Aid nr..1(27) Fall A Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm (27p) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Fråga A1 (1p) Varför väljs denna undersökning och vilken viktig information ger den? 1
Aid nr..2(27) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Varför skickas patienten direkt till DT-undersökning och vad vill man avgöra med den undersökningen? Datortomografi skiljer mellan hemorragisk och ischemisk stroke (man kan utesluta blödning). Den är dessutom snabbare, billigare och mer tillgänglig än magnetresonsnstomografi. T5: C18 Strax innan själva DT-undersökningen, gör neurologen en neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Patienten berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. DT huvud utesluter blödning som orsak och graderingen enligt NIHSS visar på tillräckligt höga värden och trombolysbehandling inleds. Fråga A2 (3p) Motivera valet av behandling och redogör principiellt för vilka mekanismer som ligger bakom trombolysbehandlingens effekter! 2
Aid nr..3(27) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Strax innan själva DTundersökningen, gör neurologen en grov neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Patienten berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. DT huvud visar tecken på ischemisk stroke och graderingen enligt NIHSS visar på tillräckligt höga värden för att inleda en trombolysbehandling. Motivera valet av behandling och redogör principiellt för vilka mekanismer som ligger bakom trombolysbehandlingens effekter! Plasminogen aktivator (Actilyse Alteplas som är ett rekombinant t-pa) är ett proteolytiskt enzym som katalyserar en reaktion där plasminogen omvandlas till plasmin. Plasmin är i sin tur ett enzym som bryter ned fibrintromben som orsakar den ischemiska stroken. T5:C 24, 26 Efter inledande trombolysbehandling skickas Gertrud nu till sjukhusets strokeavdelning. Där utförs en överläkarbedömning. Överläkaren möter följande syn när han ser Gertrud: Fråga A3 (2p) Motivera vilken trolig diagnos överläkaren kan ställa utifrån ansiktets utseende? 3
Aid nr..4(27) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Strax innan själva DTundersökningen, gör neurologen en grov neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Patienten berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. Motivera vilken trolig diagnos överläkaren kan ställa utifrån ansiktets utseende? Vänstersidig central facialispares, eftersom endast mungipan hänger och den övre ansiktsmuskulaturen är opåverkad. T5: C1, 8, 15 Eftersom övre ansiktsmuskulaturen är opåverkad bedöms Gertrud ha en central facialispares i vänster sida av ansiktet Fråga A4 (3p) Till vilken del av hjärnan kan du lokalisera skadan utifrån detta fynd? Motivera ditt svar 4
Aid nr..5(27) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Strax innan själva DTundersökningen, gör neurologen en grov neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Gertrud berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. Hon har en central facialispares i vänster sida av ansiktet. Till vilken del av hjärnan kan du lokalisera skadan utifrån detta fynd? Motivera ditt svar Vid en central facialispares mister man kontrollen av musklerna för kontralaterala nedre ansiktshalvan, dvs skadan sitter i motorcortex-ansiktets representation-gyrus precentralis på höger sida. T5: C1, 8, 15 Fortsättning av fallet Vidare får Gertrud göra nedanstående test (fast sittande). Detta test genomförs blundande med patientens händer uppsträckta och handflator lätt supinerade. En opåverkad (frisk) person kan stå i detta läge ett bra tag. Tyvärr så uppvisar Gertrud ett positivt så kallat armar-framåt sträck -test efter några sekunder. Fråga A5a (2p) Vad innebär ett positivt armar-framåt sträck -test Fråga A5b (2p) Förklara mekanismerna bakom armar-framåt sträck testet! 5
Aid nr..6(27) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Strax innan själva DTundersökningen, gör neurologen en grov neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Gertrud berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. Hon har en central facialispares i vänster sida av ansiktet. Gertrud uppvisar ett positivt så kallat armar-framåt sträck -test efter några sekunder. Vad innebär ett positivt armar-framåt sträck -test och kan du förklara mekanismerna bakom? Pronation och eventuell sänkning av ena handen är ett tecken på lätt armpares beroende på övre motorneuronskada. Vid skada i övre motorneuron är pronatorerna i armen starkare än supinatorerna varför armen proneras. T5: C28 Gertrud måste blunda när armar-framåt-sträck - testet genomförs. Fråga A6 (2p) Skulle det bli någon skillnad om Gertrud hade fått se under testet? Motivera ditt svar! 6
Aid nr..7(27) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Strax innan själva DTundersökningen, gör neurologen en grov neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Gertrud berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. Hon har en central facialispares i vänster sida av ansiktet. Gertrud uppvisar ett positivt så kallat armar-framåt sträck -test efter några sekunder. Pronation och eventuell sänkning av ena handen är ett tecken på lätt armpares beroende på övre motorneuronskada. Vid skada i övre motorneuron är pronatorerna i armen starkare än supinatorerna varför armen proneras. Gertrud måste blunda när armar-framåt-sträck - testet genomförs. Skulle det bli någon skillnad om Gertrud hade fått se under testet? Synen kan kompensera så att effekten blir mindre. När patienten blundar måste hon förlita sig till sin proprioception. T5: C3, C5, 28 Det verkar som om Gertrud har extra svårt att klara armar-framåt sträck -testet när hon blundar. Hon verkar även ha svårt att veta hur långt hon ska sträcka ut sin hand i rummet för att möta doktorns hand då de hälsar innan undersökningen (den friska högerhanden) Fråga A7 (2p) Utifrån vetskapen om att den ungefärliga lokalisationen av skadan och ovanstående symtom, kan du ge en förklaring till denna spatiala oförmåga? 7
Aid nr..8(27) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Strax innan själva DTundersökningen, gör neurologen en grov neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Gertrud berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. Hon har en central facialispares i vänster sida av ansiktet. Gertrud uppvisar ett positivt så kallat armar-framåt sträck -test efter några sekunder. Pronation och eventuell sänkning av ena handen är ett tecken på lätt armpares beroende på övre motorneuronskada. Vid skada i övre motorneuron är pronatorerna i armen starkare än supinatorerna varför armen proneras. Gertrud måste blunda när armar-framåt-sträck - testet genomförs. Det verkar som om Gertrud har extra svårt med att utesluta synen under armar-framåt sträck -testet. Hon verkar även ha svårt att veta hur långt hon ska sträcka ut sin hand i rummet för att möta doktorns hand då de hälsar innan undersökningen (den friska högerhanden). Utifrån vetskapen om att den ungefärliga lokalisationen av skadan och ovanstående symtom, kan du ge en förklaring till denna spatiala oförmåga? Skadan har troligtvis drabbat de områden i parietalloben där de gyri finns som integrerar synimpulser med sensoriska impulser och som har betydelse för den spatiala förmågan. T5: C3, C5, 28 Postiva fynd neurologiskt status: Central facialispares vänster ansiktshalva, motorik vänster arm nedsatt, lätt ataxi/motorikstörning vänster ben, taktil neglekt vänster arm, vänstersidig homonym hemianopsi. Fråga A8 (3p) Utifrån dessa fynd, vilket kärl är drabbat och härled detta kärl till arcus aortae 8
Aid nr..9(27) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Strax innan själva DTundersökningen, gör neurologen en grov neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Gertrud berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. Hon har en central facialispares i vänster sida av ansiktet. Gertrud uppvisar ett positivt så kallat armar-framåt sträck -test efter några sekunder. Pronation och eventuell sänkning av ena handen är ett tecken på lätt armpares beroende på övre motorneuronskada. Vid skada i övre motorneuron är pronatorerna i armen starkare än supinatorerna varför armen proneras. Postiva fynd neurologiskt status: Central facialispares vänster ansiktshalva, motorik vänster arm nedsatt, lätt ataxi/motorikstörning vänster ben, taktil neglekt vänster arm. Vänstersidig homonym hemianopsi. Utifrån dessa fynd, vilket kärl är drabbat och härled detta kärl till arcus aortae Arteria cereberi media-a. carotis interna-a.carotis communis-hö:truncus brachiocehalicus=>arcus aortae/vä: arcus aortae Fråga A9 (3p) Rita in a. cerebri medias försörjning, ange och markera på bilderna de områden som har drabbats av ischemi enligt de positiva neurologiska fynden. 9
Aid nr..10(27) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Strax innan själva DTundersökningen, gör neurologen en grov neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Gertrud berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. Hon har en central facialispares i vänster sida av ansiktet. Rita in arteria cerebri medias försörjning, ange och markera på bilderna de områden som har drabbats av ischemi enligt de positiva neurologiska fynden. Arteria cerebri medias blodförsörjning: Motoriska/sensoriska homunculus för arm och ansikte. Samt höger tractus opticus (hemianopsi). T5: C3, C15 Således kliniska tecken till en högersidig supratentoriell infarkt med kortikal och subkortikal utbredning, troligen parietotemporalt. Fråga A10 (2p) Vad menas med att skadan är supratentoriellt belägen? Motivera ditt svar genom att beskriva anatomin och uppbyggnaden som förklarar denna term. 10
Aid nr..11(27) Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Strax innan själva DTundersökningen, gör neurologen en grov neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Gertrud berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. Hon har en central facialispares i vänster sida av ansiktet. Vad menas med att skadan är supratentoriellt belägen? Motivera ditt svar genom att beskriva anatomin och uppbyggnaden som förklarar denna term. Dura bladen: Falx cerebri, tentorium cerebelli och dess 3-D struktur. Med supratentoriellt menas att skadan är ovanför tentorium cerebelli, alltså sitter skadan i den ena hemisfären T5: C3 Gertrud hade från början ingen uppenbar påverkan på talet men efter en dag på strokeavdelningen märker man en liten förändring i talets intonation. Fråga A11 (2p) Vilken skadelokalisation skulle kunna förklara besvären? Motivera ditt svar! 11
Aid nr..12(27) Avslutning fall: Gertrud, 77 år, kommer in på rädda-hjärnan-larm där du (som kandidat), en neurolog och en radiolog står redo vid datortomografen (DT) för att ta hand om patienten. Strax innan själva DTundersökningen, gör neurologen en grov neurologisk bedömning enligt NIH strokeskala (NIHSS). Gertrud berättar att hon helt plötsligt var oförmögen att använda vänster arm, varför hon ringde ambulans. Hon har en central facialispares i vänster sida av ansiktet. Gertrud hade från början ingen uppenbar påverkan på hennes tal men efter en dag på strokeavdelningen märker man en liten förändring i talets intonation. Vad skulle detta teoretiskt kunna bero på? Motsvarande Wernickes område på höger sida kan vara påverkat-detta område är involverat i intonationen av talet. T5: C3 Slut på fall A 12
Aid nr..13(27) Fall B Eva, 61 år, stapplar plötsligt till (15p) När Lars och Eva är ute på en promenad stapplar plötsligt Eva till. Hon faller ihop och Lars uppfattar snabbt att Evas högra arm och ben är svaga. Då Lars just har gått en kurs i AKUT (Ansikte, Kroppshållning, Uttal och Tid) inser han kvickt att något är på tok och att Eva behöver komma till sjukhuset snabbt. Väl på akutmottagningen undersökes Eva och läggs in för behandling på neurologiska kliniken. Svagheten i höger kroppshalva avtar successivt, men synen är nedsatt och Eva har problem vid läsning. Remiss skickas till dig på ögonkliniken där synfältsundersökning utförs som visar totalt synfältsbortfall (hemianopsi) åt höger. Fråga B1 (6p) Beskriv synbanans och synbarkens olika delar och funktioner. Var i synbanorna sitter Evas skada? Motivera! 13
Aid nr..14(27) När Lars och Eva är ute på en promenad stapplar plötsligt Eva till. Hon faller ihop och Lars uppfattar snabbt att Evas högra arm och ben är svaga. Då Lars just har gått en kurs i AKUT (Ansikte, Kroppshållning, Uttal och Tid) inser han kvickt att något är på tok och att Eva behöver komma till sjukhuset snabbt. Väl på akutmottagningen undersökes Eva och läggs in för behandling på neurologiska kliniken. Svagheten till höger avtar successivt, men synen är nedsatt och Eva har problem vid läsning. Remiss skickas till ögonkliniken där man utför synfältsundersökning som visar totalt synfältsbortfall (hemianopsi) åt höger. Beskriv synbanans och synbarkens olika delar. Var i synbanorna sitter Evas skada? Motivera! Synbanas olika delar: Synnerv(gangliecell) Chiasma Tractus otpicus Corpus geniculatum laterale(synaps) Radiatio optica Synbarken(synaps). Synbarken: area 17 primära syncortex, area striata. Hit kommer impulserna först. Formseende och samsyn finns här. Area 18 och 19, högre syncentra som står för mer komplex sammanställning av bilden vi upplever. Skadan sitter mellan chiasma och syncortex, sannolikt i radiatio optica på vänster sida. Eftersom det drabbar bägge ögonen och respekterar medellinjen kan det inte sitta framför chiasma. T5: C2 Fråga B2 (1p) Trots Evas bortfall ser hon hela dig och beskriver dig inte som en halv person. Hur kommer detta sig? 14
Aid nr..15(27) När Lars och Eva är ute på en promenad stapplar plötsligt Eva till. Hon faller ihop och Lars uppfattar snabbt att Evas högra arm och ben är svaga. Då Lars just har gått en kurs i AKUT (Ansikte, Kroppshållning, Uttal och Tid) inser han kvickt att något är på tok och att Eva behöver komma till sjukhuset snabbt. Väl på akutmottagningen undersökes Eva och läggs in för behandling på neurologiska kliniken. Svagheten till höger avtar successivt, men synen är nedsatt och Eva har problem vid läsning. Trots Evas bortfall ser hon hela dig och beskriver dig inte som en halv person. Hur kommer detta sig? Hjärnan kompenserar genom att rikta om blicken åt bortfallssidan. T5: C2 Som en kompensationsmekanism riktas Evas blick åt bortfallsidan. Fråga B3 (3p) Vilka ögonmuskler/kranialnerver behöver Eva använda då hon riktar om blicken på detta sätt? Resonera om orsakerna till att naturen har försett oss med ögonrörelser? 15
Aid nr..16(27) När Lars och Eva är ute på en promenad stapplar plötsligt Eva till. Hon faller ihop och Lars uppfattar snabbt att Evas högra arm och ben är svaga. Då Lars just har gått en kurs i AKUT (Ansikte, Kroppshållning, Uttal och Tid) inser han kvickt att något är på tok och att Eva behöver komma till sjukhuset snabbt. Väl på akutmottagningen undersökes Eva och läggs in för behandling på neurologiska kliniken. Svagheten till höger avtar successivt, men synen är nedsatt och Eva har problem vid läsning. Evas blick riktas åt bortfallsidan. Vilka ögonmuskler/kranialnerver behöver Eva använda då hon riktar om blicken på detta sätt? Varför tror du naturen har försett oss med ögonrörelser? För rikta ögonen åt höger aktiveras i höger öga M rectus lateralis, som är innerverad av N. Abducens, i vänster öga aktiveras M rectus medialis, som är innerverad av N Okulomotorius. Ögonrörelser har vi för att vi har bra synskärpa endast i gula fläcken (där tapparna är som tätast) och vi måste därför vrida ögat för att se vad som kommer in i synfältet. Om vi vore utrustade med lika bra synskärpa i hela ögat skulle i princip inte ögonrörelserna behövas. Om så vore fallet skulle vi dock behöva en alltför stor mängd neuron i synbarken för att hantera detta signalflöde. Ögonrörelserna har vi alltså mycket för att spara på neuron och energi i hjärnan. T5: C5, C18 I neurologstatus på ögonkliniken utför du pupillreaktionsundersökning, med direkt och indirekt belysning. Fråga B4 (4p) Förklara pupillreflexen. Är den Förväntar du dig att den är påverkad vid den skada som Eva har? Motivera! 16
Aid nr..17(27) När Lars och Eva är ute på en promenad stapplar plötsligt Eva till. Hon faller ihop och Lars uppfattar snabbt att Evas högra arm och ben är svaga. Då Lars just har gått en kurs i AKUT (Ansikte, Kroppshållning, Uttal och Tid) inser han kvickt att något är på tok och att Eva behöver komma till sjukhuset snabbt. I neurologstatus på ögonkliniken utför man pupillreaktionsundersökning, med direkt och indirekt belysning. Förklara pupillreflexen. Är den påverkad vid den skada som Eva har? Motivera! Ljus faller på retina n. opticus tractus opticus Nucleus pretectalis Eding-Westphals kärna (N III) bilateralt ganglion ciliare pupillen. Pupillreaktionen påverkas inte av Evas skada, som är belägen efter tractus opticus. T5: C5, C18 Efter att pupillerna dilaterats med tropikamid och phenylephrin kan du se att ögonbottenreflexerna är röda bilateralt. Fråga B5 (1p) Varför är ögonbottenreflexen röd? 17
Aid nr..18(27) Avslutning fall: När Lars och Eva är ute på en promenad stapplar plötsligt Eva till. Hon faller ihop och Lars uppfattar snabbt att Evas högra arm och ben är svaga. Då Lars just har gått en kurs i AKUT (Ansikte, Kroppshållning, Uttal och Tid) inser han kvickt att något är på tok och att Eva behöver komma till sjukhuset snabbt. Efter att pupillerna dilaterats med tropikamid och phenylephrin kan man se att ögonbottenreflexerna är röda bilateralt. Varför är ögonbottenreflexen röd? Den röda reflexen orsakas till största delen av den rikliga choroidala cirkulationen. T5: C5, C18 Slut på fall B 18
Aid nr..19(27) Fall C Har Rune, 69 år, fått stroke? (30p) Du träffar Rune 69 år på vårdcentralen dit han kommit för en rutinkontroll av blodtryck som han får medicinering för. Rune är änkeman sedan 6 år, spelar bridge och är ganska överviktig. Han mår bra men har känt sig lite trött på sistone. Han undrar därför om han möjligen kan ha haft en stroke en av hans vänner fick en stroke för ett år sedan och har som ett av symtomen blivit väldigt trött. Fråga C1 (3p) Har Rune några riskfaktorer för stroke? Finns det några fler du kan fråga efter (eller leta i journalen)? 19
Aid nr..20(27) Du träffar Rune 69 år på vårdcentralen dit han kommit för en rutinkontroll av blodtryck som han får medicinering för. Rune är änkeman sedan 6 år, spelar bridge och är ganska överviktig. Han mår bra men har känt sig lite trött på sistone. Han undrar därför om han möjligen kan ha haft en stroke en av hans vänner fick en stroke för ett år sedan och har som ett av symtomen blivit väldigt trött. Runes ålder och övervikt är riskfaktorer. Likaså är högt blodtryck (liksom hjärtsjukdomar som t.ex. förmaksflimmer/klaffel) men det är ju under kontroll. Du frågar honom om rökning, hereditet, stress och motionsvanor och kollar i journalen efter diabetes och blodfettsvärden. T5: C15, C24 Det visar sig att Rune inte röker men att både hans far och farfar fått stroke som relativt unga. Han promenerar en del och i journalen hittar du inga belägg för att han har avvikande blodsocker eller blodfetter. Du tycker inte symtomen är så specifika för stroke och hittar inget avvikande i neurologisk status. Riskfaktorerna gör dock att du börjar fundera lite kring prevention. Du gör bedömningen att hans övervikt är den riskfaktor som är lättast att påverka och frågar honom om han funderat på att gå ned i vikt. Rune säger att han är lite av en gottegris och att han har försökt att minska sitt intag av söta produkter men att det inte har gått så bra. Du frågar honom om han kan komma på några situationer då han skulle kunna göra ett hälsosammare val i framtiden och han beskriver att han i lunchrestaurangen där han brukar äta ofta tänker att han ska ta mineralvatten till maten men alltid plockar en flaska Cola istället. Fråga C2 (4p) Beskriv vilka kretsar som kan tänkas vara aktiva i Runes hjärna då han ska göra valet mellan vatten och Cola. Inkludera vilka funktioner de olika kretsarna har i den aktuella situationen och försök vara så exakt du kan vad gäller anatomiska strukturer och signalsubstanser. 20
Aid nr..21(27) Du träffar Rune 69 år på vårdcentralen dit han kommit för en rutinkontroll av blodtryck som han får medicinering för. Rune är änkeman sedan 6 år, spelar bridge och är ganska överviktig. Han mår bra men har känt sig lite trött på sistone. Det visar sig att Rune inte röker men att både hans far och farfar fått stroke som relativt unga. Han promenerar en del och i journalen hittar du inga belägg för att han har avvikande blodsocker eller blodfetter. Du tycker inte symtomen är så specifika för stroke och hittar inget avvikande i neurologisk status. Riskfaktorerna gör dock att du börjar fundera lite kring prevention. Du gör bedömningen att hans övervikt är den riskfaktor som är lättast att påverka och frågar honom om han funderat på att gå ned i vikt. Rune säger att han är lite av en gottegris och att han har försökt att minska sitt intag av söta produkter men att det inte har gått så bra. Du frågar honom om han kan komma på några situationer då han skulle kunna göra ett hälsosammare val i framtiden och han beskriver att han i lunchrestaurangen där han brukar äta ofta tänker att han ska ta mineralvatten till maten men alltid plockar en flaska Cola istället. Beskriv vilka kretsar som kan tänkas vara aktiva i Runes hjärna då han ska göra valet mellan vatten och Cola. Inkludera vilka funktioner de olika kretsarna har i den aktuella situationen och försök vara så exakt du kan vad gäller anatomiska strukturer och signalsubstanser. Runes vilja att gå ned i vikt sitter till stor del i prefrontalcortex (huvudsakligen glutamaterg signalering) som står för mycket av individens långtidsplanering. Belöningssystemet med nucleus accumbens och dopaminerga celler i ventrala tegmentala området i centrum signalerar att Cola är belönande. För att veta att just flaskan med den röda etiketten är belönande har belöningssystemet också hjälp av andra områden som t.ex. hippocampus och olika hjärnbarksområden. Nervceller i Runes hypothalamus och hjärnstam håller ordning på blodsockernivå och törst vilket också kan spela in. T5: C12, C13 Fråga C3 (3p) Beskriv samma scenario men antag att Rune är kraftigt alkoholberoende sedan 20 år och skall välja medan öl och vatten. 21
Aid nr..22(27) Du träffar Rune 69 år på vårdcentralen dit han kommit för en rutinkontroll av blodtryck som han får medicinering för. Rune är änkeman sedan 6 år, spelar bridge och är ganska överviktig. Runes vilja att gå ned i vikt sitter till stor del i prefrontalcortex (huvudsakligen glutamaterg signalering) som står för mycket av individens långtidsplanering. Belöningssystemet med nucleus accumbens och dopaminerga celler i ventrala tegmentala området i centrum signalerar att Cola är belönande. För att veta att just flaskan med den röda etiketten är belönande har belöningssystemet också hjälp av andra områden som t.ex. hippocampus och olika hjärnbarksområden. Nervceller i Runes hypothalamus och hjärnstam håller ordning på blodsockernivå och törst vilket också kan spela in. Beskriv samma scenario men antag att Rune är kraftigt alkoholberoende sedan 20 år och skall välja medan öl och vatten. Vid alkoholberoende är belöningssystemet mycket fokuserat på allt som har med alkohol att göra och triggar ett sug då han ser ölen. Prefrontalbarken har under åren av missbruk blivit mindre aktiv och har inte förmågan att hålla emot. Belöningssystemet är också avtrubbat vilket leder till att alkoholen får betydelse på bekostnad av annat. Vidare utvecklas ofta ett negativt stämningsläge av långvarigt missbruk och alkoholen blir då ett sätt att kortsiktigt komma ur detta. Att komma ifrån abstinenssymtom kan också vara en drivkraft på kort sikt. Signalsubstanserna och strukturerna är desamma. För det negativa stämningsläget tros amygdala och CRF vara viktigt. T5: C12, C13 Nu är Rune lyckligtvis inte alkoholberoende. Han har dock hört att det finns kokain i Coca Cola och undrar om han har blivit beroende av den goda drycken. Du lugnar honom med att det inte finns något kokain i den Cola han dricker och funderar kring frågan om beroende. Fråga C4 (4p) Är Rune beroende av Cola? Diskutera utifrån hur beroende definieras. 22
Aid nr..23(27) Du träffar Rune 69 år på vårdcentralen dit han kommit för en rutinkontroll av blodtryck som han får medicinering för. Rune är änkeman sedan 6 år, spelar bridge och är ganska överviktig. Rune har hört att det finns kokain i Coca Cola och undrar om han har blivit beroende av den goda drycken. Du lugnar honom med att det inte finns något kokain i den Cola han dricker och funderar kring frågan om beroende. Är Rune beroende av Cola? Diskutera utifrån hur beroende definieras. Beroendedefinitioner bruka innehålla aspekter så som: Överdriven motivation för drogen inte sällan på bekostnad av annat. Kontrollförlust som t.ex. misslyckade försök att sluta Fortsatt intag trots allvarligare negativa konsekvenser T5: C12, C13 Rune tycker uppenbart att Cola är gott men det är svårt att säga att hans motivation är överdriven. Hans relation till Cola har ingen större negativ effekt på hans liv och den går knappast ut över andra aktiviteter. Han skulle nog klara sig utmärkt utan Cola. Han fortsätter att dricka trots att han vet att hans övervikt är farlig och han har försökt sluta med det men man kan nog anta att han skulle kunna sluta om han bara blev ordentligt motiverad eller blev drabbad av allvarligare negativa konsekvenser. Sammantaget är det inte rimligt att säga att han är beroende även om det också är sant att vad som är ett beroende inte är svart-vitt. Du funderar på om det skulle gå att bryta sockersuget hos Rune. Fråga C5 (3p) Hur signaleras sött från tungan till medvetandet? Svaret bör inkludera molekylära mekanismer såväl som vilka nerver och centrala strukturer som är inblandade! 23
Aid nr..24(27) Du träffar Rune 69 år på vårdcentralen dit han kommit för en rutinkontroll av blodtryck som han får medicinering för. Rune är änkeman sedan 6 år, älskar sötsaker och är ganska överviktig. Hur signaleras sött från tungan till medvetandet? Se bilderna. Den bana som når medvetandet är den som går till kortex framförallt insula. T5: C5 Det söta registreras inte bara av medvetandet utan är också belönande. Kokain har nästan enbart en belönande effekt (inte så mycket primärsensoriska effekter). Fråga C6a (5p) Förklara hur kokain respektive söta drycker aktiverar belöningssystemet! Diskutera skillnader som kan vara relevanta för det faktum att kokain är mer beroendeframkallande. Fråga C6b (2p) Coca Cola innehåller även koffein. På vilket signalsystem utövar koffein sin primära effekt (direkt bindning)? 24
Aid nr..25(27) Du träffar Rune 69 år på vårdcentralen dit han kommit för en rutinkontroll av blodtryck som han får medicinering för. Rune är änkeman sedan 6 år, älskar sötsaker och är ganska överviktig. Förklara hur kokain respektive söta drycker aktiverar belöningssystemet! Diskutera skillnader som kan vara relevanta för det faktum att kokain är mer beroendeframkallande. Coca Cola innehåller även koffein. På vilket signalsystem utövar koffein sin primära effekt (direkt bindning)? Kokain aktiverar belöningssystemet huvudsakligen genom att hämma dopamintransportören (DAT). Har även viss effekt på andra monoamintransportörer som SERT. Detta leder till ökade halter av dopamin i nucleus accumbens. Sött aktiverar dopaminerga celler genom samma krets som beskrivits tidigare i frågan. Dock går signalerna till det ventrala tegmentala området istället för till talamus och hjärnbarken (den exakta kretsen krävs inte för full poäng). Två skillnader som kan vara relevanta är att kokain ger upphov till en mycket högre dopaminkoncentration i nucleus accumbens än vad socker gör. Dessutom går det fort. Förutom detta är ju sött en naturlig belöning och signaleras av ett system som utvecklats för att hantera det. Detta gör att det finns en inbyggd reglering. Exempelvis tonas dopaminsvaret ned vid upprepat och förutsägbart intag. Kokain kapar systemet genom att slå direkt på den dopaminerga nervcellen vilket den inte har utvecklats för under evolutionen. Koffein verkar på adenosinsystemet. T5: C12, C13 De flesta tycker sött är gott och beskt är äckligt. Fråga C7 (3p) Vad är orsaken till att de flesta tycker sött är gott och beskt är äckligt? Diskutera ur ett evolutionärt perspektiv. 25
Aid nr..26(27) Du träffar Rune 69 år på vårdcentralen dit han kommit för en rutinkontroll av blodtryck som han får medicinering för. Rune är änkeman sedan 6 år, älskar sötsaker och är ganska överviktig. Vad är orsaken till att de flesta tycker sött är gott och beskt är äckligt? Diskutera ur ett evolutionärt perspektiv. Det har funnits ett överlevnadsvärde i att tycka sött är gott eftersom socker (finns ju t.ex. i många frukter) är kaloririkt och födotillgången har varit begränsad. Många giftiga växter och i någon mån ruttnade födoämnen är beska. T5: C5 Nu tycks ju dock inte Runes sockertycke vara någon fördel för hans framtida överlevnad. Du funderar på vad som skulle hända om man bytte plats på receptorerna för sött och receptorerna för beskt i Runes celler. Fråga C8 (3p) Skulle detta göra att Rune uppfattade socker annorlunda? Förklara! 26
Aid nr..27(27) Avslutning fall: Du träffar Rune 69 år på vårdcentralen dit han kommit för en rutinkontroll av blodtryck som han får medicinering för. Rune är änkeman sedan 6 år, älskar sötsaker och är ganska överviktig. Nu tycks ju dock inte Runes sockertycke vara någon fördel för hans framtida överlevnad. Du funderar på vad som skulle hända om man bytte plats på receptorerna för sött och receptorerna för beskt i Runes celler. Skulle detta göra att Rune uppfattade socker annorlunda? Förklara! Det skulle göra att Rune uppfattade beskt som sött och han skulle börja uppskatta beska drycker (försöket har gjorts på möss). Budskapet som skickas i söt-banan är aktionspotentialer och det finns ingen information som beskriver vad som aktiverade dem bara att de blev aktiverade. Alltså kommer hjärnan uppfatta all aktivering i dessa banor som sött. T5: C12, C13 Slut på fall C 27