Barn och unga med sexuell beteendeproblematik

Barn och unga med sexuell beteendeproblematik Föredrag Trondheim Nov 2009 1

Presentation Michael Larsson, leg psykolog, leg psykoterapeut (fam terapeut), specialist i klinisk psykologi., Linköping Tele: 0046-1322 50 51. Mail: Michael.Larsson@lio 2

Föredragspunkter 1. Att fara illa Historiskt-biologiskt/socialt perspektiv Olika begrepp Neuropsykologi 2. Vem är den unge som begår sexuella övergrepp? ------------------------------------------------------------ 1. Behandlingsutredning 2. Behandling 3. Fallbeskrivning Behandling av Syskonövergrepp 3

Genetisk optimering Människan förfäder har funnits i 5-10 miljoner år. Homo Sapiens Sapiens i 250 000 år. Levt i grupper, ca 30-50 individer. Hjärnans stora formbarhet är grunden för vår överlevnad. Vår hjärna är vår bästa vän (och vår värsta ovän). 5000000 4500000 4000000 3500000 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0 5 milj år 250 000 år 10 000 år 4

Grundläggande mänskliga behov Good Lives model Tony Ward Det man söker för sin egen skull 1. Liv (Life): Fysiska behov, ett hälsosamt liv och en god kroppslig funktion 2. Kunskap (Knowledge): Önskan om ökad information och förståelse om sig själv/omvärld 3. Utmärkthet (Excellence) i arbete/lek: Behov av att känna att man är riktigt bra på något arbete/sysselsättning 4. Agent (Agency): Önskan om autonomi, att kunna fatta sina egna beslut och mål 5. Inre frid (Inner Peace): Känslomässig reglering och jämvikt, frånvaro av stress 6. Relaterande (Relatedness): att vara nära andra (vänner, barn, partner) 7. Samhället (Community): Önskan om att vara ansluten/tillhöra sociala grupper 8. Andlighet (Spirituality): En önskan om mening och mål i livet 9. Lycka (Happiness): Ett tillstånd av varande som reflekterar en upplevelse av tillfredställelse i livet 10. Kreativitet (Creativity): Att komma på nytt, förbättra och förändra, uppfinna 5

Att ta hand om avkomman I våra moderna samhällen är vi långt från flocken, vårt evolutionära optimum Föräldrar har ensamma hela ansvaret för barnen Kommer du ihåg senast du såg/hörde några andras barn fara illa? Vad gjorde du (och jag)? Samhällets modell; 1. Anmälan ska göras av någon i omgivningen 2. Socialförvaltningen ska kunna agera 3. BUP/annan behandlare ska kunna behandla 6

Hur många barn far illa idag i Sverige? Idag i Sverige finns ett statistisk tomrum = Socialförvaltningarna/Börnevärnen rapporterar inte skäl till sina insatser! År 2004-11 520 fall misstänkt fysisk misshandel eller sexuella övergrepp mot barn under 15 år polisanmäldes (BRÅ) Av 4339 stycken 18 åringar i Sverige rapporterar 58% av flickorna och 15% av pojkarna att de blivit utsatt för sexuella övergrepp: 13,5% / 5,5% av flickor/pojkar =utsatta för penetrativ SÖ 44,8% / 13,0% av flickor/pojkar = utsatta för kontakt SÖ 6,5%/ 4,2% av flickor/pojkar = utsatta för ej kontakt SÖ Pribe Svedin Försummelse 48% Fysisk misshandel 27% Sexuella övergrepp 17% Psykisk misshandel 18% Data: Engelska Child protection register år 2001 7

Försummelse Att som barn inte bli tillräckligt omhändertagen och stimulerad: Mat och kläder. => Överlevnad. Motoriskt/sensoriskt. => Fin och grovmotorik. Känslomässigt. => Empati, anknytning. Kognitivt. => Intellekt, abstrakt tänkande 8

Psykisk misshandel Def: ett upprepat mönster av föräldrabeteende eller upprepade händelser som förmedlar till barnen att det är: värdelöst, misslyckat oälskat, oönskad betyder bara något om den kan anpassa sig till andras behov, den starkare har rätt upplevelse av ständig fara Brassard & Hardy 1997. Den svårast formen att komma åt 9

Fysisk misshandel Fysisk misshandel kan vara att den vuxne slår barnet med eller utan tillhygge, nyper, sparkar, knuffar, kastar, skakar, luggar, river eller biter barnet, trampar eller stampar på barnet eller tvingar in saker i barnets mun. Fysisk misshandel är också att förgifta, bränna, skålla, riva, försöka dränka eller kväva barnet. Barnmisshandelskommittén (2001) 10

Sexuella övergrepp Sexuellt övergrepp definieras som indragandet av beroende och utvecklingsmässigt omogna barn i sexuella handlingar som de inte riktigt förstår, som de omöjligt kan ge samtycke till eller som är ett brott mot de sociala normerna för rollrelationer inom familjen. Schechter och Roberge (1976) 11

Trauma En extremt påfrestande händelse/situation som inte kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser. van der Kolk m.fl (1996) Två grunduppsättningar av djupt inrotade kroppsliga och kognitiva reaktioner som triggas igång av extrem stress. Fight and flight och/eller Freeze and surrender beteenden Bruce Perry Trauma kostar energi Homeostas = Jämvikt i en föränderlig värld Om stor förändring = stressreaktion Om dramatisk stress, brott i jämvikt = trauma Om trauma, total hjärnreaktion = obalans => ny jämvikt med hjälp av kompensatoriska reaktioner som tar mer energi 12

PostTraumatiskt Stress Disorder PTSD Personen upplevt, bevittnat eller konfronterades med en eller flera traumatiska händelser som innebar död, allvarlig skada eller hot om detta, eller hot mot egen eller andras fysiska integritet Personen reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck, obs för barn kan det ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende Utmärkande symtom (som varat mer än en månad och orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion (ex skola, socialt, arbete)): 1. Återupplevande av traumat, ett eller flera av symtomen under 1; minnesbilder (flashbacks), tankar eller perceptioner för små barn kan det yttra sig som återkommande lekar återkommande mardrömmar, för barn kan det vara allmänna hemska drömmar. handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar på nytt. Små barn ev återupprepar handlingen intensivt psykiskt obehag/fysiologiska reaktioner inför inre eller yttre signaler som liknar någon aspekt av den traumatiska händelser 2. Undvikande av stimuli, tre eller fler av symtomen under 2; aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som påminner om traumat aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som framkallar minnen av traumat oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra människor begränsade affekter känsla av att sakna framtid 3. Symtom på ihållande överspändhet, två eller flera av symtomen under 3 svårt att somna eller orolig sömn irritabilitet eller vredesutbrott koncentrationssvårigheter överdriven vaksamhet lättskrämdhet 13 DSM-IV-TR

Dessutom finns andra vanliga symtom som lätt glöms bort Kognitiva symtom okonstruktiva sätt att tänka ( jag fattar inte ) förvrängda eller felaktiga tankar ( mitt fel ) Relationella symtom svårigheter att vara med jämnåriga dåliga sociala färdigheter (inkl våld och sex. beteenden) låg tillit till andra Affektiva symtom mer känslor av; ledsenhet, ångest, rädsla, ilska dålig förmåga att tolerera och hantera negativa affekter oförmåga att trösta sig själv Familjeproblem okonstruktiv kommunikation i familjen störning i familjefunktioner/relationer beroende på våld/övergrepp (placeringar i familjehem/hvb/fängelse) 14

Dissociation Def: Dissociation är en psykofysiologisk process som ändrar tankar, känslor och handlingar så att för en period integreras inte viss information med annan som det normalt logiskt görs annars. Putnam 1993 15

Dissociativa symtom tom i huvudet, ut-spacad vet inte om jag tänkte det eller gjorde det på riktigt hör röster i huvudet jag kan få fysisk smärta att försvinna det känns som väggar i huvudet jag kommer inte ihåg hur jag kom hit jag hittar saker jag gjort men jag kommer inte ihåg att jag gjort det min kropp verkar inte tillhöra mig 16

Att fara illa som barn - summering Ofta kombinationer av försummelse, misshandel och SÖ En relation och process inte en enstaka händelse Misshandelsinteraktionen genomsyrar relationen Påverkas av risk och skyddsfaktorer Ca 2/3 av alla utsatta barn får typiska symtom 17

Principantagande Ju mindre optimal jordmån desto sämre tillväxt. Ju värre bilkrasch desto större risk för personskador. Ju fler ej tillgodosedda grundläggande behov desto mer kompensatoriska lösningar både i hjärnan och i beteenden. Men - att fara illa är ingen sjukdom utan erfarenheter! 18

Försummelse och övergrepp. Ett utvecklingsneurologiskt perspektiv Försummelse och övergrepp på barn har djupgående konsekvenser för hur hjärnan organiseras och därmed även hjärnas och personens funktionsnivå. Hjärnans förmåga att hantera impulser förändras = förhållandet mellan de lägre, mer primitiva delar av hjärnan (hjärnstammen och mitthjärnan) och den modulerande aktiviteten av de högre, mer komplex delarna (limbiska och hjärnbarken) blir annorlunda 19

20

Hjärnas organisation lägre och högre hierarkiska system Abstrakt tänkande Självbild Social tillhörighet Anknytningsmönster Sexuellt beteende Känslomässiga reaktioner Upphetsning Hunger/övermättnad Sömn Blodtryck Hjärtfrekvens Kroppstemperatur 21

Försummelse = Minskad kapacitet att hantera affekter pga minskad hjärnbark Minskad förmåga hos hjärnan att reglera affekter och kanalisera aggression Minskad förmåga för empati o anknytning Mindre utvecklad hjärnbark och limbiskt system Större risk för utageranden Lägre IQ 22

Trauma = Minskad kapacitet att hantera affekter, översensibiliserad hjärnstam/mitthjärna Överutveckling av hjärnstammens och mitthjärnans funktioner. Ett extremt aktivt och reaktivt stressreaktionssystem. Ökad risk för utageranden. 23

Föreställningsvärld OBS Huvuddelen av de som blivit försummande och traumatiserade blir inte våldsbenägna men risken ökar Ex på modellinlärning: den starkare har rätt att utnyttja den svagare det går inte att lita på någon världen är ond, det gäller att slå först Våra grundföreställningar är det som huvudsakliga bidrar till våldsbenägenhet. En tonåring har sett/utfört tusentals mord på TV/dator. Realitetsanpassning? En tonåring har sett hundratals samlag på TV/dator? Realitetsanpassning? 24

Den destruktiva kombinationen av livserfarenheter Föreställningsvärld Mindre utvecklad hjärnbark Störd anknytning minskad empati Aggressiv impulsiv ångestfylld Hypersensibel hjärnstam och mitthjärna + droger? + sexuell fixering? + tonårshjärna? 25

Behovsstyrt beteende Barnets grundläggande mänskliga behov av - ex.v. uppskattning, tillhörighet, anknytning, trygghet, begriplighet, meningsfullhet Barnets behov mött i tillräcklig utstäckning Barnets behov inte mött Barnet söker ett alternativt sätt att få behovet mött Lämpligt alternativ Att hitta sätt att tillfredställa behoven accepterade av vuxna/jämnåriga Olämpligt alternativ Att tillfredställa sina behov med ex.v. aggressiva, sexualiserade beteenden, ej accepterade av samhället Positiva resultat Behoven tillfredställda, positiv intraktion, positiv förstärkning, stärkt anknytning, meningsfullhet Negativa resultat Behoven otillfredställda, frustrerad intraktion, negativ anknytning, negativ självbild, ökad stress, ökad risk för nya olämpliga alternativ 26

Sexuella beteendeproblem def är tvångsmässigt är utvecklingsmässigt atypiska tvång, våld eller manipulation ojämlik relation stör barnets utveckling ger känslomässig stress hos barnet. Chaffin m fl 2007 Sexuellt aggressiva barn har dessutom Hemlighetshållande, mångfaldigt och Upptrappning Gil & Johnsson 1993 27

Vem är den unge med som begår sexuella övergrepp? En oerhört heterogen grupp människor. Olika subgrupper. Elefantens snabel Man har väldigt ofta levt ett liv med många stressorer (ex Ingas forskning). Störningar i den unges nära relationer, vanligt att en förälder är död, i fängelset/kriminell, övergrepp och försummelser Vanligt med neuropsykologiska störningar (=Impulsivitet och uppmärksamhetsproblem, särskoleinskrivna) Ju fler stressorer desto större risk för att man begår sexuella övergrepp (ex Bentomvim och Watson). 28

Själv blivit utsatt för misshandel Själv blivit utsatt för psykologisk misshandel Olika erfarenheter (Inga Tidefors) Begått SÖ mot syskon (21 st) Begått SÖ mot icke syskon (24 st) Sign m grupp 67% 46% 0,16 90% 63% 0,03 Skilsmässa i familjen 76% 63% 0,32 Föräldrars drogmissbruk Själv blivit utsatt för SÖ av familjemedlem Hade innan SÖ bott i familjehem Otrygga anknytningsmönster 38% 13% 0,05 38% 17% 0,10 57% 25% 0,03 100% (?) 100%(?) 1,00 29

Faktorer som gör att SÖ utsatta pojkar själva begår övergrepp. Blivit fysiskt misshandlade. Bevittnat familjevåld. Upplevt längre separationer från båda föräldrarna. Ett generellt mönster av försummelse, destruktivt föräldraskap. Mobbing i skolan Uppenbart avvisande från föräldrarna. Blivit sexuellt utnyttjad av en kvinnlig förövare. (Bentovim & Watson 2001) 30

Vad vi vet idag om Unga som agerar ut sexuellt Enligt anonym undersökning av 4339 st 18 åringar i Sverige (Svedin, Pribe) svarar ca 1% av flickorna och 5% av pojkarna att de genomfört penetrativ sex mot den andres vilja. (Liknande siffror från studie i Holland) Relation offer-förövare (pen SÖ) flicka pojke Familj 7,4% 5,7% Vän/bekant 64,1% 56,6% Okänd 28,5% 37,7% Tidigare trodde vi; 90% familj/bekanta; Ca 30-50% av alla som begår sexuella övergrepp är under 18 år. Den farligaste åldern är 12-14 år. 31

Relation mellan offer och förövare Inga Tidefors forskning Relation med offer Biologisk familj 1:a offret (45) 2:a offret (20) 16 8 2 Styvsyskon 1 1 1 Vän, granne, 13 7 5 annan släkting Okänd 15 4 1 3:e offret (9) 32

PAUS 33

Föredragspunkter 1. Att fara illa Historiskt-biologiskt/socialt perspektiv Olika begrepp Neuropsykologi 2. Vem är den unge som begår sexuella övergrepp? ---------------------Pause -- Are ---------------------- 1. Behandlingsutredning 2. Behandling 3. Fallbeskrivning Behandling av Syskonövergrepp 34

Hjälper strukturerad behandling av unga som begått SÖ? Worling och Curwen Jämförelse 58 st behandl gr 90 st utredningsgr. Återfallsrisk (mätt i nya åtal) efter ḿ 6,5 år Behandl gr = 5.17% Utredning gr = 18,9% 35

Vad hjälper i behandlingen sammanställning av Metastudier Att skapa ett gott samarbetsklimat med den unge. Han/hon ska känna att vi vill honom/henne gott Att alla viktiga vuxna runt den unge samarbetar och har gemensamma ramar Ordentliga insatser för föräldrar/motsvarande Fokuserade insatser kring sexualitet och sexuella övergrepp, inte vänta på klienten/lekterapi Letourneau m fl, Carpentier m fl, 36

2 olika syften med Behandlingen Att hjälpa den unge att ta ansvar för vad den gjort. Hur kan den unge minska den utsattes lidande, att gottgöra och ta ansvar Arbeta med Tillitsbrist i familjen, släkten, skolan, omgivningen Att hjälpa den unges familj att förhålla sig till den nya situationen Att minska framtida risk för återfall i SBP 11,9% risk för återfall, metastudie Reitzel & Carbonell 37

Nederlagen ska upp i ljuset, inte grävas ner, för det är i nederlagen man blir människa. Den som aldrig förstår sina nederlag, han bär ingenting in i framtiden. Aksel Sandemose 38

Behandling så mycket mer än Terapi Behandling = allt det som händer för att hjälpa den unge leva ett gott liv utifrån dennes förutsättningar Skola Familj Vänner Övriga insatser Samordning Terapi = det som händer i terapirummet med terapeuten => terapeuten beroende av det övriga sammanhanget för att lyckas med sin del 39

Att skapa ett möjligt behandlingssammanhang för den unge 1. Ge den unge respekt, medkänsla och hopp 2. Ge den unges föräldrar respekt, medkänsla och hopp samt förstå deras otroligt utsatta situation 3. Skapa ramar => skydda mot nya övergrepp under utrednings- och behandlingstiden 4. Utred, i en behandlingsutredning, styrkor och svagheter hos den unge och dennes familj 5. Kom överens (på riktigt) om en behandlingsplan (utifrån behandlingsutredningen), låt alla skriva under och se till att alla följer den (inkl professionella) 40

BUP-VASA:s familjestress vid syskonövergrepp Barnet som utsatts Barnet som begått övergrepp Mamman och pappan Syskon och familje- systemet Föräldra-parets relation Avslöjandekris Symtom och konsekvenser av att vara utsatt Extra sviktande familjesystem Att vara syskon till förövare Extra behov av föräldrars skydd, stöd och bekräftelse Extra svårt dechiffrera manipulationen Avslöjandekris Fokus på beteendet och minimera risk Fokus på bakgrund Extra sviktande familj med utsatt lillasyskon Extra behov av föräldrars stöd att bete sig säkert och ta ansvar Dubbel avslöjandekris Att vara förälder till utsatt barn Egen kris som d:o Att vara förälder till barn som begår övergrepp Egen kris som d:o Båda processerna samtidigt och länge Dubbel avslöjandekris Förstå och hantera att ha utsatt syskon - egen kris Förstå och hantera att ha syskon som begår övergrepp - egen kris Sviktande och ev. dysfunktionellt familjesystem Erfarenhet visar att relationen påfrestas oerhört Tvivel på familjen som god eller på sin make/-a, och därmed på relationens värde Vanligt med turvis växling av oförenliga reaktioner eller fastlåsta roller som offer- resp. förövarförälder 41

Övergripande arbetsmodell 4. Arbeta med övergreppsproblematik 3. Skapa förutsättningar för att arbeta med Övergrepp 5. Nyorientering 2. Gemensamt överenskommen behandlingsplanering 1. Individuell behandlingsutredning 42

Behandlingsutredning - Riskbedömning/ behandlingsutredning Riskbedömning Socialtjänsten/Barnevärnet Risk för nya övergrepp? I Sverige så kan man köpa in en riskbedömning Vem får träffa vem? Placering? Behandlingsutredning BUP, ca 5 träffar - 1,5 tim Vad har hänt? Är det övergrepp? Finns behov för och möjlighet till förändringsarbete? Samla information för att erbjuda adekvat behandling och möjliggöra utvärdering Ge förslag på insatser som möjliggör och främjar en behandlingsprocess 43

Förberedelser 1. Informationsinsamlande innan 1:a möte Polisförhörsprotokoll BUP-journaler + sociala utredningar Annan information av intresse, ex v. medicinjournal 2. Förberedande möte med närmast berörda. För att skapa konsensus om syften med utredningen samt ha gemensamma frågeställningar BUP-utredare Biologiska föräldrar (om det inte finns uppenbara skäl till att inte kalla ) Socialförvaltning Familjehem/behandlingshem Ev. annan remitterande BUP-klinik 44

Förhållningssätt i utredning och behandling Den unge kunde inte bättre än SÖ för att tillfredställa sina grundläggande behov. Målsättningen (att tillfredställa sina grundbehov) med de sexuella övergreppen var allmänmänskliga => problemet för den unge var att hans/hennes sättet att tillfredställa behoven inte var socialt OK. Erbjudandet till den unge är att tillsammans med behandlaren (och viktiga andra) hitta sätt att hitta socialt acceptabla sätt att tillfredställa sina grundbehov 45

Vad vill vi veta i en Behandlingsutredning 1 Livshistoria Boende; flyttningar, med vem har man bott, vad har hänt under uppväxten, vilken kultur/subkultur, familjeföreställningar Skola; vilka skolor, relation med andra elever och lärare, prestation, funktionsnivå intellektuellt Psykologisk utvecklingshistoria i stort; viktiga händelser i livet, bilden av sig själv, interaktion med föräldrar/motsvarande 46

Vad vill vi veta i en Behandlingsutredning 2 Personligt förhållningssätt Viktiga attityder, föreställningar, målsättningar och drivkrafter (inkl grundbehov ) Strategier/automatprogram/beteendemönster speciellt vid stress Kommunikationsfärdigheter; berätta en neutral och en traumatisk händelse! Relationsfärdigheter; gentemot föräldrar, vänner, syskon Känslor; benämnande och hanterande Sanningsbegreppet; varför ska man berätta som det var? Hur har den unge gjort tidigare? Tankar och kognitiva förvrängningar; Det inre tjattret, tankar och vad man gör med dem? 47

Vad vill vi veta i en Behandlingsutredning 3 Sexualitet Tidigare sexuella erfarenheter, syn på sex, könsrollstänkande Egen utsatthet och traumatiska händelser? De sexuella övergreppens funktion/-er (vilka grundbehov fanns? ) Tillvägagångssätt vid övergrepp ( morot och/eller piska? ) Skillnader mellan ett schysst beteende och ett övergreppsbeteende? Risker och skyddsnivå för att slippa begå nya övergrepp (ERASOR) 48

1:a Mötet med den unge samt föräldrar/motsvarande Tydliggör för den unge varför han/hon är här och vad det är tänkt att han ska göra. Tydliggör för de inblandade att utredningen ska mynna ut i ett skriftligt åtgärdsförslag, ingen given sekretess. Tydliggör att den/de första gångerna kommer vi inte att prata om hans sexualitet om han inte själv vill. Det spar vi till de senare gångerna, då vi lärt känna varandra lite bättre. Påbörjar utredning med att göra livslinjen, vilka styrkor har jag samt vem vill/kan hjälpa mig separat för den unge och hans föräldrar. Avsluta med att diskutera uppgiften tillsammans med alla 49

Livslinje 0-6 år: Allmänt 0 år 1 2 3 4 5 Trauma/försummelse 0 år 1 2 3 4 5 Sexuella erfarenheter/händelser 0 år 1 2 3 4 5 50

Vilka styrkor ha jag? Exempel Try my best Honest Loyal Face up to things Want to do well in my future Talk about difficult things Reliable Admit when I m wrong Notice others feelings Use my imagination Help others Ask for help Från Bobbie Print, G-MAP 51

Datainsamling Fylla i formulär (om lämpligt - hemuppgift). CBCL (allmänna beteenden och problemområden) TSCC (traumasymtom) ASAP 1-8 (medveten självbild) APQ (föräldra-barn relation) Speciella frågeställningar Träffa den unge för att göra diverse test utifrån preliminära frågeställningar (ex begåvningstest, personlighetstest, projektiva test, speciellt frågeställningar (utifrån egen verktygslåda ). ASAP sex - frågeformulär Föräldraintervju Ta en detaljerad anamnes om den unges uppväxtmiljö och familjedynamik (APQ) 52

Andra viktiga frågeställningar Gammalt liv Trassel och förvirring Nytt liv Har du ändrat på saker i ditt liv tidigare? Hur gick det till? Har du kämpat emot att andra vill att du ändrar på dig? Hur? Att tydliggöra vems ansvar det är att förändra saker, tydliggöra behandlarens roll som tränare Psykoedukation: Förändringens ABCD (Det finns ett problem, jag kan påverka det, jag gör ett åtagande att förändra, jag ser till att fullfölja beslutet) 53

Sexuell anamnes Börja prata om vanlig sexualitet Vad tänker den unge om sex? Varför finns sex? Är det skillnad mellan flickors och pojkars sexualitet? Att bli attraherad och tänd vad är det?, Vad tänder du på? Sexuella fantasier? Vem onanerar? Hur är det med dig? Den dolda sexualiteten? Saker vi inte vill att andra ska veta om oss. Ex Sthlm:s politiker som hade gruppsex med prostituerade och Bill Clintons älskarinna. Sexuella erfarenheter - påståenden! Skriv ner på livslinjen Livslinjen sexlivslinjen. Vad har den unge för minnen av sex? Av egen utsatthet? 54

Forts sexuell anamnes Om egen utsatthet och traumatiska händelser? Vad hände? (i detalj) Hur upplevde den unge det? Känslor, relation, berätta för andra? På vilka sätt var detta ett övergreppsbeteende? De övergrepp som den unge själv gjort Vad hände? Viktigt att höra allas upplevelser, din också Vad tänker den unge om det som hände? Hur kände han före (ex ensam, kåt, längtan) Hur gjorde han för att lyckas gå över gränserna sina egna och den andras? Tillvägagångssätt vid övergrepp ( gulerot eller piska ) Hur tänker den unge om den utsatte? Risker och skyddsnivå för att slippa begå nya övergrepp 55

Behandlingsutredning - avslutning Utredarna (ev två) går igenom testresultaten tillsammans med den unge för att klara ut eventuella oklarheter. Sammanställning av utredningsdata till ett skriftligt dokument. Inkluderande behandlingsrekommendation Eventuellt inkluderande tänkta uppnådda förändringar för att man ska avsluta behandling. Utredningssammanställning diskuteras med berörda på ett nätverksmöte. 56

Behandling generellt Individualiserad behandlingplanering; de unga är och deras viktiga vuxna är så olika => ingen one-size fit all behandling Skapa ett konstruktivt behandlingsklimat; uppmuntra och var respektfull, gång på gång sätt ramar, tydliggör vad som krävs för att lyckas med behandlingen. alla viktiga i systemet behövs Ha roligt ihop If you re not laughing you re not doing it right! Barbara Bonner (2005) 57

TF-KBT flödesschema Hela behandlingsprocessen = gradvis exponering ev Kris, Utredn Samtal 1 4 Samtal 5 8 Samtal 9 12 Psykoedukation Trauma berättelse & Föräldrafärdigheter kognitiv bearbetning Avslappning In-vivo exponering Känslor Kognitiva interventioner Gemensamma samtal Öka trygghet & framtidsplanering 58

Flödesschema - unga som begått SÖ Hela behandlingsprocessen = gradvis exponering ev Kris, Utredn Stabilisering Förberedelse Ansvarstagande Nyorientering Kontrakts- Skrivande Psykoedukation Mitt nya liv, A-bok Föräldrafärdigheter Trygghet/säkerhet Avslappning Känslor Kognitiva interventioner Relationer och beteenden, samtycke Berätta, sanning Sexualitet trygg o otrygg Ev egna Trauman berättelse & kognitiv bearbetning OK inte OK sex Beteende Vad är SÖ? Ärlighet om SÖ- kont. 4 steg till övergrepp Vad tänder jag på! Skriva dagbok om sex Gjorda SÖ, skriva brev Ev kognitiva förvrängn Gemensamma brevmöten, Fld ev offer Sexualitet och tändningsmönster Relaterande Öka trygghet & framtidsplanering 59

TF- KBT - ramar Individuella samtal för barn ca 45 min/gång Individuella samtal för föräldrar motsvarande ca 45 min/gång Ca 90 min aktiv tid med barn & föräldrar per gång Ofta samma behandlare för barn och föräldrar Gemensamma samtal= flexibelt; 1. Första gången ca 5 min 2. I slutet av behandlingen ca 60 min (+ 15 min enskilt med barn respektive föräldrar) 60

Flödesschema - unga som begått SÖ Hela behandlingsprocessen = gradvis exponering ev Kris, Utredn Stabilisering Förberedelse Ansvarstagande Nyorientering Kontrakts- Skrivande Psykoedukation Mitt nya liv, A-bok Föräldrafärdigheter Trygghet/säkerhet Avslappning Känslor Kognitiva interventioner Relationer och beteenden, samtycke Berätta, sanning Sexualitet trygg o otrygg Ev egna Trauman berättelse & kognitiv bearbetning OK inte OK sex Beteende Vad är SÖ? Ärlighet om SÖ- kont. 4 steg till övergrepp Vad tänder jag på! Skriva dagbok om sex Gjorda SÖ, skriva brev Ev kognitiva förvrängn Gemensamma brevmöten, Fld ev offer Sexualitet och tändningsmönster Relaterande Öka trygghet & framtidsplanering 61

Behandling 1 Skriv kontrakt för att hålla ramarna, underskrift Syftet med behandlingen är att hitta nya mer accepterade vägar till de grundbehov (goods) som övergreppen uttryckte. Ställer den unge upp på det? Ett eget åtagande? Mitt nya Liv Arbetsbok skapa en målbild av hur det ska bli Övningar att skriva ned det gamla, (ta med det som upplevs som OK och skriv det nya (teman ex familj, mig själv, utbildning, vänner, sexuella relationer) Vilka relationella målsättningar har den unge? Om lämpligt; Ge behandlar målsättning: Du kan bli en man som andra litar på och ser upp till, som kan ta ansvar för vad han gör, vill du bli det? 62

Stabilisering Känslor Känna den unge sig säker och trygg. Hur hjälps vi åt för att alla ska känna sig trygga? Vilka känslor kan du beskriva skriva på papper Vilka känslor är svåra att stå ut med Magandning, Mindfullness för att hantera på nytt sätt. Hemläxor Kognitiva triangeln För att förstå hur tankar, känslor, kroppsförnimmelser och beteenden hänger ihop 63

Kalles bok Mitt nya liv - Arbetsbok 64

Motivationsstegen (O Reilly, Morrison & Carr) 0. Jag förnekar att jag har ett problem. 1. Jag erkänner att jag har någon form av ansvar för problemet. 2. Jag har en del obehag av mitt problem och min del i det. 3. Jag kämpar med tanken att jag måste förändra mig. 4. Jag tror att jag måste förändras. 5. Jag kan se att jag kan vara del av lösning på problemet. 6. Jag kan göra valet att vara del i lösningen till mina problem 7. Jag kan se mina första steg till förändring. 8. Jag har tagit mina första steg till förändring. 9. Jag har tagit många steg för att förändra mitt beteende. 10. Jag har tagit steg för att försäkra mig om att bibehålla de förändringar som jag har gjort. 65

Föräldrafärdigheter Ta upp vikten av att vara en modell för barnet ex hur hantera känslor och ta hand om sig själv Ta upp att forskning och klinisk erfarenhet visar att föräldrar kan genom att förändra sitt beteende förändra barnets beteende Gå igenom och observera föräldra - barn interaktionen Hjälp föräldern (om)fokusera på att se barnets styrkor och att berömma barnet Beröm 66

Beröm Föräldern tränar på att aktivt berömma barnet - Beröm ett specifikt beteende - Ge beröm direkt efter önskat beteende - Var konsekvent - Undvik beröm med förbehåll ( bra att du gick ut med skräpet utan att jag sa till, varför gör du inte det varje gång? ) - Ge beröm med mer intensitet och frekvens än när du ger negativ kritik - Fånga stunden: Catch your child being good - Var generös med generellt beröm ex jag är stolt över att vara din förälder, jag älskar dig 67

Behandling - Affekter - Skam Bra ingång -- Om jag vill att andra ska se upp till mig behöver jag lära mig att hantera känslor. (Om mycket skam/självkritik enligt utredn.) De allra flesta unga som begår övergrepp har vuxit upp med vuxna som inte kunnat ge dem den trygghet och värme de behövde, många har blivit väldigt kritiserade därför är det vanligt med automatiska reaktioner av självkritik och avståndstagande mot andra Det är inte ditt fel, men det är du som måste göra något åt det Skam, vanligt ha tankar om sig själv som oförlåtligt fel, inte värd att leva, jag är ett monster. Behandlarens modellinlärning och att lära sig medkänsla med sig själv Gilbert, Compassionate Mind Training 68

Kognitiva triangeln TRIGGER KÄNSLA KROPP TANKE BETEENDE KONSEKVENS 69

Avslappning - medveten närvaro KÄNSLA FÖRNUFT INRE VISHET 70

Avslappning 2 - medveten närvaro Här och nu ej på traumat eller oro inför framtiden Ökar medvetenheten om vilka - Känslor, tankar och kroppsliga reaktioner som uppkommer Uppmärksamhetsförmågan - Put your mind where you want it to be Tolerans för starka känslor - Surfa på vågen Stabiliseringsövningar - Mentalt och fysiskt 71

Flödesschema - unga som begått SÖ Hela behandlingsprocessen = gradvis exponering ev Kris, Utredn Stabilisering Förberedelse Ansvarstagande Nyorientering Kontrakts- Skrivande Psykoedukation Mitt nya liv, A-bok Föräldrafärdigheter Trygghet/säkerhet Avslappning Känslor Kognitiva interventioner Relationer och beteenden, samtycke Berätta, sanning Sexualitet trygg o otrygg Ev egna Trauman berättelse & kognitiv bearbetning OK inte OK sex Beteende Vad är SÖ? Ärlighet om SÖ- kont. 4 steg till övergrepp Vad tänder jag på! Skriva dagbok om sex Gjorda SÖ, skriva brev Ev kognitiva förvrängn Gemensamma brevmöten, Fld ev offer Sexualitet och tändningsmönster Relaterande Öka trygghet & framtidsplanering 72