerats om att deltagandet var frivilligt. Information hade även getts om att data skulle komma att behandlas konfidentiellt. 2.5. Bearbetning och analys En tabell skapades i Microsoft Office Excel 2007 där relevant data för denna studie registrerades. Data som fördes in i tabellen innefattade insamlad data från deltagarnas patientjournal utifrån rubrikerna; kod, kön, längd, vikt, BMI, uppmätt BMR, TEE enligt aktivitetsdagbok, FFM och FM. Övrig data som efter vidare beräkningar registrerades var isobmi samt PAL och BMR enligt Schofield s ekvation (se bilaga 3). Relevant data fördes in i dataprogrammet SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences). Där utfördes statistiska analyser utifrån icke-parametrisk statistik, då studiens stickprov är icke-normalfördelat och för litet för att uppnå kravet för parametrisk statistik (Ejlertsson, 2003). För att besvara frågeställning ett och tre utfördes korrelationsanalyser enligt Spearman. Samband mellan deltagarnas uppmätta basalmetabolism, BMR, och den fysiska aktivitetsnivån utifrån PAL, samt samband mellan deltagarnas uppmätta BMR och fettfria massa, FFM, undersöktes och diagram skapades för förtydligandet av en eventuell korrelation. Korrelationsanalyserna resulterade i värden på Spearmans rangkorrelationskoefficient, betecknad r s (Ejlersson, 2003), som därefter tolkades enligt 14

Brace, Kemp och Snelgar (2006). Ett r s värde mellan 0-0.2 ansågs som ett svagt, ett r s värde mellan 0.3-0.6 som moderat och ett r s värde mellan 0.7-1 som ett starkt samband. För att påvisa eventuella skillnader avseende deltagarnas BMR beroende på fysisk aktivitetsnivå, utifrån gruppering, utfördes Mann-Whitneys U-test. Detta test anses lämpligt för gruppjämförelser vid små stickprov på icke-normalfördelade variabler (Ejlertsson, 2003). Mann-Whitneys U-test upprepades sedan för att undersöka en eventuell skillnad gällande deltagarnas FFM, beroende på aktivitetsnivå. Vid tolkning av resultaten av analyserna utförda med Mann-Whitneys U-test användes värdet på den standardiserade normalfördelningen, z. För den deskriptiva statistiken utfördes via SPSS även beräkningar avseende minimum, maximum, median samt kvartilavstånd för värden på dels BMR och dels FFM hos deltagarna i respektive undersökningsgrupp. En korrelationsanalys enligt Spearman utfördes även gällande studiedeltagarnas fysiska aktivitetsnivå utifrån PAL och FFM för att påvisa ett eventuellt samband mellan dessa faktorer inom den grupp som undersöktes. Detta utfördes då ett sådant samband antas i formuleringen för studiens syfte och det var av intresse att undersöka om ett samband finns inom den undersökta gruppen. Vid tolkning av resultaten av analyserna valdes en signifikansnivå på α = 0,05. 15

3. RESULTAT Insamlad och beräknad data presenteras i bilaga 3. Korrelationsanalysen gällande samband mellan studiedeltagarnas (n=24) fysiska aktivitetsnivå utifrån PAL och uppmätta basalmetabolism (BMR) påvisade ett ej statistiskt signifikant svagt positivt samband (r s = 0,221; p=0,300) (Brace et al., 2006) (se figur 1). Figur 1. Korrelation avseende PAL och BMR (kcal/dygn). Mann-Whitneys test påvisade ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de två undersökningsgrupperna gällande deltagarnas uppmätta basalmetabolism (BMR) (z=-0,149; p=0,881). Den statistiska analysen för deltagare i grupp 1 (n=15), det vill säga deltagare med låg till moderat fysisk aktivitetsnivå, påvisade ett medianvärde på BMR på 1783 kcal/dygn. För grupp 2 (n=9), det vill säga deltagare med moderat till hög fysisk aktivitetsnivå, var motsvarande värde 1892 kcal/dygn. Kvartilavståndet påvisades vara 278 för grupp 1 respektive 754 för grupp 2 (se tabell II). Tabell II. BMR (kcal/dygn) utifrån aktivitetsnivå Grupp Min Max Md (IQR) 1 (n=15) 1536 2523 1783 (278) 2 (n=9) 1470 2540 1892 (754) 16

Vid korrelationsanalys gällande studiedeltagarnas (n=24) andel fettfri massa (FFM) och uppmätta basalmetabolism (BMR) påvisades ett ej statistiskt signifikant moderat negativt samband mellan dessa faktorer (p=0,125; r s =-0,322) (Brace et al., 2006) (se figur 2). Figur 2. Korrelation avseende FFM (%) och BMR (kcal/dygn). Vid Mann-Whitneys test påvisades ingen statistiskt signifikant skillnad de två undersökningsgrupperna emellan gällande deltagarnas andel fettfri massa (FFM) (z=-1,133; p=0,257). Statistisk analys av FFM för deltagare med låg till moderat fysisk aktivitetsnivå (grupp 1, n=15) resulterade i ett medianvärde på 51,4 % med ett kvartilavstånd på 9,9. För deltagare med moderat till hög aktivitetsnivå (grupp 2, n=9) påvisades medianvärdet vara 52,0 % med ett kvartilavstånd på 6,6 (se tabell III). Tabell III. FFM (%) utifrån aktivitetsnivå Grupp Min Max Md (IQR) 1 (n=15) 39,9 61,6 51,4 (9,9) 2 (n=9) 48,2 69,7 52,0 (6,6) En korrelationsanalys gällande studiedeltagarnas fysiska aktivitetsnivå utifrån PAL och andelen FFM påvisade ett moderat (Brace et al., 2006), ej statistiskt signifikant, positivt 17

samband mellan dessa faktorer inom den undersöka gruppen (n=24) (p=0,173; r s =0,420) (se figur 3). Figur 3. Korrelation avseende FFM (%) och PAL. 4. DISKUSSION Ett ej statistiskt signifikant svagt positivt samband påvisades gällande deltagarnas fysiska aktivitetsnivå och basalmetabolism. Skillnad gällande basalmetabolism beroende på fysisk aktivitetsnivå kunde heller ej observeras. Mellan deltagarnas andel fettfria massa och basalmetabolism påvisades ett ej statistiskt signifikant svagt negativt samband. Den statistiska analysen påvisade slutligen ej någon statistisk signifikant skillnad i fettfri massa beroende på fysisk aktivitetsnivå hos deltagarna. 4.1. Resultatdiskussion 4.1.1. Fysisk aktivitet och basalmetabolism Ett signifikant samband mellan fysisk aktivitetsnivå utifrån värden på PAL och det uppmätta värdet på BMR var ej påvisbart för de överviktiga barn i åldern 10-13 år som undersökts i denna studie. Ett svagt positivt samband kunde observeras inom den undersökta gruppen (r s =0,221) men relaterat till en liten urvalsgrupp (n=25) är detta ej generaliserbart på en större population. Likvärdiga resultat framkom i studier utförda av Broeder och medarbetare (1992) 18

och Schulz och medarbetare (1991) där ett samband mellan BMR och fysisk aktivitetsnivå ej kunde påvisas. Det fanns ingen signifikant skillnad gällande BMR mellan deltagare med låg till moderat aktivitetsnivå, grupp 1 (n=15), och deltagare med moderat till hög aktivitetsnivå, grupp 2 (n=9). En stor spridning i värdena på BMR inom grupp 2 kunde observeras, då kvartilavståndet var 754, jämfört med ett kvartilavstånd på 278 hos grupp 1, vilket i kombination med få deltagare gör resultatet svårtolkat. Ett signifikant samband mellan BMR och fysisk aktivitetsnivå var observerbart i studier av Sjödin och medarbetare (1996) och av Gilliat-Wimberly och medarbetare (2001). Skillnaderna i aktivitetsnivå hos undersökta grupper i dessa studier är betydligt större jämfört med undersökta grupper i av författarna utförd studie och dessutom är dessa resultat ej överförbara på överviktiga barn och ungdomar. Enligt NNR (2004) kan en ökad fysisk aktivitetsnivå eventuellt resultera i ett ökat BMR men likvärdigt med tidigare studier som jämfört skillnader och samband mellan BMR och fysisk aktivitet är detta ej påvisbart i denna studie. NNR (2004) belyser det faktum att den mängd fysisk aktivitet som behövs för upprätthållande av hälsa för barn och ungdomar fortfarande är relativt okänt och då gruppindelningen i denna studie baseras på aktivitetsnivåer enligt NNR (2004) kan detta påverka studiens resultat. Det faktum att samtliga barn som deltagit i denna studie är överviktiga är värt att framhäva ytterligare då detta troligtvis innebär att en anmärkningsvärd skillnad i aktivitetsnivå ej är observerbar. Den fysiska aktivitetsnivån hos överviktiga barn är vanligtvis betydligt lägre än de rekommendationer som NNR (2004) har utformat (Planinsec & Metejek, 2004; Trost et al., 2001) vilket innebär att flertalet av deltagarna i denna studie har en förhållandevis låg aktivitetsnivå jämfört med normalviktiga barn och att några signifikanta skillnader mellan grupperna därmed ej kan påvisas. Nämnvärt är även att ett svagt positivt samband i denna studie var observerbart och hypotesen att ett eventuellt samband mellan BMR och fysisk aktivitet därmed ej kan förkastas. Det finns stora skillnader i värdena på deltagarnas BMI (bilaga 3). Dock har samtliga deltagare tilldelats samma isobmi, isobmi 30, vilket möjligen kan vara en alltför grov indelning. Det vore av intresse att undersöka basalmetabolismen med hänsyn till deltagarnas BMI då detta kan vara en avgörande faktor för resultatet. Ytterligare hänsyn bör tas till 19

deltagarens individuella kroppsstorlek och kroppssammansättning för ett mer tillförlitligt resultat. 4.1.2. Fettfri massa och basalmetabolism Andersson och Göranzon (2006) menar att ämnesomsättningen är högre i muskelceller jämfört med fettceller och att en hög procentuell andel fettmassa, FM, resulterar i ett lägre BMR jämfört med en högre andel fettfri massa, FFM. Detta kan således tolkas som att ett samband mellan FFM och BMR föreligger och att skillnader i BMR bör vara påvisbart beroende på kroppssammansättning. I utförd studie påvisades ett moderat samband gällande andelen FFM och BMR hos de observerade överviktiga barnen i åldern 10-13 år. En signifikant skillnad mellan andelen FFM hos deltagare i grupp 1 med låg till moderat aktivitetsnivå och hos deltagare i grupp 2 med moderat till hög aktivitetsnivå var heller inte observerbart. Det minsta och största värdet på FFM skiljde sig dock åt mellan de olika grupperna (39,9 % respektive 61,6 % i grupp 1 och 48,2 % respektive 69,7 % i grupp 2, se tabell III) vilket visar att en viss skillnad faktiskt existerar hos de undersökta deltagarna och eventuellt hade en signifikant skillnad kunnat visats mellan grupperna om urvalet varit större. I syftesformuleringen till denna studie antas det att fysisk aktivitet ökar muskelmassan och därmed även FFM. Vid analys av insamlad data kunde ett moderat positivt samband mellan deltagarnas PAL och FFM observeras. Dock var detta ej statistiskt signifikant. Då samtliga frågeställningar baseras på detta antagande kan författarna till denna studie inte uttala sig om ett samband mellan FFM, BMR och fysisk aktivitet föreligger hos överviktiga barn i åldern 10-13år. 4.2. Metoddiskussion 4.2.1. Urval Som framhävts tidigare är urvalet i studien (24 deltagare) litet, vilket gör det svårt att applicera resultatet på den valda populationen överviktiga barn i åldern 10-13 år. Orsaken till det lilla urvalet är tillgången till möjliga deltagare att inkluderas i studien, det vill säga de barn för vilka det fanns för studien relevant insamlad data om vid Enheten för klinisk nutrition och 20

metabolism. Samtliga barn som utretts vid enheten samt uppfyllde inklusionskriterierna inkluderades i studien, vilket resulterade i 24 deltagare. För att de värden som framkommit vid analyserna skulle kunna generaliseras till hela populationen överviktiga barn i åldern 10-13 år, hade ett större antal deltagare behövt inkluderas. Det hade då varit nödvändigt att rekrytera deltagare från andra enheter än Enheten för klinisk nutrition och metabolism, möjligen från andra geografiska upptagningsområden, vilket enligt författarna hade inneburit ett mer krävande urval än vad som är lämpligt och relevant för ett examensarbete på denna nivå. För att utöka antalet deltagare i studien hade populationen istället kunnat väljas till barn i åldersgruppen 10-17 år, då barn upp till 17 år utreds vid Enheten för klinisk nutrition och metabolism och NNR (2004) även går att applicera på denna åldersgrupp. Skälet till att detta inte gjordes är dock, vilket framkommit genom diskussioner med handledare Roger Olsson, att hos barn i åldern 14-17 år är skillnaderna mellan pojkar och flickor stora vad gäller kroppssammansättning. För att få ett tillförlitligt resultat hade det därför varit nödvändigt att dela in undersökningsgruppen i fler grupper, med hänsyn till kön, vilket skulle gjort arbetet för omfattande för denna uppsats. Fördelningen är ojämn vad gäller antalet deltagare i vardera av studiens två undersökningsgrupper. Grupp 1, det vill säga barn med låg till moderat aktivitetsnivå, kom att bestå av 15 barn och grupp 2, barn med moderat till hög aktivitetsnivå, inkluderade 9 barn. Detta överensstämmer emellertid med tidigare forskning inom området, då det enligt Hills och medarbetare (2011) finns ett starkt samband mellan övervikt och låg fysisk aktivitetsnivå hos barn. Att majoriteten av studiens deltagare tilldelades en fysisk aktivitetsnivå som inkluderade dem i grupp 1 är därför vad som kan förväntas och även vad som förväntades av författarna inför datainsamlingen. Det faktum att deltagarna i undersökningsgrupperna har varierande åldrar (från 10 till 13 år) och består av både flickor och pojkar kan göra det svårt att jämföra studiens resultat grupperna emellan. Detta då faktorerna ålder och kön påverkar en individs kroppssammansättning och basalmetabolism, vilka är studiens undersökningsområden. Enligt Abrahamsson och Ekblad (2006) bör hänsyn tas till bland annat ålder och kön vid uppskattning av en individs basalmetabolism och även barns kroppssammansättning är ålderssamt könsberoende (Lobstein et al., 2004). För att få en mer korrekt och rättvisande 21

gruppindelning hade det därför varit fördelaktigt om barnen delats in i fler grupper, där utöver den fysiska aktivitetsnivån hänsyn även tagits till kön och ålder. Det är dock urvalets storlek som varit den styrande faktorn vad gäller gruppindelningen av undersökningsdeltagarna och med så få deltagare att tillgå hade det varit omöjligt att göra en indelning i fler grupper. 4.2.2. Datainsamlingsmetod Vid datainsamlingen har författarna använt sig av två olika värden på BMR, dels ett uppmätt (via den indirekta respiratoriska kalorimetri som utförts vid utredningstillfället) och dels ett uträknat BMR (utifrån Schofield's ekvation). Det uppmätta värdet på BMR valdes av författarna att användas vid den statistiska analysen, då detta enligt Andersson och Göransson (2006) har en högre tillförlitlighet än ett beräknat BMR. Det beräknade värdet på BMR, utifrån Schofield's ekvation, användes av författarna vid bestämning av deltagarnas PALvärden. Skälet till detta är att Schofields ekvation används för att beräkna TEE utifrån aktivitetsdagboken (Bratteby et al., 1997) och detta beräknade värde på BMR hade tidigare använts av personalen under utredningen vid Enheten för klinisk nutrition och metabolism för att beräkna deltagarnas värden på TEE utifrån aktivitetsdagboken. Då det ej är möjligt att gå in och ändra dagbokens grundekvationer och antaganden, var författarna därför tvungna att använda sig av detta beräknade BMR. Då värdena på uppmätt och beräknat BMR skiljer sig åt, påverkar detta vilket PAL-värde deltagarna tilldelades och därmed indelningen i undersökningsgrupperna (grupp 1 och 2), vilket i sin tur således även påverkat resultatet av studien. Olika faktorer kan diskuteras gällande den använda aktivitetsdagbokens (enligt Bratteby et al., 1997) tillförlitlighet. Dels är aktivitetsdagbok en subjektiv mätmetod för att mäta fysisk aktivitet, som baseras på undersökningsdeltagarens egna rapporteringar (SBU, 2007; Andersson & Göranzon, 2006), vilket kan påverka rapporteringarnas tillförlitlighet. Rapporteringen kan vara överdriven och den kan påverkas av deltagarens uppfattning om vad som förväntas av individen. Det finns även en risk att rapporteringen ej speglar barnets normala genomsnittliga fysiska aktivitetsnivå, det vill säga den aktivitetsnivå barnet har i sin vardag i normala fall när all aktivitet ej ska rapporteras. Det faktum att barnet vet att det måste rapportera varje aktivitet det utför, kan medföra att barnet förändrar sina vanor något och rör sig mer eller mindre än vad som är det normala tillståndet för barnet. En aktivitetsregistrering under fyra dagar kan eventuellt vara för kort och för en mer korrekt bild av barnets aktivitet 22

hade med fördel en aktivitetsregistrering under fler dagar behövt utföras. Alla dessa faktorer kan leda till att det PAL-värde barnet tilldelats är missvisande och därmed kan påverkat resultatet av denna studie. Det är därför svårt att veta om dagboken är helt korrekt ifylld och helt tillförlitlig. I ett långsiktigt perspektiv finns risk att även utfallet av utredningen barnet genomgår och senare behandlingen som barnet tillhandahåller blir en annan än vad som skulle vara anpassat till det individuella barnet. Ett kriterie för att inkluderas i studien var att ha utfört en korrekt ifylld fyra dagars aktivitetsregistrering. Det finns emellertid en risk att det deltagande barnet och/eller barnets föräldrar ej förstått instruktionerna de fått vid utredningstillfället angående hur aktivitetsdagboken bör utföras och därför ej fyllt i dagboken på ett korrekt sätt. Detta är dock en felkälla i den föreliggande studien som är svår att hantera, då författarna tog del av insamlad data i efterhand. Till sist är en faktor som bör belysas angående aktivitetsdagbokens tillförlitlighet, och som även utgör en bias för föreliggande studie, det faktum att deltagarna kan ha fyllt i delar av dagboken i efterhand, exempelvis i slutet av dagen. En risk finns då för att deltagarens minne sviktar när det gäller hur lång tid som ägnats åt en specifik aktivitet och rapporteringen blir därför felaktig. 4.2.3. Förslag till vidare undersökningar För att kunna uttala sig om samband mellan fysisk aktivitetsnivå och basalmetabolism hos överviktiga barn i åldersgruppen 10-13 år är det nödvändigt att utföra studier på ett större stickprov än i denna studie. Förslag till vidare undersökningar är därför att rekrytera deltagare från ett större geografiskt upptagningsområde än vad som gjorts i den föreliggande studien, vilket därmed ytterligare stärker möjligheten att kunna applicera ett eventuellt resultat på den utvalda populationen. Då brister finns, som diskuterats, gällande tillförlitligheten på aktivitetsdagbok som mätinstrument för fysisk aktivitet, skulle det därför i vidare undersökningar även vara fördelaktigt med antingen en modifierad sådan, alternativt under fler dagar. Även komplettering med andra mätmetoder, såsom stegräknare eller accelerometer, vore fördelaktigt för att säkerställa en mer tillförlitlig mätning. Författarna är medvetna om att utformning av en modifierad aktivitetsdagbok är en tidskrävande process, men är ändå något författarna anser skulle gynna framtida forskning inom detta område. 23

4.2.4. Teoretisk och klinisk betydelse Som framhävts tidigare kan författarna utifrån detta arbete ej visa på ett eventuellt samband mellan kroppssammansättning, BMR och fysisk aktivitetsnivå hos överviktiga barn i åldern 10-13 år. Däremot kan det föreliggande arbetet väcka intresse för att utföra mer omfattande studier inom det valda området, vilket är författarnas förhoppningar. Detta för att som sjuksköterska utifrån vetenskaplig grund kunna undervisa samt ge korrekta råd och rekommendationer om fysisk aktivitet till patienter och närstående för att främja hälsa. 4.3. Slutsats I utförd studie kunde inga statistiskt signifikanta samband eller skillnader påvisas. Vidare studier är nödvändiga för att uttala sig om eventuella samband eller skillnader föreligger inom undersökta områden hos barn i åldern 10-13 år med övervikt. 24

REFERENSER Abrahamsson, L. & Ekblad, J. (2006). Behov under livscykeln och kostvarianter. L. Abrahamsson, A. Andersson, W. Becker & G.Nilsson (Red.). Näringslära för högskolan (ss. 356-393). Stockholm: Liber AB. Andersson, A, Nilsson, G. & Aschan-Åberg, K. (2006). Kroppens uppbyggnad och hantering av näringsämnen. L. Abrahamsson, A. Andersson, W. Becker & G.Nilsson (Red.). Näringslära för högskolan (ss. 58-76). Stockholm: Liber AB. Andersson, A. & Göranzon, H. (2006). Energi och metabolism. L. Abrahamsson, A. Andersson, W. Becker & G. Nilsson (Red.). Näringslära för högskolan (ss. 166-193). Stockholm: Liber AB. Berkey, C.S., Rockett, H.R., Gillman, M.W. & Colditz, G.A. (2003). One-year changes in activity and in inactivity among 10- to 15- year-old boys and girls: relationship to change in body mass index. Pediatrics, 111 (4), 836-843. Brace, N., Kemp, R. och Snelgar, R. (2006). SPSS for psychologists (3rd ed). New York: Palgrave Macmillian. Bratteby, L-E., Sandhagen, B., Lötborn, M. och Samuelson, G. (1997). Daily energy expenditure and physical activity assessed by an activity diary in 374 randomly selected 15- year-old adolescents. European Journal of Clinical Nutrition, 51, 592-600. Bratteby, L-E., Sandhagen, B., Fan, H. och Samuelson, G. (1997). A 7-day activity diary for assessment of daily energy expenditure validated by the doubly labelled water method in adolescents. European Journal of Clinical Nutrition, 51, 585-591. Broeder C.E., Burrhus K.A., Svanevik, L.S. & Wilmore, J.H. (1992). The effects of aerobic fitness on resting metabolic rate. American Journal of Clinical Nutrition, 55 (4), 795-801. CODEX. (2010). Forskning som involverar barn. Uppsala: Centrum för forsknings- & 25

bioetik. Hämtad den 10 november, 2011, från http://codex.vr.se/manniska1.shtml Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Fox, K.R. (2004). Childhood obesity and the role of physical activity. Perceptives in Public Health, 124(1), 34-39. doi: 10.1177/146642400312400111 Gilliat-Wimberly, M., Manore, M.M., Woolf, K., Swan, D.P. & Carroll, S.S. (2001). Effect of habitual physical activity on the resting metabolic rates and body compositions of women aged 35 to 50 years. Journal of the American Dietetic Association, 101(10), 1181-1188. Hills, P.A., Andersen, L.B. & Byrne M, N. (2011). Physical activity and obesity in children. British Journal of Sports Medicine, 45(11), 866-70. doi: 10.1136/bjsports-2011-090199 Lobstein, T., Baur, L. & Uauy, R. (2004). Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity Reviews, 5(1), 4-85. doi: 10.1111/j.1467-789X.2004.00133.x Martinez-Gomez, D., Ruiz, J.R., Ortega, F.B., Veiga, O.L., Moliner-Urdiales, D., Mauro,B., Sjöström, M. (2010), Levels of physical activity to avoid an excess of body fat in european adolescents: the Helena study. American Journal of Preventive Medicine, 39(3), 203-211. Munk, B.U. (2008). Övervikt och fetma. M. E Månsson & K. Enskär (Red.). Pediatrisk vård och specifik omvårdnad. (ss. 443-65). Lund: Studentlitteratur. Nordic Council of Ministers. (2004). Nordic Nutrition Recommendations NNR 2004 - integrating nutrition and physical activity. Nordic Council of Ministers. Planinsec, J. & Matejek, C. (2004). Differences in physical activity between non-overweight, overweight and obese children. Collegium Antropologicum, 28(2), 747-754. Poehlman, E.T. & Danforth, E. (1991). Endurance training increases metabolic rate and 26

norepinephrine appearance rate in older individuals. American Journal of Physiology, 261 (2), 233-239. Poehlman, E.T., McAuliffe, T.L., Van Houten, D.R. & Danforth, E. (1990). Influence of age and endurance training on metabolic rate and hormones in healthy men. American Journal of Physiology, 259 (1), 66-72. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (8th ed.). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. SBU. (2002). Fetma- problem och åtgärder. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 20 mars, 2012, från www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/fetma_2002/fetmafull.html SBU. (2007). Metoder för att främja fysisk aktivitet. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 21 mars, 2012, från http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/metoder-for-att-framja-fysisk-aktivitet/ Schulz, L.O., Nyomba, B.L., Alger, S., Anderson, T.E. & Ravussin, E. (1991). Effect of endurance training on sedentary energy expenditure measured in a respiratory chamber. The American Journal of Physiology, 260 (2), 257-261. Scott, C.R., Smith, J.M., Cradock, M.M. & Pihoker, C. (1997). Characteristics of youth-onset noninsulin-dependet diabetes mellitus and insulin-dependent diabetes mellitus at diagnosis. Pediatrics, 100(1), 84-91. Sjödin, A.M., Forslund, A.H., Westerterp, K.R., Andersson, A.B., Forslund, J.M. & Hambraeus, L.M. (1996). The influence of physical activity on BMR. Medicine & Science in Sports & Exercise, 28 (1), 85-91. Speakman, J.R. & Selman, C. (2003). Physical activity and resting metabolic rate. Proceedings of the Nutrition Society, 62, 621-634. doi: 10.1079/PNS2003282 27

Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 8 november, 2011, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf Trost, S.G., Kerr, L.M., Ward, D.S. & Pate, R.R. (2001). Physical activity and determinants of physical activity in obese and non-obese children. International Journal of Obesity, 25(6), 822-829. WHO. (2011). Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. World Health Organization. Hämtad den 8 november, 2011, från http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/ WHO. (2011). Global Recommendations on Physical Activity for health. World Health Organization. Hämtad den 21 mars, 2012, från http://www.who.int/dietphysicalactivity/physical-activity-recommendations-5-17years.pdf 28

Bilaga 1 Aktivitetsdagbok enligt Bratteby et al (1997) 29

Bilaga 2 Nordiska Näringsrekommendationer (NNR) 2004 1 1 Vid åldersgruppen 10-13 år tas hänsyn till det första värdet av PAL, dvs. PAL 1,50 gäller för flickor med låg aktivitetsnivå och PAL 1,55 gäller för pojkar med låg aktivitetsnivå. De värden som beskrivs under PAL-värdet är värdet av TEE i enheten kj/kg/dygn. 30

Bilaga 3. Samtlig data Kod Kön (p/f) Ålder Längd (cm) Vikt (kg) BMI isobmi BMR uppmätt (kcal/dygn) TEE (kcal/dygn) FFM (%) FM (%) BMR schofield (kcal/dygn) aktivitetsnivå 1 F 11 150,1 75,1 33,3 30 1829 2703 47,8 52,2 1691 1,60 1 2 P 10 153,0 60,0 25,6 30 1608 2891 60,4 39,6 1713 1,69 1 3 P 13 176,6 86,5 27,8 30 1684 3529 56,7 43,3 2179 1,62 1 4 P 13 172,4 100,2 33,7 30 2184 4166 46,8 53,2 2421 1,72 1 5 F 10 149,7 73,1 32,8 30 1703 2569 57,5 42,5 1664 1,54 1 6 F 13 169,5 95,4 33,4 30 1869 3242 54 46 1962 1,65 1 7 P 11 156,5 73,5 29,9 30 1732 3140 45,5 54,5 1950 1,61 1 8 P 13 178,5 93,9 29,5 30 2069 3770 51,5 48,5 2309 1,63 1 9 P 10 148,5 76,6 34,9 30 1672 3183 41,6 58,4 2005 1,59 1 10 P 12 165,5 85,8 31,4 30 1950 3714 49,2 50,8 2167 1,71 1 11 P 13 157,9 71,0 28,5 30 1783 3173 61,6 38,4 1907 1,66 1 12 P 13 174,3 105,7 34,8 30 2523 4235 39,9 60,1 2518 1,68 1 13 F 11 160,9 75,4 29,1 30 1805 2230 51,4 48,6 1695 1,32 1 14 F 11 157,9 70,7 28,1 30 1536 2602 55,7 44,3 1633 1,59 1 15 F 13 161,7 92,2 35,5 30 1580 3191 46,9 53,1 1919 1,66 1 16 P 10 155,1 74,0 30,7 30 1892 3671 69,7 30,3 1959 1,87 2 17 P 10 154,2 62,9 26,3 30 1545 3237 52 48 1763 1,84 2 18 P 12 164,0 100,4 37,4 30 2359 4328 49,2 50,8 2424 1,79 2 19 P 11 159,6 80,0 30,9 30 2035 3804 48,2 51,8 2060 1,85 2 20 P 13 178,2 122,3 28,8 30 2540 5739 55,6 44,4 2810 2,04 2 21 P 13 169.6 100,3 34,9 30 2217 4382 51,6 48,4 2423 1,81 2 22 F 11 152,0 75,2 32,5 30 1647 3518 51,6 48,4 1692 2,08 2 23 F 10 143,5 69,3 33,6 30 1524 2797 53 47 1614 1,73 2 24 F 10 148,7 57,3 25,9 30 1470 2512 58,5 41,5 1453 1,73 2 31 PAL Grupp utifrån fysisk