Fall A 75-årig kvinna med stroke (20 p)

Transkript

1 Aid nr..1(24) Fall A 75-årig kvinna med stroke (20 p) En 75-årig kvinna drabbas av en stroke som bl.a. ger språkstörningar. Patientens spontana tal är reducerat, mödosamt och trögt. Hon upprepar sig och talet låter telegramartat, men hon kan skilja på riktiga och felaktiga förslag på benämningar av olika föremål. Fråga A1 (1p) Vad kallas denna språkstörning? Svar: Brocas afasi eller expressiv afasi T5C: 1, 6, 9 1

2 Aid nr..2(24) En 75-årig kvinna drabbas av en stroke som bl.a. ger språkstörningar. Patientens spontana tal är reducerat, mödosamt och trögt. Hon upprepar sig och talet låter telegramartat, men hon kan skilja på riktiga och felaktiga förslag på benämningar av olika föremål. Vad kallas denna språkstörning? Brocas afasi eller expressiv afasi (T5C:1, 6, 9) Fråga A2 (2p) Vad kännetecknar en renodlad Brocas afasi? Svar: Reduktion av spontant tal, upprepning av fraser och ord, besvär med grammatik och syntax, talförståelsen är intakt, medvetenhet om sina besvär. T5C 1, 6, 9 2

3 Aid nr..3(24) En 75-årig kvinna drabbas av en stroke som bl.a. ger språkstörningar. Patientens spontana tal är reducerat, mödosamt och trögt. Hon upprepar sig och talet låter telegramartat, men hon kan skilja på riktiga och felaktiga förslag på benämningar av olika föremål. Vad kallas denna språkstörning? Brocas afasi eller expressiv afasi. Vad kännetecknar en renodlad Brocas afasi? Reduktion av spontant tal, upprepning av fraser och ord, besvär med grammatik och syntax, talförståelsen är intakt, medvetenhet om sina besvär. (T5C:1, 6, 9) Se bilaga Fråga A3 a) (1p) Till vilket område i bilden kan man relatera Brocas afasi och finns det någon annan benämning på Brocas område? Svar: Område A som också kallas Brodmanns område 44 & 45. Fråga A3 b) (2p) Kan du förklara lokalisationen av A och den funktionella relationen mellan område A och F (rött område)? Svar: Brocas område ligger i frontalloben och är premotorcortex-område för talet på vänster sida. Nervcellerna i detta område projicerar sig till cellkolumnerna i ansikt- och tungregionen av det precis intilliggande motorcortex. T5C: 1, 6, 9 3

4 Aid nr..4(24) En 75-årig kvinna drabbas av en stroke som bl.a. ger språkstörningar. Patientens spontana tal är reducerat, mödosamt och trögt. Hon upprepar sig och talet låter telegramartat, men hon kan skilja på riktiga och felaktiga förslag på benämningar av olika föremål. Vad kallas denna språkstörning? Brocas afasi eller expressiv afasi.. Vad kännetecknar en renodlad Brocas afasi? Reduktion av spontant tal, upprepning av fraser och ord, besvär med grammatik och syntax, talförståelsen är intakt, medvetenhet om sina besvär. Till vilket område i bilden kan man relatera Brocas afasi och finns det någon annan benämning på Brocas område? Område A som också kallas Brodmanns område 44 & 45. Kan du förklara lokalisationen av A och den funktionella relationen mellan område A och F (rött område)? Brocas område ligger i frontalloben och är premotorcortex-område för talet på vänster sida. Nervcellerna i detta område projicerar sig till cellkolumnerna i ansikt- och tung regionen av det precis intilliggande motorcortex. (T5C:1, 6, 9) Fortsättning av fallet: Det finns två gula områden i bilden, A och B Fråga A4 a) (2p) Om skadan istället skulle vara lokaliserad till område B i vänster hjärnhalva, hur skulle patientens symtombild se ut? Svar: Nedsatt talförståelse, relativt flytande tal men kan brista i adekvat innehåll med bl.a. parafasi (ordförvrängningar), innehållslöst, jargongliknande. Saknar den kritiska analysen av talet=>kan ej korrigera. Saknar insikt om sitt tillstånd. Fråga A4 b) (1p) Vad kallas detta tillstånd? Svar: Wernickes afasi, sensorisk eller impressiv. Fråga A4 c) (1p) Namnge området B och vilken del av hjärnan ligger den i? Svar: Wernickes område eller Brodmanns nummer 22 i superiora posteriora temporalloben mot parietalloben. T5C: 1, 6, 9 4

5 Aid nr..5(24) En 75-årig kvinna drabbas av en stroke som bl.a. ger språkstörningar. Patientens spontana tal är reducerat, mödosamt och trögt. Hon upprepar sig och talet låter telegramartat, men hon kan skilja på riktiga och felaktiga förslag på benämningar av olika föremål. Vad kallas denna språkstörning? Brocas afasi eller expressiv afasi.. Vad kännetecknar en renodlad Brocas afasi? Reduktion av spontant tal, upprepning av fraser och ord, besvär med grammatik och syntax, talförståelsen är intakt, medvetenhet om sina besvär. Till vilket område i bilden kan man relatera Brocas afasi och finns det någon annan benämning på Brocas område? Område A som också kallas Brodmanns område 44 & 45. Kan du förklara lokalisationen av A och den funktionella relationen mellan område A och F (rött område)? Brocas område ligger i frontalloben och är premotorcortexområde för talet på vänster sida. Nervcellerna i detta område projicerar sig till cellkolumnerna i ansikt- och tung regionen av det precis intilliggande motorcortex. Det finns två gula områden i bilden, A och B. Om skadan istället skulle vara lokaliserad till område B i vänster hjärnhalva, hur skulle patientens symtombild se ut? Nedsatt talförståelse, relativt flytande tal men kan brista i adekvat innehåll med bl.a. parafasi (ordförvrängningar), innehållslöst, jargongliknande. Saknar den kritiska analysen av talet=>kan ej korrigera. Saknar insikt om sitt tillstånd. Vad kallas detta tillstånd? Wernickes afasi, sensorisk eller impressiv. Namnge området B och vilken del av hjärnan ligger den i? Wernickes område eller Brodmanns nummer 22 i superiora posteriora temporalloben mot parietalloben. T5C: 1, 6, 9 Fråga A5 (3p) Vilka områden pekar pilarna C (streckade linjerna), D och E på och hur är de involverade i talet? Svar: C= fasciculus arcuatus som förbinder Brocas och Wernickes. Man måste ha talförståelse för att kunna tala korrekt(motoriskt). Den informationen kommer via detta bansystem. D=primära hörselcortex som ligger i direkt anslutning till Wernickes. Hörseln är viktigt för talförståelsen. E=Primära sensoriska cortex är fundamental för att musklerna i bl.a. ansikte ska få feed-back på hur rörelsen utförs=>korrektion= korrekt motoriskt tal T5C: 1, 6, 9 5

6 Aid nr..6(24) En 75-årig kvinna drabbas av en stroke som bl.a. ger språkstörningar. Patientens spontana tal är reducerat, mödosamt och trögt. Hon upprepar sig och talet låter telegramartat, men hon kan skilja på riktiga och felaktiga förslag på benämningar av olika föremål. Vad kallas denna språkstörning? Brocas afasi eller expressiv afasi.. Vad kännetecknar en renodlad Brocas afasi? Reduktion av spontant tal, upprepning av fraser och ord, besvär med grammatik och syntax, talförståelsen är intakt, medvetenhet om sina besvär. Till vilket område i bilden kan man relatera Brocas afasi och finns det någon annan benämning på Brocas område? Område A som också kallas Brodmanns område 44 & 45. Kan du förklara lokalisationen av A och den funktionella relationen mellan område A och F (rött område)? Brocas område ligger i frontalloben och är premotorcortexområde för talet på vänster sida. Nervcellerna i detta område projicerar sig till cellkolumnerna i ansikt- och tung regionen av det precis intilliggande motorcortex. Det finns två gula områden i bilden, A och B. Om skadan istället skulle vara lokaliserad till område B i vänster hjärnhalva, hur skulle patientens symtombild se ut? Nedsatt talförståelse, relativt flytande tal men kan brista i adekvat innehåll med bl.a. parafasi (ordförvrängningar), innehållslöst, jargongliknande. Saknar den kritiska analysen av talet=>kan ej korrigera. Saknar insikt om sitt tillstånd. Vad kallas detta tillstånd? Wernickes afasi, sensorisk eller impressiv. Namnge området B och vilken del av hjärnan ligger den i? Wernickes område eller Brodmanns nummer 22 i superiora posteriora temporalloben mot parietalloben. Vilka områden pekar pilarna C (streckade linjerna), D och E på och hur är de involverade i talet? C= fasciculus arcuatus som förbinder Brocas och Wernickes. Man måste ha talförståelse för att kunna tala korrekt(motoriskt). Den informationen kommer via detta bansystem. D=primära hörselcortex som ligger i direkt anslutning till Wernickes. Hörseln är viktigt för talförståelsen. E=Primära sensoriska cortex är fundamental för att musklerna i bl.a. ansikte ska få feed-back på hur rörelsen utförs=>korrektion= korrekt motoriskt tal. T5C: 1, 6, 9 Fortsättning av fallet: Att en skada skulle vara relaterad till enbart fasciculus arcuatus är sällsynt. Fråga A6 (1p) Vilka symtom skulle patienten få om detta hände? Svar: :(Kallas Konduktionsafasi som ej behöver ingå i svaret). Förståelsen och spontantalet OK, men har svårt att utföra ett korrekt talsvar, t ex upprepa vad någon har sagt. T5C: 1, 6, 9 6

7 Aid nr..7(24) En 75-årig kvinna drabbas av en stroke som bl.a. ger språkstörningar. Patientens spontana tal är reducerat, mödosamt och trögt. Hon upprepar sig och talet låter telegramartat, men hon kan skilja på riktiga och felaktiga förslag på benämningar av olika föremål. Vad kallas denna språkstörning? Brocas afasi eller expressiv afasi.. Vad kännetecknar en renodlad Brocas afasi? Reduktion av spontant tal, upprepning av fraser och ord, besvär med grammatik och syntax, talförståelsen är intakt, medvetenhet om sina besvär. Till vilket område i bilden kan man relatera Brocas afasi och finns det någon annan benämning på Brocas område? Område A som också kallas Brodmanns område 44 & 45. Kan du förklara lokalisationen av A och den funktionella relationen mellan område A och F (rött område)? Brocas område ligger i frontalloben och är premotorcortexområde för talet på vänster sida. Nervcellerna i detta område projicerar sig till cellkolumnerna i ansikt- och tung regionen av det precis intilliggande motorcortex. Det finns två gula områden i bilden, A och B. Om skadan istället skulle vara lokaliserad till område B i vänster hjärnhalva, hur skulle patientens symtombild se ut? Nedsatt talförståelse, relativt flytande tal men kan brista i adekvat innehåll med bl.a. parafasi (ordförvrängningar), innehållslöst, jargongliknande. Saknar den kritiska analysen av talet=>kan ej korrigera. Saknar insikt om sitt tillstånd. Vad kallas detta tillstånd? Wernickes afasi, sensorisk eller impressiv. Namnge området B och vilken del av hjärnan ligger den i? Wernickes område eller Brodmanns nummer 22 i superiora posteriora temporalloben mot parietalloben. Vilka områden pekar pilarna C (streckade linjerna), D och E på och hur är de involverade i talet? C= fasciculus arcuatus som förbinder Brocas och Wernickes. Man måste ha talförståelse för att kunna tala korrekt(motoriskt). Den informationen kommer via detta bansystem. D=primära hörselcortex som ligger i direkt anslutning till Wernickes. Hörseln är viktigt för talförståelsen. E=Primära sensoriska cortex är fundamental för att musklerna i bl.a. ansikte ska få feed-back på hur rörelsen utförs=>korrektion= korrekt motoriskt tal. Att en skada skulle vara relaterad till enbart fasciculus arcuatus är sällsynt. Vilka symtom skulle patienten få om detta hände? (Kallas Konduktionsafas som ej behöver ingå i svaret). Förståelsen och spontantalet OK, men har svårt att utföra ett korrekt talsvar, t ex upprepa vad någon har sagt. T5C: 1, 6, 9 Fråga A7 (2p) Låt oss säga att skadorna istället hade varit lokaliserade till Brocas och Wernickes område på höger sida, vilken symtombild skulle då uppkomma, motivera? Svar: Då påverkas vår förmåga till rätt intonation, rytmik och dynamik av språket-prosodi. Detta medverkar ju till att man får rätt satsmelodi och att språket blir korrekt emotionellt. T5C: 1, 6, 9 7

8 Aid nr..8(24) En 75-årig kvinna drabbas av en stroke som bl.a. ger språkstörningar. Patientens spontana tal är reducerat, mödosamt och trögt. Hon upprepar sig och talet låter telegramartat, men hon kan skilja på riktiga och felaktiga förslag på benämningar av olika föremål. Vad kallas denna språkstörning? Brocas afasi eller expressiv afasi.. Vad kännetecknar en renodlad Brocas afasi? Reduktion av spontant tal, upprepning av fraser och ord, besvär med grammatik och syntax, talförståelsen är intakt, medvetenhet om sina besvär. Till vilket område i bilden kan man relatera Brocas afasi och finns det någon annan benämning på Brocas område? Område A som också kallas Brodmanns område 44 & 45. Kan du förklara lokalisationen av A och den funktionella relationen mellan område A och F (rött område)? Brocas område ligger i frontalloben och är premotorcortexområde för talet på vänster sida. Nervcellerna i detta område projicerar sig till cellkolumnerna i ansikt- och tung regionen av det precis intilliggande motorcortex. Det finns två gula områden i bilden, A och B. Om skadan istället skulle vara lokaliserad till område B i vänster hjärnhalva, hur skulle patientens symtombild se ut? Nedsatt talförståelse, relativt flytande tal men kan brista i adekvat innehåll med bl.a. parafasi (ordförvrängningar), innehållslöst, jargongliknande. Saknar den kritiska analysen av talet=>kan ej korrigera. Saknar insikt om sitt tillstånd. Vad kallas detta tillstånd? Wernickes afasi, sensorisk eller impressiv. Namnge området B och vilken del av hjärnan ligger den i? Wernickes område eller Brodmanns nummer 22 i superiora posteriora temporalloben mot parietalloben. Vilka områden pekar pilarna C (streckade linjerna), D och E på och hur är de involverade i talet? C= fasciculus arcuatus som förbinder Brocas och Wernickes. Man måste ha talförståelse för att kunna tala korrekt(motoriskt). Den informationen kommer via detta bansystem. D=primära hörselcortex som ligger i direkt anslutning till Wernickes. Hörseln är viktigt för talförståelsen. E=Primära sensoriska cortex är fundamental för att musklerna i bl.a. ansikte ska få feed-back på hur rörelsen utförs=>korrektion= korrekt motoriskt tal. Att en skada skulle vara relaterad till enbart fasciculus arcuatus är sällsynt. Vilka symtom skulle patienten få om detta hände? (Kallas Konduktionsafas som ej behöver ingå i svaret). Förståelsen och spontantalet OK, men har svårt att utföra ett korrekt talsvar, t ex upprepa vad någon har sagt. Låt oss säga att skadorna istället hade varit lokaliserade till Brocas och Wernickes område på höger sida, vilken symtombild skulle då uppkomma? Då påverkas vår förmåga till rätt intonation, rytmik och dynamik av språket-prosodi. Detta medverkar ju till att man får rätt satsmelodi och att språket blir korrekt emotionellt. T5C: 1, 6, 9 Fråga A8 (1p) Vi återgår till vår patient. Vad tror du är den troligaste orsaken till hennes symtom (mild variant av Brocas afasi)? Svar: Ocklusion i en gren av a. cerebri media (förmodligen från övre divisionen) T5C: 1, 16 8

9 Aid nr..9(24) En 75-årig kvinna drabbas av en stroke som bl.a. ger språkstörningar. Patientens spontana tal är reducerat, mödosamt och trögt. Hon upprepar sig och talet låter telegramartat, men hon kan skilja på riktiga och felaktiga förslag på benämningar av olika föremål. Vad kallas denna språkstörning? Brocas afasi eller expressiv afasi.. Vad kännetecknar en renodlad Brocas afasi? Reduktion av spontant tal, upprepning av fraser och ord, besvär med grammatik och syntax, talförståelsen är intakt, medvetenhet om sina besvär. Till vilket område i bilden kan man relatera Brocas afasi och finns det någon annan benämning på Brocas område? Område A som också kallas Brodmanns område 44 & 45. Kan du förklara lokalisationen av A och den funktionella relationen mellan område A och F (rött område)? Brocas område ligger i frontalloben och är premotorcortexområde för talet på vänster sida. Nervcellerna i detta område projicerar sig till cellkolumnerna i ansikt- och tung regionen av det precis intilliggande motorcortex. Det finns två gula områden i bilden, A och B. Om skadan istället skulle vara lokaliserad till område B i vänster hjärnhalva, hur skulle patientens symtombild se ut? Nedsatt talförståelse, relativt flytande tal men kan brista i adekvat innehåll med bl.a. parafasi (ordförvrängningar), innehållslöst, jargongliknande. Saknar den kritiska analysen av talet=>kan ej korrigera. Saknar insikt om sitt tillstånd. Vad kallas detta tillstånd? Wernickes afasi, sensorisk eller impressiv. Namnge området B och vilken del av hjärnan ligger den i? Wernickes område eller Brodmanns nummer 22 i superiora posteriora temporalloben mot parietalloben. Vilka områden pekar pilarna C (streckade linjerna), D och E på och hur är de involverade i talet? C= fasciculus arcuatus som förbinder Brocas och Wernickes. Man måste ha talförståelse för att kunna tala korrekt(motoriskt). Den informationen kommer via detta bansystem. D=primära hörselcortex som ligger i direkt anslutning till Wernickes. Hörseln är viktigt för talförståelsen. E=Primära sensoriska cortex är fundamental för att musklerna i bl.a. ansikte ska få feed-back på hur rörelsen utförs=>korrektion= korrekt motoriskt tal. Att en skada skulle vara relaterad till enbart fasciculus arcuatus är sällsynt. Vilka symtom skulle patienten få om detta hände? (Kallas Konduktionsafas som ej behöver ingå i svaret). Förståelsen och spontantalet OK, men har svårt att utföra ett korrekt talsvar, t ex upprepa vad någon har sagt. Låt oss säga att skadorna istället hade varit lokaliserade till Brocas och Wernickes område på höger sida, vilken symtombild skulle då uppkomma? Då påverkas vår förmåga till rätt intonation, rytmik och dynamik av språket-prosodi. Detta medverkar ju till att man får rätt satsmelodi och att språket blir korrekt emotionellt. Vi återgår till vår patient. Vad tror du är den troligaste orsaken till hennes symtom (mild variant av Brocas afasi)? Ocklusion i en gren av a. cerebri media (förmodligen från övre divisionen) T5C: 1, 16 Fråga A9 (1p) Vad skulle vi förvänta oss om ocklusionen var lokaliserad i en mer proximal del av arteria cerebri media? Svar: Kontralateral paralys av ansikte, arm osv. T5C: 1, 6, 9, 16 9

10 Aid nr..10(24) En 75-årig kvinna drabbas av en stroke som bl.a. ger språkstörningar. Patientens spontana tal är reducerat, mödosamt och trögt. Hon upprepar sig och talet låter telegramartat, men hon kan skilja på riktiga och felaktiga förslag på benämningar av olika föremål. Vad kallas denna språkstörning? Brocas afasi eller expressiv afasi.. Vad kännetecknar en renodlad Brocas afasi? Reduktion av spontant tal, upprepning av fraser och ord, besvär med grammatik och syntax, talförståelsen är intakt, medvetenhet om sina besvär. Till vilket område i bilden kan man relatera Brocas afasi och finns det någon annan benämning på Brocas område? Område A som också kallas Brodmanns område 44 & 45. Kan du förklara lokalisationen av A och den funktionella relationen mellan område A och F (rött område)? Brocas område ligger i frontalloben och är premotorcortexområde för talet på vänster sida. Nervcellerna i detta område projicerar sig till cellkolumnerna i ansikt- och tung regionen av det precis intilliggande motorcortex. Det finns två gula områden i bilden, A och B. Om skadan istället skulle vara lokaliserad till område B i vänster hjärnhalva, hur skulle patientens symtombild se ut? Nedsatt talförståelse, relativt flytande tal men kan brista i adekvat innehåll med bl.a. parafasi (ordförvrängningar), innehållslöst, jargongliknande. Saknar den kritiska analysen av talet=>kan ej korrigera. Saknar insikt om sitt tillstånd. Vad kallas detta tillstånd? Wernickes afasi, sensorisk eller impressiv. Namnge området B och vilken del av hjärnan ligger den i? Wernickes område eller Brodmanns nummer 22 i superiora posteriora temporalloben mot parietalloben. Vilka områden pekar pilarna C (streckade linjerna), D och E på och hur är de involverade i talet? C= fasciculus arcuatus som förbinder Brocas och Wernickes. Man måste ha talförståelse för att kunna tala korrekt(motoriskt). Den informationen kommer via detta bansystem. D=primära hörselcortex som ligger i direkt anslutning till Wernickes. Hörseln är viktigt för talförståelsen. E=Primära sensoriska cortex är fundamental för att musklerna i bl.a. ansikte ska få feed-back på hur rörelsen utförs=>korrektion= korrekt motoriskt tal. Att en skada skulle vara relaterad till enbart fasciculus arcuatus är sällsynt. Vilka symtom skulle patienten få om detta hände? (Kallas Konduktionsafas som ej behöver ingå i svaret). Förståelsen och spontantalet OK, men har svårt att utföra ett korrekt talsvar, t ex upprepa vad någon har sagt. Låt oss säga att skadorna istället hade varit lokaliserade till Brocas och Wernickes område på höger sida, vilken symtombild skulle då uppkomma? Då påverkas vår förmåga till rätt intonation, rytmik och dynamik av språket-prosodi. Detta medverkar ju till att man får rätt satsmelodi och att språket blir korrekt emotionellt. Vi återgår till vår patient. Vad tror du är den troligaste orsaken till hennes symtom (mild variant av Brocas afasi)? Ocklusion i en gren av a. cerebri media (förmodligen från övre divisionen). Vad skulle vi förvänta oss om ocklusionen var lokaliserad i en mer proximal del av arteria cerebri media? Kontralateral paralys av ansikte, arm osv. T5C: 1, 6, 9, 16 Fråga A10 (2p) Härled arteria cerebri media till aortabågen Svar: Arteria carotis interna, a. carotis communis sin aortabågen/a. carotis communis dextra, tr. brachiocephalicus aortabågen. T5C: 1, 16 10

11 Aid nr..11(24) Fall B Dennis S Mash, 42 år, får boll mot vänster öga (25 p) Dennis S Mash 42 år känner sig helt frisk och tar inga mediciner. Vid racketspel med mindre boll får han ett hårt skott rakt mot vänster öga. Ögonlocket vänster svullnar men ögat är helt och Dennis kan se som vanligt med båda ögonen (när man håller isär ögonlocken vänster). Han känner sig helt ok förutom ögat. Du tänker emellertid lite längre än så och ber Dennis titta i alla riktningar på kommando. Det blir konstigt när han ska titta uppåt (ögonlocket skymmer inte något), annars allt ok. Fråga B1 (4p) Vad ser du på honom då och vad är det han upplever för fenomen? Två möjliga orsaker varför blir det så (komplett genes i båda fallen)? Svar: Vänster öga hänger troligen inte med i höjdled och då blir det olika bilder från vänster och höger öga som ska samordnas i hjärnan dubbelseende. Orsaken bör vara att rectus inferior muskeln vänster sida har fastnat pga att orbitans golv har frakturerat och hindrar rörelsen. Alternativt kan rectus superior vara ur funktion (osannolikt). Orsaken kan då vara mekanisk eller neurogen (oculomotoriuspares). T5C: 6 11

12 Aid nr..12(24) Dennis S Mash 42 år känner sig helt frisk och tar inga mediciner. Vid racketspel med mindre boll får han ett hårt skott rakt mot vänster öga. Ögonlocket vänster svullnar men ögat är helt och Dennis kan se som vanligt med båda ögonen (när man håller isär ögonlocken vänster). Han känner sig helt ok förutom ögat. Du tänker emellertid lite längre än så och ber Dennis titta i alla riktningar på kommando. Det blir konstigt när han ska titta uppåt (ögonlocket skymmer inte något), annars allt ok. Vad ser du på honom då och vad är det han upplever för fenomen? Två möjliga orsaker varför blir det så (komplett genes i båda fallen)? Vänster öga hänger troligen inte med i höjdled och då blir det olika bilder från vänster och höger öga som ska samordnas i hjärnan dubbelseende. Orsaken bör vara att rectus inferior muskeln vänster sida har fastnat pga att orbitans golv har frakturerat och hindrar rörelsen. Alternativt kan rectus superior vara ur funktion (osannolikt). Orsaken kan då vara mekanisk eller neurogen (oculomotoriuspares). T5C: 6 Fortsättning på fallet: Du undersöker nu Dennis lite mer och försöker känna längs orbitans benväggar. Det är svullet och svårt att palpera. Datortomografisvaret lyder senare: Vänster maxillarsinus visar vätska bild som vid bihåleinflammation. Fraktur med liten förskjutning av fragmenten i vänstra orbitans nedre främre kantlinje. Du minns dock från T5 att man ska ifrågasätta röntgensvar som inte stämmer så bra med sjukhistorien och fattar att det är blod från frakturen som syns i bihålan. Dennis har följdriktigt även en pågående liten näsblödning sedan bollen träffade ögat. Fråga B2 (5p) Varför användes ordet följdriktigt ovan? Rita en skiss som förklarar och ange där fem viktiga saker som är inblandade. Svar: Rita en skiss över bihålan och dess förbindelse med näshålan. Du bör få med orbitan, maxillarsinus, concha inferior och media, och ostiet/frakturlinjen/foramen infraorbitale. Olika alternativ finns! T5C: 3 12

13 Aid nr..13(24) Dennis S Mash 42 år känner sig helt frisk och tar inga mediciner. Vid racketspel med mindre boll får han ett hårt skott rakt mot vänster öga. Ögonlocket vänster svullnar men ögat är helt och Dennis kan se som vanligt med båda ögonen (när man håller isär ögonlocken vänster). Han känner sig helt ok förutom ögat. Du tänker emellertid lite längre än så och ber Dennis titta i alla riktningar på kommando. Det blir konstigt när han ska titta uppåt (ögonlocket skymmer inte något), annars allt ok. Vad ser du på honom då och vad är det han upplever för fenomen? Två möjliga orsaker varför blir det så (komplett genes i båda fallen)? Vänster öga hänger troligen inte med i höjdled och då blir det olika bilder från vänster och höger öga som ska samordnas i hjärnan dubbelseende. Orsaken bör vara att rectus inferior muskeln vänster sida har fastnat pga att orbitans golv har frakturerat och hindrar rörelsen. Alternativt kan rectus superior vara ur funktion (osannolikt). Orsaken kan då vara mekanisk eller neurogen (oculomotoriuspares). Du undersöker nu Dennis lite mer och försöker känna längs orbitans benväggar. Det är svullet och svårt att palpera. Datortomografisvaret lyder senare: Vänster maxillarsinus visar vätska bild som vid bihåleinflammation. Fraktur med liten förskjutning av fragmenten i vänstra orbitans nedre främre kantlinje. Du minns dock från T5 att man ska ifrågasätta röntgensvar som inte stämmer så bra med sjukhistorien och fattar att det är blod från frakturen som syns i bihålan. Dennis har följdriktigt även en pågående liten näsblödning sedan bollen träffade ögat. Varför användes ordet följdriktigt ovan? Rita en skiss som förklarar och ange där fem viktiga saker som är inblandade. Rita en skiss över bihålan och dess förbindelse med näshålan. Du bör få med orbitan, maxillarsinus, concha inferior och media, och ostiet/frakturlinjen/foramen infraorbitale. Olika alternativ finns! T5C: 3 Fortsättning av fallet: När du ska stoppa näsblödningen så går det inte så bra. Du petar sönder slemhinnan och blodet forsar nu ut ur vänster näsborre. Det slutar faktiskt inte rinna ur näsan förrän dr B Akjour hjälper dig sätta in en stor kompressrulle i nedre delen av epifarynx och packat in massor av tygtamponadremsa i näsans främre 3-4 cm. Dennis måste bli inlagd på vårdavdelningen. Dags för lite rast. Fråga B3 (3p) Du hinner dock inte ens dricka ur kaffet förrän avdelningen ringer på dig. Dennis hör plötsligt sämre på vänster öra, men mår i övrigt som förut (han har förstås en hel del saker instoppade i näsan som påverkar hans välbefinnande). Vilken riktad undersökning gör du först för att förstå vad som hänt? Varför har det hänt? Svar: Tittar i vänster öra och ser troligen blod bakom trumhinnan som kommit från epifarynx genom örontrumpeten. T5C: 3, 6 13

14 Aid nr..14(24) Dennis S Mash 42 år känner sig helt frisk och tar inga mediciner. Vid racketspel med mindre boll får han ett hårt skott rakt mot vänster öga. Ögonlocket vänster svullnar men ögat är helt och Dennis kan se som vanligt med båda ögonen (när man håller isär ögonlocken vänster). Han känner sig helt ok förutom ögat. Du tänker emellertid lite längre än så och ber Dennis titta i alla riktningar på kommando. Det blir konstigt när han ska titta uppåt (ögonlocket skymmer inte något), annars allt ok. Vad ser du på honom då och vad är det han upplever för fenomen? Två möjliga orsaker varför blir det så (komplett genes i båda fallen)? Vänster öga hänger troligen inte med i höjdled och då blir det olika bilder från vänster och höger öga som ska samordnas i hjärnan dubbelseende. Orsaken bör vara att rectus inferior muskeln vänster sida har fastnat pga att orbitans golv har frakturerat och hindrar rörelsen. Alternativt kan rectus superior vara ur funktion (osannolikt). Orsaken kan då vara mekanisk eller neurogen (oculomotoriuspares). Du undersöker nu Dennis lite mer och försöker känna längs orbitans benväggar. Det är svullet och svårt att palpera. Datortomografisvaret lyder senare: Vänster maxillarsinus visar vätska bild som vid bihåleinflammation. Fraktur med liten förskjutning av fragmenten i vänstra orbitans nedre främre kantlinje. Du minns dock från T5 att man ska ifrågasätta röntgensvar som inte stämmer så bra med sjukhistorien och fattar att det är blod från frakturen som syns i bihålan. Dennis har följdriktigt även en pågående liten näsblödning sedan bollen träffade ögat. Varför användes ordet följdriktigt ovan? Rita en skiss som förklarar och ange där fem viktiga saker som är inblandade. Rita en skiss över bihålan och dess förbindelse med näshålan. Du bör få med orbitan, maxillarsinus, concha inferior och media, och ostiet/frakturlinjen/foramen infraorbitale. Olika alternativ finns! När du ska stoppa näsblödningen så går det inte så bra. Du petar sönder slemhinnan och blodet forsar nu ut ur vänster näsborre. Det slutar faktiskt inte rinna ur näsan förrän dr B Akjour hjälper dig sätta in en stor kompressrulle i nedre delen av epifarynx och packat in massor av tygtamponadremsa i näsans främre 3-4 cm. Dennis måste bli inlagd på vårdavdelningen. Dags för lite rast. Du hinner dock inte ens dricka ur kaffet förrän avdelningen ringer på dig. Dennis hör plötsligt sämre på vänster öra, men mår i övrigt som förut (han har förstås en hel del saker instoppade i näsan som påverkar hans välbefinnande). Vilken riktad undersökning gör du först för att förstå vad som hänt? Varför har det hänt? Tittar i vänster öra och ser troligen blod bakom trumhinnan som kommit från epifarynx genom örontrumpeten. T5C: 3, 6 Fråga B4 (4p) Rita upp hur hans fullständiga audiogram ungefär borde se ut. Svar: Höger öra: Ben och luftledningskurvan på samma nivå på ungefär 0-20dB. Vänster öra: Benledning ungefär som höger, luftledning ca 30dB lägre. Ange frekvenser och skalning. T5C: 6 14

15 Aid nr..15(24) Dennis S Mash 42 år känner sig helt frisk och tar inga mediciner. Vid racketspel med mindre boll får han ett hårt skott rakt mot vänster öga. Ögonlocket vänster svullnar men ögat är helt och Dennis kan se som vanligt med båda ögonen (när man håller isär ögonlocken vänster). Han känner sig helt ok förutom ögat. Du tänker emellertid lite längre än så och ber Dennis titta i alla riktningar på kommando. Det blir konstigt när han ska titta uppåt (ögonlocket skymmer inte något), annars allt ok. Vad ser du på honom då och vad är det han upplever för fenomen? Två möjliga orsaker varför blir det så (komplett genes i båda fallen)? Vänster öga hänger troligen inte med i höjdled och då blir det olika bilder från vänster och höger öga som ska samordnas i hjärnan dubbelseende. Orsaken bör vara att rectus inferior muskeln vänster sida har fastnat pga att orbitans golv har frakturerat och hindrar rörelsen. Alternativt kan rectus superior vara ur funktion (osannolikt). Orsaken kan då vara mekanisk eller neurogen (oculomotoriuspares). Du undersöker nu Dennis lite mer och försöker känna längs orbitans benväggar. Det är svullet och svårt att palpera. Datortomografisvaret lyder senare: Vänster maxillarsinus visar vätska bild som vid bihåleinflammation. Fraktur med liten förskjutning av fragmenten i vänstra orbitans nedre främre kantlinje. Du minns dock från T5 att man ska ifrågasätta röntgensvar som inte stämmer så bra med sjukhistorien och fattar att det är blod från frakturen som syns i bihålan. Dennis har följdriktigt även en pågående liten näsblödning sedan bollen träffade ögat. Varför användes ordet följdriktigt ovan? Rita en skiss som förklarar och ange där fem viktiga saker som är inblandade. Rita en skiss över bihålan och dess förbindelse med näshålan. Du bör få med orbitan, maxillarsinus, concha inferior och media, och ostiet/frakturlinjen/foramen infraorbitale. Olika alternativ finns! När du ska stoppa näsblödningen så går det inte så bra. Du petar sönder slemhinnan och blodet forsar nu ut ur vänster näsborre. Det slutar faktiskt inte rinna ur näsan förrän dr B Akjour hjälper dig sätta in en stor kompressrulle i nedre delen av epifarynx och packat in massor av tygtamponadremsa i näsans främre 3-4 cm. Dennis måste bli inlagd på vårdavdelningen. Dags för lite rast. Du hinner dock inte ens dricka ur kaffet förrän avdelningen ringer på dig. Dennis hör plötsligt sämre på vänster öra, men mår i övrigt som förut (han har förstås en hel del saker instoppade i näsan som påverkar hans välbefinnande). Vilken riktad undersökning gör du först för att förstå vad som hänt? Varför har det hänt? Tittar i vänster öra och ser troligen blod bakom trumhinnan som kommit från epifarynx genom örontrumpeten. Rita upp hur hans fullständiga audiogram ungefär borde se ut. Höger öra: Ben och luftledningskurvan på samma nivå på ungefär 0-20dB. Vänster öra: Benledning ungefär som höger, luftledning ca 30dB lägre. Ange frekvenser och skalning. T5C: 6 Fortsättning av fallet: Du gör nu ditt andra misstag denna dag och sticker hål på trumhinnan för att suga ut blodet (låt bli.). Därefter hör Dennis bra igen. Han blir opererad för frakturen under orbitan och dubbelseendet försvinner. Allt blir ungefär som vanligt igen och det är dags att åka hem. Vid återbesöket 2v senare funkar det bra med ansiktsskelettet och synen. Dennis har dock ett kvarstående några millimeter stort hål på trumhinnan (perforation) som inte läkt ännu. Dennis hör rätt bra ändå och ni låter hålet vara kvar. Dennis är upprymd han har slutat med tennisen, den var ju orsaken till att han hamnade på sjukhuset den där gången. Han tänker börja sportdyka och tänker tävla mot sin polare Dave Deep. Träningsläger i Norge nästa vecka. Han undrar när det är lämpligt med återbesök igen efter lägret. Fråga B5 (3p) Vad beslutar ni innan ni skiljs åt? Behövs nytt audiogram vid återbesöket? Svar: Dennis avbeställer sportdykningen tills trumhinnehålet läkt. Han har dykförbud. Audiogram kan tas vid återbesöket men är inte nödvändigt. T5C: 8 15

16 Aid nr..16(24) Dennis S Mash 42 år känner sig helt frisk och tar inga mediciner. Vid racketspel med mindre boll får han ett hårt skott rakt mot vänster öga. Ögonlocket vänster svullnar men ögat är helt och Dennis kan se som vanligt med båda ögonen (när man håller isär ögonlocken vänster). Han känner sig helt ok förutom ögat. Du tänker emellertid lite längre än så och ber Dennis titta i alla riktningar på kommando. Det blir konstigt när han ska titta uppåt (ögonlocket skymmer inte något), annars allt ok. Vad ser du på honom då och vad är det han upplever för fenomen? Två möjliga orsaker varför blir det så (komplett genes i båda fallen)? Vänster öga hänger troligen inte med i höjdled och då blir det olika bilder från vänster och höger öga som ska samordnas i hjärnan dubbelseende. Orsaken bör vara att rectus inferior muskeln vänster sida har fastnat pga att orbitans golv har frakturerat och hindrar rörelsen. Alternativt kan rectus superior vara ur funktion (osannolikt). Orsaken kan då vara mekanisk eller neurogen (oculomotoriuspares). Du undersöker nu Dennis lite mer och försöker känna längs orbitans benväggar. Det är svullet och svårt att palpera. Datortomografisvaret lyder senare: Vänster maxillarsinus visar vätska bild som vid bihåleinflammation. Fraktur med liten förskjutning av fragmenten i vänstra orbitans nedre främre kantlinje. Du minns dock från T5 att man ska ifrågasätta röntgensvar som inte stämmer så bra med sjukhistorien och fattar att det är blod från frakturen som syns i bihålan. Dennis har följdriktigt även en pågående liten näsblödning sedan bollen träffade ögat. Varför användes ordet följdriktigt ovan? Rita en skiss som förklarar och ange där fem viktiga saker som är inblandade. Rita en skiss över bihålan och dess förbindelse med näshålan. Du bör få med orbitan, maxillarsinus, concha inferior och media, och ostiet/frakturlinjen/foramen infraorbitale. Olika alternativ finns! När du ska stoppa näsblödningen så går det inte så bra. Du petar sönder slemhinnan och blodet forsar nu ut ur vänster näsborre. Det slutar faktiskt inte rinna ur näsan förrän dr B Akjour hjälper dig sätta in en stor kompressrulle i nedre delen av epifarynx och packat in massor av tygtamponadremsa i näsans främre 3-4 cm. Dennis måste bli inlagd på vårdavdelningen. Dags för lite rast. Du hinner dock inte ens dricka ur kaffet förrän avdelningen ringer på dig. Dennis hör plötsligt sämre på vänster öra, men mår i övrigt som förut (han har förstås en hel del saker instoppade i näsan som påverkar hans välbefinnande). Vilken riktad undersökning gör du först för att förstå vad som hänt? Varför har det hänt? Tittar i vänster öra och ser troligen blod bakom trumhinnan som kommit från epifarynx genom örontrumpeten. Rita upp hur hans fullständiga audiogram ungefär borde se ut. Höger öra: Ben och luftledningskurvan på samma nivå på ungefär 0-20dB. Vänster öra: Benledning ungefär som höger, luftledning ca 30dB lägre. Ange frekvenser och skalning. Du gör nu ditt andra misstag denna dag och sticker hål på trumhinnan för att suga ut blodet (låt bli.). Därefter hör Dennis bra igen. Han blir opererad för frakturen under orbitan och dubbelseendet försvinner. Allt blir ungefär som vanligt igen och det är dags att åka hem. Vid återbesöket 2v senare funkar det bra med ansiktsskelettet och synen. Dennis har dock ett kvarstående några millimeter stort hål på trumhinnan (perforation) som inte läkt ännu. Dennis hör rätt bra ändå och ni låter hålet vara kvar. Dennis är upprymd han har slutat med tennisen, den var ju orsaken till att han hamnade på sjukhuset den där gången. Han tänker börja sportdyka och tänker tävla mot sin polare Dave Deep. Träningsläger i Norge nästa vecka. Han undrar när det är lämpligt med återbesök igen efter lägret. Vad beslutar ni innan ni skiljs åt? Behövs nytt audiogram vid återbesöket? Dennis avbeställer sportdykningen tills trumhinnehålet läkt. Han har dykförbud. Audiogram kan tas vid återbesöket men är inte nödvändigt. T5C: 8 Fråga B6 (6p) Vilka är de mekanismer (du behöver inte gå ner på signalsubstansnivå) som skulle kunna vara livsfarliga för Dennis i det kalla fjordvattnet i Norge? Svar: Kalorisk reaktion när vattnet når vänstra mellanörat och laterala båggången nära dess bakvägg. Båggångarnas anatomi, VOR, signalmekanismen, central omkoppling, ögonmuskler + innervation. T5C: 8 16

17 Aid nr..17(24) Fall C Eva Andersson, 66 år, söker vårdcentral för tilltagande oro (21 p) Eva Andersson, 66 år, söker tillsammans med en dotter på vårdcentralen. Eva är änka sedan 3 år tillbaka. Enligt dottern har mamma aldrig hämtat sig efter makens död, och hon har blivit tilltagande orolig och nedstämd. Hon orkar allt mindre och har nu svårt att klara sig själv. Hon har flyttat från en villa till en 2:a men har ännu inte kommit i ordning i lägenheten. Dottern beskriver mamman som tidigare pedantisk och noga med sig själv och sin omgivning, men nu bryr hon sig inte längre. Eva beskriver att hon känner sig nedstämd och orolig, rädd för att någonting skall hända barnen och barnbarnen, rädd för att gå ut, känner sig inte hemma i området. Har ingen aptit, och sover dåligt. Hon har svårt att företa sig något, blir oftast sittande vid köksbordet, men kan inte läsa tidningen, svårt att engagera sig i TV:n etc. Kan inte förstå varför det blivit så här och har skuldkänslor. Fråga C1 (3p) Om Du nu var primärvårdsläkare vilka hypoteser om diagnosen väcks efter denna beskrivning? Svar: Depression, begynnande demens, sorgereaktion (T5: 13, 10) 17

18 Aid nr..18(24) Eva Andersson, 66 år, söker tillsammans med en dotter på vårdcentralen. Eva är änka sedan 3 år tillbaka. Enligt dottern har mamma aldrig hämtat sig efter makens död, och hon har blivit tilltagande orolig och nedstämd. Hon orkar allt mindre och har nu svårt att klara sig själv. Hon har flyttat från en villa till en 2:a men har ännu inte kommit i ordning i lägenheten. Dottern beskriver mamman som tidigare pedantisk och noga med sig själv och sin omgivning, men nu bryr hon sig inte längre. Eva beskriver att hon känner sig nedstämd och orolig, rädd för att någonting skall hända barnen och barnbarnen, rädd för att gå ut, känner sig inte hemma i området. Har ingen aptit, och sover dåligt. Hon har svårt att företa sig något, blir oftast sittande vid köksbordet, men kan inte läsa tidningen, svårt att engagera sig i TV:n etc. Kan inte förstå varför det blivit så här och har skuldkänslor. Om Du nu var primärvårdsläkare vilka hypoteser om diagnosen väcks efter denna beskrivning? Depression, begynnande demens, sorgereaktion (T5: 13, 10) Fråga C2 (2p) Vad skulle Du vilja veta mera för att bli säkrare? Svar: Hereditet, tidigare och aktuella sjukdomar (T5:10, 13) 18

19 Aid nr..19(24) Eva Andersson, 66 år, söker tillsammans med en dotter på vårdcentralen. Eva är änka sedan 3 år tillbaka. Enligt dottern har mamma aldrig hämtat sig efter makens död, och hon har blivit tilltagande orolig och nedstämd. Hon orkar allt mindre och har nu svårt att klara sig själv. Hon har flyttat från en villa till en 2:a men har ännu inte kommit i ordning i lägenheten. Dottern beskriver mamman som tidigare pedantisk och noga med sig själv och sin omgivning, men nu bryr hon sig inte längre. Eva beskriver att hon känner sig nedstämd och orolig, rädd för att någonting skall hända barnen och barnbarnen, rädd för att gå ut, känner sig inte hemma i området. Har ingen aptit, och sover dåligt. Hon har svårt att företa sig något, blir oftast sittande vid köksbordet, men kan inte läsa tidningen, svårt att engagera sig i TV:n etc. Kan inte förstå varför det blivit så här och har skuldkänslor. Om Du nu var primärvårdsläkare vilka hypoteser om diagnosen väcks efter denna beskrivning? Depression, begynnande demens, sorgereaktion. Vad skulle Du vilja veta mera för att bli säkrare? Hereditet, tidigare och aktuella sjukdomar (T5:10, 13) Fortsättning på fallet: Eva har fysiskt alltid varit frisk. Hon blev deprimerad i samband med att hon fick barn, och vårdades på psykiatrisk klinik i ett par månader när det yngsta barnet (nummer 3) var några månader. Till sin läggning har hon alltid varit ängslig och tenderat att tänka det värsta. Mormodern hade depressioner och dog på ett vårdhem 87 år gammal, morfar alkoholiserad, farmor frisk men farfar blev tidigt senil. Eva har inga syskon, men en kusin har nyligen fått diagnosen Alzheimer. I status ger Eva en god formell och emotionell kontakt, hon är orienterad till tid, rum och situation. Stämningsläget är sänkt, hon talar med låg stämma och med latens, mimikfattig, blir ibland orolig och vrider då händerna. Säger att det vore bättre för barnen om hon vore död, men hon tror på Gud och skulle aldrig tänka tanken att ta sitt eget liv. Distriktsläkaren bedömer att mest sannolikt har Eva en depression och inleder behandling med Sertralin ett SSRI preparat. Fråga C3 (2p) Hur fungerar Sertralin (SSRI)? Svar: Sertralin är en serotonin återupptagshämmare, dvs blockerar återupptaget av serotonin i synapsen (sert)(t5:27) 19

20 Aid nr..20(24) Eva Andersson, 66 år, söker tillsammans med en dotter på vårdcentralen. Eva är änka sedan 3 år tillbaka. Enligt dottern har mamma aldrig hämtat sig efter makens död, och hon har blivit tilltagande orolig och nedstämd. Hon orkar allt mindre och har nu svårt att klara sig själv. Hon har flyttat från en villa till en 2:a men har ännu inte kommit i ordning i lägenheten. Dottern beskriver mamman som tidigare pedantisk och noga med sig själv och sin omgivning, men nu bryr hon sig inte längre. Eva beskriver att hon känner sig nedstämd och orolig, rädd för att någonting skall hända barnen och barnbarnen, rädd för att gå ut, känner sig inte hemma i området. Har ingen aptit, och sover dåligt. Hon har svårt att företa sig något, blir oftast sittande vid köksbordet, men kan inte läsa tidningen, svårt att engagera sig i TV:n etc. Kan inte förstå varför det blivit så här och har skuldkänslor. Om Du nu var primärvårdsläkare vilka hypoteser om diagnosen väcks efter denna beskrivning? Depression, begynnande demens, sorgereaktion. Vad skulle Du vilja veta mera för att bli säkrare? Hereditet, tidigare och aktuella sjukdomar. Eva har fysiskt alltid varit frisk. Hon blev deprimerad i samband med att hon fick barn, och vårdades på psykiatrisk klinik i ett par månader när det yngsta barnet (nummer 3) var några månader. Till sin läggning har hon alltid varit ängslig och tenderat att tänka det värsta. Mormodern hade depressioner och dog på ett vårdhem 87 år gammal, morfar alkoholiserad, farmor frisk men farfar blev tidigt senil. Eva har inga syskon, men en kusin har nyligen fått diagnosen Alzheimer. I status ger Eva en god formell och emotionell kontakt, hon är orienterad till tid, rum och situation. Stämningsläget är sänkt, hon talar med låg stämma och med latens, mimikfattig, blir ibland orolig och vrider då händerna. Säger att det vore bättre för barnen om hon vore död, men hon tror på Gud och skulle aldrig tänka tanken att ta sitt eget liv. Distriktsläkaren bedömer att mest sannolikt har Eva en depression och inleder behandling med Sertralin ett SSRI preparat. Hur fungerar Sertralin (SSRI)? Sertralin är en serotonin återupptagshämmare, dvs blockerar återupptaget av serotonin i synapsen (sert)(t5:27) Fråga C4 (2p) Kan man på andra sätt behandla depressionen farmakologiskt? Svar: Ja, man kan hämma net noradrenalinupptagshämmre(reboxetin) man kan hämma net och dat (bupropion),man kan samtidigt hämma sert och net (SNRI), alfa2 agonism (mirtazapin) och mao-hämmare (T5: 27) 20

21 Aid nr..21(24) Eva Andersson, 66 år, söker tillsammans med en dotter på vårdcentralen. Eva är änka sedan 3 år tillbaka. Enligt dottern har mamma aldrig hämtat sig efter makens död, och hon har blivit tilltagande orolig och nedstämd. Hon orkar allt mindre och har nu svårt att klara sig själv. Hon har flyttat från en villa till en 2:a men har ännu inte kommit i ordning i lägenheten. Dottern beskriver mamman som tidigare pedantisk och noga med sig själv och sin omgivning, men nu bryr hon sig inte längre. Eva beskriver att hon känner sig nedstämd och orolig, rädd för att någonting skall hända barnen och barnbarnen, rädd för att gå ut, känner sig inte hemma i området. Har ingen aptit, och sover dåligt. Hon har svårt att företa sig något, blir oftast sittande vid köksbordet, men kan inte läsa tidningen, svårt att engagera sig i TV:n etc. Kan inte förstå varför det blivit så här och har skuldkänslor. Om Du nu var primärvårdsläkare vilka hypoteser om diagnosen väcks efter denna beskrivning? Depression, begynnande demens, sorgereaktion. Vad skulle Du vilja veta mera för att bli säkrare? Hereditet, tidigare och aktuella sjukdomar. Eva har fysiskt alltid varit frisk. Hon blev deprimerad i samband med att hon fick barn, och vårdades på psykiatrisk klinik i ett par månader när det yngsta barnet (nummer 3) var några månader. Till sin läggning har hon alltid varit ängslig och tenderat att tänka det värsta. Mormodern hade depressioner och dog på ett vårdhem 87 år gammal, morfar alkoholiserad, farmor frisk men farfar blev tidigt senil. Eva har inga syskon, men en kusin har nyligen fått diagnosen Alzheimer. I status ger Eva en god formell och emotionell kontakt, hon är orienterad till tid, rum och situation. Stämningsläget är sänkt, hon talar med låg stämma och med latens, mimikfattig, blir ibland orolig och vrider då händerna. Säger att det vore bättre för barnen om hon vore död, men hon tror på Gud och skulle aldrig tänka tanken att ta sitt eget liv. Distriktsläkaren bedömer att mest sannolikt har Eva en depression och inleder behandling med Sertralin ett SSRI preparat. Hur fungerar Sertralin (SSRI)? Sertralin är en serotonin återupptagshämmare, dvs blockerar återupptaget av serotonin i synapsen (sert). Kan man på andra sätt behandla depressionen farmakologiskt? Ja, man kan hämma net noradrenalinupptagshämmre(reboxetin) man kan hämma net och dat (bupropion),man kan samtidigt hämma sert och net (SNRI),alfa2 agonism (mirtazapin) och mao-hämmare (T5: 27) Fortsättning av fallet: Eva och dottern kommer på återbesök 4 veckor senare. Dottern tycker att mamma blivit bättre men inte bra. Eva är glömsk, lägger ifrån sig saker som hon sedan inte kan hitta. Ibland blir hon misstänksam och tror att någon tagit sakerna, ältar samma historier gång på gång, Måste påminnas om varje sak hon skall göra. Oron har blivit bättre och även aptiten när hon kommer ihåg att äta. Hon är kanske mer aktiv men kommer av sig när hon blir störd. Få saker genomförs som planerat. Somatiskt status är normalt. En MMT genomförs och Eva har 23 poäng. Blod-, elektrolyt- och leverstatus u.a TSH u.a B-12 och folsyra normalt. En CT genomförs, som visar viss kortikal atrofi. Fråga C5 (1p) Vilken diagnos vill du nu ställa? Svar: Demens (T5: 10, 13) 21

22 Aid nr..22(24) Eva Andersson, 66 år, söker tillsammans med en dotter på vårdcentralen. Eva är änka sedan 3 år tillbaka. Enligt dottern har mamma aldrig hämtat sig efter makens död, och hon har blivit tilltagande orolig och nedstämd. Hon orkar allt mindre och har nu svårt att klara sig själv. Hon har flyttat från en villa till en 2:a men har ännu inte kommit i ordning i lägenheten. Dottern beskriver mamman som tidigare pedantisk och noga med sig själv och sin omgivning, men nu bryr hon sig inte längre. Eva beskriver att hon känner sig nedstämd och orolig, rädd för att någonting skall hända barnen och barnbarnen, rädd för att gå ut, känner sig inte hemma i området. Har ingen aptit, och sover dåligt. Hon har svårt att företa sig något, blir oftast sittande vid köksbordet, men kan inte läsa tidningen, svårt att engagera sig i TV:n etc. Kan inte förstå varför det blivit så här och har skuldkänslor. Om Du nu var primärvårdsläkare vilka hypoteser om diagnosen väcks efter denna beskrivning? Depression, begynnande demens, sorgereaktion. Vad skulle Du vilja veta mera för att bli säkrare? Hereditet, tidigare och aktuella sjukdomar. Eva har fysiskt alltid varit frisk. Hon blev deprimerad i samband med att hon fick barn, och vårdades på psykiatrisk klinik i ett par månader när det yngsta barnet (nummer 3) var några månader. Till sin läggning har hon alltid varit ängslig och tenderat att tänka det värsta. Mormodern hade depressioner och dog på ett vårdhem 87 år gammal, morfar alkoholiserad, farmor frisk men farfar blev tidigt senil. Eva har inga syskon, men en kusin har nyligen fått diagnosen Alzheimer. I status ger Eva en god formell och emotionell kontakt, hon är orienterad till tid, rum och situation. Stämningsläget är sänkt, hon talar med låg stämma och med latens, mimikfattig, blir ibland orolig och vrider då händerna. Säger att det vore bättre för barnen om hon vore död, men hon tror på Gud och skulle aldrig tänka tanken att ta sitt eget liv. Distriktsläkaren bedömer att mest sannolikt har Eva en depression och inleder behandling med Sertralin ett SSRI preparat. Hur fungerar Sertralin (SSRI)? Sertralin är en serotonin återupptagshämmare, dvs blockerar återupptaget av serotonin i synapsen (sert). Kan man på andra sätt behandla depressionen farmakologiskt? Ja, man kan hämma net noradrenalinupptagshämmre(reboxetin) man kan hämma net och dat (bupropion),man kan samtidigt hämma sert och net (SNRI),alfa2 agonism (mirtazapin) och mao-hämmare Eva och dottern kommer på återbesök 4 veckor senare. Dottern tycker att mamma blivit bättre men inte bra. Eva är glömsk, lägger ifrån sig saker som hon sedan inte kan hitta. Ibland blir hon misstänksam och tror att någon tagit sakerna, ältar samma historier gång på gång, Måste påminnas om varje sak hon skall göra. Oron har blivit bättre och även aptiten när hon kommer ihåg att äta. Hon är kanske mer aktiv men kommer av sig när hon blir störd. Få saker genomförs som planerat. Somatiskt status är normalt. En MMT genomförs och Eva har 23 poäng. Blod-, elektrolyt- och leverstatus u.a TSH u.a B-12 och folsyra normalt. En CT genomförs, som visar viss kortikal atrofi. Vilken diagnos vill du nu ställa? Demens (T5: 10, 13) Fråga C6 (3p) Om du kunde titta närmare på Evas hjärna i ett mikroskop skulle du se att hjärnbarken är lätt atrofierad men även att den till sin grunduppbyggnad ser olika ut på olika ställen (detta gäller även i en normal hjärna). Vilka histologiska grundtyper av hjärnbark (cortex cerebri) finns det och vad skiljer dem åt histologiskt och evolutionärt? Svar: Neocortex: evolutionärt sett sentillkommen (däggdjur), mer avancerad uppbyggnad, sex lager Allocortex: äldre typer delar av hjärnbarken t.e.x archicortex (hippocampus) och paleocortex (luktbarken). Färre än sex lager (3-4). (T5: 1) 22