Endokrinologi ENDOKRINOLOGI l Diabetes Typ 2-diabetes Basbehandling metformin 1) Metformin* ) 75+ Tilläggsbehandling Se Bakgrundsmaterialet. Typ 1-diabetes Insulin ** ) Flerdosbehandling Snabbverkande insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog Medellångverkande insulin human (isophan) Humulin NPH Insulatard Insuman Basal Långverkande insulin detemir Levemir insulin glargin Lantus ** ) Se Bakgrundsmaterialet sid 38 för rekommendationer avseende insulinpennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården. Blodsockermätare för egenbruk Se www.skane.se/lakemedelsradet/endokrinologi l Hypotyreos levotyroxin Levaxin 1) * ) 75+ Se sid 4. Prevalens incidens Diabetes är en vanlig sjukdom, enligt Folkhälsoinstitutets nationella hälsoundersökning 2007 hade cirka 5% av kvinnorna och 7% av männen i Sverige diabetes. Prevalensen är högre i vissa andra länder, t ex 15 20% i Mellanöstern och där ses också en kraftig ökning i antal. Incidensen av typ 2-diabetes ökar med stigande ålder, beroende på ökad insulinresistens (minskad muskelmassa, ökad fett- och bindvävsmassa, minskad fysisk aktivitet) samtidigt som insulinsekretionen sjunker. Cirka 20% av befolkningen i Sverige över 80 års ålder har diabetes. 26
Att mäta HbA1c HbA1c mäts enligt en gemensam internationell standard. Referensmetoden är framtagen av IFCC (International Federation of Clinical Chemistr y) och enheten för HbA1c är mmol/mol. Det innebär att HbA1c anges som mmol glykerat hemoglobin per mol hemoglobin. Riktvärden för behandlingsmål Riktvärden för mål, som kan behöva modifieras beroende på individuell bedömning är: Blodtryck <140/85 mm Hg l Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. l Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre. LDL-kolesterol <2,5 mmol/l I första hand rekommenderas generiskt simvastatin eller atorvastatin. Om målnivån inte uppnås med max 40 mg simvastatin, ska byte till atorvastatin 40 eller 80 mg övervägas. HbA1c <52 mmol/mol l Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/ risk. l Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd är motiv för högre nivå (60 70 mmol/mol). l Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet (44 48 mmol/mol) Patienter med högre ålder, lång diabetesduration och känd hjärt-kärlsjukdom skall inte pressas till för låga HbA1c-värden med behandling vilket kan orsaka hypoglykemi. En nivå mellan 60 70 mmol/mol kan här anses mer rimlig. Yngre individ med nydebuterad diabetes utan komplikationer bör sträva efter normalisering av blodglukosnivåerna. 27
Figur 1: Behandlingsalgoritm för typ 2-diabetes i Region Skåne Hyperglykemi Normalfallet Medelålder metformin + SU/repaglinid Livsstilsförändringar metformin tidigt efter diagnos Normalfallet Ung eller gammal metformin + NPH-insulin till natten Eliminera risk för hypoglykemi metformin + DPP4-hämmare Hög insulinresistens Obesitas metformin + GLP-1-agonist Symtomgivande hyperglykemi Basal/bolusregim med NPH-insulin som basinsulin eller mixinsulin x 2. Kombinera med metformin metformin + SU/repaglinid + NPH-insulin till natten metformin + GLP-1-agonist metformin + NPH-insulin till natten Om nattlig hypoglykemi Lantus/Levemir metformin + olika insulinregimer Behandlingsstrategi vid typ 2-diabetes Metformin är förstahandsalternativet, förutsatt att det inte föreligger några kontraindikationer (se separat textavsnitt om metformin). Metformin bör sättas in tidigt i förloppet. Det finns ingen konsensus om hur tidigt, men åtminstone om HbA1c >52 mmol/mol. Optimal dos av metformin anges till 2 gram per dag. Tilläggsterapi vid svikt på enbart metformin Om målet för HbA1c inte har uppnåtts med livsstilförändring och metformin krävs ytterligare behandling. För alla alternativ bibehålles metformin i oförändrad dos. 1. I normalfallet för medelålders individer bör metformin kombineras med SU eller repaglinid. 2. För en yngre individ kan man sätta in insulin redan i detta läge då terapisvikt är vanligt efter cirka fem år på SU/repaglinid. Starta med basinsulin och addera måltidsinsulin när så behövs, alternativt mixinsulin x 2. 3. Äldre individer kan vara känsliga för SU/repaglinid varför även dessa kan vara lämpliga för basinsulin. Pröva i första hand NPH-insulin. Vid förekomst av nattliga hypoglykemier byt till analogt basinsulin. 4. För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier kan DPP4- hämmare prövas som tillägg till metformin. Av kostnadsskäl samt avsaknad av långtidsdata krävs ett sänkt HbA1c på >5 mmol/mol efter 6 månaders behandling. 28
5. För gruppen kraftigt överviktiga, speciellt om det är angeläget att undvika hypoglykemier kan GLP-1-receptoragonister prövas. Av kostnadsskäl samt avsaknad av långtidsdata bör dessa läkemedel förbehållas individer med kraftig övervikt. Att ha riktpunkten på BMI >35 kg/m 2 kan vara rimligt. Krav på effekt bör vara en förbättring av HbA1c på minst 10 mmol/mol och viktminskning på >3% inom 6 månader. Vid svikt på dubbelterapi (metformin och SU/repaglinid): Trippelterapi med icke-insulin terapi 1. Metformin + Mindiab + DPP4-hämmare. Effektkravet är sänkt HbA1c med 5 mmol/mol inom sex månader. Överväg minskad dos av Mindiab vid initiering av DPP4-hämmare. 2. Metformin + Mindiab + GLP-1-receptoragonist. Bör endast ges till patienter med BMI 35 kg/m2. Överväg minskad dos av Mindiab vid initiering av GLP-1-receptoragonist. Effektkravet är sänkt HbA1c med 10 mmol/mol inom sex månader och viktminskning med 3%. Insulin vid symtomgivande hyperglykemi 1. Full insulinregim (basal/bolus eller mixinsulin x 2 3). Parallellt med detta titreras metformin upp. Vid uppnådd fulldos metformin kan ofta insulindosen reduceras och ibland seponeras 2. Basinsulin till natten upptitrerat till ett ändamålsenligt fp-glukos (vanligen <6 mmol/l). Bibehåll metformin och SU. Fysisk aktivitet och kost Regelbunden fysisk aktivitet har i flera stora studier haft en diabetespreventiv effekt på personer med ökad risk att utveckla typ 2-diabetes (fetma, nedsatt glukostolerans) och har i detta avseende visats ha bättre effekt än metformin. Ökad fysisk aktivitet har också en sekundärpreventiv effekt vid redan etablerad typ 2-diabetes med förbättring av blodsockerläge och kardiovaskulära riskfaktorer. De rekommendationer som ges idag är måttlig fysisk aktivitet minst 150 minuter per vecka. Aktiviteten ska ge ökning av puls och andning. Den kan delas upp i pass om minst 10 minuter. En individualisering av rekommendationerna måste givetvis ske beroende på ålder, andra sjukdomar m m. Se www.fyss.se samt kapitlet om Fysisk aktivitet i Bakgrundsmaterialet. Fysisk aktivitet på Recept (FaR), kan här vara ett betydelsefullt hjälpmedel som tillägg till de individanpassade rekommendationerna (se kapitlet om Fysisk aktivitet). I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder rekommenderas personer med typ 2-diabetes få kvalificerad rådgivning om fysisk aktivitet, vilket innebär att personalen bör ha kvalificerade kunskaper både i ämnet och i samtalsmetodik samt att det bör kombineras med ett tillägg såsom t ex ett FaR och uppföljning. Vid typ 1-diabetes ses inte samma positiva effekter av fysisk aktivitet på blodsockerläget som vid typ 2-diabetes men de kardiovaskulära riskfaktorerna påverkas också här i positiv riktning. Ökad fysisk aktivitet ger ett ökat välbefin 29
nande. Observera att mer intensiv fysisk aktivitet måste planeras noga för att undvika främst hypoglykemi men också hyperglykemi vid insulinbrist. Kostfrågor vid diabetes har diskuterats livligt på senare år. Socialstyrelsen publicerade 2011 Kost vid diabetes som är en vägledning för vårdgivare och kompletterar Nationella riktlinjer för diabetesvården. Vad gäller enskilda livsmedel finns det vetenskapligt stöd för att ökat intag av frukt, baljväxter, grönsaker, fullkornsprodukter och fisk sänker dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar hos patienter med diabetes. Regelbundet intag av alkohol ger lägre insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom än hos personer som inte alls dricker alkohol. Man rekommenderar tre olika koster: Traditionell diabeteskost med eller utan lågt glykemiskt index Måttlig lågkolhydratkost Medelhavskost Det finns vetenskapligt stöd för att dessa tre främjar viktnedgång och förbättrar lipidstatus. Kosterna är närmare beskrivna i Kost vid diabetes från Socialstyrelsen. Långtidseffekterna av mer extrem lågkolhydratkost med högt fettintag (LCHFkost, 10 20 E% kolhydrater) är ännu oklara. Njurfunktionsnedsättning, uttalade blodfettsrubbningar, leverpåverkan har beskrivits varför noggrann uppföljning vid behandling med LCHF-kost är viktig Metformin Måltal Andel metformin, sulfonureider och repaglinid av alla diabetesläkemedel exkl insuliner ska vara minst 85% (DDD). Gäller i primärvård. Metformin sänker blodglukos främst genom att hämma leverns glukosproduktion men också genom att öka det perifera glukosupptaget. I UKPDS, där överviktiga patienter med typ 2-diabetes (BMI medelvärde 31 kg/m2) behandlades med metformin från debuten och under 10 år, påvisades förutom en nedgång av HbA1c även en signifikant effekt på diabetesrelaterad död och totalmortalitet. Detta kunde inte påvisas vid behandling med sulfonureid eller insulin. Man fann inte heller någon viktökning under metforminbehandlingen. Senare uppföljningar i UKPDS har visat kvarstående positiv effekt av metformin med minskad risk för totalmortalitet och hjärtinfarkt. Samma positiva effekt med minskad mortalitet vid metforminbehandling har påvisats hos patienter med diabetes och hjärtsvikt. Metformin är förstahandsmedel vid behandling av patienter med typ 2-diabetes. l Vid behov av ytterligare blodglukossänkande behandling bör denna ges som tillägg till metformin. l Metformin är kontraindicerat vid njurfunktionsnedsättning (se nedan), leversjukdom och tillstånd med ökad laktatproduktion. 30
l Metformin bör tillfälligt sättas ut vid tillstånd med vätskeförlust, t ex gastroenterit. l Gastrointestinala biverkningar i form av gaser och orolig mage kan und vikas eller mildras om man vid insättning börjar med låg dos (500 mg x 1) och titrerar upp till full dos (1 g x 2( 3)) under fyra till sex veckor samt tar tabletterna till måltid. En ovanlig men allvarlig komplikation till metforminbehandling är laktatacidos. En möjlig orsak till komplikationen är att läkemedlet hämmar glukoneogenesen. Preparatet ska därför undvikas vid allvarlig leversjukdom. Lever steatos som ofta ses vid typ 2-diabetes, är dock ingen kontraindikation. Tillstånd med ökad laktatproduktion som grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens med acidos-benägenhet och grav perifer ischemi utgör kontraindikation för behandling med metformin. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd med ökad laktat-produktion i kombination med nedsatt njurfunktion (sepsis, cirkulationssvikt, hjärtinfarkt m fl) ska metformin sättas ut. På grund av ökad risk för kobalaminbrist vid behandling med metformin bör kobalaminstatus evalueras vartannat till vart tredje år. Enligt Läkemedelsverket är metformin kontraindicerat vid GFR <60 ml/ min/1,73 m 2. Däremot rekommenderar National Institute of Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien metforminbehandling även vid såväl måttlig som mer uttalad njurfunktionsnedsättning. Terapigrupp Endokrinologi stödjer NICE uppfattning och förordar minskning av dosen till 500 mg x 2 vid GFR 45 30 ml/min/1,73 m 2 och utsättning vid GFR <30 ml/min/1,73 m 2. Det är dock viktigt att njurfunktionen följs regelbundet. Det synes vara av stor vikt att såväl metformin som läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare, ARB), diuretika samt NSAID sätts ut vid tillstånd med vätskeförlust som t ex gastroenterit och inte sätts in igen förrän vätskebalansen återställts. Patienten ska informeras om detta. Av samma skäl bör metformin inte användas hos äldre om problem med vätskeintaget föreligger. Metformin och intravaskulära röntgenkontrastmedel Patienter med diabetes och nedsatt njurfunktion kan drabbas av övergående eller permanent njurskada i samband med undersökningar som kräver jodhaltiga kontrastmedel (datortomografi, angiografi, flebografi, urografi). Vid metforminbehandling kan då ackumulation av läkemedlet ske med risk för laktatacidos. Följande riktlinjer rekommenderas: l Oavsett njurfunktion bör alltid metformin sättas ut samma dag som kontrastmedelsundersökningen. Oavsett om undersökningen görs elektivt eller akut, räcker det att stoppa behandlingen strax före kontrastmedelsundersökningen. l P-kreatinin kontrolleras tidigast 48 timmar efter röntgenundersökningen. Om njurfunktionen är väsentligen oförändrad och GFR>30 efter undersökningen återinsättes metformin. 31
Sulfonureider (SU) och meglitinider Samtliga SU stimulerar den egna insulinfrisättningen. För klinisk effekt måste dock en tillräckligt stor fungerande betacellsmassa finnas kvar. Den maximala glukossänkande effekten inträder vid relativt låga doser medan högre doser kan leda till biverkningar utan bättre effekt. Meglitiniderna (repaglinid Novonorm och nateglinid Starlix) stimulerar också insulinfrisättningen på ett likartat sätt men har kortare verkningstid och intas till måltiderna för att förstärka det fysiologiska insulinsvaret. Alla SU har en effektduration på upp till 24 timmar varför dosering en gång per dygn vanligen är tillräcklig. Meglitiniderna ges vanligtvis tre gånger per dygn tillsammans med de större måltiderna. Behandling med SU kan medföra en ökad risk för hypoglykemier. Allvarliga hypoglykemier är vanligast hos äldre, speciellt vid användning av mer långverkande SU. Effektmässigt ger SU/meglitinider samma HbA1c-sänkning som metformin. I en publicerad systematisk översikt visas att SU har likartad effekt på blodglukoskontrollen och är säkerhetsmässigt likvärdiga. Möjligen har meglitinider en något lägre förekomst av hypoglykemier, vilket dock inte kunnat visas i systematiska översikter. Patentet har gått ut för repaglinid (Novonorm), och generika finns tillgängligt. I valet mellan SU och meglitinider kan man utgå från patientens önskemål. Viktuppgång är en vanligt förekommande biverkning vid behandling med såväl SU som meglitinider. Enligt olika metaanalyser rör det sig om cirka 2 kg i genomsnitt. Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2010 har stärkt SU och repaglinids plats i terapin och dessa föreslås som första perorala tillägg vid sviktande behandlingsmål på kost och metformin. SU utgör också ett förstahandsval vid intolerans eller kontraindikation av metformin. Den långa effektdurationen med SU måste dock beaktas, särskilt vid nedsatt njurfunktion och till äldre. Glimepirid, glipizid och meglitinider kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Glibenklamid är mer långverkande än glipizid, delvis beroende på aktiva metaboliter. Glimepirid är mindre etablerat och dyrare än glipizid. Det är inte meningsfullt att byta från SU till meglitinider vid otillräcklig effekt. I dagsläget är glipizid (Mindiab)/repaglinid att föredra i situationer när SU/meglitinider anses vara lämplig behandling Inkretinbaserade läkemedel Inkretinhormoner insöndras från tarmen i samband med måltid. Det idag kliniskt mest betydelsefulla inkretinhormonet för personer med diabetes är GLP-1, vilket stimulerar bukspottkörteln att frisätta mer insulin samtidigt som glukagonfrisättningen hämmas. GLP-1 bidrar också till ökad mättnadskänsla och till fördröjd magsäckstömning. Inkretineffekten, avseende såväl insulinfrisättning som glukagonhämning, är beroende av aktuell blodsockernivå, och effekten är mer uttalad vid höga blodsockervärden. Dessa läkemedel orsakar därför inte hypoglykemi. GLP-1 inaktiveras snabbt av enzymet DPP4 (dipeptidylpeptidas 4). För att öka inkretineffekten kan man antingen tillföra en substans som aktiverar GLP-1-receptorn eller en substans som hämmar DPP4. 32
DPP4-hämmare intas peroralt, GLP-1-receptoragonister injiceras subkutant. Effekten avseende bl a HbA1c och viktreduktion är större för GLP-1-receptoragonister jämfört med DPP4-hämmare. Långtidsdata avseende effekt saknas, men randomiserade långtidsstudier med kardiovaskulära endpoints pågår för samtliga inkretinaktiva läkemedel. Den första studien har nyligen publicerats. Denna studie påvisade inte någon ökad risk för kardiovaskulär händelse eller död hos saxagliptinbehandlade (Onglyza) patienter, men inte heller någon minskad risk. Vare sig i kontrollerade studier eller i biverkningsrapporter har påvisats förekomst av allvarliga, oönskade bieffekter, men läkemedlen är relativt nyintroducerade, och risk för ännu okända biverkningar bör fortfarande beaktas vid förskrivning. Sitagliptin (Januvia) och exenatid (Byetta) har funnits längst på marknaden. Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus) och saxagliptin (Onglyza) är i Sverige registrerade och idag tillgängliga DPP4-hämmare. Alla är godkända som kombinationsbehandling med metformin, sulfonureider, insulin eller tiazolidin dioner. Januvia och Galvus är också godkända som monoterapi. Behandlingen medför inte viktuppgång. Indikationen för DPP4-hämmare är patienter där det är extra viktigt att undvika hypoglykemi. Behandlingen bör seponeras om patienten inte uppnått minst 5 mmol/mol:s sänkning av HbA1c efter 6 månaders behandling. DPP4-hämmare kan användas vid sänkt njurfunktion men dosen måste reduceras. Se FASS för enskilda preparat. På den svenska marknaden finns flera GLP-1-receptoragonister; exenatid (Byetta samt en slow-release beredning innehållande samma substans Bydureon) och liraglutid (Victoza). Hos patienter med otillräcklig metabol kontroll under pågående Victoza-behandling finns tillägg av Levemir som indikation. Illamående kan förekomma, speciellt i början av behandlingen, med GLP-1- receptoragonister. Andra biverkningar är kräkningar, diarré och yrsel. Patienten kan prova att äta oftare och framför allt mindre portioner för att förebygga magbiverkningar. Behandlingen resulterar vanligen i viktreduktion. Indikationen för GLP-1-receptoragonister är obesa med uttalad insulinresistens och med otillfredsställande HbA1c. Behandlingen bör seponeras om patienten inte uppnått minst 3% viktreduktion och 10 mmol/mol:s sänkning av HbA1c efter 6 månaders behandling. Tiazolidindioner Endast ett preparat finns kvar på marknaden, pioglitazon (Actos) och dess kombination med metformin (Competact). Pioglitazon sänker glukosnivån genom att minska insulinresistensen vilket leder till ett ökat perifert glukosupptag och en minskad glukosproduktion från levern. Pioglitazon har en relativt god effekt på den metabola kontrollen med en reduktion av HbA1c med 10 15 mmol/mol. Det tar upp till sex månader innan full effekt uppnås. På grund av flera besvärande biverkningar rekommenderas inte pioglitazon vid nyinsättning. I alla studier ses en påtaglig viktökning. En ökad risk för hjärtsvikt föreligger samt långtidsbehandling har visats kunna ge en ökad frak 33
turbenägenhet hos framför allt kvinnor men även hos män. Andra mer sällsynta biverkningar som beskrivits är makulaödem och endokrin oftalmopati. Rapporter om ökad förekomst av blåscancer vid användning av pioglitazon har föranlett läkemedelsmyndigheten att utfärda en varning. För patienter som med framgång har behandlats med pioglitazon måste man ägna skärpt uppmärksamhet på de ovan nämnda biverkningarna. Akarbos Akarbos (Glucobay) hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och ska alltid tas till måltid. Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan fasteglukos inte påverkas. Biverkningar är vanliga (gasspänningar) vilket begränsar användningen. De kan dock minskas genom mycket försiktig initial dosering, långsam upptitrering och genom att undvika snabba kolhydrater. Det finns studier som visar att behandling med akarbos minskar risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser hos individer med nedsatt glukostolerans. SGLT-2-hämmare SGLT-2 hämmare (dapagliflozin (Forxiga)) är en ny klass av diabetesläke medel. Genom hämning av SGLT-2 i njurarna, ett transportprotein för glukos, får man en ökad utsöndring av glukos i urinen. Effekten blir signifikant lägre HbA1c. Forxiga är ett tredjehandsalternativ till patienter där det är angeläget att undvika hypo glykemi och viktuppgång. Det kan kombineras med metformin, sulfonylureapreparat/meglitinid, DPP4-hämmare eller insulin. Risk för hypoglykemi föreligger framför allt vid kombination med SU och insulin. Dosjustering av SU eller insulin kan därför bli aktuellt vid insättning av Forxiga. Effekten är beroende av njurfunktionen och ska därför bara användas om uppskattat GFR är över 60 ml/min. Läkemedlet ger ökad risk för hypovolemi och ska därför undvikas till patienter med ökad risk för detta tillstånd, t ex patienter med hjärtkärlsjukom och/eller behandling med loopdiuretikum. Läkemedlet ger också en betydande riskökning för genitala infektioner och viss riskökning för urinvägsinfektioner. Kostnaden är ca 16 kronor per dag och är subventionerad endast i kombination med metformin. Långtidsdata vad gäller effekt och säkerhet saknas, varför restriktivitet i förskrivning rekommenderas. Detta innebär också att läkemedlet bör sättas ut om HbA1c inte sjunkit med minst 5 mmol/mol efter cirka 6 månader. Insulin Insulin krävs alltid vid behandling av typ 1-diabetes och förr eller senare även vid LADA (Latent autoimmune diabetes in adults). Typ 2-diabetes kan kräva insulinbehandling vid debuten om glukosnivån är kraftigt förhöjd och i många fall krävs insulin efter längre tids sjukdomsduration (ca 10 år). Se tabell nedan för prisjämförelse 34
Snabbverkande human- och analoginsuliner De snabbverkande analogerna Apidra (glulisin), Humalog (lispro) och Novorapid (aspart) har så gott som helt ersatt snabbverkande humaninsulin (Actrapid, Humulin Regular och Insuman Rapid). Fördelen är att de snabbverkande analogerna kan tas direkt i anslutning till, under eller efter måltid. Effekten sätter in efter ca 15 min och durationen är 3 5 timmar, vilket gör att risken för hypoglykemi och behovet av mellanmål mellan huvudmålen är mindre. Enda indikationen för snabbverkande humaninsulin är till patienter med diabetisk gastropares eftersom insulinprofilen oftast passar bättre med deras långsamma födoupptag. De snabbverkande analogerna är trots skillnader i tillslag och duration kliniskt sett likvärdiga. Detta innebär att stor hänsyn bör tas till priset, framförallt vid nyförskrivning, men även vid förnyelse av recept. Om det går att byta till ett billigare insulin, utan att äventyra patientsäkerheten, bör man överväga det. Medellångverkande insulin (NPH-insulin) NPH-insulin (Humulin NPH, Insulatard och Insuman Basal) är suspension av ett protein (Neutral Protamin Hagedorn) och humaninsulin. Insulinet binds reversibelt till protaminet och frisätts långsamt efter injektion. Eftersom det är en suspension blir lösningen grumlig och det är viktigt att blanda lösningen innan den injiceras. Effekten inträder efter 1 3 timmar, är maximal efter 4 6 timmar och upphör efter 16 24 timmar. Durationen är dosberoende högre dos ger längre duration. NPH-insulin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och kan också med fördel användas i inledningsskedet av typ 1-diabetesbehandling eftersom halveringstiden inte är så lång och att man därför når steady-state snabbare. De olika NPH-insulinerna är kliniskt sett likvärdiga. Detta innebär att stor hänsyn bör tas till priset, framförallt vid nyförskrivning, men även vid förnyelse av recept. Om det går att byta till ett billigare insulin, utan att äventyra patientsäkerheten, bör man överväga det. Långverkande insulinanaloger De långverkande insulinanalogerna har en flackare absorptionsprofil än NPHinsulin och därmed en jämnare effekt över hela dygnet. Risken för nattlig hypoglykemi är mindre för långverkande insulinanaloger än för NPH-insulin vid jämförbara HbA1c-nivåer. Insulin glargin (Lantus) har effektduration i steady-state på 22 26 timmar vilket gör att det oftast räcker med en dos per dygn. Det tar 2 4 dygn innan man uppnår steady-state. Dosen kan ges när som helst under dagen bara det sker vid samma tid varje dag. Mest studerat är att ge insulin glargin till kvällsmaten eller till natten. Om dosen inte räcker hela dygnet, vilket är fallet hos 10 30% av patienterna med typ 1-diabetes, så fördelas insulinet oftast i lika doser som ges med ca 12 timmars intervall. Insulin detemir (Levemir) är en långverkande insulinanalog som in vivo binds till albumin. Variationen i absorption från den subkutana vävnaden är lägre för insulin detemir jämfört med NPH-insulin och insulin glargin. Durationen 35
är dosberoende så ju högre dos av detemir desto större sannolikhet för 1-dos förfarande. Vid doser under 0,4 E/kg krävs oftast 2 doseringstillfällen. Vid dosering med 2 doser per dygn uppnås steady-state efter 1 1,5 dygn. En ny långverkande insulinanalog, insulin degludek (Tresiba), har lanserats under 2013. Den har flackare absorptionsprofil än övriga långverkande insu liner. Den har halveringstid på ca 25 timmar, tar 2 3 dygn till steadystate och injiceras en gång per dag. Den tänkbara fördelen med Tresiba, jämfört med Lantus och Levemir, är färre nattliga hypoglykemier och detta insulin kan därför provas där nattlig hypoglykemi är ett hinder för att uppnå adekvat metabol kontroll med behandling med Lantus eller Levemir. Det finns ännu inga långtidsstudier och därför rekommenderas restriktivitet i förskrivningen. Om målet för den enskilda patienten inte uppnås bör därför insulin degludek sättas ut och återgång ske till tidigare behandling. Mixinsuliner Mixinsuliner innehåller snabbverkande analoginsulin där en mindre del är fritt och den största delen är bundet till protamin som NPH-insulin. Det injiceras före frukost och kvällsmat. För äldre personer där perfekt metabol kontroll inte eftersträvas är detta ett alternativ till flerdosregim. Mixinsulinerna Humalog Mix 25, Humalog Mix 50 och NovoMix 30 injiceras precis före måltiden. Pris på insulin december 2013. För aktuellt pris se FASS eller Läkemedels rådets hemsida. Förfylld 5x3 ml (kr) Ampull 5x3 ml (kr) NPH-insulin Humulin NPH 259 244 Insulatard 259 277 Insuman Basal 259 244 Analogt snabbinsulin Apidra 317 282 Humalog 317 282 NovoRapid 331 353 Mixinsulin Humalog Mix 25 353 314 Humalog Mix 50 396 353 NovoMix 353 353 Analogt basinsulin Lantus 542 542 Levemir 542 582 Tresiba 816 816 36
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Vid typ 2-diabetes är insulin den tilläggsbehandling som har den största blodsockersänkande effekten. Insulin kan ibland vara initial behandling exempelvis vid höga blodsockervärden eller vid nedsatt njurfunktion. En väl etablerad behandlingsform är att ge insulin till natten i kombination med metformin dagtid. Fördelen är enkelhet och något mindre risk för viktökning i jämförelse med flerdosbehandling. Blodsockerkontrollen mätt som HbA1c blir dock inte lika bra som vid två- eller flerdosbehandling. Efter längre tids diabetesduration måste man ofta gå över till tvådos- eller flerdosregim eftersom den endogena insulinproduktionen då blir otillräcklig. Metformin ska stå kvar som basbehandling. Terapigrupp Endokrinologi rekommenderar att: l vid insulinbehandling av typ 2-diabetes som förstahandsval välja NPHinsulin som basinsulin. l välja långverkande insulinanalog (Lantus eller Levemir) endast om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier. Kontroll av nattligt P-glukos rekommenderas. Om även Lantus eller Levemir ger nattliga hypoglykemier kan Tresiba prövas. P g a hög kostnad och avsaknad av långtidsstudier ska det sättas ut om den önskade effekten uteblir. Några behandlingsregimer vid behandling av typ 2-diabetes med insulin: l Metformin + nattinsulin (NPH) Börja med 10E NPH-insulin till natten och titrera upp dosen med 2 4 E ca var tredje dag med mål för fasteblodsockret mellan 5 och 6 mmol/l. l Metformin + tvådosinsulin Börja med 6E mixinsulin till frukost och middag och titrera upp. Vid byte från nattinsulin till mixinsulin i tvådos kan nattinsulindosen initialt delas upp så att 50% ges till frukost och 50% till middagsmålet. l Metformin + måltids- och basalinsulin Börja med en insulindos på 2 4E analogt snabbinsulin till måltiderna och 6 10E NPH-insulin till natten. Hos en patient med otillfredsställande effekt av mixinsulin i tvådos där man byter till måltids- och basalinsulin startar man med samma totaldos, initialt uppdelad i cirka 20% till vardera frukost, lunch och kvällsmat och 40% till natten. Att beakta är att det finns mycket stora individuella skillnader i insulinbehov beroende på insulinkänslighet, fysisk aktivitet och kostens sammansättning. Nackdelen med insulinbehandling vid typ 2-diabetes är risken för hypoglykemi och den viktuppgång som regelmässigt ses vid förbättring av blodsockerläget. Måltal Andel NPH-insulin och mixinsulin av alla NPH-insulin + mixinsulin + långverkande insuliner ska vara minst 85% av volymen (DDD). Gäller primärvård. 37
Insulinbehandling vid typ 1-diabetes Vid typ 1-diabetes finns det tidigt i sjukdomsförloppet kvarvarande endogen insulinproduktion men denna avtar med tiden för att efter några år i de flesta fall helt upphöra. I tidiga skeden av sjukdomen är det en fördel att använda NPHinsulin där steady-state insulinnivåer nås snabbare. Efter en tids behandling sjunker ofta insulinbehovet tillfälligt och det är då lättare att styra behandlingen med NPH-insulin än med långverkande insulinanalog. I senare skeden av sjukdomen, då symtomgivande blodsockersvängningar och hypoglykemier är vanligare, kan långverkande insulinanalog rekommenderas. Dessa har visats kunna ge lägre HbA1c med mindre risk för hypoglykemier jämfört med NPHinsulin. De långverkande insulinanalogerna (Lantus och Levemir) är dock dubbelt så dyra som NPH-insulin. Det nya långverkande analoginsulinet degludek (Tresiba) kan provas vid problem med nattliga hypoglykemier trots behandling med Lantus eller Levemir. Än så länge finns inga långtidsstudier vad gäller effekt och säkerhet för Tresiba och det är 50% dyrare än Lantus och Levemir så om den önskade effekten uteblir ska det sättas ut. Även vid typ 1-diabetes gäller att kostnaden för de olika insulinerna ska beaktas. Inom gruppen NPH-insulin respektive gruppen analoga snabbinsuliner är insulinerna ur ett kliniskt perspektiv likvärdiga vad gäller tillslag och duration. Vid förnyelse av recept bör man överväga byte inom gruppen NPH-insuliner respektive gruppen analoga snabbinsuliner och om byte kan ske med bibehållen patientsäkerhet bör det ske. Hjälpmedel för insulinbehandling Insulin kan tillföras med insulinspruta, insulinpenna eller via insulinpump. Insulinpennorna finns som förfyllda och som flergångspennor. För speciella tillfällen finns även Daily Dose. Insulinpennor Flergångspennor förskrivs på hjälpmedelskort och insulinet som cylinderampuller på recept (5x3ml) Förfyllda insulinpennor förskrivs som recept (5x3 ml) Förfylld injektionspenna Flergångspenna Insulin FlexPen KwikPen SoloStar FlexTouch NovoPen 4 Novopen 5 NovoPen Ecco Humapen Luxura Humapen Savvio Humapen Memoir ClikStar Novopen 4 Novopen 5 NovoPen ecco Novorapid NovoMix Insulatard Levemir Humalog Humalog Mix Humulin NPH Apidra Insuman Basal Lantus Tresiba 38
Information om respektive insulinpenna finns på www.apoteketfarmaci.se Klicka på beställa och förskriv och välj sedan diabetesprodukter. Insulinpennor med specialfunktion Autopen Flergångspenna med sidomonterad injektionsknapp. Automatisk injektion av insulin när injektionsknappen tryckts in. Autopen 24 för insulin Apidra och Lantus Autopen Classic för insulin Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH Innolet Förfylld insulinpenna speciellt lämpad för äldre och patienter med särskilda behov. Tydlig doseringsskala och stor injektionsknapp. Greppvänlig vilket underlättar för patienter med minskad rörlighet i händerna. Innolet finns för insulin Levemir och NovoRapid. Insulinpenna med minnesfunktion Humapen Memoir Insulinpenna med ett dosminne, som registrerar tid, datum och dosstorlek för de senaste 16 doserna. NovoPen Ecco, NovoPen 5 Möjlighet att avläsa antal enheter som gavs vid senaste injektion och hur många timmar som gått. Daily Dose (förfyllbar injektionsspruta med kanyl) En transparant trippelbehållare för tre insulinsprutor med fast kanyl. Sprutorna rymmer 10E eller 30E/spruta. Aktuell insulindos förs över till engångssprutan med hjälp av den vanliga insulinpennan/ampullen. Sprutorna skrivs ut på hjälpmedelskort. Injektionskanyler Kanyler förskrivs separat på hjälpmedelskort. Idag används allt kortare kanyler som 4, 5, 6 eller 8 mm. Risken för injektion i muskeln minskar genom att använda kort injektionskanyl. Kanylerna är för engångsbruk. Pris, slipning, silikon och kanylfattning varierar mellan olika fabrikat. De flesta kanyler har standardfattning. Skruvas eller trycks på insulinpennan. Insulinpennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården Sjuksköterska kan enligt lag delegera injektion av insulin med penna till annan befattningshavare som har tillräckliga kunskaper för uppgiften. Insulin med penna innebär i detta fall en penna som är förfylld med insulin. Den förfyllda insulinpennan är patientbunden och det kan förekomma att patienten behandlas med två olika insuliner. Före insulingivning ska alltid kontroll ske mot ordinationshandling och given dos ska signeras. Det är värt att notera att handhavandet av insulinpennan utgör en del av själva insulininjektionen. Lika viktig del är att ge insulinet inom rätt område, variera inom injektionsområdet, att se till så att insulinet förvaras på rätt sätt och att känna till symtom på lågt och högt blodsocker. 39
Insulinpump Kontinuerlig subkutan insulininfusion med insulinpump innebär behandling med enbart snabbverkande insulin givet dels som en kontinuerlig infusion, basaldos, och dels som måltidsinsulin, bolusdos. Insulinpumpen kan programmeras med varierande basaldoser under dygnet och enligt olika dygnsprogram beroende på skiftande behov under t ex helg och vardag. Vid måltider doseras extra insulin manuellt via pumpen. Med insulinpump finns också möjlighet att ge bolusdosen på olika sätt; ge hela dosen direkt, ge dosen förlängd eller i två separata doser. Basaldosen kan ökas temporärt vid ökat insulinbehov såsom sjukdom och kan minskas temporärt vid fysisk aktivitet. Insulinpumpen är kopplad till kroppen via ett infusionsset som ska bytas varannan till var tredje dag. Förutsatt att patienten kontrollerar pumpen och att givna ordinationer följes så ger behandling med insulinpump mindre risk för allvarliga hypoglykemier, ökat välbefinnande och mindre risk för utveckling av diabetiska följdkomplikationer. Det föreligger en ökad risk för ketoacidosutveckling vid pumpbehandling beroende på att det endast är snabbverkande insulin som tillförs. Uppkommer avbrott i insulintillförseln finns inga depåer av insulin i kroppen och ketonproduktionen kommer därför igång snabbt. Detta kan utvecklas redan vid relativt blygsamma blodsockerstegringar (10 15 mmol/l). Patienten måste därför genomföra flera dagliga blodsockermätningar och vara väl förtrogen i ketonmätning i blod. Patienten måste förstå att ketontestning ska utföras vid höga blodsockervärden och kunna tolka och åtgärda resultatet. Injektionsområde för insulin Insulin ska injiceras i underhudsfettet för att säkerhetsställa ett jämnt upptag. Lämpliga injektionsområden är magen, skinkans övre del och låret. Vid injektion i låret och i magen ska injektionen ske med lyft hudveck. Speciellt på låret är det viktigt med tillräckligt fettlager så att injektionen inte hamnar för djupt och kommer i muskeln vilket ger för snabbt upptag. Vid injektion av NPHinsulin är upptaget snabbast i magen och långsammast i låret/skinkan. Vid injektion av de nya analogerna är absorptionen samma oberoende var insulinet ges. För att insulinabsorptionen ska vara så lik som möjligt dag för dag rekommenderas följande injektionsområden: Snabbverkande Medellångverkande/Långverkande Mixinsulin Magen Låret/Skinkan Magen på morgonen Låret/Skinkan på kvällen Vid injektion av NPH-insulin och mixinsulin ska insulinet blandas genom att insulinpennan vänds (skakas ej) minst 20 gånger före injektion. Vid uttalad övervikt och högt BMI kan uttalad insulinresistens föreligga och patienten kan kräva väldigt höga insulindoser. Det individuella insulinbehovet 40
får successivt titreras fram. Vid insulindoser över 40E bör man ge halva insulinmängden först, och sedan ställa in resterande dos och injicera på nytt. Förvaring av insulin Den insulinpenna som börjat användas ska förvaras i rumstemperatur. Övrigt förråd av insulin ska förvaras i kylskåp. Insulin får inte frysa, tål inte värme över 25 grader och ska inte exponeras för starkt solljus. Det finns speciella kylfodral att beställa som håller insulinet svalt i minst 45 timmar. Vid resor ska insulinet förvaras i handbagaget. Vid behov av intyg/medical Certificate finns en färdig mall som är utformad av Svenska Diabetesförbundet och kan hämtas på www.diabetes.se Egenmätning av blodsocker (plasmaglukos) Patienten erhåller sin blodsockermätare av diabetessjuksköterskan som också undervisar i handhavandet och ger riktlinjer kring mätintervall och målvärde för blodsocker. Tillhörande mätstickor skrivs ut som ett kostnadsfritt hjälpmedel. Tips vid förskrivning Önskar patienten mer än en blodsockermätare bör de vara av samma märke (samma teststicka). Vid nyförskrivning och vid byte till ny mätare ska urvalet ske från gällande avtal. Information finns på: www.skane.se/lakemedelsradet/endokrinologi I Nationella riktlinjer för diabetesvården rekommenderas egenmätning av plasma glukos för alla personer med typ 1-diabetes, för insulinbehandlade med typ 2-diabetes samt i vissa fall vid kost- och tablettbehandling av personer med typ 2-diabetes. Mätningar Riktad egenmätning: Sporadisk egenmätning i speciella situationer. Systematisk egenmätning: Egenmätning före och efter måltiden under en hel dag. Dygnskurva: Mätning före och 1,5 timme efter frukost, lunch, middag och till natten. Förenklad dygnskurva: Mätning före och 1,5 timme efter frukost, före middag och till natten. Riktlinjer l Varje mätning ska ha ett syfte och bör ske på grundval av en fråga. l Mätning ska genomföras med god teknik. l Resultatet ska tolkas och leda till ett lärande och eventuellt till en åtgärd. l Personen ska ha erhållit kunskap om hur värdena tolkas. l Utrymme för att diskutera blodsockermätning ska ges vid besök hos diabetessköterska och läkare. 41
Typ 1-diabetes För personer med typ 1-diabetes är egenmätning av blodsocker en förutsättning för att uppnå målet för långsiktig glukoskontroll och för att själv kunna anpassa insulindoserna efter aktuellt blodsockervärde. De flesta med typ 1-diabetes behöver mäta minst 3 4 värden per dygn såsom morgon och kväll samt före och 1,5 timme efter något av huvudmålen. Frekventare mätningar kan behövas vid: l nyupptäckt diabetes l förändrad insulinregim l graviditet l fysisk aktivitet l akut sjukdom l inför bilkörning l hos barn och ungdomar Här krävs dygnskurva och ibland även 1 2 mätningar under natten exempelvis vid misstanke om nattliga hypoglykemier. Egenmätning av ketoner Urinketonstickor Personer med typ 1-diabetes ska ha tillgång till urinketonstickor för mätning i samband med kraftigt förhöjda blodsockervärden, vid illamående, kräkningar samt vid buksmärtor. Blodketonstickor Vid insulinpumpsbehandling ska ketoner mätas på vida indikationer även om blodsockret inte är högt. Akut sjukdom vid insulinpumpsbehandling misstänk alltid ketoacidos tills motsatsen är bevisad. Speciell mätare för blod ketoner finns och bör förskrivas och användas av alla patienter som har insulinpumpsbehandling. Typ 1-diabetes med hög risk för diabetesketoacidos, graviditet och blöjbarn är andra patientgrupper som bör ha utrustning för mätning av blodketoner. Typ 2-diabetes Systematisk egenmätning av blodsocker för patienter som behandlas med insulin har enligt de nationella riktlinjerna högsta prioritet (prioritet 1). Patienter som behandlas med kost eller med tabletter bör genomföra egentestning vid behov såsom förändring i behandling, akut svängande blodsocker eller i pedagogiskt syfte (prioritet 3). Frekvensen av mätningar får bedömas efter varje enskild individs behov där hänsyn tas till behandling, målsättning, risk för hypo- eller hyperglykemi samt behov av mätningar i pedagogiskt syfte. Generellt gäller följande vid typ 2-diabetes oavsett behandling: l Vid debut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan dygnsprofiler med mätning före och 1,5 timme efter måltid under några dagar vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive ställningstagande till förändring. 42
l I många situationer räcker det med förenklad dygnskurva. l Vid akuta tillstånd som infektion, operation, behandling med kortison och situationer av akut stress kan frekventare mätning behövas. l I pedagogiskt syfte kan blodsockermätning i samband med fysisk aktivitet samt före och 1,5 timme efter måltid ge värdefull information. Enbart kostbehandling, metformin, tiazolidindion, inkretinaktiv behandling eller SGLT2-hämmare och stabil kontroll Någon hypoglykemirisk finns inte och blodsockret förändras inte mycket från dag till dag. Här rekommenderas endast riktad egenmätning. Hjälpmedelsberäkning: Max 50 stickor per år = 1 burk med 50 stickor per år. Insulinfrisättande tabletter (SU och meglitinider) Viktigt med riktad mätning i samband med fysisk aktivitet eller under perioder med nedsatt kostintag (risk för hypoglykemi). Hjälpmedelsberäkning: Cirka 100 stickor per år = 2 burkar med 50 stickor per år. Vid dosupptitrering, förenklad dygnskurva en gång per vecka. Nattinsulin Vid stabilt läge förenklad dygnskurva varannan vecka. Hjälpmedelsberäkning: Cirka 100 stickor per år = 2 burkar med 50 stickor per år. Vid dosupptitrering, förenklad dygnskurva varje dag. Mixinsulin Vid stabil kontroll förenklad dygnskurva varannan vecka. Hjälpmedelsberäkning: Cirka 100 stickor per år = 2 burkar med 50 stickor per år. Vid dosupptitrering, förenklad dygnskurva varje dag. Flerdosinsulin Innebär oftast mätning i samma omfattning som vid typ 1-diabetes. Hjälpmedelsberäkning: Cirka 900 stickor per år = 18 burkar per år (4 5 burkar med fyra itereringar). Kontinuerlig subkutan glukosmätning (CGM) CGM är ett utmärkt hjälpmedel vid svårinställd diabetes, misstanke om nattliga hypoglykemier, terapiskifte och vid utvärdering av insatt behandling. Resultaten i form av trendkurvor är också ett bra pedagogiskt verktyg i mötet mellan patient och vårdteam. CGM kan användas på två sätt: patienten får låna utrustning under en begränsad tid eller använder utrustningen kontinuerligt. CGM kan användas vid vanlig 4-dos behandling eller tillsammans med insulinpump. Patienter som använder CGM kontinuerligt kan dels se sitt aktuella glukosvärde och också varnas för högt eller lågt värde. Möjlighet finns även att avläsa om blodsockret är på väg upp, på väg ner eller ligger stabilt. Dyslipidemi vid diabetes Vid behandling av diabetes är det viktigt att även fokusera på dyslipidemi och hypertoni. 43
Bakgrund Inga studier har kunnat påvisa någon tröskelnivå för LDL-kolesterol, under vilken läkemedelsbehandling med statiner (delvis även fibrater) saknat effekt på överlevnad hos patienter med riskfaktorer för överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Då diabetes i sig utgör en sådan riskfaktor, har mätning av kolesterolnivåer i blod hos patienter över 40 år ifrågasatts och behandling rekommenderas närmast oavsett lipidnivå. Direktanalys av LDL-kolesterol är möjlig att genomföra vid de flesta laboratorier i Skåne. Detta innebär att man inte behöver ta fastande blodprover. I konsensussammanhang brukar man numera betrakta LDL-kolesterol <2,5 mmol/l som önskvärt hos diabetespatienter utan känd kranskärlssjukdom och <1,8 mmol/l hos patienter med kranskärlssjukdom eller annan komplicerad aterosklerotisk sjukdom. Baserat på nu tillgängliga studier rekommenderas att statinbehandling övervägs till flertalet patienter med diabetes. Man kan avstå från statinbehandling vid: l Ålder under 40 år och avsaknad av ytterligare riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom l LDL-kolesterolnivå <2,5 mmol/l För preparatrekommendationer se avsnittet Lipidrubbning. Förstahandsbehandlingen vid hypertriglyceridemi består i optimering av glukos kontroll. Insulinbehandling bör därvid övervägas. Dokumenterad långtidseffekt av kombinationsbehandling med statin och fibrat på kardiovaskulär sjuklighet hos patienter med diabetes saknas. I SHARPstudien studerades simvastatin 20 mg plus ezetimib 10 mg (Ezetrol) jämfört placebo hos patienter med nedsatt njurfunktion (>150/>130 μmol/l (män/ kvinnor). I studien hade 23% av patienterna diabetes. Kardiovaskulära händelser minskade signifikant men det blev ingen skillnad i mortalitet. Kombinationen statin och ezetimib rekommenderas varken av American Diabetes Association (ADA) eller NICE i Storbritannien. Hypertoni vid diabetes Den debatt som de senaste åren förts beträffande målnivå för systoliskt blodtryck hos patienter med diabetes har nu mynnat ut i rekommendation om att farmakologisk blodtryckssänkande behandling kan, i avsaknad av albuminutsöndring i urinen, anstå vid systoliskt blodtryck mellan 130 och 139 mm Hg. Farmakologisk behandling rekommenderas vid blodtryck 140 mm Hg och däröver. Målnivån för diastoliskt blodtryck, <85 mm Hg, kvarstår. Patientens blodtryck ska kontrolleras åtminstone årligen. Förstahandsbehandling är farmaka som blockerar renin-angiotensinsystemet. Jämförande studier visar ingen skillnad mellan ACE-hämmare och ARB. Som tilläggsterapi rekommenderas tiaziddiuretika, kalciumantagonister och vid koronar-kärlsjukdom betablockerare. För ytterligare diskussion om preparatval hänvisas till avsnittet Hjärt- och kärlsjukdomar Hypertoni. 44
Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck som reduktion av albuminuri. Optimalt är en normalisering av påvisad albuminuri, eller åtminstone bör man försöka halvera utgångsnivåerna. Det finns således anledning att blockera renin-angiotensinsystemet även vid blodtryck <130/80 mm Hg för att reducera/normalisera albuminuri. Även när det gäller diabetesretinopati har studier på senare år indikerat att hämning av renin-angiotensinsystemet kan ha en positiv prognostisk betydelse även vid blodtryck <130/80 mm Hg. NDR visar en god måluppfyllelse för det diastoliska blodtrycket medan resultatet är sämre för det systoliska trycket. Även om detta är svårare att behandla, är risksambandet starkast mellan det systoliska blodtrycket och kardiovaskulär sjuklighet och retinopati. Samtidigt måste alltid blodtrycksmålen individualiseras. För vissa äldre, speciellt vid förekomst av autonom neuropati, måste ibland en högre målnivå accepteras. För att minska risken för ortostatism och elektrolytrubbning kan kalciumantagonister övervägas som andrahandsläkemedel istället för tiaziddiuretika. ASA bör ges till patienter med diabetes (typ 1 och typ 2) som sekundärprevention vid manifest hjärt-kärlsjukdom. I dagsläget finns inget som stödjer behandling med ASA till patienter med diabetes (typ 1 och typ 2) som primärprevention. Kliniska situationer Diabetes vid kardiovaskulär sjukdom Hypoglykemi är farligt för patienter som har en känd koronar- eller karotissjukdom. Allvarlig (som krävt hjälp av utomstående) hypoglykemi medför en ökad risk för tidig död. Det metabola målet bör därför reduceras för denna patientgrupp. Konsensus angående HbA1c-mål saknas och behandlingsmålet måste individualiseras. Som inriktning kan anges att HbA1c inte bör understiga 55 mmol/mol. Snarast bör målsättningen vara 60 70 mmol/mol. Patienter med autonom neuropati och med oförmåga att känna hypoglykemi utgör en grupp där hypoglykemi kan vara speciellt riskabel och där det är extra viktigt att detta undviks. Neuropati är vanligt hos åldrade människor med typ 2-diabetes. I samband med akuta koronara händelser seponeras pågående metforminbehandling. Denna bör återinsättas så snart den koronara situationen stabiliserats. I samband med akut koronar situation bör en subnormal glukosnivå eftersträvas (7 11 mmol/l). Diabetes och hypoglykemi Hypoglykemi ses vid behandling med insulin eller preparat med insulinfrisättande effekt (SU, meglitinider). Risken för hypoglykemi är 4 5 gånger högre vid typ 1-diabetes än vid typ 2. Risken ökar med längre diabetesduration och vid intensiv glukossänkande behandling. Hos den äldre patienten är risken för hypoglykemi högre, speciellt vid samtidig kognitiv svikt/demens. Orsaken är att symtomen vid lågt blodsocker ofta är vaga och ospecifika. Eftersom risken för hypoglykemi ökar vid låga HbA1c-vär 45
den bör målsättningen för den äldre patienten, speciellt vid kognitiv svikt, vara ett HbA1c mellan 60 70 mmol/mol. Vid situationer med oro, förvirring, sänkt uppmärksamhet, akuta neurologiska bortfallssymtom och vakenhetssänkning (framför allt hos den äldre patienten som behandlas med insulin eller insulinfrisättande tabletter) bör alltid hypoglykemi misstänkas och blodsocker mätas. Vid symtom och blodsocker under 4 mmol/l ska snabbverkande kolhydrater ges, exempelvis 4 6 Dextrosoltabletter som sväljes med vätska eller söt dryck. Vid sväljningssvårigheter kan subkutant glucagon alternativt intravenöst glukos ges. Då tillståndet förbättrats ska mera långverkande kolhydrater ges, exempelvis smörgås. Hypoglykemier under behandling med SU eller meglitinider kan vara långvariga och kräva sjukhusvård. Diabetes och äldre Vid behandling av diabetes i hög ålder måste man särskilt ställa sig frågan vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier har inte inkluderat patienter över 75 år. Det finns vetenskapligt stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse för mikrovaskulära kärlkomplikationer. Metaanalyser talar dock för att intensivbehandling av glukosvärden inte är helt ofarlig. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos de äldre patienterna. Det finns idag inga självklara målvärden för äldre med diabetes. För de äldsta i befolkningen är det därför extra viktigt att betona vikten av individuella mål och målvärden, där särskild hänsyn tas till framför allt livskvaliteten och säkerheten. l Frihet från symtom är ett absolut mål. l Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskänslighet ökar. l Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion och bidrar sannolikt till en ökad hjärt-kärlmortalitet. Symtomen är dessutom svåra att tolka hos många äldre multisjuka. Det är viktigt att känna till att kroppens naturliga åldrande, med långsammare läkemedelsmetabolism, minskande njurfunktion och ofta lägre födointag/vikt, inte sällan kräver dosreduktion. För den enskilde klinikern kan följande praktiska riktlinjer rekommenderas vid diabetes hos äldre: l Minimera risken för hypoglykemier t ex försiktighet med läkemedel som insulin och SU. l HbA1c-värden på 60 70 mmol/mol är oftast fullt acceptabla, l Försiktighet med metformin vid kreatininstegring (GFR <45ml/min). l Vid insulinbehandling, undvik direktverkande insulin. Använd helst medellångverkande NPH-insulin i 1- eller 2-dos. Undvik insulin vid behov. l Enstaka P-glukosvärden på 20 25 mmol/l kan accepteras. l Ompröva regelbundet indikationen för läkemedelsbehandling. 46