Förskrivning av psykofarmaka på ett särskilt boende

Förskrivning av psykofarmaka på ett särskilt boende Karin Nygren: ST-läkare i allmänmedicin, Knivsta Läkargrupp Handledare: Åke Schwan, specialist i allmänmedicin, Örsundsbro Vårdcentral

Sammanfattning: Studiens syfte Syftet med denna studie var att kartlägga förskrivningen av psykofarmaka som skett under ett års tid vid ett äldreboende. Vi önskade få en uppfattning om vilken typ av läkemedel som förskrivits, se hur dokumentationen kring diagnosticeringen journalförts, se vid vilken vårdinstans läkemedlet satts in, och slutligen, hur uppföljning skett. Material och metod Detta är en journalgenomgång där studiepopulationen utgörs av samtliga individer som var folkbokförda på ett äldreboende, hela eller delar av år 2012. Resultat Av studiepopulationens totalt 39 individer använde 29 vid tidpunkten för journalgenomgången på daglig basis mellan 1 och 3 olika typer av psykofarmaka. Insättningen skedde från olika vårdinstanser. Det förelåg uttalade kvalitetsskillnader i dokumentationen och journalföringen. Detta var i stort oberoende av var preparaten insattes, men vissa instanser utmärkte sig mer än andra för bristande journalföring. Noterbart var att ju mer noggrant en läkemedelsinsättning dokumenterades, desto mer noggrann och säker blev också uppföljningen, detta oavsett var denna utfördes. Slutsats Den sammanvägda bedömningen är att bristfälliga medicinska bedömningar huruvida en äldre patient på SÄBO är i behov av psykofarmaka eller ej, ofta korrelerar med undermålig dokumentation och otillfredsställande uppföljning. Detta tycks oberoende av var preparaten initialt förskrivits. Den äldre grupp multisjuka som vårdas på SÄBO har redan nedsatt autonomi och svårigheter att ge uttryck för mående och vilja/ovilja att ta emot läkemedelsbehandling. Gruppen är således i behov av en säker vårdkedja från diagnosticerande till uppföljande instans. 2

Bakgrund I vuxenlivet är prevalensen för depression 5 8 % Livstidsrisken för en depression är cirka 36 % för kvinnor och 23 % för män. Depression karakteriseras av sänkt stämningsläge, minskat känslomässigt engagemang och nedsatt kognitiv funktionsförmåga. Symptomen hos äldre patienter är ofta mer svårtydda än hos yngre, och hjälpmedel som flitigt används vid diagnostik av yngre patienter är mer svåranvända och svårtolkade hos äldre. Diagnosen depression hos äldre får således ofta förmodas vara svårare och mer tidskrävande att ställa än hos yngre patienter. Prevalensen av depressiva symptom hos personer i hög ålder är vanligare än hos yngre (1), och trots att de äldre patienterna inte alltid uppfyller kriterierna för att diagnosen depression ska kunna sättas, så kan symptomen vara så uttalade att de kräver läkemedelsbehandling. Personer över 80 år är den åldersgrupp med störst förskrivning av psykofarmaka. Samtidigt är äldre känsliga för läkemedlens biverkningar och potentiella läkemedelsinteraktioner (1). Det finns därför ett stort behov att kartlägga och fördjupa kunskapen om hur omfattande läkemedelsbehandling av denna typ är för äldre individer. Syfte Syftet med denna journalgenomgång är att kartlägga pågående förskrivning av psykofarmaka under ett års tid vid ett äldreboende. Följande frågeställningar kommer att behandlas i journalgenomgången: 1. Vilka psykofarmaka har använts i den aktuella populationen under den aktuella undersökningsperioden? 2. Finns det uppgifter om var i vårdkedjan den initiala förskrivningen skett? 3. Finns det uppgifter om och hur diagnosen depression är satt? 4: Finns det uppgifter om uppföljningen av den insatta läkemedelsbehandlingen? Metod Detta är en retrospektiv journalgenomgång som genomfördes år 2013. Studiepopulationen utgjordes av samtliga individer som var folkbokförda på det aktuella äldreboendet, hela eller delar av år 2012. Det aktuella äldreboendet drevs i kommunal regi och rondades varje vecka av läkare från primärvården. Samtliga boende träffade läkare vid inflyttningstidpunkt, samt för årlig medicinsk vårdplanering. Därutöver fanns möjlighet till läkarkontakt varje vecka i samband med rond. Kontinuiteten i läkarbemanningen får bedömas ha varit väsentligen stabil under den aktuella perioden. Antalet doktorer som varit involverade på regelbunden basis var fem, inklusive KN. Därtill har tillkommit ett fåtal vikarier, men dessa har ej deltagit i medicinsk vårdplanering utan endast skött det mest akuta. Forskningsetiska överväganden Patienternas integritet säkerställdes genom anonymisering av patientmaterialet. Inte heller äldreboendets namn angavs för att förhindra bakvägsidentifiering av undersökningspopulationen. Då studien var nära förankrad med vårdcentralens ordinarie verksamhet, bedömdes att tillstånd från Etiska kommittén inte behövdes. 3

Resultat På det aktuella äldreboendet bodde 39 personer, varav 30 var kvinnor och 9 män. Medelåldern var 87,8 år där den yngsta var 71 år och den äldsta var 100 år. Medelåldern för män var 81,5 år och för kvinnor 89,7 år. Inflyttningsperioden till äldreboendet omfattade tiden från 2004 till 2012. Vid utgången av år 2012 hade de boende i genomsnitt bott 2,9 år på boendet med median 2,5 år. Under 2012 flyttade det in 5 personer och 6 personer avled. Personerna på boendet uppvisade ett ganska vanligt förekommande sjukdomspanorama för patienter boendes på SÄBO, (tabell 1) där diagnoserna som dominerade var hjärta/kärlsjukdom samt sköldkörtelsjukdom, demens och depression. Tabell 1. Somatisk diagnos: Antal personer (n): Angina Pectoris: 4 Arytmier: 13 Hjärtsvikt: 16 Tidigare CVL: 12 Bukaortaaneurysm: 1 Tidigare lungemboli: 2 Diabetes: 2 KOL: 5 Njursvikt: 3 Hypothyreos: 8 10 personer hade en journalförd depressionsdiagnos och 20 personer hade en demensdiagnos varav 8 med Alzheimer demens. I genomsnitt använde de boende 7,1 läkemedel/dag, män 6,4 och kvinnor 7,3. 22 kvinnor och 7 män, totalt 29 personer, använde någon form av psykofarmaka dagligen, övriga 10 hade inga psykofarmaka. Av de 29 som medicinerade använde 19 personer 1 psykofarmaka/dag, 7 personer använde 2 psykofarmaka/dag och 3 personer använde 3 psykofarmaka/dag. Tabell 2 visar typ av psykofarmaka (enligt ATC-kod) och antal personer som medicinerar med detta under 2012. Tabell 2 Neuroleptika (n): Lugnande (n): Sömnmedel (n): Antidepressiva (n): (N05A): (N05B): (N05C): (N06A): Olanzapin 1 Oxazepam 8 Zopiklon 5 Citalopram 16 Risperidon: 1 Nitrazepam: 1 Sertralin 1 Haloperidol: 2 Mirtazapin 7 Mianserin 1 Tabell 3 visar de vårdenheter som initierat förskrivningen för de 29 personer som medicinerade med psykofarmaka under 2012. 4

Tabell 3 Förskrivande vårdenhet: Antal personer (n): SÄBO: 10 Medicinklinikens slutenvård: 4 Minnesmottaningens öppenvård: 2 Primärvården: 2 Privat vårdgivare: 1 Psykiatriklinikens slutenvård: 2 Uppgift saknas: 8 De 4 personer som förskrivits neuroleptika (N05A) fick detta insatt från respektive psykiatriklinikens slutenvård, SÄBO, medicinklinikens slutenvård samt via psykiatrin. För de 8 personer som förskrivits lugnande mediciner (N05B) var 3 fall av förskrivningen initierad av SÄBO, 1 fall via primärvården och i 4 fall saknades uppgifter om ursprunglig förskrivningsinstans. 6 personer förskrevs sömnmedel (N05C). För 1 av dessa personer var förskrivningen initierad av SÄBO, för 1 person av medicinklinikens slutenvård och för 4 personer saknades det helt uppgifter om ursprunglig förskrivningsinstans. 23 personer förskrevs antidepressiv medicinering (N06A). Av dessa hade den initiala förskrivningen skett enligt tabell 4. Tabell 4 Förskrivande vårdenhet: Citalopram (n): Mirtazapin (n): SÄBO 5 4 Medicinklinikens slutenvård 3 1 Minnesmottagningens öppenvård 1 1 Primärvården 2 Privat vårdgivare 1 1 Psykiatriklinikens slutenvård 1 Uppgift saknas 3 Psykofarmaka insattes till 29 personer. För 14 av dessa saknades uppgifter helt om bedömning och grund till insättningen av behandling med psykofarmaka. För övriga 15 personer hade bedömning skett i varierande omfattning (tabell 5). Tabell 5 Bedömningsunderlag inför insättning av psykofarmaka: (n): Uppgift saknas (inget omnämnt om att psykofarmaka insatts): 14 Enstaka minimal journaluppgift: 1 Klinisk bedömning: 3 Klinisk bedömning+ beskrivet psykiskt status: 3 Klinisk bedömning+ beskrivet psykiskt status+ tester: 1 Klinisk bedömning+ beskrivet psykiskt status i samband med demensutredning: 3 Klinisk bedömning+ beskrivet psykiskt status samt anhörigintervju: 3 Flertalet kliniska bedömningar i samband med inneliggande psykiatrisk vård: 1 SÄBO ansvarade för förskrivningen av psykofarmaka till totalt 10 patienter. 7 av dessa patienter fick sin första uppföljning inom tidsspannet 1 vecka till 3 månader. För de resterande 3 patienterna tog det 6, 16 respektive 36 månader innan den första uppföljningen 5

genomfördes. 6 av patienterna fick sin första uppföljning genomförd i samband med den årliga medicinska vårdplaneringen. 2 patienter fick avbryta behandlingen p g a biverkningar innan den årliga medicinska vårdplaneringen hann ske. De 2 patienter som uppvisade den längsta tiden till första uppföljningstillfället, d v s 16 respektive 36 månader erhöll efter den initiala uppföljningen ingen ytterligare uppföljning, utan endast passiv receptförnyelse. 4 patienter fick förskrivet psykofarmaka av medicinkliniken under inneliggande vård. Av dessa fick 3 patienter SSRI och 1 patient haloperidol. Av de patienter som förskrevs SSRI fick ingen remiss för uppföljning av insatt läkemedelsbehandling i samband med utskrivning från sjukhuset. För två av dessa patienter skedde ingen uppföljning alls därefter och läkemedelsbehandlingen med psykofarmaka vidrördes inte alls i samband med den årliga medicinska vårdplaneringen på SÄBO. Recepten förnyades istället endast passivt. För den tredje patienten med nyinsatt SSRI skickades inte heller någon remiss för uppföljning, men här noterade SÄBO den genomförda läkemedelsändringen, och följde upp behandlingen efter 4 veckor och därefter årligen vid den medicinska vårdplaneringen. Den fjärde patienten som medicinkliniken förskrev psykofarmaka till, fick haloperidol. I detta fall skickades remiss till SÄBO med önskemål om uppföljning, och denna skedde därefter inom 2 månader med efterföljande 5 separata uppföljningar innan preparatet slutligen sattes ut efter ett drygt års behandling. Minnesmottagningen förskrev SSRI till två patienter i samband med öppenvårdsbesök. Här skedde en initial uppföljning telefonledes från förskrivande doktor på minnesmottagningen efter 2 månader till ansvarig sköterska på boendet. Därefter skickades remiss till SÄBO med önskemål om fortsatt uppföljning, och medicineringen följdes därefter på regelbunden basis som minst årligen i samband med medicinsk vårdplanering och vid behov oftare. 2 patienter hade via primärvården före inflyttningen till SÄBO fått insatt SSRI. Båda dessa patienters behandling följdes upp 4 veckor efter behandlingsstart, och därefter vid årliga medicinska vårdplaneringar efter inflyttningen på SÄBO. 1 patient hade via privat vårdgivare fått insatt SSRI före inflyttningen till SÄBO. Det var oklart när preparatet satts in, samt om den första uppföljningen skett, men noterbart var att patienten sedan följts upp på SÄBO i samband med den första årliga medicinska vårdplaneringen, och då även bedömts som färdigbehandlad varvid preparatet satts ut. 2 patienter hade under inneliggande vårdepisod på psykiatrikliniken fått insatt psykofarmaka, varav en med neuroleptika och en med SSRI. Båda remitterades vid utskrivning för uppföljning via SÄBO och följdes sedermera upp efter 2 veckor. Därefter skedde regelbunden uppföljning åtminstone vid årlig medicinsk vårdplanering eller tätare vid behov. 8 av patienterna som stod på någon typ av psykofarmaka saknade helt information om var och när preparaten satts in, samt om och i så fall när en eventuell uppföljning skett. Av dessa stod 3 patienter på SSRI, eventuellt med tillägg av lugnande eller sömnmedel och 4 patienter på lugnande medel eventuellt med tillägg av sömnmedel. Efter inflyttningen till SÄBO hade dock regelbundna uppföljningar genomförts för de allra flesta (7 patienter) i samband med årlig medicinsk vårdplanering. 1 patient hade dock endast passiv receptförnyelse utan annan typ av uppföljning. 6

Diskussion Enligt Socialstyrelsens lägesrapport från 2016 (1) är flertalet som bor på SÄBO kvinnor (63 %), medelåldern för kvinnor 87 år och för män 85 år vilket är överensstämmande med vår studie. På boendet fanns en specifik demensavdelning med plats för 8 personer, men även på övriga avdelningar fanns personer med demensdiagnos. Över hälften av personerna på boendet hade de facto en demensdiagnos. Detta överensstämmer väl med flera stora svenska studier som pekar på att mellan 50 och 80 % av boende på SÄBO har någon typ av demenssjukdom (1). Antalet patienter med depressionsdiagnos var förhållandevis få. Endast 10 av boendets 39 individer hade en depressionsdiagnos, men antalet var troligen större. I journalerna fanns uppgifter om allmän psykisk ohälsa, hos totalt 17 av de 39 boende där man diskuterade symptom som återkommande nedstämdhet, ångest, oro och sömnproblematik. Det låga antalet depressioner kan kanske tolkas som ett uttryck för hur svår diagnostiken av depression verkligen är i denna åldersgrupp. SBU publicerade 2012 en rapport där författarna menade att kunskapsbristen när det gäller äldre med depression primärt är kopplad till avsaknad av adekvat referensstandard. De vanliga diagnosmallarna är inte anpassade till äldres depressionssymptom där kognitiva bortfall och somatiska sjukdomar kan ge överlappande symptom och varierande sjukdomsbild jmf med yngre patienter (3). Likaså har godtyckliga definitioner av äldre och skillnader i diagnostiska kriterier mellan studier gett varierande information om förekomsten av depression i gruppen, men lågt räknat så bedöms 10-15 % av de äldre ha tydliga depressionssymptom medan 5 % helt uppfyller kriterierna för diagnosen egentlig depression. Hos individer på SÄBO är siffrorna ännu högre och man bedömer att minst 20-25 % av dessa uppvisar symptom på depression (2). I genomsnitt använde män på boendet 6,4 läkemedel per dag och kvinnor 7,3. Detta överensstämmer ungefär med vad som framkommer i andra svenska studier då man uppskattar att personer äldre än 75 år i genomsnitt dagligen använder 5 olika läkemedel och de multisjuka boende på SÄBO använder ca 10 läkemedel per dag (1,2). 29 av äldreboendets 39 personer (74 %) använde psykofarmaka dagligen. Av dessa använde 19 personer 1 psykofarmaka, 7 personer 2 psykofarmaka och 3 personer 3 psykofarmaka. Förskrivningen på det aktuella boendet bedöms likna den på andra boenden i landet (8). Användningen av psykofarmaka på svenska äldreboenden är generellt omfattande, men åtstramningar har löpande genomförts, och under perioden 2005-2014 har det på Socialstyrelsens inrådan skett ett flertal aktiva åtgärder, vilket medfört att förskrivningen nu minskat (1,8). Preparatvalen överensstämmer med vad som framkommer i andra studier (1,2,3,4,5). Användningen av neuroleptika domineras av risperidon och haloperidol, lugnande medel av oxazepam och sömnmedel av zopiklon. Inom den antidepressiva gruppen dominerar SSRIpreparaten citalopram och sertralin, tätt följt av mirtazapin och mianserin (tabell 2). 25 personer (64 %) medicinerade med antidepressiva läkemedel (tabell 2). Detta är en högre andel jämfört med vad som ses i andra studier. I Jönköpingsstudien från tidigt 2000-tal var andelen knappt 50 % och i Sjukhemsstudien från 1998 var andelen 31 % (4). Möjligen kan skillnaden till viss del förklaras av att dessa studier nu är några år gamla, och dagens rekommendationer är mer inriktade på SSRI- preparat jämfört med tidigare. I de aktuella 7

lokala behandlingsrekommendationerna från Uppsala Läns Landsting, rekommenderar man just citalopram/escitalopram alternativt sertralin i första hand till denna grupp (5). Även i SBU-rapporten från 2015 (4) har SSRI en framträdande position där man poängterar att underhållsbehandling i upp till ett års tid med SSRI- preparat hos äldre som uppnått remission minskar risken för återinsjuknande jämfört med placebo. Andelen patienter som regelbundet använde neuroleptika (haloperidol, risperidon och olanzapin) var förhållandevis låg, endast 4 personer (10 %). Det är lägre än vad som framkommer i andra studier där denna andel varierar mellan 26 till 46 % (1, 2). Likaså noterades att endast 1 person stod på ett långverkande bensodiazepinpreparat, vilket även det är en låg andel (1,2). Vad beträffar lugnande medel gavs detta till 8 personer på boendet motsvarande cirka 20 % av den totala boendepopulationen. 6 personer (15 %) använde sömnmedel av något slag. Användningen av ovanstående preparatgrupper är lägre jämfört med vad som anges i andra studier (40-50 %) på motsvarande boende (1,2). Av de 29 personer som medicinerar med psykofarmaka kunde man hos 21 individer (72 %) via journalanteckningar nå information om var preparaten var insatta. De övriga 8 personerna saknade information om var, när och hur preparaten var insatta. Av de 21 personer för vilka man kunde spåra den initiala förskrivningen hade denna skett via SÄBO, medicinklinikens slutenvård, minnesmottaningen, primärvården, psykiatrin eller via privata vårdgivare. Störst andel av initialförskrivningen, 10 personer (34 %), utfördes via SÄBO (tabell 3). Vad beträffar förskrivning av sömnmedel (N05C) och lugnande medel (N05B) saknade en förhållandevis stor andel personer uppgifter om var den initiala förskrivningen skett. För sömnmedel saknades för 4 av 6 personer information om var förskrivningen initialt skett och för de lugnande medlen saknade hälften (4 av 8) motsvarande information. För neuroleptikagruppen, N05A, fanns det däremot för samtliga fyra personer tydliga journalanteckningar om var och när initialförskrivning skett. Samma mönster såg man gällandes initialförskrivning av antidepressiva läkemedel. Här saknade endast 3 av 16 patienter som medicinerade med citalopram motsvarande journalanteckningar (tabell 4). Samtliga förskrivningar av mirtazapin hade journalanteckningar med uppgifter om detta (tabell 4). Det ter sig alltså som att förhållningssättet vid förskrivning av lugnande och sömnmedel är annorlunda än den vid förskrivning av antidepressiva och neuroleptika. Vid genomgång av de lokala behandlingsföreskrifterna för de mest sjuka äldre från Uppsala Läns Landsting rekommenderas uttryckligen att man undviker kontinuerlig behandling med lugnande och sömnmediciner till den här gruppen (5). Enligt tabell 5 medicinerade 14 patienter med någon typ av psykofarmaka utan att det fanns journalförd information om hur diagnosen satts eller ens att läkemedlet insatts. Det är anmärkningsvärt att en så pass stor andel patienter saknade relevant information i journalerna. Denna patientgrupp har nedsatt autonomi och svårigheter att själva föra relevant information vidare från en vårdgivare till nästa. Den bristande journalföringen försämrar patientsäkerheten, och är också ett brott mot patientdatalagen. Patientdatalagen som 2008 ersatte patientjournallagen anger vårdgivarens skyldighet att föra patientjournal som skall innehålla uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos samt uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder (6). Alla patienters uppföljning skedde på en och samma vårdinstans (det aktuella äldreboendet) och många gånger av samma läkare. Skilde sig då uppföljningens kvalitet beroende på var läkemedelsinsättningen initierats? Preparat insatta via SÄBO följde mönstret att ju tyngre och 8

mer potenta läkemedel, desto tätare uppföljningar och tydligare dokumenterade ställningstaganden till fortsatt alternativt utsättning av behandling. Vid förskrivning av SSRI och neuroleptika följde man upp patienterna ganska noggrant och var liberal med kontakt till psykiatrikonsult vid behov. I samtliga fall där en person medicinerade med N05Aneuroleptika var förskrivaren i kontakt med psykiatrikliniken för att diskutera behandlingen vid åtminstone ett tillfälle per patient. Då man granskade handläggningen av preparat som insattes under inneliggande vård vid psykiatrikliniken präglades dessa journalanteckningar av noggranna noteringar kring bakgrunden till läkemedelsinsättningen, hur diagnoserna var satta, samt värdering om förväntad behandlingslängd och vem som borde följa upp patienten. Denna gedigna bakgrundsinformation om läkemedelsinsättningen tenderade att korrelera med en tydlig remisstruktur för uppföljning vid utskrivning. Detta i sin tur tycks öka noggrannheten vid SÄBO för uppföljning. En genomtänkt och väldokumenterad insättning verkade således leda till en mer noggrann uppföljning och säkrare vård även senare på andra vårdinstanser. Samma mönster noterades vid läkemedelsinsättningar på minnesmottagningen. Troligen är den gemensamma faktorn att besöken/vården här, helt är koncentrerade och fokuserade kring de kognitiva symptomen till skillnad från andra vårdinstanser. Psykofarmaka insatta under vårdtillfällen på medicinkliniken hade generellt ett sämre underlag och saknade i de allra flesta fall både anteckningar om klinisk bedömning, skattningsskalor eller anhörigsamtal. Troligtvis fanns flera orsaker till detta. Oftast var de somatiska besvären orsaken till inläggningen och gavs därför mest tid. Uppföljningen av dessa patienter var också klart sämre än för tidigare grupper. 75 % av dem som fick insatt psykofarmaka under vårdtiden på medicinkliniken erhöll inte remiss för uppföljning i samband med utskrivning. I denna grupp noterades också att det blev en mer passiv uppföljning på SÄBO, d v s uppföljningen baserades mest på så kallad passiv receptförnyelse utan läkemedelsutvärdering och tydligt ställningstagande för eller emot fortsatt behandling. Kanske det skulle vara mer patientsäkert att skriva remiss till SÄBO med önskemål om utredning i stället för att initiera förskrivning under inneliggande vård? De psykofarmaka som satts in av primärvården före inflyttningstidpunkten till SÄBO är få till antalet, men tycks ha följt gängse rekommendationer. Totalt fick åtta personer psykofarmaka förskrivet via okänd instans. Ofta tycktes detta bero på att patienterna flyttat från andra landsting och att uppgifter därför saknades. Efter inflyttning till SÄBO har dock uppföljning av medicineringen skett, för 7 av personerna som minst i samband med den årliga medicinska vårdplaneringen. Man har då gjort aktiva val att antingen låta medicineringen kvarstå alternativt sättas ut. Detta säger något om vikten av årliga läkemedelsgenomgångar. Endast i ett fall saknades det helt anteckningar om uppföljning, och i detta fall skedde det under tre års tid också endast passiva receptförnyelser. Slutsats Vi är fullt medvetna om att denna journalstudie baseras på en mycket liten population. Den sammanvägda bedömningen är dock att bristfälliga medicinska bedömningar huruvida en patient är i behov av psykofarmaka eller ej, ofta korrelerar med undermålig dokumentation och sämre uppföljning. Detta tycks oberoende av var preparaten initialt förskrivits och att inställningen till uppföljning i det närmaste ärvs från instans till instans. Den äldre grupp multisjuka som vårdas på SÄBO har redan nedsatt autonomi och svårigheter att ge uttryck för 9

mående och vilja/ovilja att ta emot läkemedelsbehandling. Behandlingsriktlinjer för de mest sjuka äldre från Uppsala Läns Landsting poängterar uttryckligen vikten av uppföljning, utvärdering och kontinuitet (5) vid läkemedelshantering för dessa sköra individer. Gruppen är således verkligen i behov av en säker vårdkedja från diagnosticerande till uppföljande instans. Referenser 1. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2016. Socialstyrelsen. 2. Behandling av depression och ångestsyndrom hos äldre. Anne Tham. Läkemedelsverket 6:2016. 3. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2012. 4. Behandling av depression hos äldre. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2015. 5. Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. Behandlingsrekommendationer. Regionala Läkemedelsrådet i Uppsala- Örebroregionen. 2016-2017. 6. Patientdatalagen 2008. 7. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2004. 8. Psykisk sjukdom bland äldre och behandling inom vården. Socialstyrelsen. 2013. 10