Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom diabetes

Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom diabetes

Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2011-2-5 Publicering www.socialstyrelsen.se, februari 2011 2

Förord Förra årets öppna jämförelse och utvärdering av psykiatriområdet visade att det är viktigt att analysera den somatiska vården och sjukligheten för personer som har samtidig psykisk sjukdom. I en serie av rapporter kommer den somatiska vården och sjukligheten vid olika sjukdomstillstånd att närmare granskas för personer med eller utan samsjuklighet i psykisk sjukdom. Föreliggande rapport analyserar vården och sjukligheten vid diabetes och är den första att publiceras. Huvudförfattare och projektledare har varit Peter Salmi vid Enheten för Epidemiologi. I arbetsgruppen har Emma Björkenstam, Gudrun Jonasdottir- Bergman, Ingrid Kalicka, Birgitta Lindelius, Rickard Ljung, Pinelopi Lundqvist, Gunilla Ringbäck Weitoft och Mats Talbäck ingått. Mikael Fabel har varit informatör. Birgitta Stegmayr Enhetschef Enheten för Epidemiologi Avdelningen för Statistisk och Utvärdering 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Bakgrund 8 Studiens syfte och genomförande 8 Resultat och diskussion 10 Blodfettsänkande läkemedel 10 Amputation 10 Dödlighet 12 Slutsatser 15 Metodbeskrivning 16 Referenser 17 5

6

Sammanfattning Socialstyrelsen publicerade 1 juli 2010 en öppen jämförelse och utvärdering av den psykiatriska vården i Sverige [1]. I utvärderingen framkom resultat som bland annat visar på ökad dödlighet i somatiska sjukdomar för personer med samtidig psykisk sjukdom. Socialstyrelsen bedömer det som angeläget att följa upp rapporten och närmare studera den somatiska vården och sjukligheten för personer med psykisk sjukdom. I föreliggande registerbaserade studie har Socialstyrelsen utökat och fördjupat analyserna genom att studera hälsoutfall, inklusive dödlighet, och läkemedelsanvändning vid diabetessjukdom hos personer med psykiatriska diagnoser. Rapporten är den första att publiceras och kommer att följas av flera studier där hälsoutfall, läkemedelsanvändning och tillgänglighet till olika vårdåtgärder studeras inom olika sjukdomsområden för personer med psykisk sjukdom. Resultaten i denna studie visar att det fanns tydliga skillnader i hälsoutfall och läkemedelsanvändning mellan diabetespatienter med eller utan samsjuklighet i psykisk sjukdom. Diabetespatienter med psykisk sjukdom hade i lägre utsträckning än övriga patienter hämtat ut receptbelagda blodfettsänkande läkemedel mot blodfettsrubbningar vid diabetes. Gruppen av psykiskt sjuka patienter hade också en förhöjd risk för amputation av delar av benet på grund av allvarlig komplikation till sin diabetes. Slutligen, diabetespatienter med samtidig psykisk sjukdom hade en ökad dödlighet, även då självmord och skadehändelser med oklar avsikt exkluderades från analyserna. Resultaten som presenteras i rapporten visar att samtidig psykisk sjukdom hos diabetiker ökade risken för sämre hälsoutfall och mindre användning av blodfettsänkande medicin. De bakomliggande orsakerna till dessa skillnader kan vara flera men det är rimligt att på ett mer generellt plan anta att diabetessjukdom upptäcks senare hos personer med psykisk sjukdom och att tillgången till diabetesvård och läkemedel av olika orsaker inte når dessa personer i samma utsträckning som övriga. 7

Inledning Bakgrund Socialstyrelsen genomförde under våren 2010 för första gången en öppen jämförelse och utvärdering av den vuxenpsykiatriska vården med utgångspunkt i God vård och omsorg [1]. I rapporten presenteras resultat som visar på en ojämlikhet i dödlighet i olika somatiska sjukdomar mellan patienter med eller utan samtidig psykisk sjukdom. Rapporten visar också att personer med psykiatriska diagnoser oftare än övriga slutenvårdas för somatiska sjukdomar som bör kunna behandlas i den öppna vården. Detta skulle kunna tyda på ett sämre omhändertagande inom den somatiska öppenvården för psykiskt sjuka personer. Resultaten stöds av liknande resultat från vetenskapliga studier och ett flertal vetenskapliga artiklar har publicerats internationellt vilka beskriver skillnader i somatisk vård och dödlighet mellan personer med eller utan samtidig psykisk sjukdom [2,3,4,5]. Socialstyrelsen har därför bedömt det som viktigt att följa upp den öppna jämförelsen och utvärderingen genom att närmare studera den somatiska vården för personer med psykisk sjukdom. Denna rapport utökar och fördjupar analyserna i en registerbaserad studie av den somatiska vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom. Rapporten är den första i en serie av kommande rapporter där olika sjukdomsområden granskas med avseende på hälsoutfall, inklusive dödlighet, läkemedelsanvändning och tillgänglighet till vårdåtgärder. I denna rapport undersöks personer med diabetes med fokus på hälsoutfall och läkemedelsanvändning. Studiens syfte och genomförande Rapporten syftar till att ge en tydligare bild av hur den somatiska vården och sjukligheten ser ut för diabetespatienter med eller utan samtidig psykisk sjukdom. De personer som inkluderats i studien är personer med diabetes i åldrarna 35-79 år. Baserat på tidigare vårdkontakter och psykiatriska diagnoser har vissa av patienterna också klassificerats som att ha samtidig psykisk sjukdom, antingen i psykossjukdom eller i depressions- och ångestsjukdomar. Även diabetespatienter med missbruksdiagnoser, det vill säga där psykisk sjukdom har orsakats av alkohol eller narkotika, ingår i studien. Datakällorna har varit hälsodataregistren och dödsorsaksregistret vid Socialstyrelsen. De variabler som studerats är risk för död eller amputation av delar av benet på grund av komplikation till diabetes. Den ökade risken för dödlighet eller amputation har beräknats med en regressionsanalys som i sammanhanget möjliggör beräkning av incidens (av dödlighet eller amputation) under specifik tidsperiod. Tillgången till receptbelagd blodfettsänkande medicin på grund av diabetessjukdom har studerats genom att beräkna andelen 8

patienter som hämtat ut medicinen minst en gång under ett år. I studien redovisas också data som är av relevans för tolkningen av resultaten, exempelvis vårdtider och dödsorsaker. Under rubriken Metodbeskrivning i slutet av rapporten beskrivs studiens metoder mera i detalj. 9

Resultat och diskussion Blodfettsänkande läkemedel Det är vanligt att personer med diabetes typ 2 får blodfettsrubbningar i form av ökade lipidvärden vilket på sikt leder till ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Det är därför viktigt att behandla ökade värden av lipider med blodfettsänkande medicin, särskilt hos patienter med flera riskfaktorer som exempelvis högt blodtryck och rökning. I Tabell 1 redovisas andel diabetespatienter som minst en gång hämtat ut receptbelagda blodfettsänkande läkemedel under 2006. Det framgår av tabellerna att patienter med psykisk sjukdom genomgående hämtade ut läkemedel i lägre utsträckning än övriga diabetiker (referensgrupperna). Om detta beror på att psykiskt sjuka patienter inte hämtat ut förskrivna recept eller om recept inte förskrivits inom hälso- och sjukvården går inte att svara på i denna studie. Psykisk sjukdom är ofta förknippad med en rad olika levnadsvillkor som leder till livsstilsfaktorer som ökar riskerna för ohälsa, och skillnaderna i läkemedelsanvändning mellan psykiskt sjuka diabetespatienter och övriga är därför viktiga att uppmärksamma. En större andel patienter med psykisk sjukdom, jämfört med övriga, borde stå på blodfettsänkande medicinering sett utifrån riskfaktorerna. Tabell 1. Andel (%) diabetespatienter som hämtat ut blodfettsänkande läkemedel. Patienter Män Kvinnor Referens (ingen psykiatrisk diagnos) 54 54 Depression/ångest 47 47 Psykos 39 38 Referens (ingen missbruksdiagnos) 55 53 Alkohol 34 35 Narkotika 30 36 Datakälla: Läkemedelsregistret (2006), Socialstyrelsen. Amputation En allvarlig komplikation vid diabetes är nedsatt perifer blodcirkulation i benen. Komplikationen kan vara livshotande och behandlas i svåra fall med amputation av delar av benet. Amputation av delar av benet, särskilt ovan fotled, kan tyda på för sent insatta vårdåtgärder. 10

Tabell 2. Antal personer med diabetes som amputerats på grund av komplikation vid diabetessjukdom i förhållande till totala antalet patienter i gruppen. Patienter Män Kvinnor Antal patienter Referens (ingen psykiatrisk diagnos) 345 210 228 594 Depression/ångest 11 11 2 932 Psykos 1 0 2 234 Referens (ingen missbruksdiagnos) 343 215 230 767 Alkohol 13 1 2 339 Narkotika 1 5 654 Datakälla: Patientregistret (2007-2009), Socialstyrelsen Tabell 2 visar antalet patienter som amputerats medan Tabell 3 visar relativa risken för amputation i grupperna under uppföljningstiden. I Tabell 3 framgår att diabetespatienter med psykisk sjukdom löpte klart ökade risker att amputeras med undantag av patienter med psykossjukdom. Till exempel löpte de som har depressions- och ångestsjukdomar fyra gånger högre risk att amputeras än de diabetiker som inte är psykiskt sjuka. Antalet amputationer var generellt få eller mycket få i grupperna med psykisk sjukdom vilket ökar osäkerheten i riskanalysen. Detta ska dock ställas i relation till cirka 550 amputationer i respektive referensgrupp. I sammanhanget är det noterbart att rökning påtagligt ökar risken för amputation. Då psykiskt sjuka personer generellt röker i större utsträckning än övriga ökar risken för amputation vid diabetessjukdom för dessa personer. Det är därför särkilt viktigt att uppmärksamma behovet av speciella åtgärder för rökstopp för gruppen av diabetespatienter med psykisk sjukdom. Tabell 3. Relativa risker för amputation hos diabetespatienter med psykisk sjukdom jämfört med patienter utan psykisk sjukdom. Patienter IRR (95 % KI)* Referens (ingen psykiatrisk diagnos) 1.0 Depression/ångest 4.0 (2.3-6.7) Psykos 0.4 (0.1-3.0) Referens (ingen missbruksdiagnos) 1.0 Alkohol 4.6 (2.5-8.7) Narkotika 8.8 (2.2-35.3) Siffrorna i tabellen kan utläsas som gånger ökad risk för amputation jämfört med respektive referensgrupp av diabetespatienter (där osäkerheten i analysen skattats med ett 95 % konfidensintervall och där ett konfidensintervall > 1 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder och kön samt för interaktionen mellan psykiatriska diagnoser och missbruksdiagnoser. *IRR= incidence rate ratio, KI=konfidensintervall. Datakälla: Patientregistret (2007-2009), Socialstyrelsen. 11

Patienter med psykossjukdom hade paradoxalt inte en ökad risk för amputation jämfört med övriga psykiskt sjuka diabetiker. Även om resultatet baseras bara på en amputation inom denna grupp, hade dessa patienter i studien långa slutenvårdstider på grund av sin psykossjukdom och hade därmed troligen mer kontakt med sjukvården än övriga psykiskt sjuka patienter. Möjligen fanns då chans till tidig upptäckt och behandling av exempelvis fotsår som ökar risken för amputation. Tabell 4 visar vårdtid för respektive grupp på grund av somatisk eller psykisk sjukdom, och visar att diabetespatienter med psykossjukdom hade långa vårdtider på grund av sin sjukdom. Tabellen visar också att patienter med samsjuklighet i psykisk sjukdom hade längre vårdtider även på grund av somatisk sjuklighet än övriga diabetespatienter. Tabell 4. Genomsnittliga vårdtider (dagar) för diabetespatienter på grund av somatisk eller psykisk sjukdom under perioden 1996-2004. Patienter Referens* Somatisk vårdtid (dagar) Psykiatrisk vårdtid (dagar) Män 9 0 Kvinnor 9 0 Depression/ångest Män 27 16 Kvinnor 28 23 Psykos Män 13 69 Kvinnor 15 67 Alkohol Män 24 7 Kvinnor 24 8 Narkotika Män 30 8 Kvinnor 42 5 *Referensen utgörs av diabetespatienter som kommer från referensgrupperna av diabetespatienter med frånvaro av psykiatrisk diagnos respektive missbruksdiagnos. Datakälla: Patientregistret (1996-2004), Socialstyrelsen. Dödlighet I den tidigare publicerade öppna jämförelsen och utvärderingen framkom data som tyder på en överdödlighet hos patienter med psykisk sjukdom. Överdödligheten berodde inte endast på fler självmord hos personer med psykisk sjukdom utan var också relaterad till dödlighet i somatisk sjukdom. Tabell 5 visar underliggande dödsorsaker för patienterna i studien och den ålder de avled i. Diabetespatienter med psykisk sjukdom var genomgående yngre vid tidpunkten för död. 12

Tabell 5. Medelålder vid tidpunkt för död och underliggande dödsorsaker (%) för diabetespatienter med eller utan samtidig psykisk sjukdom. Alkohol Patienter Ålder Diabetes Hjärtsjukdom Självmord** Annat Referens* Män 71 11 25 1 1 72 Kvinnor 72 12 19 0,5 0,5 77 Depression/ångest Män 67 14 28 3 7 59 Kvinnor 68 16 18 1 6 67 Psykos Män 64 14 31 2 6 60 Kvinnor 67 16 13 0 2 77 Alkohol Män 62 12 19 16 3 61 Kvinnor 62 13 13 26 1 60 Narkotika Män 55 12 18 9 9 65 Kvinnor 59 22 17 0 22 61 *Referensen utgörs av diabetespatienter som kommer från referensgrupperna av diabetespatienter med frånvaro av psykiatrisk diagnos respektive missbruksdiagnos. **Inom självmord inkluderas även fall där skadehändelserna är av oklar avsikt. Datakälla: Dödsorsaksregistret (2007-2008), Socialstyrelsen. I Tabell 6 visas relativa risken för död då självmord och skadehändelser med oklar avsikt exkluderats från analyserna. Det framgår att risken för död var klart förhöjd för diabetespatienter med psykisk sjukdom. Resultaten ger tillsammans med Tabell 5 stöd för att överdödligheten kan förklaras olika beroende på grupp. Exempelvis var alkoholrelaterad död mycket hög för diabetespatienter i gruppen med samtidigt alkoholmissbruk. I andra grupper av personer med samtidig psykisk sjukdom tenderade dock många fler att avlida till följd av sin diabetes och i någon mån i hjärtsjukdom jämfört med motsvarande siffror i referensgruppen. Detta skulle kunna vara en fingervisning om att själva diabetessjukdomen inte behandlats adekvat hos dessa psykiskt sjuka diabetespatienter vilket troligen ökat risken för tidig död. 13

Tabell 6. Relativa risken för död hos diabetespatienter med psykisk sjukdom jämfört med patienter utan psykisk sjukdom, exklusive självmord och skadehändelser med oklar avsikt. Patienter IRR (95 % KI)* Referens (ingen psykiatrisk diagnos) 1.0 Depression/ångest 2.2 (2.0-2.5) Psykos 2.6 (2.3-3.0) Referens (ingen missbruksdiagnos) 1.0 Alkohol 4.2 (3.8-4.6) Narkotika 5.5 (4.2-7.2) Siffrorna i tabellen kan utläsas som gånger ökad risk för död jämfört med respektive referensgrupp av diabetespatienter (där osäkerheten i analysen skattats med ett 95 % konfidensintervall och där ett konfidensintervall > 1 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder och kön för samt för interaktionen mellan psykiatriska diagnoser och missbruksdiagnoser. *IRR= incidence rate ratio, KI=konfidensintervall. Datakälla: Patientregistret (2007-2009), Socialstyrelsen. 14

Slutsatser Rapporten belyser skillnader i hälsoutfall och läkemedelsanvändning mellan diabetespatienter med eller utan samtidig psykisk sjukdom. Resultaten visar tydligt att risken för död och amputation av delar av benet påverkades av om patienten hade samsjuklighet i psykisk sjukdom eller inte, och där ett sämre utfall alltså var associerat med psykisk sjukdom. Även skillnader i läkemedelsanvändning mellan patienterna var uppenbara. Andelen patienter som hämtat ut blodfettsänkande medicin var lägst bland de som är psykiskt sjuka. Förklaringarna till sämre hälsoutfall och lägre läkemedelsanvändning hos diabetespatienter med samsjuklighet i psykisk sjukdom kan vara flera. En aspekt att beakta är om somatisk sjukdom hos psykiskt sjuka personer upptäcks i ett senare skede av olika skäl, exempelvis genom en oförmåga hos patienten att söka vård. En annan aspekt är om patienten erbjuds bra vård eller ordineras läkemedel när han eller hon väl söker vård. Det kan vara så att patienten erbjuds en god vård och ordineras läkemedel men att psykiskt sjuka patienter har sämre förutsättningar att ta emot vården och följa ordinationer. Slutligen är det viktigt att uppmärksamma att skillnaderna mellan diabetespatienter med eller utan psykisk sjukdom kan ha att göra med att omhändertagandet inom den somatiska vården verkligen är sämre eller inte fungerar adekvat för personer med psykiskt sjukdom. Detta skulle till exempel kunna förklaras av att läkare begränsar sig till sin specialitet, eller att somatiska sjukdomar betraktas som sekundära till eller är skymda bakom en psykisk symtombild och därför inte uppmärksammas i ett tidigare skede [6,7]. Socialstyrelsen konstaterar att hälso- och sjukvården, oavsett orsakerna till ojämlikheterna i hälsoutfall och läkemedelsanvändning, har ett stort ansvar att nå gruppen av personer med somatisk sjuklighet och samtidig psykisk sjukdom. En utvecklad samverkan mellan olika vårdinstanser torde vara en central fråga i sammanhanget för att omhändertagandet för denna grupp av personer inom vården också ska kunna fungera väl. Under våren 2011 kommer ytterligare rapporter där Socialstyrelsen fortsätter att studera hur den somatiska vården och sjukligheten inom olika sjukdomsområden ser ut för patienter med psykisk sjukdom. 15

Metodbeskrivning Studiepopulationen, det vill säga patienter med diabetes, har definierats som personer som enligt läkemedelsregistret hämtat ut diabetesmedicin (ATCkod A10) minst en gång under 2006. Användning av blodfettsänkande läkemedel (ATC-kod C10) definierades på motsvarande sätt. Baserat på tidigare vårdtillfällen i patientregistret, definierades de diabetespatienter som också hade psykisk sjukdom. Personer med minst två slutenvårdstillfällen med psykiatrisk diagnos eller missbruksdiagnos under 1996-2004 identifierades. Därefter klassificerades personerna att ingå i följande grupper: 1) ångest/depression (ICD10: F300, F301, F308, F309, F40- F48, F60, F61; ICD9: 300, 301, 311), 2) psykos (ICD10: F20-F29, F302, F312, F315, F323, F333; ICD9: 295-298), 3) alkohol (ICD10: F10; ICD9: 303), 4) narkotika (ICD10: F11-F16, F19; ICD9: 304, 304G). Vid de tillfällen då en och samma patient hade två olika vårdtillfällen, inom diagnosgrupperna 1-2 eller 3-4 ovan, det vill säga antingen a) en för psykossjukdom och en för depressions- och ångestsjukdom eller b) en för alkohol och en för narkotika, klassificerades patienten att ingå i psykos-gruppen respektive narkotika-gruppen. Vid de tillfällen en person hade ett ensamt vårdtillfälle för någon av de beskrivna diagnoserna under 1996-2004 och där vårdtillfället översteg minst trettio dagar klassificerades personen att också ingå i relevant diagnosgrupp. Övriga diabetespatienter definierades som två referensgrupper, det vill säga diabetespatienter med frånvaro av psykiatrisk diagnos respektive frånvaro av missbruksdiagnos. Studiepopulationen följdes under perioden 2007-2009 med avseende på dels död enligt dödsorsaksregistret, dels amputation enligt patientregistret (operationskoder: NHQ09, NHQ11, NGQ09, NGQ11, NGQ99,NFQ09, NFQ19, NFQ99, NEQ19, NEQ99). Risktiden i antal dagar från 1 januari 2007 till respektive utfall eller 31 december 2009 beräknades. Analysen utfördes med en regressionsmodell [8] där kvoten mellan gruppernas incidens, antalet patienter som dör respektive amputeras per tidsenhet, beräknades. Modellen ger en skattning av den ökade risken för död respektive amputation mellan de olika grupperna av diabetespatienter med psykisk sjukdom och referensgrupperna (diabetespatienter utan psykiatriska diagnoser eller missbruksdiagnoser). Kön och ålder är inkluderade i modellen som förklarande variabler för att justera för skillnader i kön- och åldersfördelning mellan grupperna. Eftersom samsjuklighet kan finnas mellan en psykiatrisk diagnos, som till exempel depression och en missbruksdiagnos som till exempel alkohol, justerade modellen också för sådan samsjuklighet vid riskanalyserna. 16

Referenser 1. Öppna jämförelser och utvärdering 2010 Psykiatrisk vård. Socialstyrelsen; 2010 2. Munk Laursen T, Munk-Olsen T, Agerbo E, Gasse C, Bo Mortensen P. Somatic hospital contacts; invasive cardiac procedures, and mortality from heart disease in patients with severe mental disorder. Arch Gen Psychiatry 2009; 66(7):713720. 3. Howard LM, Barley EA, Davies E, Rigg A, Lempp H, Rose D, Taylor D, Thornicroft G. Cancer diagnosis in people with severe mental illness: practical and ethical issues. The Lancet 2010; 11(8):797-804. 4. Sullivan G, Han X, Moore S, Kotrla K. Disparities in hospitalization for diabetes among persons with and without co-occurring mental disorders. Psychiatric Services 2006; 57(8):1126-1131. 5. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J, Whyte S, Penny C. Effetcs of severe mental illness on survival of people with diabetes. Br J Psychiatry 2010; 197(4):272-277. 6. Svedberg P, Salmi P, Hagberg J, Lundh G, Linder J, Alexanderson K. Does multidisciplinary assessment of long-term sickness absentees result in modification of sick-listing diagnoses? Scand J Public Health 2010; 38(6):657-663 7. Kallioinen M, Bernhardsson J, Grohp M, Lisspers J, Sundin Ö. Psykisk ohälsa stort problem hos primärvårdens patienter. Läkartidningen 2010; 107(23):1545-1547. 8. Frome EL, Checkoway H. Epidemiologic programs for computers and calculators. Use of poisson regression models in estimating incidence rates and ratios. Am J Epidemiol 1985; 121(2):309-323. 17