2007-08-202007-08-20 2009/01/08

2007-08-202007-08-20 2009/01/08 Processen för LEDVÄRK- ARTROS, Höft och knä 1

Ledvärk-artros Följande diagnoser är aktuella: Ledvärk M 25:5 Ledvärk med röntgenförändrinar Coxartros Gonartros M 16 M 17 Diagnoskoden blir beroende på om röntgenförändringar föreligger eller inte. Vårdprogrammet Processen för Ledvärk-artros, höft och knä är utarbetat i samverkan mellan Primärvården i sydvästra, mellersta och sydöstra Skåne och ortopeder från Universitetssjukhusen i Lund och Malmö. Monica Larsson Uppdrag av förvaltningschef Benny Ståhlberg Primärvården Skåne Pelle Gustafsson Verksamhetschef Vo Ortopedi USiL Magnus Eneroth Verksamhetschef Vo Ortopedi UMAS 2

Innehåll Inledning...4 Processen för ledvärk-artros, höft och knä...5 Omhändertagande i Närsjukvården...8 Sjuksköterska i Närsjukvården...8 Triage...8 Sjukgymnastik i Närsjukvården...8 Tilläggsbehandlingar...9 Uppföljning...9 Läkare i närsjukvården...9 Remisser...10 Remissindikation till Dietist...10 Remissindikation till arbetsterapeut...10 Remissindikation till kurator/psykolog...10 Remissindikation till ortopedspecialist...10 Artrosskola...12 Exempel på innehåll i artroskola...13 Faktaunderlag...14 Artros i höft och knä...14 Ledbiologi...15 Artrosutveckling...15 Lårmuskelns skyddande funktion...15 Kroppsvikten...16 Litteratur...17 3

2009-01-08 Inledning I vården av patienter med artros i höfter och knän har man som en följd av strukturomvandlingen i enlighet med Skånsk Livskraft vård och hälsa, koncentrerat den elektiva ledproteskirurgin i Region Skåne till sjukhusen i Hässleholm och Trelleborg. I Trelleborg innebar detta att man då skulle samordna rutiner och utveckla en gemensam syn på hur man skulle utforma vården av de patienter som är aktuella för ledprotesoperation i sydvästra, mellersta och sydöstra sjukvårdsdistrikten. I det vårdprogram, Processen för ledvärk-artros höft och knä, som här presenteras, har perspektivet inte fokuserat enbart på det fåtal patienter som kan bli föremål för operation utan på hela patientpopulationen. Utgångspunkten har varit patienten som kontaktar sjukvården pga ont i höfter och/eller knän. För att utforma vårdprogrammet bildades en tvärprofessionell arbetsgrupp från såväl ortopedklinikerna som primärvården. Gruppen har arbetat under 2007-2008 och kan härmed presentera ett vårdprogram hur man, på ett strukturerat sätt, kan erbjuda ett gott omhändertagande av alla som söker med ledvärk-artros i höft och knä oavsett om det kommer att leda fram till en ledprotesoperation eller inte. Gruppen har bestått av: Margareta Eliasson, distriktsläkare, PV Sydväst Björn Widlund, distriktsläkare, PV Sydost. Leif Dahlberg, ortoped, UMAS Anders Lindstrand, ortoped, UsiL Johan Malmvik, ortoped, UMAS Marianne Palmkvist Berg, verksamhetschef ortopedi Lasarettet Trelleborg (sammankallande) Christina Johansson, sjukgymnast PV Mellersta Carina Mårtensson, sjukgymnast, PV Sydväst Kristina Olsson, dietist, PV Sydväst 4

2009-01-08 Processen för ledvärk-artros, höft och knä Sammanfattning Avsikten med processen för ledvärk-artros, höft och knä är att utveckla och på ett strukturerat sätt vägleda vårdgivare att optimalt utreda, diagnostisera och behandla patienter med ledbesvär utifrån vetenskapliga och evidensbaserade riktlinjer. Trots att cirka 14 000 höftprotesoperationer och 10 500 knäprotesoperationer genomförs per år i Sverige på grund av artros är det ändå bara ett fåtal av dem som har artrosbesvär som blir opererade med ledprotes. Många patienter upplever att de inte får information och behandling mot sina besvär. Detta skapar betydande lidande för den drabbade liksom stora kostnader för samhället. Flera av de faktorer som ökar risken för artros är påverkbara och artrossymtom kan behandlas icke-kirurgiskt med god effekt. Med träning kan man optimera lårmuskelfunktionen och samtidigt stimulera brosket till förbättrad kvalitet, minimera risken för överbelastning och därmed ledskada och artros. Dessutom bör vikten kontrolleras och arbetsmoment som medför ogynnsam knäbelastning förändras. Denna information har varje patient med ledbesvär rätt att få. Det är i detta sammanhang som processen för ledvärk-artros, höft och knä ska ses. Genom att följa den föreslagna utrednings-och behandlingsalgoritmen kommer vårdens handläggning för denna stora patientgrupp att förbättras och bli mer rationell, likartad och sannolikt också billigare. Faktorer som kan påverka sjukdomsprogressen Kunskap om sjukdomen Viktreduktion Egen träning Sjukgymnastik/ergonomi 5

Flöde för ledvärk - artros 2009-01-08 6

Behandlingstrappa ledvärk- artros, höft och knä 2009-01-08 Artrosgrad Vårdnivå Svår artros Operation Ortoped Ortopedläkare: Operationsbedömning Närsjukvård Legitimerad sjukvårdspersonal: FaR/FYSS-recept, Arbetsterapeut/Dietist/Kurator: Speciella behov Allmänläkare: Recept, sjukskrivning, röntgenundersökning, injektion Sjukgymnast: Fysisk träning, smärtlindring, ergonomi ARTROS- SKOLA Ledvärk Egenvård Triage (sjuksköterska/allmänläkare/sjukgymnast): Information, råd: Allmän artros-kunskap, fysisk aktivitet, viktnedgång, receptfri analgetika Antal patienter I Behandlingsteamen kan ingå: Arbetsterapeut, Dietist, Kurator/Psykolog, Läkare, Sjukgymnast, Sjuksköterska 7

Omhändertagande i Närsjukvården Sjuksköterska i Närsjukvården Triage o Triagering enligt Triagehandbok (www.skane.se/triage) o Information till sjuksköterskor i telefonrådgivning: Sjukgymnast som primärinstans i primärvården, (2005 12 13) (http://www.skane.se/upload/webbplatser%20internt/primarvarden/fouu /Koordinatorer/sjukgymnast/dokument/Primärinstans.doc o FaR/FYSS recept skrivs och tas emot av legitimerad sjukvårdspersonal. Denne håller ett motiverande samtal med patienten och föreslår lämplig aktivitet. Uppföljning sker efter tre månader Sjukgymnastik i Närsjukvården Behandlingstiden är i regel minst 3 månader o Information om betydelsen av fysisk aktivitet och viktminskning vid ledvärk/artros o Hemträningsprogram individuellt anpassat hemträningsprogram, alltid med uppföljning. o Träning på sjukgymnastikmottagning o Efter avslutad behandling rekommenderas fortsatt aktivering inom friskvården. o Bassängrehabilitering Rekommenderas framför allt till de med grava smärtor, är kraftigt överviktiga eller de som har betydande varus/valgusställda knän. o Artrosskola se sid 12 8

Tilläggsbehandlingar Dessa kan fungera som bra komplement för smärtlindring men inte som enda alternativ TENS Traktion Övriga manuella tekniker Akupunktur Hjälpmedel Socialstyrelsen har tillsatt en expertgrupp som för närvarande arbetar med att ta fram riktlinjer för icke-operativ artrosbehandling. Detta arbete som blir klart 2009-2010, kommer att ge mer vägledning rörande tilläggsbehandling. Uppföljning Sjukgymnasten har uppföljningsansvar, individuellt för varje patient efter avslutad behandling Läkare i närsjukvården o Klinisk undersökning samt primärpreventivt samtal, utifrån Faktaunderlag sid 16, med patienten angående artrossjukdom, träning, viktreduktion och ergonomi. o Remiss/hänvisning till sjukgymnast o Smärtbehandling, www.lakemedelshandboken o Röntgenundersökning, vid behov, inte nödvändigt för att initiera behandling, men alltid inför remittering till ortoped o MR undersökning görs endast på specialistnivå o Sjukskrivning, vid behov enligt gällande riktlinjer men sällan utan samtidig initiering av behandling enligt detta vårdprogram. o www.socialstyrelsen.se/sjukskrivning o Remiss: o artrosskola o ortopedspecialist, då patienten uppfyller remisskriterier o dietist, då patienten uppfyller remisskriterier 9

Remisser Remissindikation till Dietist Individuella besök eller grupper o Mer uttalade fall av övervikt, BMI mer än 28 Remissindikation till arbetsterapeut o Vid behov av hjälpmedel Remissindikation till kurator/psykolog o Vid behov av samtal Remissindikation till ortopedspecialist En eller flera av nedanstående punkter ska vara uppfyllda samt att patienten ska vara positivt inställd till operation. o Betydande inskränkning i sitt dagliga liv, (belastningssmärta/kort gångsträcka/inskränkt rörlighet/instabilitetsproblematik, sjukskrivning) o Vilovärk/Störd nattsömn o Smärta/värk som INTE svarar på analgetika i adekvat dos o Kvarstående eller förvärrade besvär trots omhändertagande enligt detta vårdprogram o Som regel besvär mer än 3-6 månader Alla remisser ska följa riktlinjerna i Remisshantering i Region Skåne, god klinisk praxis och ska besvaras. Vid Egenremiss till ortopedmottagning rekommenderas återsändning till Närsjukvården 10

Dessutom obligatoriska uppgifter i remiss till: Röntgen o Artrosfrågeställning Ortopedspecialist o Röntgenbilder med verifierad artros höft och/eller knä, högst 1 år gamla o Vikt/BMI o Tydlig allmänmedicinskbedömning med aktuella symtom o Given icke operativ behandling/artrosskola o Patienten är villig att genomgå operation Sjukgymnast o Tydlig allmänmedicinsk bedömning o Uppgift om familjeläkare Dietist o Vikt, längd, BMI 11

Artrosskola Artrosskolan är ett strukturerat sätt att ta hand om patienter med ledvärk-artros. Remittering till artrosskola görs av läkare, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Behov omfattning -resurser Uppskattat behov är en grupp/10 000 invånare och år. Artrosskolor på 10 platser i sydvästra, mellersta och sydöstra Skåne med 4-6 grupper/år/plats bör vara ett riktmärke. Gruppundervisning med 8-12 deltagare/grupp. Tidsåtgång/profession i en etablerad artrosskola är: o Sjukgymnast 8 tim+förberedelse och dokumentation o Arbetsterapeut 8 tim+förberedelse och dokumentation o Dietist 1 tim + förberedelse o Kurator 1 tim + förberedelse o Läkare 1 tim + förberedelse Den modell som beskrivs här har använts i Sydvästra Skåne i flera år och inkluderar även patienter med artrossjukdom i andra leder än höft och knä. Artrosskolan omfattar både teoretiska och praktiska prova-på-övningar under 5 tillfällen á 2 tim med brainstorming/frågor och diskussioner vid varje tillfälle samt ett tillfälle á 1 timme med närsjukvårdsläkare. 12

Artrosskolan leds av sjukgymnast och arbetsterapeut samt deltagande av närsjukvårdsvårdsläkare, dietist och kurator vid ett tillfälle. Artrosskolan syftar till att ge ett livslångt förhållningssätt till artrossjukdomen. Exempel på innehåll i artroskola: Anatomi o Vilka strukturer finns i leden och hur påverkas dessa Sjukdomslära o Vad händer i leden Smärta o Förklaringsmodell, vad är smärta, smärtans fysiologi, hur kan vi påverka smärtan o Olika former av behandling, tex smärtlindring genom träning ortoser och stödbandage värme och kyla Ergonomi (inkl praktiska övningar) o Tips hur man sköter hem, inköp, hygien och arbets- och fritidssysslor på ett, för leden, skonsammare sätt. Hjälpmedel och redskap. o Vad finns och hur fungerar de Bra mat o Dietist informerar om kost och vikten av att äta rätt Förändringar i vardagslivet o När smärtan styr och hur man kan påverka sin situation. Kurator informerar om hur artros kan påverka själen samt hjälp till självhjälp. Förändrad aktivitetsnivå o Hjälp att finna alternativa aktiviteter Praktisk genomgång av: o Stavgång o Hemträningsprogram att använda hemma o Övningar att utföra på gymmet o Trappgång Läkarinformation vid ett extra tillfälle ev sammanslaget med en annan grupp. Detta tillfälle är en frågestund, genomgång av smärtstillande medicinering och ev. fördjupningsinformation enl Faktaunderlaget (sid 14). 13

Faktaunderlag Artros i höft och knä. Allmänt Artros, som är den vanligaste anledningen till funktionsnedsättning hos äldre människor, förekommer inte sällan redan i 30-årsåldern. Ungefär 5 % i åldrarna 35-54 år har artrostecken som syns på röntgen och cirka 15 % i den vuxna befolkningen under 60 år har knäsmärta som varat mer än 3 månader. Eftersom artros är en kronisk sjukdom ökar förekomsten av röntgenologisk artros med stigande ålder och även om symptomatisk artros inte är lika vanligt beräknar man att ca 10 % av männen och 18 % av kvinnorna över 60 år har besvär relaterade till artros. Artros är en folksjukdom som är vanligare än hjärtsvikt och diabetes. För att ställa diagnosen artros har man tidigare krävt typiska röntgenologiska tecken som visar broskreduktion. Man vet numera att artrossjukdomen redan har pågått minst 10 år innan dessa uppträder på röntgenbilden. Det är dessutom dålig överensstämmelse mellan patientens upplevda besvär och de förändringar som uppträder på röntgen. Vid typiska symtom som rörelse och belastningssmärta samt stelhet, där annan allvarlig orsak som tumör eller RA har uteslutits, kan diagnosen artros ställas och behandling kan och skall påbörjas. En patient som är 45 år eller äldre och som söker med rörelsestelhet upp till 30 min på morgonen samt ansträngningsrelaterade besvär ifrån höften eller knäet skall erbjudas behandling oavsett om röntgenförändringar finns eller ej. Artrossjukdomen är en skovsjukdom som varierar i intensitet över tiden. Perioder av stor rörelsesmärta och stelhet kan spontant avlösas av mer besvärsfria perioder. Artros leder till att brosket i leden successivt bryts ned. Denna process medför smärta och nedsatt funktion som gör att patienten rör sig mindre och får en försämrad livskvalitet. Patienten är då inne i en ond cirkel som måste brytas. Det finns en rad faktorer som ökar risken att drabbas av artros. Bland dessa kan nämnas framförallt ogynnsam belastning som vid tunga lyft, arbete i huksittning, stå på knä, tidigare ledskada, övervikt och dålig muskelfunktion. Flera av dessa faktorer är påverkbara och kan vid behandling leda till att sjukdomsprocessen förlångsammas och till och med stoppas upp. Grundbehandlingen vid artros består av träning, information och viktreduktion. Träning minskar smärtan, förbättrar funktionen och ökar livskvaliteten. Man har kunnat visa att träning har medfört förbättrad broskkvalitet och att framförallt lårmuskelträning medför minskad belastning på leden som skyddar mot att utveckla svårare former av artros. Viktreduktion medför också minskad belastning på leden med positiv effekt såväl på smärta som på funktion. 14

Ledbiologi Vårt stela skelett delas på strategiska ställen av leder för att vi ska kunna röra oss. För bra funktion krävs att ledens glidyta, brosket, ska ha lågt glidmotstånd samt kunna ta upp och kunna fördela belastning. Broskets vanliga beståndsdelar är kollagentrådar och negativt laddade sockermolekyler. Kollagenet bildar ett finmaskigt nätverk. Detta fylls ut av ett koncentrerat gel av långa sockerkedjor, som suger in vatten i brosket som därmed spänns upp. Brosket kan liknas vid ett mellanting mellan armerad betong och en tvättsvamp! Denna sammansättning ger brosket dess elastiska egenskaper som är nödvändiga för dess belastningsfördelande funktion. I brosket finns också celler som vid rätt stimulans ersätter skadade broskbyggstenar med nya. Artrosutveckling Artros kallas ibland för ledförslitning. Denna term föder helt felaktigt tanken att ju mer leden används desto sämre blir den trots att det är tvärtom. Man har kunnat visa att träning, gärna kombinerad med viktnedgång, minskar smärtan och förbättrar funktionen vid artros. Jämför muskel och benvävnad som, om den tränas, blir starkare för att kunna klara ökad påfrestning. Dessutom finns bevis för att måttlig grad av träning förbättrar ledbroskets kvalitet. Mängden sockerkedjor som spänner ut brosket ökar vilket förbättrar dess egenskaper. I dag är det myckna stillasittandet med låg belastning alltför vanligt vilket leder till försämrad broskkvalitet. Lårmuskelns skyddande funktion Lårmuskelsvaghet är vanligt och uppträder tidigt hos patienter med knäartros. Mycket talar för att muskelsvaghet också bidrar till artrosutveckling och knäsmärta. Vid varje steg vi tar utnyttjar vi musklernas förmåga att bromsa och ta upp den belastning som vi lägger på våra knän och höfter. Detta skyddar leden. Det betyder att en svag eller utmattad muskel ökar risken för överbelastning på leden. Om denna överbelastning pågår flera år ökar risken för artros. 15

2007-08-202007-08-20 2009/01/08 Kroppsvikten Även en liten viktökning påverkar belastningen på höft och knäleder rejält. Den ledyta som ska ta upp belastningen är ju ganska liten. Om man kompenserar sin ökade vikt med bättre muskelstyrka minskar betydelsen av övervikt. Riskfaktorer - Friskfaktorer Sammanfattningsvis kan vi konstatera att flera av de faktorer som ökar risken för artros är påverkbara. Genom att hålla vikten nere, förändra arbetsmoment som medför ogynnsam knäbelastning, genom rörelse stimulera brosket och genom träning optimera lårmuskelfunktionen kan vi minimera risken för överbelastning och därmed ledskada och artros. 16

Litteratur o Reumatikerförbundet Grundbehandling av artros o Remisshantering i Region Skåne o Triagehandbok; www.skane.se/triage o Broschyr: Tobak och operation o Broschyr Artros, Apoteket. o www.fyss.se o Ekvall Hansson E, Sörensson E, Ronnheden AM, Lundgren M, Bjärnung Å, Dahlberg L: Artrosskola i primärvården, Läkartidningen, nr 32-33, 2175-2177, 2998. o BMJ; Arthritis, april 2008,www.bmj.com/cgi/content/full/336/7642/502 o Läkemedelsverket; Läkemedelshandboken http://www.lakemedelsverket.se/tpl/recommendationspage2505.aspx o Socialstyrelsen, Riktlinjer för sjukskrivning 2008. www.socialstyrelsen.se/sjukskrivning o Artosinformation och rådgivning och sjukgymnastbehandling i följande länkar: Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för patienter med knäledsartros http://www.skane.se/upload/webbplatser%20internt/primarvarden/fouu/k oordinatorer/sjukgymnast/dokument/gonartros%20riktl%20komplett.pdf Information till dig som har knäledsartros http://www.skane.se/upload/webbplatser%20internt/primarvarden/fouu/k oordinatorer/sjukgymnast/dokument/knäledgn.pdf Sjukgymnast som primärinstans i primärvården http://www.skane.se/upload/webbplatser%20internt/primarvarden/fouu/k oordinatorer/sjukgymnast/dokument/primärinstans.doc 17