Fokus på dödlighet efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt

Transkript

1 Fokus på dödlighet efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt november 2012

2

3 Andel (%) I Socialstyrelsens rapport Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2009 redovisas att andel kvinnor som avlidit inom 28 dagar efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt i Västra Götalandsregionen är den högsta i landet. Uppdaterade värden i Öppna Jämförelser 2010, visade att dödligheten bland kvinnor i Västra Götalandsregionen hade minskat, och regionen placerar sig inte längre sämst bland landstingen (figur 1). Män i Västra Götalandsregionen ligger på samma nivå som riket. Statistik från Socialstyrelsen 1 visar att andelen döda inom 28 dagar efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt har minskat under hela perioden , figur 2. Kvinnor som vårdats i Västra Götalandsregionen har ofta haft lägre dödlighet än rikssnittet. Under åren låg värdet däremot klart högre än riket för kvinnor, vilket visade sig i resultaten i Öppna Jämförelser 2009 enligt ovan. Dödlighetsmönstret över tid för kvinnor som vårdats i Västra Götalandsregionen är detsamma även för de som överlevt dagen för insjuknande (döda 1-27 dagar), samt döda ett år efter hjärtinfarkt och får betraktas som väl belagt. Detta gäller för kvinnor mellan år likväl som 80 år och äldre KVINNOR Västra Götaland kv Riket kv Stockholm kv Skåne kv Statistik från Socialstyrelsens statistikdatabas ( Data hämtat den

4 I samband med identifiering av områden som bör föranleda särskilda åtgärder med anledning av Verksamhetsanalys 2009 föreslogs att denna högre andel döda efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt beskrivs och analyseras mer detaljerat i en särskild rapport samt att avvikelser från regionsnittet analyseras i syftet att söka förklaringar" (RSK ). Analysenheten har tillsammans med Kunskapscentrum för Jämlik vård fått i uppdrag att i Verksamhetsanalys 2010 beskriva och analysera skillnader i andel döda efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt i Västra Götalandsregionen. Hur utvecklar sig dödligheten bland kvinnor och män under perioden 2003 till 2010 i regionen? Finns det inomregionala skillnader i 28-dagarsdödlighet i Västra Götalandsregionen från 2003 och hur fördelar de sig mellan kön, åldersgrupper och år? Datakällor Hjärtinfarkter i slutenvård med utskrivningsdatum till , samt ålder, kön, diabetesdiagnos, sjukhus, HSN hämtades från vårddatabasen Vega. Dödsdatum för perioden till hämtades från befolkningsregistret Västfolket. Dödsdatum matchades på hjärtinfarktuppgifter på individnivå. Definition hjärtinfarkt Hjärtinfarkt definieras som ICD-kod I21 eller I22 i något av diagnosfälten. Samtliga beskrivningar, analyser och figurer i nedanstående avsnitt avser 28-dagarsinfarkter. Ett nytt infarktvårdtillfälle inom 28 dagar från föregående tas bort eftersom det kan räknas som samma infarkt. Merparten av de borttagna vårdtillfällena är förflyttningar mellan sjukhus och skulle annars räknas dubbelt. Definition dödlighet efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt Andelen som avled, oavsett dödsorsak, inom 28 dagar respektive 365 dagar efter hjärtinfarkt, som vårdats på sjukhus under perioden. Sjukhusens upptagningsområde Resultaten presenteras för individer bosatta i sjukhusens upptagningsområden istället för sjukhusvis för att kompensera för nivåstruktureringen inom sjukhusvården. Sjukhusens upptagningsområden består av kommuner närmast sjukhusen. Vårdtillfällen vid området runt Kungälvs sjukhus tas bort för åren på grund av felaktiga åldersuppgifter (cirka 900 vårdtillfällen eller 300 per år). Statistiska analyser Andel döda beskrivs utifrån två metoder. Andel döda inom 28 respektive 365 dagar avser procentuell andel avlidna. För dessa beskrivande resultat viktas 2010 års uppgifter med 2,4 då uppgifter saknas för sju av årets månader. Denna uppräkning kommer att ge rimliga antalsuppgifter för hjärtinfarkter under 2010 men för lågt skattad dödlighet. Cox regression 2 har använts för den överlevnadsanalys som gäller patienter med hjärtinfarkt i sjukhusens upptagningsområden. Varje vårdtillfälle har följts upp till max ett år efter inskrivningsdatum med avseende på dödlighet. Alla vårdtillfällen är således med i analysen till död, överlevt 365 dagar eller tidpunkten 31/ Ålder, kön, år, förekomst av diabetes och upptagningsområde 3 har vägts in i analysen. Cox regression jämför risken att avlida inom den bestämda tidsperioden för olika grupper. Den tar även hänsyn till de patienter som ännu inte följts upp under ett helt kalenderår. Risken att avlida kan således beräknas även för patienter som ännu inte följts i ett helt år, de med hjärtinfarkt 2009 och början av Cox proportional hazard, SPSS version Upptagningsområdet består av kommuner närmast sjukhusen. 2

5 Antal infarkter Under perioden 2003 till maj 2010 förekom slutenvårdade hjärtinfarkter i Västra Götaland. Män stod för 58 procent av hjärtinfarkterna. Figur 3 visar att det faktiska antalet infarkter är störst i åldrarna år. Figuren visar även att fler kvinnor än män slutenvårdas för hjärtinfarkt i åldrarna över 85 år. Detta eftersom det finns större andel kvinnor i äldre åldrar män kvinnor 58% 52% 45% % % 77% 77% 77% 77% 69% 36% 27% w Ålder Sahlgrenska universitetssjukhusets upptagningsområde bidrar med flest sjukhusvårdade hjärtinfarkter, cirka under perioden 2003 till maj NU-sjukvårdens och Skaraborgs sjukhus upptagningsområde hade drygt infarkter vardera och Södra Älvsborg drygt Alingsås och Kungälv hade under perioden cirka vardera. Antalet patienter som sjukhusvårdats för hjärtinfarkt eller avlidit av hjärtinfarkt minskar i regionen under perioden 2003 till maj 2010, både för kvinnor och män, se tabell 1. År 2009 avled 298 män och 274 kvinnor inom 28 dagar efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt. Antal Slutenvårdade Död 28 dgr Död 365 dgr ÅR kv mä kv mä kv mä 2003* ,1 16,6 36,5 32,3 2004* ,1 15,8 34,3 31,1 2005* ,6 15,4 36,5 31, ,5 14,5 39,7 28, ,9 12,5 37,7 27, ,1 13,0 34,9 25, ,2 12,1 28,1** 23,1** 2010*** ,4 11,8 * Exklusive Kungälvs upptagningsområde ** Ej uppföljning 365 dagar för samtliga vårdtillfällen *** Januari-maj 2010 uppräknade till ett helt år. Under perioden 2003 till maj 2010 har kvinnor en högre andel som avled inom 28 dagar efter slutenvårdad hjärtinfarkt än män, 18 procent jämfört med 14 procent. Åldersmönstret gäller även för dödlighet inom 365 dagar och när man tittar på varje år separat. Denna betydligt högre totala dödlighet för kvinnor är skenbar på grund av åldersskillnader. Eftersom hjärtinfarkter är vanligare bland kvinnor än män i högre åldrar (figur 3) och det faktum att 28-dagarsdödligheten ökar dramatiskt med stigande ålder (figur 4), så dör en större andel kvinnor än män. Faktiskt antal dödsfall är däremot större bland män. I figur 4 visas andel döda för olika åldersgrupper. Figuren visar att för åldrarna 70 år och äldre (vilket omfattar merparten av hjärtinfarkterna) så är dödligheten högre för män. När resultaten 3

6 Andel döda inom 28 dagar åldersstandardiseras har män en högre total dödlighet än kvinnor män i åldrarna år avled under sjuårsperioden. Om andel döda män hade varit på samma nivå som för kvinnorna i dessa åldrar, hade ytterligare 32 män (två procent) överlevt. Dödligheten efter hjärtinfarkt är betydligt högre för yngre kvinnor än män. I åldrarna under 70 år avled 157 kvinnor och 343 män inom 28 dagar under sjuårsperioden. Om andel döda kvinnor hade varit på samma nivå som andel döda män i dessa åldrar, hade ytterligare 41 kvinnor (26 procent) överlevt. Under perioden hade kvinnor högre dödlighet än män även i åldrarna år. Men hjärtinfarkt hos yngre kvinnor är en ovanlig sjukdom. Endast 270 av drygt hjärtinfarkter drabbade kvinnor under 50 års ålder (figur 3), jämfört med 910 bland män. Vi har inte analyserat eventuella andra bidragande sjukdomar till infarktutvecklingen. Sådana andra bakomliggande sjukdomar skulle kunna ha stor betydelse för skillnaden i dödlighet för denna speciella grupp. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% kvinnor män Ålder 18% 14% w Total Vad gäller dödlighet utanför sjukhus, så har män högre värden än kvinnor i åldrarna under 70 år. Bland invånare i Västra Götalandsregionen som fick hjärtinfarkt under perioden , avled 14 procent av män i åldrarna år utanför sjukhus, respektive 12 procent av kvinnor 5. Uppgifterna avser unika individer och inte 28-dagars-vårdtillfällen och är därför inte helt jämförbara. En överlevnadsanalys 6 visar att risken att avlida inom ett år efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt minskar mellan åren 2003 till År 2010 är risken att avlida 19 procent lägre än år 2003, vilket är referensåret (figur 5). Analysen väger även in ålder, kön och diabetesförekomst vilket redovisas i figur 5. Figuren visar att åldern har stor betydelse. Risken att avlida ökar med sju procent för varje åldersår. Patienter med diabetes har tio procents högre risk att avlida än patienter utan diabetes. Figur 5 visar även att totalt sett är risken att avlida sex procent högre för män än för kvinnor för hela perioden 2003 till maj 2010, när man tar hänsyn till ålder, diabetesförekomst och insjuknandeår. Utvecklingen av risken att avlida efter en hjärtinfarkt fördelat på kön visas i figur 6. Kvinnor har inte en lägre risk än män att avlida efter hjärtinfarkt under perioden 2006 och Detta är en avvikelse från normaliteten. Om man endast inkluderar patienter under 80 år, har kvinnor en högre risk att avlida än män år Det beror på att samma åldersvikt används för både kvinnor och män. Andel döda i åldersgruppen år får högre vikter än andel döda bland yngre, till följd av stort antal infarkter i åldersgruppen. Och eftersom män har en högre andel döda än kvinnor i dessa åldersgrupper (70-89 år) så blir resultatet att män har högre åldersstandardiserad dödlighet än kvinnor. 5 Källa: Socialstyrelsens statistikdatabaser Hjärtinfarkter (Dödsorsaksregistret och Patientregistret) 6 Cox proportional hazard. 4

7 relativ risk Relativ risk 1,2 1 1,07 1,10 0,8 0,6 0,94 0,93 0,95 0,97 0,92 0,86 0,79 0,81 0,4 0,2 0 Ålder, år Kön, kvinna Diabetes Kvinnornas relativt höga dödlighet under 2006 och 2007 (och till viss del även 2008) överensstämmer med den höga 28-dagardödligheten som tidigare redovisats i Öppna Jämförelser för motsvarande år. Data från 2009 till maj 2010 tyder på att risken att avlida i hjärtinfarkt för kvinnor återigen är lägre än risken för män (figur 6). Sedan 2006 har ett-årsdödligheten minskat markant för båda könen men framförallt för kvinnor. 1,2 1 0,8 0,6 kvinnor män 0,4 0, Öppna Jämförelser redovisade att det framförallt var Alingsås lasarett och NU-sjukvården som hade en högre dödlighet i Västra Götalandsregionen under perioden , kvinnor och män sammanslaget. Våra data visar att det främst är i upptagningsområdena för NU-sjukvården som kvinnor har en statistiskt signifikant högre risk att avlida under första året efter en hjärtinfarkt - än regionsnittet under perioden 2006 till 2008 (figur 7). Däremot finns inga tydliga skillnader i något område i så motto att kvinnor skulle ha högre dödlighet jämfört med män. 5

8 relativ risk SkaS Skaraborg Alingsås Aling-omr SÄS SÄS-omr NU-omr Män Kvinnor Kungälv KLV-omr SU StorGBG 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 0 Jämför man upptagningsområden över tid minskar risken att avlida första året efter en hjärtinfarkt i alla områden, se figur 8. NU-området har haft högre dödlighet än övriga områden för hela perioden sammantaget. Perioden 2009 till maj 2010 finns det inga egentliga skillnader förutom att NU-området har en högre relativ risk. 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0, NU-omr StorGBG Kungälv-omr Alings-omr Skaraborg Boråsomr 6

9 När man endast inkluderar perioden 2008 och framåt, ser vi fortfarande en ökad risk att avlida i hjärtinfarkt med stigande ålder, diabetesförekomst, manligt kön samt boende i NU-området, tabell 2. Ålder, ökning ett år 1,07* Kvinnligt kön 0,91* Diabetesdiagnos 1,18* Upptagn.område: - SU-omr 1,03 - Kungälvsomr 0,99 - NU-omr 1,09* - SÄS-omr 0,93 - Alings-omr 1,01 - SkaS-omr 0,96 Relativ Risk *Statistiskt signifikant skillnad, p=0.05 I figur 9 och 10 redovisas utvecklingen över tid i 28-dagarsdödlighet per upptagningsområde för kvinnor respektive män, åldersstandardiserat. Det är främst i upptagningsområdena för NU och Alingsås som kvinnor har en högre dödlighet mellan 2006 och 2008, jämfört med övriga perioder. Störst betydelse för regionens relativt höga dödlighet vid kvinnlig hjärtinfarkt har NU-sjukvårdens område men även SUområdet bidrar på grund av ett mycket stort antal hjärtinfarkter och på grund av att ingen mortalitetsförbättring skett jämfört med Diagrammen visar att det finns en naturlig variation mellan område och år. Alingsås som har ett relativt litet antal hjärtinfarkter per år har en stor variation mellan år, med en topp för kvinnor år och framförallt % Kvinnor 20% 15% 10% 5% 0% Alingsåsomr SÄS-omr SU-omr Kungälvsomr SkaS-omr NU-omr

10 25% Män 20% 15% 10% 5% 0% Alingsåsomr SÄS-omr SU-omr Kungälvsomr SkaS-omr NU-omr Dödligheten vid sjukhusvårdad hjärtinfarkt har mer än halverats sedan slutet av 1980-talet i Västra Götaland, både bland kvinnor och män. Minskningen i dödlighet varierar något mellan åren och särskilt för åren avstannar den vilket leder till att den högsta dödligheten för hjärtinfarkt hos kvinnor redovisas för VGR i Öppna Jämförelser Det är dock viktigt att notera att dödligheten efter hjärtinfarkt för kvinnor har varit lägre i VGR än i riket under 17 av de senaste 23 åren. Men Västra Götalandsregionens relativt sämre resultat vid sjukhusvårdad hjärtinfarkt för kvinnor som redovisats i Öppna Jämförelser, verkar motsvaras av en puckel med högre dödlighet bland kvinnor för just åren Från 2008 och framåt minskar dock risken att avlida efter hjärtinfarkt påtagligt. Det finns inte längre tydliga inomregionala skillnader, förutom något högre dödlighet i NU-sjukvårdens upptagningsområde, när hänsyn tagits till ålder, kön och diabetesförekomst. Det är framförallt dödligheten efter hjärtinfarkt för kvinnor som har förbättrats under de senaste åren. Här mätt som risk att avlida första året efter infarkten. Teoretiskt kan många bakgrundsfaktorer diskuteras som förklaring till skillnader i dödlighet som vi inte har kunnat analysera. T.ex. annan sjuklighet, sociala faktorer och benägenhet att söka vård. Andra faktorer kan vara avståndet till akutsjukhus, omhändertagandet före sjukhusvården och skillnader i registrering och ändrade/olika diagnoskriterier som kan påverka utfallet. Orsaken till perioden med högre dödlighet som sedan minskat är oklar men i en samlad bedömning så har sannolikt förbättrad behandling spelat en viktig roll för såväl den långsiktigt sjunkande infarktdödligheten som den vi observerar de senaste åren. Det som starkt talar för det är den låga dödligheten för patienter inom Boråsområdet där samtidigt riks-hia-data talar för att följsamheten till behandling enligt riktlinjer är hög. Under perioden har det skett en generell förbättring i regionen i riks-hias mått på behandlingskvalitet. En färsk vetenskaplig analys av sjukhusvårdade hjärtinfarkter i VGR talar också för att olikheter i förskrivning av sekundärprofylaktiska läkemedel haft betydelse för risken att avlida efter hjärtinfarkt 7. En särskild analys av hur behandlingen av hjärtinfarkt hos kvinnor har förändrats relativt behandlingen hos män från 2006 och framåt skulle kunna ge ytterligare upplysningar om orsakssamband. 7 Wilhelmsen et al. Saving lives, money and resources: drug and CABG/PCI use after myocardial infarction in a Swedish record-linkage study. Eur J Health Econ 2010;11:

11 Det pågår ett betydande kvalitetsarbete inom hjärtsjukvården i Västra Götaland. Sektorsrådet i hjärtsjukvård har under 2010 haft tillgång till en regiongemensam kvalitetskoordinator med uppgift att stimulera till fortsatt kvalitetsarbete och etablera enhetliga rutiner för rapport till berörda nationella kvalitetsregister. Hjärtsjukvården på SÄS använder sedan några år ett egenutvecklat kliniskt beslutsstöd för patienter med ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt och dess förstadier). En upphandling av motsvarande funktionalitet pågår i Västra Götalandsregionen för breddinförande inom den sjukhusanknutna kardiologin. Till upphandlingen är också knutet ett införandeprojekt. Forskare vid Sahlgrenska Akademin har visat intresse för fördjupade analyser av den övergående ökning av kvinnors hjärtinfarktdödlighet som denna rapport diskuterat. 9

12