1 DET GÖR ONT Länsövergripande omvårdnadsriktlinje för smärta. Reviderad 2007-05, 2010, 2012-09
2 Innehåll Inledning 3 Smärta 3 Professioners olika roller och ansvar 4 Självskattning/bedömning av smärta hos vuxna 5 Självskattning av smärta hos barn 6 Analys av smärta hos vuxna och barn 7 Arbetsgrupp 8 Referenser 8 Bilaga 1. Flödesschema för patienter med eller med risk för smärta 11 Bilaga 2. Edmonton System Assessment Scale 12 Bilaga 3. Beteendeförändringar vid smärta hos personer med demenssjukdom/kognitiv nedsättning 13 Bilaga 4. Underlag för smärtanalys 14
3 INLEDNING Den första versionen av Det gör ont sammanställdes av en arbetsgrupp, som av Qulturum fått i uppdrag att utarbeta en länsövergripande omvårdnadsriktlinje för smärta. Arbetet avslutades i maj 2005 och reviderades i maj 2007. Under 2009 framkom behovet av riktlinjer för bedömning av smärta hos personer med kognitiv nedsättning. På uppdrag av Profilområdet Äldres hälsa och vård inom Futurum/Akademin för hälsa och vård, bildades en arbetsgrupp bestående av representanter från Forskning och Utveckling (FoU), Op/IVA kliniken, Geriatriska kliniken samt Kommunal äldreomsorg. Följande riktlinjer avser bedömning vid akut, postoperativ, tumörrelaterad och långvarig smärta. Riktlinjerna vänder sig till medicinsk, paramedicinsk samt vård- och omsorgspersonal i hela vårdkedjan, dvs. sluten vård, primärvård och kommunal omsorg inom Jönköpings läns landsting. Processen beskrivs översiktligt i flödesschema smärta, se bilaga 1. SMÄRTA Målsättning för smärtbehandling är att minska lidande, smärtrelaterade komplikationer och att öka livskvaliteten (1, 2). Alla har rätt att få sin smärta kontrollerad till en för personen acceptabel nivå och ska erbjudas en individuellt anpassad smärtbehandling. Med hjälp av patientinformation, smärtanalys och smärtskattning ges patienten en aktiv roll och därmed delaktighet i sin behandling/rehabilitering (2). Vård och behandling ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (3). Hälso- och sjukvårdens målsättning med insatserna är att livskvalitet och hälsa förbättras genom att patienten tar kontroll över smärtan (4, 5). Idag är kunskapen om smärta och smärtbehandling stor och smärta som inte blir optimalt behandlad är att betrakta som en avvikelse i vården (6). Användning av validerade, kliniskt användbara instrument bidrar till gemensamt språk och synliggör smärtan (2, 7). Dokumentation bidrar till säkerhet och kontinuitet i vården (8). På varje enhet bör nedskrivna rutiner finnas för när var hur smärtskattning/bedömning ska utföras och dokumenteras. Definition Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (9) som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Kaasalainen (10) har formulerat följande definition på smärta som kan komplettera definitionen ovan Smärta är en obehaglig, subjektiv upplevelse som kan kommuniceras till andra, när det är möjligt genom egen rapportering eller genom en uppsättning av smärtrelaterade beteenden. Smärta är en mångdimensionell upplevelse som ska bedömas tillsammans med psykologiska, sociala, religiösa, existentiella och kulturella aspekter (2).
4 Akut och postoperativ smärta Akut och postoperativ smärta är att betrakta som en vitalparameter och ska därmed behandlas adekvat och skyndsamt. Obehandlad svår smärta ska betraktas som en avvikelse. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI) (11) tillhandahåller riktlinjer för postoperativ smärtbehandling och övervakning. En allt mer uppmärksammad komplikation till kirurgi är att svår postoperativ smärta kan leda till långvariga smärttillstånd (12). Tumörrelaterad smärta Smärta vid malign sjukdom ger en ständig påminnelse om sjukdomens livshotande natur och orsakar ofta ångest. I den palliativa vården är utebliven eller otillräcklig smärtbehandling oacceptabel (6). Långvarig smärta Vid långvarig icke-malign smärta ska en utredning av smärttillståndet göras med ställningstagande till de behandlingsmöjligheter som finns. Då de möjligheterna är uttömda bör patienten få vägledning och information som syftar till att patienten återfår kontrollen över smärttillståndet (2, 4, 5). Psykologiska insatser ger ett långsiktigt resultat (5). PROFESSIONERS OLIKA ROLLER OCH ANSVAR Förutsättningar för ett bra omhändertagande vid smärta är att olika professioner samverkar och tar vara på varandras kunskaper (13). I samverkan ingår att vårdtagaren är delaktig i processen. Personal behöver dessutom tillgång till rådgivning av lokal smärtenhet. Arbetsterapeuten bedömer hur smärta påverkar patienten inom områden som personlig vård, arbete, intressen, roller, vanor samt familjerelationer (14). Arbetsterapi syftar till att öka patientens funktionella status samt minska förlusten av förmågor och roller (15). Behandlingen kan t.ex. bestå av utveckling av strategier vid påklädning, fördelning av aktiviteter under dagen och veckan, utprovning av hjälpmedel samt ortoser för övre extremitet (16). Smärtlindring vid rätt tidpunkt på dygnet kan vara viktig för att möjliggöra aktivitet. Kuratorns roll är att då behov finns stödja patienter med samtal, som kan omfatta relations-, kris-, bostads-, ekonomiska- eller juridiska frågor. Kurator med kunskap inom kognitiv beteendeterapi, arbetar också terapeutiskt (personlig kommunikation Christina Polland). Läkarens roll är att genomföra en djupare smärtanalys, ställa diagnos, informera om smärtans natur, konsekvenser och behandlingsmöjligheter. Läkaren ansvarar för farmakologisk och annan medicinsk behandling (2). Psykologens roll är att bedöma psykologiska faktorer och vid behov erbjuda terapier med kognitiv, beteendeterapeutisk eller psykodynamisk inriktning (2). Sjukgymnasten gör en smärtanalys för att rätt kunna bedöma lämpliga insatser. Behandlingen kan bestå av: fysisk aktivitet/träning, avspänning, träning kroppskännedom, massage, TENS, akupunktur, värme eller kyla. Sjukgymnasten kan även initiera utprovning av ortos/korsett. Det är lämpligt är att kombinera fysisk aktivitet och träning med beteendepåverkande behandlingsstrategier (4, 5,16). Sjuksköterskan gör en första smärtanalys, är delaktig i upprättande av vårdplan, initierar icke farmakologiska metoder såsom t. ex. musik, avslappning och lägesändring. Sjuksköterskan förmedlar och följer upp information om insatta åtgärder och utvärderar genom att följa smärtintensitet och eventuella biverkningar. Hon
5 ansvarar för dokumentation i patientens vårdplan och genomför och utvärderar omvårdnadsåtgärder (2). Undersköterskans roll är att vara delaktig i smärtskattning/bedömning och rapportera förändringar i patientens smärtupplevelse. Undersköterskan ska känna till patientens vårdplan, följa ordinerade omvårdnadsåtgärder och stödja patienten. SJÄLVSKATTNING/BEDÖMNING AV SMÄRTA HOS VUXNA Smärtskattning ger svar på smärtintensitet och bör efterfrågas i vila, vid aktivitet/ träning, smärtgenombrott och efter given behandling/åtgärd (1). I möjligaste mån skall samma skala användas under vårdtiden. Skattningar bör diskuteras med patienten för att denne ska kunna ta ställning till eventuell förändring av smärtintensitet.(2). Ändpunkterna (0-10) baseras på patientens erfarenheter, resultaten ska därför ej jämföras mellan patienter (5). Numeric Rating scale (NRS) NRS skala rekommenderas i första hand eftersom den är lätt att förstå och användbar i olika situationer t.ex. ambulans, vid telefonsamtal, postoperativt i uppvakningsskede. Patienten gör skattningen med hjälp av siffror, från 0 till 10 (17, 18). Ingen smärta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara smärta Verbal Rating Scale Om patienten har svårt att skatta sin smärta med NRS används istället en verbal skala (VRS). Med hjälp av ord skattar patienten smärtintensitet. Orden som används är ingen, lindrig, obehaglig, besvärlig, fruktansvärd och outhärdlig smärta (19). Den verbala skalan översätts till siffror, som dokumenteras i patientjournalen. Skalan kan beställas på Tryckeri Ryhov, Länssjukhuset Ryhov. Edmonton Symtom Assessment Scale (ESAS) ESAS är ett instrument som används i den palliativa vården för att upptäcka och skatta smärta tillsammans med andra symtom i livets slutskede. Instrumentet använder NRS-skalan för nio förutbestämda symtom där smärta är det första. Skattning av patientens symtom med ESAS är ett underlag för att upptäcka och behandla onödigt lidande. Regelbunden skattning visar hur patienten vid mättillfället och över tid upplever sin situation (20). Bilaga 2. Bedömning av vuxna med kognitiv nedsättning Hos personer som inte klarar av ett självskattningsinstrument ska smärtan bedömas utifrån beteende. För en så korrekt smärtbedömning som möjligt är det viktigt att känna till patientens normala beteendemönster och samarbeta i personalteam (21, 22). Anhörigas/vårdares kunskap om hur patienten beter sig vid smärta ska efterfrågas (23, 24). Beteendeförändringar kan vara tecken på smärta eller annat obehag (10, 23, 25). Smärta ska dock alltid uteslutas (24). Desto längre en person kommit i sin demens eller desto svårare kognitiv nedsättning personen har ju färre tecken på smärta uppvisas. Smärta kan uttryckas via ansiktet, verbala ljud, kroppen och psykosocialt beteende. Att bedöma smärtintensitet utifrån beteende är inte möjligt (10, 21). För att underlätta upptäckten av smärta är noggrann dokumentation nödvändig (21, 22). Dokumentation av smärterfarenhet/beteende tidigt i förloppet av demenssjukdomar underlättar förståelsen av olika uttryck av smärta och underlättar därmed
6 vården. Teamarbete bidrar till att olika yrkeskategoriers kunskap om dessa patienter blir en tillgång i vården (25). I syfte att sammanställa beteendeförändring vid smärta hos personer med kognitiv nedsättning genomförde arbetsgruppen 2009 en litteratursökning via databaserna MEDLINE, CINAHL, Cochrane, British Medical Journal (BMJ;) Best Practice, Clinical Evidence, samt via nationella kunskapssammanställningar såsom Socialstyrelsen, SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering), SSF (Svensk Sjuksköterskeförening), Vårdalinstitutet och Vårdhandboken. Litteratursökningen resulterade i 22 publikationer av riktlinjer och vårdprogram för bedömning av smärta vid kognitiv nedsättning. Utifrån tre review artiklar (21, 33, 42) valdes sju instrument ut (23, 27-32). De uttryck för smärta som fanns i dessa instrument sammanställdes utifrån kategorierna observerade förändringar av fysiska tecken, såsom uttryck i ögonen, andning, rörelse, aktivitet samt ätstörningar och verbala uttryck och psykosociala tecken, såsom oro, stämningsläge, aggressivitet och sömnrubbningar. Därefter reviderades antal variabler eftersom samma beteendeförändring beskrevs på flera sätt. Vid en jämförelse med de instrument som baserats på klinisk erfarenhet i Uddevalla kommun (35, 36) och Vårdhandboken (26) fann vi att dem i stort överensstämmande med litteratursökningens variabler. I bilaga 4 beskrivs observerbara beteendeförändringar vid smärta utifrån arbetsgruppens litteratursökning samt Vårdhandbokens rekommendationer. SJÄLVSKATTNING AV SMÄRTA HOS BARN Barnets smärtupplevelse kan minskas om barnet möter en trygg och lugn miljö tillsammans med sina föräldrar. Vid smärtskattning av barn väljs ett instrument som är anpassat till barnets utvecklingsnivå. Komplettera med observation av fysiologiska tecken på smärta, barnets beteende och föräldrarnas bedömning av barnets smärta. (39, 40). Barn kan inte alltid i ord uttrycka smärta, var smärtan är lokaliserad eller hur intensiv den upplevs. Yngre barn kan ha svårt att skilja på smärta och obehag/olust. Inled därför inte med att fråga om barnet har ont. Fråga istället hur barnet mår och om barnet känner något från misstänkt smärtande område på kroppen. Då smärta bejakas, efterfråga var och hur det gör ont (37, 38). Bieri (Modifierad) FPS-R Ansiktsskalan kan användas av barn >3 år, ibland föredrar även äldre barn den här skalan (39). Barnet kan med hjälp av skalans ansikten beskriva smärtintensitet, observera att det inte alltid är enbart smärtintensitet barnet svarar på utan den totala upplevelsen. De yngre barnen pekar ofta på de ansikten som är längst ut på skalan (40). Förklara skalan för barnet och dess föräldrar. Det neutrala ansiktet motsvarar ingen smärta och det skrynkligaste värsta tänkbara smärta, använd ej orden glad och ledsen. På skalans baksida avläses barnets upplevda smärta med hjälp av jämna siffror, 0-2-4-6-8-10 där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta (40). Den viktigaste informationen skalan ger är om smärtintensiteten ökar eller minskar (39). Skalan kan beställas på Tryckeri Ryhov, Länssjukhuset Ryhov.
7 NRS NRS är användbar hos barn från och med 7-8 års ålder (41, 42). Observera att barnet ska kunna resonera kring matematiska tal, värdera och jämföra siffror och förstå turordningen 0-10 (42). Se användning under rubrik smärtskattning vuxna sid 4. ANALYS AV SMÄRTA HOS VUXNA OCH BARN En individuellt anpassad smärtbehandling baseras på en noggrann utredning av orsaker till smärta. Smärtanalys är en förutsättning för en systematisk utvärdering av behandlingens effekt. Samtal är ett viktigt verktyg där vårdarens roll är att lyssna och tro på patienten. Smärta är ingen statisk företeelse utan varierar över tid beroende på trötthet, rädsla och oro. Smärtbedömning och smärtanalys är en kontinuerlig process där följande komponenter bör beaktas (2): Lokalisation: Patienten beskriver smärtan genom att peka på sin kropp eller rita en smärtteckning, bilaga 3. Är smärtan vällokaliserad eller diffus, djup eller ytlig och utstrålande? Är smärtan lokaliserad till flera ställen, förekommer dessa smärtor samtidigt? Duration: Vad utlöser smärta och finns ev. dygnsvariation? Genombrottsmärta: Frekvens av genombrottsmärta är värdefull information vid akut och cancerrelaterad smärta. Orsak: Nociceptiv smärta från en ytlig skada är distinkt, intensiv och vällokaliserad. Djup nociceptiv inflammatorisk smärta från skada i muskler, senor, fascia och skelett är relativt vällokaliserad, intensiv, dov/diffus och eventuellt utstrålande. Dessa smärtor ger en tydlig palpationsömhet. Visceral smärta, som inte behöver bero på vävnadsskada, är diffus, djup, molande och svårlokaliserad. Refererad smärta är vanlig. Ger ofta illamående, kräkning, kallsvettning och låg puls. Intervallsmärta beror på uttänjning av organ eller hinder (organdistension eller obstruktion). Neuropatisk smärta är brännande, skärande eller elstötsliknande och är relaterad till skada i nervsystemet och neuroanatomisk smärtutbredning samt känselförändringar i utbredningsområdet. Lindrande och förvärrande faktorer: Påverkas smärtan av värme/kyla, aktivitet/vila, defekation/miktion, hosta, födointag, kroppsläge, läkemedel? Smärta kan orsaka/orsakas av sömnstörningar, rädsla och ångest. Funktionellt status: Leder smärta till begränsningar i det dagliga livet på grund av funktionshinder, sömnstörningar, rädsla och ångest? Klinisk undersökning Det smärtande området inspekteras avseende inflammatoriska eller cirkulatoriska förändringar. Kontroll av känsel görs med palpation. Farmakologisk analys: Vilka mediciner har patienten tagit tidigare mot smärta, vilken effekt och vilka eventuella biverkningar har de gett. Komplicerande faktorer: depression, arbetsplatskonflikt, familjebekymmer.
8 Arbetsgrupp 2005 Annica Fransson, bitr. vårdenhetschef, ortopedkliniken, Höglandssjukhuset. Magdalena Fritzon, sjuksköterska, palliativa teamet primärvården, Jönköping. Emma Georgsson, sjuksköterska, kirurgkliniken, Jönköping. Yvonne Jönsson, sjuksköterska, kirurgkliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö. Elisabeth Lundqvist, sjuksköterska, akutvårdsavdelningen, Ryhov. Eva Mårtensson, sjuksköterska, barnkliniken Ryhov. Ingrid Nilsson, sjuksköterska, medicinkliniken, Höglandssjukhuset. Eksjö. Göran Runesson, verksamhetsutvecklare, primärvården, Jönköping. Ann Helen Thorsson, sjuksköterska, intensivvårdsavdelningen, Värnamo. Lotta Wikström, sjuksköterska, smärtenheten, Ryhov. Reviderad 2007 Yvonne Jönsson, sjuksköterska, kirurgkliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö. Göran Runesson, verksamhetsutvecklare, primärvården, Jönköping. Ann Helen Thorsson, sjuksköterska, intensivvårdsavdelningen, Värnamo. Lotta Wikström, sjuksköterska, smärtenheten, Ryhov. Reviderad 2012 Kerstin Eriksson, sjuksköterska, Op/IVA kliniken Ryhov. Hanna Lindström, sjukgymnast, geriatriska kliniken, Ryhov Gunilla Nilsson, sjuksköterska. Tranås kommun Agneta Simmeborn, arbetsterapeut, Jönköpings kommun Märtha Sund-Levander, FoU samordnare, Höglandssjukhuset Eksjö Therese Teppen Sund, undersköterska Tranås kommun Lotta Wikström, sjuksköterska, Op/IVA kliniken, Ryhov Referenser 1. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, McCarberg B, Todd KH, Paice JA, Lipman AG, Bookbinder M, Sanders SH, Turk DC, Carr DB. American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management. Archives of Internal Medicine. 2005;165:1574-80. 2. Werner M, Leden I. Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB; 2010. 3. Patientsäkerhetslag. Socialstyrelsen. 2010 [cited 2011 05 10]. http://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/ 4. Josephson I, Karlsson M, Gustafsson H, Jorikson A-L. Vårdprogram för långvarig ickemalign muskuloskelettal smärta: Jönköpings läns landsting 2005. 5. SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta 2006. 6. Socialstyrelsen. Smärta i livets slutskede. Stockholm 2000. 7. Rawal N. Postoperativ smärta. Behandling, kvalitetssäkring och organisation. Lund: Studentlitteratur 1999. 8. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 2008. 9. IASP. Classification of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pain. 1986;(Suppl 3):217.
10. Kaasalainen S. Pain Assessment in Older Adults With Dementia Using Behavioral Observation Methods in Clinical Practice Careful use can guide decision making and improve care. Journal of Gerontological Nursing. 2007;June:6-10. 11. SFAI. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. In: Seeman-Lodding H, editor. Stockholm: Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI); 2011 [cited 2012 09 21]. http://www.sfai.se/riktlinjer/riktlinjer 12. Perkins F, Kehlet H. Chronic pain as outcome surgery: A review of predictive factors, Anesthesiology. 2000;93(4):1123-33. 13. Ponzer S, Faresjö T, Mogensen E. Framtidens vård kräver interprofessionellt samarbete. Läkartidningen. 2009;13:929-31. 14. Strong J, Unruh A, Wright A, Baxter D. Pain: A textbook for therapists. 2002. 15. Müllersdorf M, Söderback I. Occupational therapist assessments of adults with long term pain. The Swedish experience. Occupational Therapy International. 2002;9(1):1-23. 16. Steultjens E, Dekker J, Bouter L, Schaardenburg D, Kuyk M, Van den Ende E. Occupational therapy for rheumatoid arthritis. 2008. 17. Gagliese L, Weizblit N, Ellis W, Chan VWS. The measurement of postoperative pain: A comparison of intensity scales in younger and older surgical patients. Pain. 2005;117:412-20. 18. Maio RF, Garrison HG, Spaite DW, Desmond JS, Gregor MA, Stiell IG, Cayten CG, Chew JL Jr, Mackenzie Ej, Miller DR, O Malleyg PJ. Emergency Medical services Outcomes Project (EMSOP) IV: Pain measurement in Out-of-Hospital Outcomes research. Annals of Emergency Medicine. 2002;40(2):18-72-9. 19. Burckhardt C, Bjelle A. A Swedish version of the short-form McGill Pain Questionnaire. Scandinavian Journal of Rheumatology. 1994;23(2):77-81. 20. Nekolaichuk C,Watanabe S, Beaumont C. The Edmonton symptom Assessment system: A 15-year retreospective eview of validation studies (1991-2006). Palliative Medicine. 2008;22:111-122. 21. Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: A state-of-the-science review. Journal of Pain and Symptom Management. 2006;31(2):170-192. 22. Donovan J. Learing disability nurses expriences of being with clients who may be in pain. Journal of advanced nursing. 2002;38(5):458-66. 23. Breau L, Finley G, McGrath P, Camfield C. Validation of the non-communicating children s pain checklist-postoperative version. Anesthesiology. 2002;8(3):528-35. 24. McDonald M. Assessment and management of cancer pain in the cognitively impaired elderly. Geriatric Nursing. 1999;20:249-54. 25. Blomqvist K. Smärta hos personer med demens. Långvarig smärta. Jakobsson U, editor. Lund: 2007. 26. Vårdhandboken (Brantberg, A-L. Smärtskattning av akut och postoperativ smärta. I Vårdhandboken. http://www.vardhandboken.se/texter/smartskattning-av-akut-ochpostoperativ-smarta/oversikt/ 2012-09-25 27. Feldt K. The Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI). Pain Management Nursing. 2000;1(1):13-21.Studentlitteratur; 2007. 28. Kovach R, Noonan P, Griffie J, Muchka S, Weissamn D. The assessment of discomfort in dementia protocol. Pain Mangement Nursing. 2002;1:16-27. 29. Lefebvre-Chapiro S. The DOLOPLUS 2 scale - evaluating pain in the elderly. European Journal of Palliative Care. 2001;8(5):191-4. 30. Lotan M, Ljunggren E, Johnsen T, Defrin R, Chaim G, Strand L. A modified version of the non-communicating children pain checklist-revised, adapted to adults with 9
intellectual and developmental disabilities: sensitivity to pain and internal consistency. J Pain. 2009;10(4):398-407. 31. Warden V, Hurley A, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAID) scale. J American Medical Directors Association. 2003;4:9-15. 32. Villanueva M, Smith T, Janelle M, Erickson S, Lee A. Pain assessment for the dementing elderly (PADE): Reliability and validity of a new measure. J American Medical Directors Association. 2003;4:1-8 33. Zwakhalen SM, PH Hamers P, Abu-Saad H, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. Bio Med Central Geratrics 2006; 27;6:3. 34. Smith M. Pain assessment in nonverbal older adults with advanced dementia. Perspectives Psychiatric Care. 2005;41(13):99-113. 35. Nilsson M, Franch G, Strömberg M, A-C H, Lundell S. Smärta & Demens. Hjälpmedel för Analys av Smärta och Obehag hos Demenssjuka. Slutrapport. Udevalla 2002. 36. Lunde-Martinsson M, Andersson E, Granqvist T, Nilsson A, Selldén H. Smärta & utvecklingsstörning. Hjälpmedel för analys av smärta och obehag hos utvecklingstörda. Uddevalla. 2003. 37. Olsson G, Jylli L. Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur; 2001. 38. Socialstyrelsen. Smärtbehandling hos barn. State of the Art document Stockholm 2002. 39. Hicks C, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale - Revised. Toward a Common Metric in Pediatric Pain Measurement. Pain. 2001;83:173-83. 40. Research CfPP. Painsourcebook In: http://www.usask.ca/childpain/fpsr/ Centre for Pediatric Pain Research; 2011. 2012 09 25 41. von Baeyer C, Spagrud LJ, McCormick JC, Choo E, Neville K, Connelly MA. Three new datasets supporting use of the Numerical Scale (NRS-11) for children`s selfreports of pain intensity. Pain. 2009;143:223-27. 42. Miró J, Castarlenas E. Evidence for the use of a numerical rating scale to assess the intensity of pediatric pain. European Journal of Pain. 2009;13:1089-95. 10
11 Flödesschema för patient med eller med risk för smärta Bilaga 1 Upplever patienten smärta? Finns misstanke om smärta vid kognitiv nedsättning? Finns risk för smärta? Ja Nej Ja Nej Ja Nej Skattning med NRS*/ verbal skala Bedömning enligt standardvårdplan smärta ** Regelbunden smärtskattning/ bedömning enligt arbetsbeskrivning*** tills risk är över. Smärtanalys Lokalisation: Var gör det ont? Karaktär: Hur känns det? Duration: När och hur länge gör det ont? Lindrande och förvärrande faktorer Sömn Funktionellt status Klinisk undersökning Farmakologisk analys Komplicerande faktorer t.ex. depression Åtgärd Individuellt anpassad smärtbehandling/åtgärder vid behov Patient/anhörig/närstående information Preoperativ information Information inför undersökningar. Åtgärd Individuellt anpassad smärtbehandling/åtgärder vid behov Patient/anhörig/närstående information Individuellt anpassad. Dokumentation Dokumentation sker fortlöpande vid bedömning av risk, misstanke om smärta och vid smärta. Vid byte av vårdgivare skall information om aktuell smärtskattning, eventuell medicinering och behandlande åtgärder, påbörjade eller planerade överrapporteras skriftligen. * NRS Numeric Rating Scale ** Standardvårdplan för smärta är tvärprofessionell, se Cosmic *** Arbetsbeskrivning för smärtskattning och analys av postoperativ, procedur och annan akut smärta, publicerad på intranätet: Akut och postoperativ smärta Bilaga 2
12 2 ESAS (Edmonton System Assessment Scale) Bilaga Namn:.. Datum: Klockan. Markera din skattning av symtomet med ett kryss på linjen Ingen smärta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara smärta Ej orkeslös 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara orkeslöshet Inget illamående 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara illamående Ingen nedstämdhet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara nedstämdhet Ingen oro/ångest 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara oro/ångest Inte alls 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara smärta Ingen sömnlöshet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara sömnlöshet Bästa möjliga aptit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen aptit Bästa möjliga 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sämsta tänkbara välbefinnande välbefinnande Ingen andfåddhet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara andfåddhet Bästa möjliga 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sämsta tänkbara livskvalitet livskvalitet Skattat av Patient Personal Med hjälp av personal Med hjälp av anhöriga Modifierad version av Edmonton Symtom Assessment Scale Primärvården Jönköpings sjukvårdsområde 2010
13 Bilaga 3 Beteendeförändringar vid smärta hos personer med demenssjukdom/ kognitiv nedsättning Sammanställning gjord av arbetsgrupp vid revidering av riktlinjer för smärta 2010 BETEENDEFÖRÄNDRING VID SMÄRTA Fysiska symtom Psykosociala symtom Ögon Stirrande, matt blick vidöppna ögon ser sorgsen ut Oro Minskad social aktivitet. gungar, rastlös, upphetsad, mindre samarbetsvillig, bankar, ökad förvirring, masserar sig, klappar sig, agiterad Mimik Spänd käke, rynkad panna, grimaserar, rörelser av läppar/ tunga, gnisslar tänder, tuggar Stämningsläge Gråter, kräver uppmärksamhet på ett nytt sätt, ser sorgsen ut, söker tröst, svår att trösta/ distrahera Andning Förändrat andningsmönster Aggressivitet Slåss, rivs, aggressiv, kastar saker, sparkar, spottar, irriterad Rörelse/aktivitet Mer/ mindre aktiva rörelser, skyddande rörelser, vrider/ kramar händer, håller sig krampaktigt, förändrat rörelsemönster, ändrad gång, rör smärtande område, stel, spänd, spastisk Sömnrubbningar Förändrad sömn Ätstörningar Verbala uttryck Aptitlöshet, vill inte öppna Munnen säger att det gör ont, ropar, stönar, jämrar sig, verbalt aggressiv, säger fula ord, speciellt ljud/ord för smärta, tyst, upprepar samma ljud/ord med klagande ton
Bilaga 4 14