Annikki, 57 år, med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva (29p)

Transkript

1 Fall A Aid nr..1(36) Annikki, 57 år, med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva (29p) Annikki, 57 år, kommer från Finland och pratar inte så bra svenska. Hon har rökt under många år men har inga kända kroniska sjukdomar och ingen pågående medicinering. Hennes medföljande son berättar att hon i morse vaknade med hängande mungipa samt domningskänsla och svårigheter att styra vänster arm. Annikki besväras också av smärta i vänster sida av nacken så hennes vuxna barn övertalade henne att åka till akutmottagningen. Från journalen: Symtomen gick successivt i regress de första timmarna, men hon har kvarstående symtom från vänster sida av ansiktet med hängande mungipa Fortsatta smärtor i vänster nackregion. Ingen anamnes på trauma. Ingen anamnes på bröstsmärta eller hjärtklappning. Pat säger sig i övrigt må väl i nuläget. Fråga A1 (2p) Vad misstänker du ligger bakom patientens symtom utifrån dina första intryck? Motivera svaret! 1

2 Aid nr..2(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade i morse med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma. Ingen anamnes på bröstsmärta eller hjärtklappning. Vad misstänker du ligger bakom patientens symtom utifrån dina första intryck? Motivera svaret. En första misstanke bör gå till stroke pga. anamnes på plötsligt debuterande bortfallssymtom i vänster arm och ansiktshalva. Mål: C4 Anamnesen är förenlig med stroke men behöver kompletteras med ytterligare diagnostiska åtgärder Fråga A2 (4p) Hur går du vidare med din undersökning på rummet av patienten med tanke på de neurologiska symtom hon uppvisar? 2

3 Aid nr..3(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade i morse med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma. Ingen anamnes på bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke. Hur går du vidare med din undersökning på rummet av patienten med tanke på de neurologiska symtom hon uppvisar? Ett fullständigt neurologiskt status ska utföras med kartläggning av patientens bortfallssymtom: Talpåverkan, orientering (person, plats, tid), gång, Rombergs test, finger-näs test, synfält, ögonrörelser, pupillernas utseende, ljusreaktion för direkt och indirekt ljus, nystagmus, ansiktsmotorik, svalgreflex, svalgassymetri, fingerspel, diadokokinesi, Grassets test, kraftprövning av extremiteter,, reflexer i armar och ben, Babinski, häl-knä försök, sensitivitet för beröring och stick. Mål: C4, C18, C28 Neurologiskt status: Finger-näs ua. Diadokokinesi, fingerspel ua. Talet något bättre än förut men fortfarande lätt sluddrande enligt anhöriga. Orienterad till tid, rum och person. Normal känsel bilateralt i ansiktet. Nedsatt motorik vänster sida av ansiktet. Symmetrisk motorik och känsel i övre och nedre extremiteter. Romberg utan anmärkning. Liksidiga reflexer i nedre och över extremiteter. Pupiller reagerar normalt för ljus direkt och indirekt. Grovt normala synfält, dock något svårbedömt på grund av språkförbistring och missförstånd. Grassets tecken neg. Babinskis tecken är positivt. Fråga A3 (1p) Patienten har enligt neurologiskt status motoriskt bortfall på vänster sida av ansiktet. Vilken kranialnerv är engagerad? Motivera! 3

4 Aid nr..4(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma, bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke. Patienten har enligt neurologiskt status motoriskt bortfall på vänster sida av ansiktet. Vilken struktur misstänker du kan vara påverkad? Motivera! N. facialis som innerverar ansiktets muskulatur är påverkad Mål: C1, C4, C9 Babinski s tecken är poitivt. Fråga A4 (2p) Förklara hur denna undersökning går till och tolkas. Bedöm och motivera hur utfallet borde bli med tanke på den information du har hittills i fallet. 4

5 Aid nr..5(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma, bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke och hon har facialispares på vänster sida av ansiktet. Hon har även s.k. positiv Babinski. Förklara hur denna undersökning går till och vad den visar om nervsystemens struktur och funktion? Det troliga utfallet är att Babinski/Babinskis tecken är positivt vilket innebär en dorsiflexion av stortån (stortån böjs ofrivilligt uppåt) när fotsulan stimuleras sensoriskt- man för ett något trubbigt föremål från hälen fram till lilltån med måttligt tryck. Avsaknad av Babinski är också en möjlighet. Mål: C1, C5, C28 Du överväger betydelsen av fynden gjorda vid neurologiskt status. Fråga A5 (4p) Beskriv den sensoriska nervbana som engageras vid Babinski s test. Motivera ditt val av sensorisk bana och beskriv impulsens väg från foten till stora hjärnans bark i detalj (reflexmekanismerna på ryggmärgsnivå kan exkluderas). 5

6 Aid nr..6(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma, bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke och hon har facialispares på vänster sida av ansiktet. Vilken sensorisk nervbana kommer impulserna att ta vid Babinski s test för att vi ska kunna känna detta stimulus? Motivera ditt val av sensorisk bana och beskriv impulsens väg från foten till stora hjärnans bark i detalj (reflexmekanismerna på ryggmärgsnivå kan exkluderas). Stimulus känns obehagligt men gör inte ont. Stimuleringen sker i dermatom S1, stimulus förmedlas via n tibialis=>spinalrötter L4-S2. Tryck: dorsala kolumnen-mediala lemnisksystemet. Smärta: spinothalamiska banan. Från båda vägarna vidare till SI och SII via thalamus. Mål C1, C5, C10 Annikki har motoriskt bortfall i vänster ansiktshalva som tecken på facialispares. Fråga A6 (2p) Hur undersöker du om patienten har central eller perifer facialispares? Beskriv vanliga undersökningsfynd vid de båda utfallen. 6

7 Aid nr..7(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma, bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke och hon har facialispares på vänster sida av ansiktet. Hur undersöker du om patienten har central eller perifer facialispares? Beskriv vanliga undersökningsfynd vid båda utfallen. Man skiljer på central och perifer facialispares genom att be den drabbade rynka pannan eller lyfta på ögonbrynen: Kan pannan höjas på den drabbade sidan är skadan central, medan skadan är perifer om denna funktion är drabbad. Mål C28 Fråga A7 (2p) Förklara bakomliggande mekanismer bakom de båda olika undersökningsresultaten. 7

8 Aid nr..8(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma, bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke och hon har facialispares på vänster sida av ansiktet. Hur undersöker du om patienten har central eller perifer facialispares? Beskriv vanliga undersökningsfynd vid båda utfallen. Den gren av facialis-nerven som går till pannan blir helt kompenserad av andra ansiktshalvans nerv vid central facialispares. Korsade fibrer från cortex till facialiskärnorna styr kontralateral nedre ansiktshalvan (under ögat). Den övre delen av facialiskärnan mottar såväl korsade som okorsade fibrer som innerverar ansiktets övre muskulatur. Vid en skada på facialisnervens supranukleära förbindelser från cortex till facialiskärnorna drabbar svagheten därför den nedre ansiktshalvan eftersom den övre delen av facialiskärnan är dubbelinnerverad. Patienten kan blunda och blinka. Om själva facialisnerven blir skadad ser man en svaghet i hela ansiktshalvan med oförmåga att sluta ögat och rynka pannan. Mål C1, C8 Avslutande bedömning på akutmottagningen: Centralt utlösta vä-sidiga symtom i arm och ben med kvarstående central vä-sidig facialispares efter 4 timmar. Stroke alternativt TIA beroende på om symtomen går helt i regress inom 24 timmar. Beställer datortomografiundersökningen av huvudet, mätningar av blodfetter och Annikki läggs in på strokeavdelningen. Avdelningsanteckning: DT huvud visar ingen blödning men en misstänkt ischemisk förändring ses på höger sida vid sidoventrikelns framhorn av oklar aktualitet. Ordinerar clopidogrel (ADP-receptor hämmare) 75 mg 1x1 med första dosen 75 mg x4. Insättes också på Simvastatin 40 mg 1x1 från imorgon. Insättes också på Losartan (angiotensin II receptor antagonist) 50 mg 1x1 från övermorgon. Fråga A8 (2p) En orsak till Annikkis stroke kan vara emboli. Hur vill du utreda denna möjlighet? Motivera svaret! 8

9 Aid nr..9(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma, bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke och hon har facialispares på vänster sida av ansiktet. Vad är anledningen till att man gör ett ultraljud av halskärl vid misstänkt ischemisk stroke. Man vill utföra ultraljud carotis för att påvisa eventuella plack i carotis samt utföra ekokardiografi och telemetri för att undersöka om hjärtat kan utgöra embolikälla Mål: C18 Annikki hade symtom både i arm och ansikte som till viss del hade gått i regress vid ankomst till akutmottagningen. Fråga A9 (1p) Vad kan denna regress i symtom bero på? 9

10 Aid nr..10(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma, bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke och hon har facialispares på vänster sida av ansiktet. Annikki hade symtom både i arm och ansikte som till viss del hade gått i regress vid ankomst till akutmottagningen. Vad kan denna regress i symtom bero på? Ödem som går tillbaka Mål C24 Ödembildningen i vävnaderna har ändrats över tid. Fråga A10 (4p) Hur kan regressionen av symtomen ha med ödembildning att göra? Beskriv olika typer av hjärnödem och deras tidsförlopp. Resonera kring förloppet kopplat till Annikki. 10

11 Aid nr..11(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma, bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke och hon har facialispares på vänster sida av ansiktet. Annikki hade symtom både i arm och ansikte som till viss del hade gått i regress vid ankomst till akutmottagningen. Vad kan denna regress i symtom bero på? Cytotoxiskt och interstitiellt ödem se figur nedan Mål C24 De sjukdomsmekanismer som Annikki drabbats av initierades i grunden av ischemi. Fråga A11 (3p) Utifrån nervcellens funktion förklara varför nervsystemet är så känsligt för ischemi. 11

12 Aid nr..12(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma, bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke och hon har facialispares på vänster sida av ansiktet. Annikki hade symtom både i arm och ansikte som till viss del hade gått i regress vid ankomst till akutmottagningen. Vad kan denna regress i symtom bero på? Utifrån nervcellens funktion förklara för varför nervsystemet är så känsligt för ischemi. Ischemi förhindrar bildningen av ATP som är nödvändigt för att upprätthålla jongradienten över cellmembranet. Detta är en mycket energikrävande process. En jongradient krävs för att upprätthålla nervcellernas konduktivitet vilket är avgörande för nervcellsfunktionen, t ex aktionspotentialen. Dessutom, eftersom nybildning av nervceller i stort inte kan ske så blir effekterna stora vid celldöd. Mål C1, C15, C24 Carotis- och hjärtunderökningar var normala. Man kan fundera på varför Annikki har drabbats av stroke. Fråga A12 (2p) Förklara patofysiologin bakom ytterligare möjliga riskfaktorer som Annikki skulle kunna ha för att utveckla kärlsjukdom med stroke som följd. 12

13 Aid nr..13(36) Annikki, 57 år har rökt under många år. Hon vaknade med motoriskt och sensoriskt bortfall i vänster ansiktshalva samt vänster arm. Symtomen har successivt gått delvis i regress. Ingen anamnes på trauma, bröstsmärta eller hjärtklappning. Anamnesen tyder på stroke och hon har facialispares på vänster sida av ansiktet. Annikki hade symtom både i arm och ansikte som till viss del hade gått i regress vid ankomst till akutmottagningen. Förklara fyra riskfaktorer för ischemisk stroke (utöver plack i carotis). Annikki är förhållandevis ung men röker, okänt om hypertoni, ej diabetes, måttlig hyperlipidemi, ej alkohol, oklar hereditet, ingen uppenbar stressituation, ingen rytmrubbning,, Mål C4 13

14 Aid nr..14(36) Fall B Ragnar, 25 år, tränar balansen på en egentillverkad cylinder (13p) Ragnar, 25 år, är helt frisk och medicinfri. Han är intresserad av olika former av träning och kroppskännedom och tränar nu balansen på en halv cylinder han själv tillverkat. Ytan han står på är alltså plan men underdelen kan rulla framåt-bakåt på golvet men kan inte röra sig i sidled. Han tittar mot en vackert mönstrad vägg föreställande Shanghai s skyline och behagliga minnen infinner sig. Fråga B1 (4p) Ragnar kommer lite i obalans och underlaget han står på tippar lite bakåt så att fötterna dorsalflekteras genom vridning i fotlederna. Vilken är den första muskelorsakade påverkan av hans kroppsläge uppstår som svar på bakåttippningen av fotleden? Varför uppstår den? Är denna reaktion ändamålsenlig? 14

15 Aid nr..15(36) Ragnar 25 år är helt frisk och medicinfri men tränar balansen ändå på en halv cylinder han tillverkat själv. Ytan han står på är alltså plan men underdelen kan rulla framåt-bakåt på golvet men kan inte röra sig i sidled. Han tittar mot en vackert mönstrad vägg föreställande Shanghai s skyline och behagliga minnen infinner sig. Vid dorsalflexion av fotleden sträcks triceps surae muskulaturen (soleus+gastrocnemius) och den myotatiska sträckreflexen aktiveras så att tricepsmuskeln drar ihop sig och drar kroppen bakåt, vilket förvärrar Ragnars risk att falla bakåt. Myotatiska sträckreflexen medieras via muskelspolarna som sänder signaler till ryggmärgens framhorn och där omedelbart omkopplas till en aktiverande signal till samma muskel via bakhornet. Mål T2C8, C28, C32 Detta var alltså snarast kontraproduktivt för Ragnars förmåga att stå kvar. Alla vet ju dock att man klarar denna balanseringsövning med lite träning om rörelserna framåt-bakåt inte är för stora. Fråga B2 (3p) Vi betraktar just små rörelser i denna fråga och vi antar då att kroppen uppträder som en stel pinne (från fotleden och uppåt) och korrigerar balansen med små fram- och återgående vridrörelser runt fotleden. Med dina kunskaper om balanssystemets fysiologi kan du nu berätta för Ragnar hur detta går till. Börja med och tala om för honom vilka sensoriska system som i detta fall är till god respektive ingen/nästan ingen hjälp och varför (detaljerad fysiologi hos dessa ger inga extrapoäng här eftersom du ska förklara så Ragnar förstår). 15

16 Aid nr..16(36) Ragnar 25 år är helt frisk och medicinfri men tränar balansen ändå på en halv cylinder han tillverkat själv. Ytan han står på är alltså plan men underdelen kan rulla framåt-bakåt på golvet men kan inte röra sig i sidled. Han tittar mot en vackert mönstrad vägg föreställande Shanghai s skyline och behagliga minnen infinner sig. Vi betraktar just små rörelser i denna fråga och vi antar då att kroppen uppträder som en stel pinne (från fotleden och uppåt) och korrigerar balansen med små fram och återgående vridrörelser runt fotleden. Med dina kunskaper om balanssystemets fysiologi kan du nu berätta för Ragnar hur detta går till. Börja med och tala om för honom vilka sensoriska system som i detta fall är till god respektive ingen/nästan ingen hjälp och varför (detaljerad fysiologi hos dessa ger inga extrapoäng här). Balansen använder intryck från båggångarna (signalerar rotationsrörelse bakåt och är till hjälp), otolitorganen (signalerar lutning bakåt och är till hjälp), synen (ger ingen hjälp) och proprioceptionen. Rörelserna runt fotleden ger den kontraproduktiva sträckreflexen i triceps annars genereras inga proprioceptiva signaler ovan fotledsnivå när kroppen rör sig som en stel pinne. Trycksignaler i fotsulan signalerar att tyngden på tårna ökar vilket också bör tolkas som en framåtlutning som borde korrigeras med en destruktiv bakåtrörelse. Slutsatsen är att innerörats balansapparat ensamt sensoriskt måste hjälpa Ragnar att korrigera balansstörningen åt rätt håll (vilket görs via vestibulospinala reflexer). Mål T5C5, C7 Ett stort antal specialiserade system samverkar för att Ragnar skall kunna hålla balansen. Fråga B3 (2p) Förklara fysiologiskt varför synintrycken från ögonen (Shanghai s skyline, se ovan) inte kan hjälpa Ragnar att korrigera den bakåtroterande rörelse som håller på att tippa honom baklänges (kom ihåg att det rör sig om väldigt små rörelser innan han hinner korrigera fallet ). 16

17 Aid nr..17(36) Ragnar 25 år är helt frisk och medicinfri men tränar balansen ändå på en halv cylinder han tillverkat själv. Ytan han står på är alltså plan men underdelen kan rulla framåt-bakåt på golvet men kan inte röra sig i sidled. Han tittar mot en vackert mönstrad vägg föreställande Shanghai s skyline och behagliga minnen infinner sig. Förklara fysiologiskt varför synintrycken från ögonen (Shanghai s skyline, se ovan) inte kan hjälpa Ragnar att korrigera den bakåtroterande rörelse som håller på at tippa honom baklänges (kom ihåg att det rör sig om väldigt små rörelser innan han hinner korrigera fallet ). Vestibulookulära reflexens (VOR) syfte är att stabilisera synintrycken på retina genom att med stor snabbhet och exakthet vrida ögonen i exakt motfas med huvudets bakåtroterande rörelse i detta fall. Ragnar kommer alltså att se Shanghai s skyline med full skärpa medan han börjar ramla bakåt. Någon detaljerad beskrivning av VOR behövs inte för full poäng. Mål T5C5, C7 Vissa kranialnerver har betydelse för att reagera på de signaler som uppstår i vestibulookulära reflexen Fråga B4 (4p) Vilka kranialnerver behövs för att motoriskt effektuera det svar från vestibulookulära reflexen som Ragnars lågamplitudiga bakåt-framåt svaj ger upphov till? Vilka muskler aktiveras i detta fall av dessa kranialnerver? Sidoangivelse behövs ej. (Obs! Svaret bör i första hand tillämpas på fallet och i mindre grad besvaras med en standardtext om vilka ögonmuskler som styrs av vilken nerv) 17

18 Aid nr..18(36) Ragnar 25 år är helt frisk och medicinfri men tränar balansen ändå på en halv cylinder han tillverkat själv. Ytan han står på är alltså plan men underdelen kan rulla framåt-bakåt på golvet men kan inte röra sig i sidled. Han tittar mot en vackert mönstrad vägg föreställande Shanghai s skyline och behagliga minnen infinner sig. Vilka kranialnerver behövs för att motoriskt effektuera det svar från vestibulookulära reflexen som Ragnars lågamplitudiga bakåt-framåt svaj som vi här studerar? Vilka muskler aktiveras i detta fall av dessa? Sidoangivelse behövs ej. (Obs! Svaret bör i första hand tillämpas på fallet och i mindre grad besvaras med en standardtext om vilka ögonmuskler som styrs av vilken nerv) CN III oculomotorius innerverar rectus superior, rectus inferior och obliquus inferior. Rectus medialis efterfrågas inte i denna uppgift och ger poängavdrag. CN IV trochlearis innerverar obliquus superior. CN VI abducens innerverar rectus lateralis men efterfrågas inte och ger poängavdrag. Mål T5C5, C7 18

19 Fall C Gustav, 66 år, nedstämd och oroar sig (34p) Aid nr..19(36) Barnen till Gustav 66 år har under den senaste tiden noterat att pappa inte riktigt är sig lik. Gustav har alltid upplevts som en glad och positiv person, men barnen upplever honom nu som dämpad, nedstämd och att han oroar sig för allt och ingenting. Gustav blev änkeman för ett drygt decennium sedan, men efter ett normalt sorgearbete i samband med hustruns plötsliga bortgång i hjärtinfarkt, har han levt ett innehållsrikt och meningsfullt liv fram till pensioneringen för ett år sedan. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Med anledning av allt detta bokar Gustavs dotter tid för honom på vårdcentralen. Fråga C1 (1p) Föreslå de grundläggande principerna för initial utredning av Gustav 19

20 Aid nr..20(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Föreslå de grundläggande principerna för initial utredning av Gustav Du tar en ordentlig anamnes och utför ett ordentligt status. Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar Terminsmål: T5C4 Vid anamnesupptagande framkommer att det inte inträffat några nya livshändelser, utöver pensioneringen för ett år sedan, i Gustavs liv. Allt är som vanligt, men Gustav uttrycker att det som gladde mig tidigare skapar inte samma glädje längre. Vidare framkommer att han har fått nytillkomna sömnproblem, han vaknar tidigt på morgnarna och kan inte somna om. På direkt fråga medger Gustav att han känner oro och ångest som han aldrig tidigare gjort. Fråga C2 (2p) Mot bakgrund av vad som hittills framkommit, ange mest troliga orsaker till Gustavs symtom. Motivera! 20

21 Aid nr..21(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Mot bakgrund av vad som hittills framkommit, ange mest troliga orsaker till Gustavs symtom. Motivera! Det mest sannolika är att Gustav har en endogen/egentlig depression Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd I status framkommer bl a följande: AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Thyr: Palperas ua Ytl lgll: Palperas ua Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Avsaknad visus vänster öga Fråga C3 (2p) Förklara mekanismen för utfallet hos Gustav när Du undersöker hans pupillreaktioner för ljusstimuli. 21

22 Aid nr..22(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Förklara utfallet hos Gustav när Du undersöker hans pupillreaktioner för ljusstimuli och den bakomliggande neuroanatomiska funktionen. När det ena ögat belyses dras normalt även det andra ögats pupill ihop (indirekt ljusreaktion) då förbindelse går från vardera synbanans corpus geniculatum laterale till båda okulomotoriuskärnorna (den parasympatiska delen, kallad Edinger- Westphalskärna). Om ena ögat är blint, i Gustavs fall vänster öga, uteblir pupillreaktionen på båda ögonen om man belyser det blinda ögat, medan båda ögonens pupiller dras samman då det seende ögat belyses. Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Läkaren, Gustav och det av hans barn som är psykolog enas om att han lider av egentlig depression och diskuterar farmakologiska behandlingsalternativ och neurotransmissionsmekanismer bakom dessa. Fråga C4 (2p) Förklara vilka principiella monoaminerga transmissionsmekanismer som används vid farmakologisk depressionsbehandling (du behöver inte ange exakt vilka läkemedel det gäller och du får använda medicinska termer). 22

23 Aid nr..23(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Läkaren, Gustav och det av hans barn som är psykolog enas om att han lider av endogen depression och diskuterar farmakologiska behandlingsalternativ och neurotransmissionsmekanismer bakom dessa. Förklara vilka monoaminerga transmissionsmekanismer används vid farmakologisk depressionsbehandling. Flera mekanismer som ökar koncentrationen noradrenalin och serotonin i monoaminerga synapser har prövats och använts vid läkemedelsbehandling av endogena depressioner som. Hämmat återupptag av transmittorn upp i synapsen Hämmad nedbrytning av transmittorn i synapsen Ökad frisättning av transmittorn Fortsättning av fallet Läkaren och Gustav kommer överens om att sätta in behandling med det anti-depressiva läkemedlet Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Fråga C5 (3p) Förutom hämningen av återupptaget av serotonin, vilka andra effekter har SSRI som kan vara viktiga för att motverka depressionen? 23

24 Aid nr..24(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Läkaren och Gustav kommer överens om att sätta in behandling med det anti-depressiva läkemedlet Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Förutom hämningen av återupptaget av serotonin, vilka andra effekter har SSRI som kan vara viktiga för att motverka depressionen? Förutom hämningen av återupptaget av serotonin (vilket på sikt ger upphov till ökad mängd serotonin i synapsklyftan), har SSRI andra effekter som kan vara viktiga för att motverka depressionen. Minskat stress genom HPA-axen, lägre kortisolkoncentrationer och därmed minskad cellatrofi i hjärnan. Ökad neurogenes genom trofiska effekter av CREB, BDNF och TrkB. Uppreglering av NPY, uppreglering av autoreceptorer på de serotoninerga neuronen. Möjligt att SSRI även har anti-inflammatoriska effekter. Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål:T5C26 Läkaren förklarar för Lennart att det kommer att ta minst 3 veckor innan effekten av Fluoxetin blir märkbar Fråga C6 (3p) Förklara varför effekten av Fluoxetin kommer med fördröjning (du behöver inte förklara så att en lekman ska förstå). 24

25 Aid nr..25(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Läkaren och Gustav kommer överens om att sätta in behandling med det anti-depressiva läkemedlet Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Förklara varför effekten av Fluoxetin kommer med fördröjning. En direkt effekt på stimulerad neurogenes i hippocampus en effekt som tar dagar och veckor att utvecklas. Uppreglering av cykliska nukleotider (camp) som tar dagar och veckor att utvecklas. Uppreglering av peptiderga system, i synnerhet NPY (uppregleras ca 300%), men denna effekt tar 2-3 veckor att inträda i hippocampus. Det finns förstås en påtaglig pre-och postsynaptisk transmissionsinteraktion mellan noradrenalin och NPY. Det tar veckor från det NPY synteiseras i noradrenerga neuronens cellkroppar i Locus Ceruleus tills de har transporterats till synapserna t ex i hippocampus, amygdala etc. där det utövar sina effekter. Uppreglering av autoreceptorer på de serotoninerga neuronen vilket tar tid. Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T5C21, T5C26 Gustav undrar vart Fluoxetin tar vägen efter att det utövat sina effekter i kroppen. Du googlar snabbt på metabolism av Fluoxetin och finner att det metaboliseras med isoenzymer av cytokrom P450 systemet, speciellt CYP2D6. Fråga C7 (2p) Förklara vad som händer med en substans när den metaboliseras på detta sätt? (använd gärna medicinska termer) 25

26 Aid nr..26(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Läkaren och Gustav kommer överens om att sätta in behandling med det anti-depressiva läkemedlet Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Förklara vad som händer med en substans när den metaboliseras på detta sätt? (använd gärna medicinska termer) Hepatocyterna använder molekylärt syre i cyotokromhaltiga mikrosomala enzymer för att oxidera läkemedel och därmed göra dem mer vattenlösliga för att underlätta deras utsöndring ur kroppen främst med urinen. Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T3C12 Läkaren, Gustav och familjen diskuterar möjliga biverkningar av läkemedelsbehandlingen. Fråga C8 (2p) Det faktum att biverkningarna av Fluoxetin kan skilja sig mellan olika individer kan delvis förklaras av cytokrom P450 systemet. Hur då? 26

27 Aid nr..27(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Läkaren och Gustav kommer överens om att sätta in behandling med det anti-depressiva läkemedlet Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Det faktum att biverkningarna av Fluoxetin kan skilja sig mellan olika individer kan delvis förklaras av cytokrom P450 systemet. Hur då? De mikrosomala enzymerna förekommer i olika genetiska (CYP) varianter hos olika människor med olika kapacitet för läkemedelsmetabolism. Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T5C22 Gustav mår åter bra på pågående medicinering med Fluoxetin. Efter ett års behandling börjar Gustav klaga över huvudvärk och trötthet. Huvudvärken tilltar i intensitet och är mest uttalad på morgonen och under den senaste veckan har han också mått illa och kräkts vid några tillfällen. Barnen kontaktar ånyo vårdcentralen och Gustav får en akut tid samma förmiddag hos jourläkaren som tar upp en ny anamnes och gör ett nytt status. AT: Påverkad av smärta, klagar över huvudvärk. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 74/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 164/92 mmhg. Neurologi: Blind vänster öga. Normal ljusreaktion höger öga direkt och indirekt. Oftalmoskopi visar papillödem. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken är positivt. Fråga C9 (2p) Relatera de nya anamnestiska uppgifterna med aktuellt status och ange bakomliggande orsaker till vad Gustav kan ha drabbats av. Motivera Dina förslag! 27

28 Aid nr..28(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Gustav mår åter bra på pågående medicinering med Fluoxetin. Efter ett års behandlingstid börjar Gustav klaga över huvudvärk och trötthet. Huvudvärken tilltar i intensitet och är mest uttalad på morgonen och under den senaste veckan har han också mått illa och kräkts vid några tillfällen. Relatera de nya anamnestiska uppgifterna med aktuellt status och ange bakomliggande orsaker till vad Gustav kan ha drabbats av. Motivera Dina förslag! Det finns starka hållpunkter för ökat intrakraniellt tryck. Detta kan exempelvis orsakas av primär intrakraniell tumör, metastas eller abscess. Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T5C4 Läkaren överväger betydelsen av statusfynden Fråga C10 (2p) Förklara med dina neuroanatomiska kunskaper uppkomstmekanismen till statusfyndet papillödem samt förklara hur dessa ser ut vid oftalmoskopi. Rita gärna. 28

29 Aid nr..29(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Gustav mår åter bra på pågående medicinering med Fluoxetin. Efter ett års behandlingstid börjar Gustav klaga över huvudvärk och trötthet. Huvudvärken tilltar i intensitet och är mest uttalad på morgonen och under den senaste veckan har han också mått illa och kräkts vid några tillfällen. Förklara med dina neuroanatomiska kunskaper uppkomstmekanismen till statusfyndet papillödem samt förklara hur dessa ser ut vid oftalmoskopi. Rita gärna. Nervus opticus omges av utskott från det subaraknoidala rummet som omger hjärnan. Ökat tryck i detta rum påverkar n opticus i grunden mer än själva hjärnan eftersom n opticus tar plötsligt slut vid övergången till ögat, vilket leder till assymetriskt tryck som medför att retinas ganglionceller svullnar och buktar in i ögonbulben. Papillödem är närmast alltid bilateralt (utom vid expansiv process/tumör i orbita). Venerna är uppsvällda. Diskus opticus buktar in i ögonbulben och dess utkanter är diffusa/utslätade. Blödningar i närheten av discus opticus.. Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: Målpyramid Neuro-Sinne-Psyke-Rörelse Intrakraniellt tryck Med anledning av ovannämnda nya anamnestiska uppgifter och aktuellt status behöver Gustav utredas. Fråga C11 (2p) Förklara vilka olika sätt som finns att tillgå som nästa steg i utredningen? Motivera vilket du väljer i första hand. 29

30 Aid nr..30(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Gustav mår åter bra på pågående medicinering med Fluoxetin. Efter 1 årsbehandlingstid börjar Gustav klaga över huvudvärk och trötthet. Huvudvärken tilltar i intensitet och är mest uttalad på morgonen och under den senaste veckan har han också mått illa och kräkts vid några tillfällen. Gustav bör genomgå en DT huvud (utan och med kontrastmedel) undersökning som är en bra, snabb och billig metod för att påvisa intrakraniella processer. MRT hjärna är en ännu bättre metod att morfologiskt framställa hjärnvävnaden och patologiska processer i densamma, men är svårare att få tid till och är en betydligt dyrare undersökning. Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar Terminsmål:T5C18 Jourläkaren beställer en akut DT huvudundersökning som illustreras nedan. Bilderna visar före och efter injektion av intravenös kontrast. Trolig diagnos är glioblastoma multiforme. Fråga C12 (1p) I vilken hemisfär är den intrakraniella processen lokaliserad? 30

31 Aid nr..31(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Gustav mår åter bra på pågående medicinering med Fluoxetin. Efter ca 5 månaders behandlingstid börjar Gustav klaga över huvudvärk och trötthet. Jourläkaren beställer en akut DT huvudundersökning som illustreras nedan. Bilderna visar före och efter injektion av intravenös kontrast. Trolig diagnos är glioblastoma multiforme. I vilken hemisfär är den intrakraniella processen lokaliserad? Höger hemisfär Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T5C18 Fråga C13 (2p) Förklara den patofysiologiska orsaken till skillnaden i utseende mellan bilderna. 31

32 Aid nr..32(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Gustav mår åter bra på pågående medicinering med Fluoxetin. Efter 1 årsbehandlingstid börjar Gustav klaga över huvudvärk och trötthet. Jourläkaren beställer en akut DT huvudundersökning som visar sannolikt glioblastoma multiforme. Förklara den patofysiologiska orsaken till skillnaden i utseende mellan bilderna Vid maligna hjärntumörer förändras blod-hjärnbarriären; tight-junctions är inte längre täta, utan det blir fenestrationer mellan endotelcellerna där konstrastmedlet läcker ut - man får en kontrastuppladdning vid CT undersökningen. Dessutom orsakar tumören angiogenes där de nybildade kärlen saknar en normal blod-hjärnbarriär Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T5C16 Gustav remitteras till neurokirurgiska kliniken för fortsatt handläggning och opereras för hjärntumören 1 vecka senare. Fråga C14 (2p) Beskriv de olika lager av vävnad som neurokirurgen går igenom från hud och tills tumören påträffas. 32

33 Aid nr..33(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Gustav mår åter bra på pågående medicinering med Fluoxetin. Efter 1 årsbehandlingstid börjar Gustav klaga över huvudvärk och trötthet. Jourläkaren beställer en akut DT huvudundersökning som visar sannolikt glioblastoma multiforme. Gustav remitteras till neurokirurgiska kliniken för fortsatt handläggning och opereras för hjärntumören 1 vecka senare. Beskriv de olika lager av vävnad som neurokirurgen går igenom från hud och tills tumören påträffas. Hud, periost, skallben, dura mater, arachnoidean, pia mater, hjärnvävnad temporalloben tumör. Mål C Nivå1:3 Den bortopererade tumören skickas till klinisk patologi för bedömning. Fråga C15 (2p) Beskriv vad man kan förvänta sig att se i de histologiska snitten! 33

34 Aid nr..34(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Gustav mår åter bra på pågående medicinering med Fluoxetin. Efter 1 årsbehandlingstid börjar Gustav klaga över huvudvärk och trötthet. Jourläkaren beställer en akut DT huvudundersökning som visar sannolikt glioblastoma multiforme. Gustav remitteras till neurokirurgiska kliniken för fortsatt handläggning och opereras för hjärntumören 1 vecka senare. Beskriv vad man kan förvänta sig att se i de histologiska snitten! Astrocytär differentiering, hypercellularitet, kärnatypi, cellpleomorfism, mitoser, kärltromboser, mikrovaskulär proliferation och nekroser. Mål C Nivå 2:18 PAD visar glioblastoma multiforme och Gustav omhändertages på onkologiska kliniken för fortsatt handläggning. Gustavs äldsta syster dog för 5 år sedan i bröstcancer som spridit sig till skelett och lungor och Gustav undrar nu var hjärntumörer vanligen sprider sig. Fråga C16 (2p) Vad svarar Du Gustav? Vart sprider sig denna typ av cancer och varför? 34

35 Aid nr..35(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Gustav mår åter bra på pågående medicinering med Fluoxetin. Efter 2 års behandlingstid börjar Gustav klaga över huvudvärk och trötthet. Jourläkaren beställer en akut DT huvudundersökning som visar sannolikt glioblastoma multiforme. Gustav remitteras till neurokirurgiska kliniken för fortsatt handläggning och opereras för hjärntumören 1 vecka senare. Gustavs äldsta syster dog för 5 år sedan i bröstcancer som spridit sig till skelett och lungor och Gustav undrar nu var hjärntumörer vanligen sprider sig. Vad svarar Du Gustav? Vart sprider sig denna typ av cancer och varför? Högmaligna gliom, glioblastom, växer expansivt och infiltrativt i hjärnparenchymet där små härdar av tumörceller, sk mikrometastasering, förekommer långt från primärtumören, vilket försvårar radikalresektion extirpation. Däremot är en extraneuronal spridning till övriga kroppen mycket sällsynt. Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Terminsmål: T3C31, Målpyramid Neuro-Sinne-Psyke-Rörelse Hjärntumör Patientens ålder är ofta avgörande för sjukdomsmekanismer, diagnostik och behandling. Fråga C17 (2p) Gustav har glioblastoma multiforme. Hur vanligt förekommande är denna tumörtyp jämfört med andra intrakraniella tumörer? Förklara vilka dessa andra vanliga tumörer är? 35

36 Aid nr..36(36) Gustav 66 år är nedstämd, dämpad och oroar sig sedan någon månad tillbaka. Gustav är frisk och äter inga mediciner. Han är blind på vänster öga sedan 19 års ålder. Gustav har behandlingskrävande endogen depression. Gustav mår åter bra på pågående medicinering med Fluoxetin. Efter 2 års behandlingstid börjar Gustav klaga över huvudvärk och trötthet. Jourläkaren beställer en akut DT huvudundersökning som visar sannolikt glioblastoma multiforme. Gustav har glioblastoma multiforme. Hur vanligt förekommande är denna tumörtyp jämfört med andra intrakraniella tumörer? Förklara vilka dessa andra vanliga tumörer är? De vanligaste tumörerna är gliom (45%), meningiom (15%) och metastaser (15%) Mål C Nivå3:27 36