Läkemedelsförskrivning/-användning vid kommunernas särskilda boenden för äldre

Revisionsrapport Läkemedelsförskrivning/-användning vid kommunernas särskilda boenden för äldre En gemensam och jämförande granskning med fem kommuner; Piteå, Jokkmokk, Övertorneå, Pajala och Kiruna Norrbottens läns landsting September 2009 Jan-Erik Wuolo, Certifierad kommunal revisor Fredrik Markstedt, Revisionskonsult

2009-09-24 Jan-Erik Wuolo Projektledare Carina Olausson Uppdragsansvarig 1

Innehållsförteckning 1 Bakgrund och uppdrag...3 1.1 Revisionsfråga...4 1.2 Metod och avgränsning...4 2 Granskningsresultat...7 2.1 Organisation...7 2.2 Övergripande mål/ riktlinjer och uppföljning avseende läkemedelsbehandling vid äldreboenden...8 2.3 Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena...12 2.3.1 Hög risk för biverkningar hos äldre...13 2.3.2 Polyfarmaci...16 2.3.3 Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat (ATC-kod M01)...17 2.3.4 Antal äldre med stående ordination av laxantia (ATC-kod A06A)...17 2.4 Årlig genomgång av de äldres läkemedelslistor...18 2.5 Tillgång till läkare - avtal och insatser vid äldreboendena...19 2.6 Avvikelserapportering - läkemedel...20 2.7 Kompetensutveckling...23 3 Bedömningar...24 3.1 Mål och riktlinjer...24 3.2 Läkemedelsanvändningen...24 3.3 Uppföljning av läkemedelsanvändningen och läkarstöd...26 3.4 Avvikelserapportering och kompetensutveckling...27 3.5 Sammanfattande bedömning...28 2

1 Bakgrund och uppdrag Att äldre ordineras och använder mycket läkemedel är välkänt, t ex att personer över 75 år eller äldre uppgår till ca 9 procent av befolkningen men använder mer än 25 procent av alla mediciner som konsumeras i landet. Socialstyrelsen (SoS) har i olika studier uppmärksammat att det i flera avseende förekommer olämplig läkemedelsanvändning bland de äldre, inte minst inom kommunernas äldreboenden. När det gäller äldre som bor i ordinärt boende finns ett mörkertal i detta avseende. SoS har tagit fram en kunskapsöversikt som anger riktlinjer för medicinering av äldre; Indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har i maj 2009 lämnat rapporten, Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras. SBU menar bland annat att läkemedelsbehandlingen för äldre behöver förbättras avsevärt och redovisar att alltför många äldre får olämpliga läkemedel och att löpande omprövningar av läkemedelsordinationer kan minska läkemedelsrelaterade problem. Med dessa riktlinjer som grund har olika studier bl a visat att de äldre använder alltför många läkemedel samtidigt, att olämpliga läkemedel förskrivs att olämpliga läkemedelskombinationer förekommer. Det sistnämnda kan innebära att olika läkemedel som intas samtidigt interagerar på ett olämpligt sätt så att läkemedlets avsedda effekt antingen försvagas eller förstärks. Förskrivningen av läkemedel till dem som är 75 år och äldre har fördubblats de senaste 20 åren. Studier har även visat att många äldre som tas om hand vid sjukhusens akutmottagningar befinner sig där enbart på grund av felmedicinering. 20 till 30 procent av alla akuta inläggningar beror på detta förhållande och kunde ha undvikits. Men det kan även förekomma underbehandling med läkemedel av de äldre vilket också, förutom det som nämnts ovan, kan ses som en kvalitetsbrist. Förutom SoS har flera andra aktörer uppmärksammat de äldres läkemedelsanvändning, inte minst de regionala läkemedelskommittéerna och deras gemensamma samverkansorgan LOK. Läkemedelskommittén i Norrbotten har arbetat aktivt med området via riktlinjer, rekommendationer och utbildning. Läkemedelskommittén i Västerbotten har t ex genom att ta fram skriften FAS-UT fokuserat på möjligheter och problem kring att följa upp och sätta ut läkemedel. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har bedrivit ett arbete benämnt, Bättre läkemedelsanvändning för äldre med omfattande vårdbehov och gett ut skriften Kvalitetsindikatorer som stöd för en säkrare läkemedelsterapi hos äldre, (SÄL- MA-projektet). Studiematerialet vänder sig till alla som arbetar med äldre människor. Det ska även nämnas att pensionärsorganisationerna visar ett stort intresse för frågor kring äldres läkemedelsanvändning. Varje kommun ska, enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), erbjuda en god hälso- och sjukvård till dem som bland annat bor i särskilda boenden. För omsorgen och vården av de äldre vid särskilda boendena finns tillgång till sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden mm. Kommunens ansvar och befogenhet omfattar däremot inte den hälso- och sjuk- 3

vård som meddelas och utförs av läkare. Det är landstingets ansvar att tillgodose behovet av läkare vid äldreboendena och det är läkarna som har den huvudsakliga behörigheten att ordinera läkemedel till de äldre. De läkemedel som de äldre vid särskilda boenden använder kan vara förskrivna, förutom av äldreboendets läkare, av läkare från sjukhusvården. Läkarna är oftast allmänläkare från primärvården/vårdcentralen på orten. Det kan i sammanhanget även nämnas att sjuksköterskor har en begränsad behörighet att ordinera läkemedel (enligt Läkemedelsverkets författningssamling 1997:10). Vid kommunens äldreboenden möts landstinget och kommunerna med sina respektive resurser, kompetenser och ansvar kring hälso- och sjukvården för de äldre. För att vården av de äldre ska bli så effektiv och säker som möjligt är det viktigt att en god samverkan utvecklas mellan landstingets och kommunernas personal. Ett bra teamarbete ger en god grund för utveckling av gemensamma synsätt, mål och rutiner. Revisorerna i landstinget har uppdragit till Komrev inom ÖhrlingsPricewaterhouse- Coopers att granska och bedöma läkemedelsförskrivningen/-användningen och olika rutiner med koppling till området läkemedel vid kommunens särskilda boenden för äldre. Uppdraget är att detta ska ske i samverkan med kommunrevisorerna i Piteå, Jokkmokk, Övertorneå, Pajala och Kiruna. 1.1 Revisionsfråga Revisionsfrågan för denna granskning är om läkemedelsförskrivningen/-användningen och avvikelsehanteringen avseende läkemedel i kommunernas särskilda boenden för äldre är ändamålsenliga samt om den interna kontrollen är tillräcklig. Detta ska belysas genom att bl a specifikt granska; - antal förskrivna läkemedel per patient. - förekomsten av polyfarmaci samtidig användning av flera/för många läkemedel. - i vilken omfattning olämplig läkemedelsanvändning förekommer för äldre. - vilka rutiner som finns för avvikelsehantering avseende läkemedel samt om dessa rutiner tillämpas. - om det finns avtal och rutiner som säkerställer tillgången till läkare vid äldreboendena. 1.2 Metod och avgränsning Granskningen omfattar de som bor på kommunens särskilda boenden för äldre. Det innebär att t ex gruppen psykiskt funktionshindrade och omsorgens vårdtagare inte ingår. Statistiken avseende läkemedel har samlats in under en dag i vecka 17 (20 24 april 2009). Läkemedelsstatistiken för Kiruna kommun har mätts under november 2008. Rapporten handlar om läkemedelsförskrivning-/användning vid kommunernas särskilda boenden för äldre. Eftersom det vid äldreboenden, till skillnad från äldre som bor eget or- 4

dinärt boende, finns en stor följsamhet till att ordinerade läkemedel även faktiskt intas av patienten, kommer vi i fortsättningen i rapporten att använda begreppet läkemedelsanvändning. Den avvikelserapportering som redovisas i revisionsrapporten kommer från den årsrapportering division Primärvård vid landstinget och medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i kommunernas äldreomsorg sammanställer och rapporterar vidare till landstingsstyrelsen respektive socialnämnderna. Vi vill i sammanhanget nämna att MAS, äldreboendenas sjuksköterskor och intervjuade läkare har varit oss till god hjälp under granskningen med att förse revisionen med information och läkemedelsstatistik som belyser läkemedelsanvändningen vid äldreboendena. De äldres läkemedelsbehandling registreras för dem som har ApoDos 1 i det IT-baserade informationssystemet E-dos 2. För de som har få läkemedel och därmed inte ApoDos sker registreringen i pappersform på en läkemedelslista. Även från E-dos kan en läkemedelslista skrivas ut. Sjuksköterska vid äldreboendena kan även få tillgång till ett utdrag avseende de äldres läkemedel från vårdcentralen/läkare via landstingets VårdAdministrativa System (VAS) och dess läkemedelslista (LM). För journalföringen använder kommunerna olika IT-baserade program, vanligast är Procapita. Läkarna registrerar läkemedelsförskrivningarna i VAS/LM med en läkemedelslista för varje patient som är gemensam och tillgänglig för både primärvårdens och slutenvårdens läkare. Läkemedelsstatistiken omfattar 39 äldreboenden och av de 1154 äldre som bor vid dessa enheter ingår 1083 personer (94 %) i vår läkemedelsstatistik. Intervjuer har genomförts med 5 MAS:ar och 18 sjuksköterskor vid 16 av äldreboendena. Fyra allmänläkare med uppdrag inom äldreboenden har även intervjuats. Sammantaget har 27 personer intervjuats. I diskussioner om metodfrågor och vid utformning av underlag för insamling av läkemedelsstatistik samt analys av statistiken har Komrev haft stöd av apotekare Anders Bergström, Norrbottens läkemedelskommittés (NLK) ordförande och läkemedelsstrateg i 1 ApoDos innebär att apoteket tar ut läkemedel ur originalförpackningar från leverantörerna och iordningställer maskinellt läkemedel i dospåsar/dosbrickor till varje tillfälle läkemedlen ska intas. Varje ApoDospåse kan innehålla flera olika typer av läkemedel. 2 E-dos är en webbaserad applikation som möjliggör tvåvägs kommunikation mellan sjukvård och dosapotek. I E-dos hanteras ordinationer för ApoDos-vårdtagare. Version: 2008-10-21 Sida 6 av 112 Inledning 5

Norrbottens läns landsting, allmänläkare Stellan Båtsman samt chefläkare/allmänläkare Mats Weström division Primärvård, landstinget. Vissa läkemedel och alltför många läkemedel i kombination kan leda till negativa interaktioner och biverkningar hos äldre patienter, t ex förvirringstillstånd, yrsel mm. Detta kan också negativt påverka de äldres sociala och kognitiva förmåga men även öka risken för fallskador som kan leda till olika frakturer. Den läkemedelsanvändning som redovisas i rapporten är stående läkemedel. Inga tillfälliga sk vid-behov-mediciner ingår i redovisad statistik. Granskningen bygger bland annat på ett urval av indikatorer och kriterier från Socialstyrelsens kunskapsöversikt, Indikatorer för utvärderingen av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. För de läkemedel som ingår i denna studie redovisar kunskapsöversikten bl a följande information: Neuroleptika: Bör används endast vid psykotiska tillstånd. Bör undvikas om inte särskilda skäl finns. Stark koppling finns till biverkningar som förvirring, kognitiva (intellektuella) störningar samt störningar på sociala funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Lugnande medel: Beroendeframkallande medel, t ex bensodiazepiner som bör undvikas om inte särskilda skäl finns. Risk för dagtrötthet, balansstörningar och fall, kognitiva störningar, muskelsvaghet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Sömnmedel: Olämpligt till äldre mer än en månad utan omprövning. Risk för biverkningar t ex fallolyckor. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Antidepressiva: Förekommer att antidepressiva läkemedel används utan grund och att äldre står kvar på medicinen lång tid utan att skäl för långtidsbehandling finns. Vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk och yrsel. Andelen äldre som använder medlen ska vara så optimal som möjligt. NSAID: Antiinflammatoriska smärtstillande medel. Förskrivning till äldre kan ses vid smärttillstånd där inflammation saknas eller är obetydlig och där andra preparat är lämpligare. Olämpligt att intas dagligen under mer än 2 3 veckor. Risk för bla magtarmblödningar, magsår, nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, kognitiva störningar mm. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Laxantia/laxermedel. En hög användning av laxantia indikerar olämplig regim, dvs att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att det medför risk för biverkningar eller att behandlingen är verkningslös. Hög användning kan ifrågasättas eftersom det kan vara ett tecken på att kostfrågor och omvårdnadsaspekter behöver lyftas fram mer som ett alternativ till läkemedelbehandling. Polyfarmaci: Samtidig användning av flera läkemedel från samma läkemedelsgrupp eller inom/mellan läkemedelsgrupper, t ex samtidig användning av två eller flera psykofarmaka (se ovanstående fyra typer). Ökad risk för interaktioner och biverkningar. Effekten av läkemedelsbehandlingen blir svår att förutsäga och utvärdera. Socialstyrelsen anger att mer än fem läkemedel är polyfarmaci och en ökad risk för biverkningar och interaktioner. I SKLs Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet anser man att 6

mer än tio läkemedel innebär avsevärd/extrem polyfarmaci. (Korta kurer och vid-behovs-läkemedel inkluderat). Olämpliga preparat: Läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre bör endast användas om särskilda skäl finns. Det ska finnas en välgrundad indikation för att använda denna typ av medel. Granskningen och de bedömningar som görs bygger i huvudsak på intervjuer och sammanställd statistik avseende läkemedelsanvändningen i kommunens äldreboenden. Granskningen omfattar däremot inte några analyser och bedömningar av läkemedelsanvändningen i förhållande till de äldres symtom och diagnoser, d v s medicinska bedömningar av enskilda läkemedelsterapier. 2 Granskningsresultat 2.1 Organisation De läkare från division Primärvård som har uppdrag vid kommunernas äldreboenden tillhör organisatoriskt vårdcentralerna i respektive kommun. Det kan förekomma, t ex i Kiruna som har brist på allmänläkare, att läkare från externt anlitade privata läkarföretag fungerar som konsultläkare vid äldreboenden. Eftersom det i kommunerna finns ett flertal särskilda boenden för äldre så är det ofta flera läkare från vårdcentralen eller vårdcentralerna som delar på uppdragen att stödja äldreboendena. Äldreomsorgen i kommunerna ingår i socialnämndens/socialförvaltningens ansvarsområde och kan bestå av, förutom särskilda boenden, olika insatser i ordinärt boende, dagverksamhet med arbetsterapi, boende för korttidsvistelse med avlastning av anhöriga. De äldre som bor på särskilda boenden har ofta ett omfattande behov av omvårdnad samt hälsooch sjukvård, bland annat läkemedel. Socialstyrelsens föreskrift 2005:12, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården ska tillämpas på den patientinriktade vården inom både landstingets och kommunens verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. När det gäller kommunens äldreboenden ska enligt SOSFS 2005:12 ansvarig vårdgivare, dvs. socialnämnden fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Motsvarande krav gäller för landstingsstyrelsen som ansvarig vårdgivare inom landstinget. Dessutom ska ansvarig vårdgivare, kommunen och landstinget, ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet är ändamålsenligt avseende mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Vårdgivarens engagemang och aktiva intresse för kvalitet och patientsäkerhet har en avgörande betydelse för verksamhetens resultat. 7

Inom hälso- och sjukvård ska det finnas en verksamhetschef som representerar vårdgivaren och svarar för verksamheten. Enligt SOSFS 2005:12 ska verksamhetschefen inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Verksamhetschefen ska även ansvara för att mål för verksamheten formuleras och följs upp så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. I landstinget, vid varje vårdcentral, och i kommunerna finns utsedda verksamhetschefer. I kommunerna kan uppdraget vila på t ex boendechefer eller socialchefen. På vårdcentralen kan det t ex vara en läkare eller en sjuksköterska som är verksamhetschef. Enligt SOSFS 1997:10, Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård, ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska som är underställd verksamhetschefen i kommunens hälso- och sjukvård. De uppgifter som MAS har innebär att denne ansvarar för kvalitet och säkerhet i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kommunen bedriver. I detta ansvar ingår bland annat att se till att rutinerna för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och väl fungerande samt att processen för avvikelserapporteringen fungerar tillfredsställande. I förhållande till äldreboendenas sjuksköterskor utövar MAS tillsyn samt är stödjande/rådgivande vid komplicerade ärenden. Dessutom kan MAS ha uppdrag att arbeta med vissa utvecklingsfrågor avseende hälso- och sjukvård. Vanligt är att MAS organisatoriskt ingår i socialförvaltningens stab med socialchefen som närmaste chef, men andra organisatoriska lösningar förekommer. Äldreboendena har boendechefer. I vissa kommuner är sjuksköterskorna underställda boendechefen men det förekommer även att sjuksköterskorna organisatoriskt ingår i HSLgrupper (HSL avser Hälso- och sjukvårdslagen). 2.2 Övergripande mål/ riktlinjer och uppföljning avseende läkemedelsbehandling vid äldreboenden Landstinget och kommunen/socialnämnden har var och en för sin del som ansvariga vårdgivare ansvaret för att hälso- och sjukvården vid de särskilda boendena uppfyller de krav som HSL ställer. Kommunen ska därutöver beakta Socialtjänstlagens krav. När det gäller styrning på nationell nivå, specifikt avseende äldres läkemedelsanvändning, finns som ovan nämnts, främst SoS:s indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Via NLK finns vissa riktlinjer och rekommendationer för området läkemedel. Eftersom äldre är en grupp med hög konsumtion av läkemedel så är det många rekommendationer som berör de äldres medicinering. NLK har t ex upprättat en förteckning över rekommenderade akutläkemedel vid äldreboenden. Dessa läkemedel är avsedda att användas i akuta situationer i avvaktan på läkares bedömning av patienten och förskrivning av läkemedel 8

enlig gängse rutiner. Akutläkemedlen är grupperade inom områdena hjärta/andning, smärta, mage, infektion, psykofarmaka och övrigt. NLK har även tagit fram en rekommendationslista för förstahandsval av läkemedel, främst sett ur ett öppenvårdsperspektiv och som även omfattar läkemedelsbehandling av äldre. På landstingets intranet/insidan finns NLKs hemsida som bland annat innehåller en uppföljningsportal som redovisar olika aspekter på läkemedelsanvändingen. Det finns åtta uppföljningsparametrar som är kopplade till NLKs rekommendationslista; - blodtryck/hjärtsvikt - hjärta/kärl, diabetes, stroke - depression/ångest - smärtbehandling med stark opoid - godartad prostataförstoring - artros - urin- och luftvägsinfektioner Dessa parametrar berör inte enbart äldre utan hela patientpanoramat. NLK har även uppföljningsparametrar under rubriken en Säker läkemedelsanvändning. Uppföljningen fokuserar på gruppen äldre (80 år +). Här omfattas alla äldre och inte enbart de som bor på kommunernas särskilda boenden. Det som följs upp för riket samt kommun- och länsvis är; - andel äldre med 15 eller fler läkemedel. - andel som använder vissa långverkande bensodiazepiner (lugnande medel). - andel som använder vissa läkemedel med antikolinerga effekter (läkemedlen blockerar vissa nervimpulser och kan orsaka muntorrhet, förstoppning och svårigheter att kissa. De kan också leda till kognitiva störningar som minnesproblem, förvirring eller demensliknande till stånd.) I Landstingsplan 2009-2011 beskrivs att många av kommunerna får en allt äldre befolkning som har behov av ökade insatser från hälso- och sjukvården. Det framhålls att det är landstingets uppgift att i samverkan med kommunerna under dessa förutsättningar säkerställa en god hälso- och sjukvård för hela länets befolkning. I Primärvårdens Divisionsplan 2009-2001 redovisas vissa inriktningar och mål som har en koppling till äldre och läkemedel: Andelen personer 80 år och äldre med fler än 10 läkemedel ska minska från 14,6 procent till 10 procent fram till 2010. Fallskador ska förebyggas vilket, som nämnts tidigare, kan hänga samman med psykofarmakaanvändningen hos 9

äldre. För personer 80 år och äldre ska andelen som använder läkemedel med risk för D- interaktioner 3 minskas från 3,7 procent till 3 före 2011. Vi har gjort en genomgång av basenhetsplaner och andra styrande dokument för de i granskningen berörda vårdcentralerna. För Piteå har vi gått igenom Piteå vårdcentral basenhetsplan. I basenhetsplanerna redovisas inga inriktningar eller mål för vilka ambitioner som finns avseende läkemedelsbehandlingen av de äldre. I allmänna ordalag nämns att man strävar mot en rationell läkemedelsförskrivning eller att läkemedelsrevisioner/läkemedelsuppföljningar ska göras. Någon beskrivning av vad som avses med detta framgår inte. För att förbättra uppföljningen av läkemedelsförskrivningen har man inom primärvården börjat upprätta läkemedelsplaner. I dessa finns medicinska och ekonomiska mål som kan följas upp. Läkemedelsplanen omfattar hela vårdcentralens verksamhet inklusive förbättringar av äldres läkemedelssituation. Läkemedelsplaner finns på drygt 20 vårdcentraler. Det finns läkemedelsplan för Jokkmokks vårdcentral och där redovisas att det ska tas särskild hänsyn till äldre vid bedömning av indikation, dosering och biverkningar. Regelbunden genomgång av läkemedelslistor för de särskilda boendena ska göras 1-2 gånger per år. Vid Övertorneå vårdcentral drivs fn ett projekt, Läkemedelsgenomgångar i Övertorneå. Målen är att öka antalet läkemedelsgenomgångar för att eliminera onödig läkemedelsanvändning och ge de äldre en bättre livskvalité samt minska kostnader. Ett delmål är att undvika läkemedel som orsakar förvirring hos de äldre. Det pågår även ett antal utvecklingsprojekt inom området äldre och läkemedel som bör nämnas. Vital i Norr är ett projekt som bland ett av sina sju delprojekt har Läkemedelsgenomgång i särskilt boende i samarbete med Apotek eller med datorstöd. Målet är att minska antalet läkemedelsrelaterade skador hos patienter över 80 år. När det gäller datorstödd utveckling pågår mellan kommuner och landstinget ett samarbete med läkemedelgenomgångar via det IT-baserade expertprogrammet Safemed Pro. Det är ett stöd för personalen vid bedömning av kvaliteten på patientens läkemedelsterapi. Flera av de läkare vi intervjuat framhåller att den kunskap och erfarenhet man har från långvarigt arbete med äldre patienter utgör en viktig trygghet och grund för de läkemedelsbehandlingar som sätts in. Någon nämner även handboken FAS UT (författad av allmänläkare Claes Lundgren och utgiven Läkemedelskommittén i Västerbotten) som god en 3 D-interaktion innebär kombination av läkemedel som kan leda till allvarliga konsekvenser i form av biverkningar, utebliven effekt eller som i övrigt är svår att bemästra med individuell dosering. Exempel på sådan läkemedelskombination är kalciumantagonister - betablockerare - Warfarin - acetylsalicylsyra. 10

kunskapskälla i sammanhanget. Den handlar om att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling. Socialnämndens inriktning för området äldres läkemedelsanvändning har granskats avseende måldokumenten. Det förekommer verksamhetsplaner eller kvalitetsplaner för äldreomsorgen eller äldreboendena. Dessutom finns av MAS sammanställt, Lokala rutiner för läkemedelshantering i hälso- och sjukvården i kommunen som gäller för äldreboendena. I ovan nämnda kommundokument redovisas i vissa fall få eller inga mål som berör läkemedel/medicinering av äldre vid kommunens särskilda boenden. Det förekommer sparsamt med uppföljningar specifikt avseende läkemedelsanvändningen. Det finns ofta redovisat i dokumentationen en del övergripande mål om hälso- och sjukvård som t ex att; det ska ges en god hälsa och vård på lika villkor för alla, de boende ska få en god och säker hälso- och sjukvård, ohälsa och skador ska förebyggas, sociala, fysiska, medicinska, psykiska och existentiella behov ska tillgodoses. Uppföljning av läkemedelsavvikelser görs årligen. Vid sina återkommande kontakter med äldreboendenas läkare finns möjlighet för sjuksköterskorna att få kompletterande och nya kunskaper om läkemedelsterapi till äldre. Det sker t ex vid de genomgångar som görs av de äldres läkemedelslistor samt vid olika tillfällen när in- och utsättningar samt dosförändringar avseende läkemedel är aktuella. Sjuksköterskorna kan alltid vid behov ta kontakt med respektive läkare per telefon för rådgivning kring dessa frågor. Vid de flesta äldreboenden i kommunerna får de äldre sina mediciner via ApoDos men vid enstaka äldreboenden ges läkemedlen enbart via dosett. I Pajala avvecklas all ApoDoshantering vid kommunens äldreboenden. Det innebär att för de enheter som inte har Apo- Dos finns den IT-baserade läkemedelslistan enbart i landstingets VAS-system. Vid dessa äldreboenden dokumenteras läkemedlen manuellt på landstingets gula blankett. Vill sjuksköterskan vid äldreboendet ha tillgång till läkemedelslistan från VAS via läkaren måste patientens/den äldres medgivande fås till detta. Flera av de intervjuade pekar på problemet att det inte är alltid som läkemedelslistan från E-dossystemet och VAS:s läkemedelslista stämmer överens. Uppfattningen är att VAS inte sällan innehåller inaktuella uppgifter. Det innebär att om någon av de äldre vårdats en period på sjukhus kan denne återkomma till äldreboendet med en ordinationslista med läkemedel som tidigare satts ut vid äldreboendet men som funnits kvar i VAS. I dessa fall måste sjuksköterskorna vid äldreboendet göra en kontroll med sjukhuset. Detta problem utgör en viss patientrisk fn, men kommer enligt uppgift att åtgärdas i samband med införandet av informationssystemet SIL (Svenskt informationsdatabas för läkemedel) hösten 2009 och innebära att VAS och E-dos innehåller aktuell och samma information om patienternas läkemedel. 11

2.3 Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena I bilaga 1 redovisas en sammanställning för samtliga äldreboenden i de kommuner som ingår i denna granskning avseende vissa delar av läkemedelsanvändningen bland de äldre. I bilaga 2 finns för var och en av de fem kommunerna en redovisning av läkemedelsanvändningen vid samtliga äldreboenden. Tabell 1 nedan är ett sammandrag av bilaga 1 och nedan redovisas och kommenteras delarna av denna sammanställning. Tabell 1. Jämförelse av läkemedelsanvändning, stående ordinationer, vid kommunernas äldreboenden (mättillfälle, april 2009/Kiruna november 2008) Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna Totalt % % % % % % Hög risk biverkningar 1. Andel med neuroleptika 18 15 35 15 23 20 2. Andel med antidepressiva 35 25 36 30 24 31 3. Andel med lugnande och 37 21 42 33 26 34 sömnmedel Polyfarmaci 5. Andel med 2-3 medel av 1-3 ovan 26 17 28 21 15 23 6. Andel mer med än 10 medel 14 5 16 14 11 13 7. Andel med mer än 20 medel 0 0 0 0 0 0 Olämpliga läkemedel 8. Andel med NSAID 4 0 5 4 1 3 Ev. bristande rutiner 9. Andel med laxantia 56 36 60 51 49 50 Uppföljning 10. Andel som får årlig genom- 100 87 98 80 57 87 gång av läkemedelslista Nationella undersökningar visar att äldre personer över 75 år i genomsnitt har cirka 5 olika läkemedelsordinationer. Bland dem som är 80 år och äldre använder cirka 15 procent 10 eller fler läkemedel. Personer som bor i äldreboende använder i genomsnitt i riket 8-10 olika läkemedel per person och dag. Dessa nationella uppgifter avser stående samt vidbehovs-läkemedel. Läkemedelsproblemen kan öka ju fler läkemedel som kombineras, t ex genom sedering (lugnande/ångestdämpning) kan biverkningar hos de äldre uppkomma som, yrsel, förvirring, ökad fallrisk, störd kognitiv (intellektuell) och emotionell funktion. 12

2.3.1 Hög risk för biverkningar hos äldre Neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel samt sömnmedel har samlingsnamnet psykofarmaka. Användningen av dessa läkemedel vid kommunernas äldreboenden redovisas nedan. Antal äldre med stående ordination av neuroleptika (ATC-kod N05A 4 ) 20 procent, var femte, av alla äldre vid de fem kommunernas äldreboenden använder neuroleptika stående. Användningsområdet är avsett för patienter med psykotiska tillstånd. Stor risk finns för biverkningar som förvirring, kognitiva störningar samt störningar på sociala funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt och de bör undvikas i möjligaste mån. Stor restriktivitet har nyligen (nov. 2008) förordats av Läkemedelsverket som bland annat pekar på risker för patienter med demenssjukdom. Enligt uppgift ska äldre inte använda neuroleptika regelbundet längre än en månad och uppföljning förutsätts ske regelbundet under tiden. Vid de granskade äldreboendena varierar det stort avseende andelen som kontinuerligt använder neuroleptika. Variationen sträcker sig från 0 och upp till 60 procent. Övertorneå har i genomsnitt för sina äldreboenden högst andel på 35 procent som stående använder neuroleptika. Lägst andel har Jokkmokk och Pajala på 15 procent. I figur 1 nedan redovisas genomsnittet för respektive kommuns äldreboenden relaterat till genomsnittet för de fem granskade kommunerna avseende neuroleptikaanvändningen. 4 Läkemedel klassificeras enlig rekommendation från WHO med ATC-kod (Anatomical Therapeutic Chemical Classification). N=centrala nervsystemet, 05= terapeutisk huvudgrupp t ex neuroleptika, A= kemisk/terapeutisk undergrupp t ex bensodiazepinderivat. 13

Figur 1. Genomsnittlig neuroleptikaanvändning (ATC-kod N05A) vid kommunernas äldreboenden (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 18 15 35 23 20 20 20 20 20 Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna 15 Genomsnitt i kommunen Genomsnitt 5 kommuner Även om man från vårt material inte kan dra några tvärsäkra slutsatser om biverkningar och interaktioner kan nivån på neuroleptikaanvändningen i bland annat Övertorneå och Kiruna ses som en varningssignal för behov av ökad kontroll och uppföljning. Hög neuroleptikaanvändning kan, enligt Läkemedelsverket, fås ner med goda omvårdnadsinsatser. Antal äldre med stående ordination av antidepressiva (ATC-kod N06A) Det är vanligt med depressiva besvär hos gamla människor. Förekomsten har uppskattats till cirka 15 procent av befolkningen över 65 år. Hos äldre multisjuka som lider av flera kroppsliga sjukdomar kan förekomsten av depressioner vara dubbelt så hög. Äldre deprimerade tillfrisknar långsammare än yngre personer. Det finns uppfattningar om att äldre underbehandlas med antidepressiva medel. Studier har visat att vid behandling av äldre med antidepressiva medel finns brister dels avseende strategier för diagnostiseringen av patienten samt uppföljning, utvärdering och omprövning av medicineringen 31 procent av samtliga äldre i granskningen använder antidepressiva medel regelbundet. Erfarenheter från andra läkemedelsuppföljningar har visat att äldre inte sällan står kvar på medicinen lång tid utan att skäl för långtidsbehandling finns. Kända biverkningar som illamående, huvudvärk och yrsel gör att andelen äldre som använder medlen ska vara så optimal som möjligt. Vid äldreboendena i kommunerna varierar användningen av antidepressiva läkemedel mellan 0 och upp till 72 procent. Det är tre äldreboenden i granskningen där ingen av de boende medicineras med antidepressiva medel. De tre äldreboendena som har den högsta andelen äldre som kontinuerligt använder antidepressiva medel har nivåerna 72, 50, och 50 procent. Resultatet visar på att användning kan varierar markant 14

mellan boenden och för vissa äldreboenden kan det indikera en överförskrivning. För att säkerställa en hög kvalitet i de äldres användning av läkemedlet behövs en kontinuerlig uppföljning och kontroll. Antal äldre med stående ordination av lugnande medel och sömnmedel (ATCkod N05B och N05C) Lugnande medel/bensodiazepiner är oftast beroendeframkallande och kan ge påtagliga biverkningar hos den äldre som dagtrötthet, muskelsvaghet, balansstörningar och fall samt kognitiva störningar. En nyligen presenterad forskningsrapport från Aging Research Center vid Karolinska institutet visar på problemet att många äldre använder lugnande medel felaktigt. Det sker kontinuerligt och inte bara vid behov eller under kortare perioder, vilket rekommenderas. Stående ordinationer av sömnmedel är inte lämpliga, omprövning av användningen bör ske senast inom en månad som en del i den löpande uppföljningen av de äldres medicinering. Andelen äldre som har dessa medel bör vara låg. Figur 2. Genomsnittlig användning av lugnande (ATC-kod N05B) och sömnmedel (ATC-kod N05C)vid kommunernas äldreboenden Procent 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42 37 34 34 34 33 34 34 26 21 Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna Genomsnitt i kommunen Genomsnitt 5 kommuner Som framgår av figur 2 ovan är det i genomsnitt vid äldreboendena i de granskade kommunerna 34 procent, mer än var tredje äldre, som kontinuerligt använder dessa medel. Det är en jämförelsevis hög nivå eftersom studier avseende personer 75 år och äldre (inklusive de som bor i eget ordinärt boende) visar att 25 procent använder lugnande medel och sömnmedel. Professor Sten Landahl (geriatriker) anser, i tidningen Dagens Medicin (nr 1-3/09), att 25 procent är en alldeles för hög andel, bland annat med tanke på biverkningarna. 15

Bland äldreboendena variera andelen med lugnande/sömnmedel mellan 0 och upp till 80 procent. 80 procent får anses som en uppseendeväckande hög nivå. Det kan även noteras att inget äldreboende i Piteå och Övertorneå ligger på en andel under 25 procent. 2.3.2 Polyfarmaci Som nämnts tidigare innebär samtidig användning av flera läkemedel från samma läkemedelsgrupp, men även mellan läkemedelsgrupper, en ökad risk för negativa interaktioner och biverkningar som t ex kan leda till läkemedelsorsakad inskrivning på sjukhus. Läkemedelsbehandlingens effekter blir svåra att kontrollera och förutsäga. Socialstyrelsen har tidigare uttalat att ett intag av mer än fem läkemedel samtidigt innebär polyfarmaci. Socialstyrelsen och SKL framför i rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2008, att samtidig användning av mer än tio läkemedel innebär avsevärd/extrem polyfarmaci. I denna granskning har vi undersökt förekomsten av polyfarmaci avseende antal äldre med samtidig stående ordination av 2 3 av neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel/sömnmedel. Vi har även undersökt andelen äldre som samtidigt har mer än tio och mer än 20 läkemedel. Antal äldre som samtidigt använder 2-3 psykofarmaka Andelen äldre som samtidigt använder neuroleptika, lugnande medel, antidepressiva och/eller sömnmedel bör hållas så låg som möjligt eftersom det är en grupp läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Vid de fem kommunernas äldreboenden är det i genomsnitt 23 procent av de äldre i granskningen som samtidigt medicinerar med två till tre av dessa läkemedel. Genomsnittet för respektive kommuns äldreboenden ser ut som följer: Tabell 2. Andelen äldre vid kommunernas äldreboenden som samtidigt och kontinuerligt använder 2 eller 3 psykofarmaka. Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna 26 % 17 % 28 % 21 % 15 % Högsta andelen har ett enskilt äldreboende där 70 procent av de äldre samtidigt har två till tre av medlen. Vid ett äldreboende är det ingen person som har flera psykofarmaka samtidigt. Det finns en reell risk för biverkningar eller interaktioner för de sammanlagt 249 äldre som samtidigt och kontinuerligt använder två till tre av dessa läkemedel. 16

Antal äldre med fler än 10 ordinerade läkemedel Här finns det två jämförelsemått som kan användas som relation till förhållandena i länet/kommunerna. Riksgenomsnittet hösten 2008 för äldre (80 år -) var att 14,2 procent av de äldre använde mer än 10 läkemedel samtidigt och motsvarande siffra för Norrbotten i genomsnitt var 14,6 procent. Av landstingen hade Gotland lägst värde med10,5 procent och Västerbotten hade högst värde med 17,4 procent. Genomsnittet för de fem kommunerna i denna granskning är att 13 procent av de äldre använder kontinuerlig och samtidigt mer än 10 läkemedel, vilket ligger något under med länsvärdet på 14,6 procent. De tre äldreboenden med högsta andelen äldre som samtidigt och kontinuerligt använder fler än tio ordinerade medel ligger på 75, 44 och 35 procent. Elva boenden ligger under en andel på 5 procent. Vi ser i detta avseende klara variationer mellan äldreboendena. Endast en person vid kommunernas äldreboenden hade mer än 20 läkemedel samtidigt vilket förklaras med att det avser en multisjuk äldre med ordinationer från specialister inom sjukhusvården. 2.3.3 Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat (ATC-kod M01) NSAID (non-steroid antiinflammatory drugs) är antiinflammatoriska smärtstillande medel. Läkemedlen bör inte ges vid tillstånd där inflammation saknas eller är obetydlig och där andra medel är lämpligare. Vid längre tids intag finns risk för bl a magtarmblödningar/ magsår, nedsatt njurfunktion, kognitiva störningar mm. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. I genomsnitt endast 3 procent (35 personer) av de äldre vid de fem granskade kommunernas äldreboenden har en ståendeordination av NSAID. Vid många äldreboenden förekommer inga ordinationer alls avseende NSAID. En enhet sticker ut med en andel på 17 procent. 2.3.4 Antal äldre med stående ordination av laxantia (ATC-kod A06A) Medicinering med laxantia dagligen under mer än tre veckor ses som en indikator för behov av utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Detta indikerar olämplig regim, dvs. att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att det medför risk för biverkningar eller att behandlingen är verkningslös. Genomsnittet för de fem undersökta kommunerna, avseende andelen som stående använder laxantia, är 50 procent. Mellan samtliga äldreboenden finns en variation från 0 upp till 100 procent. Övertorneå och Piteå ligger högst med 60 respektive 56 procent medan Jokkmokk ligger lägst på 36 procent. Fyra äldreboenden ligger klart över genomsnittet för kommunerna med 100, 83, 80 respektive 80 procent. Vid ett äldreboende är det ingen som använder laxantia kontinuerligt. Användningen av laxantia kan, som nämnts ovan, ge en indikation på kvaliteten i omvårdnaden av de äldre. En god omvårdnad i sammanhanget kan bestå av att man inte använder 17

läkemedel som orsakar förstoppning, lägger om kost (t ex mer fibrer och dryck) och samtidigt erbjuder mer fysisk aktivitet för de äldre. Det är inte säkerställt att laxantia förebygger förstoppning hos äldre patienter. Om brister i personalbemanning och arbetsrutiner tillåts styra användningen av laxantia kan det vara ett tecken på mindre god omvårdnad. Dessa förhållanden har dock inte studerats i de här granskade kommunerna. Vid våra intervjuer med äldreboendenas sjuksköterskor framkommer att vissa äldreboenden har en ambition att ersätta laxantia med olika kostalternativ t ex pajalagröt. 2.4 Årlig genomgång av de äldres läkemedelslistor Enligt uppgift är principen att varje patient med fast medicinering ska ha en årlig bedömning av läkare med översyn av medicinering, kontroll av tillståndet, ställningstagande till provtagning och fortsatta kontroller och eventuellt korrigering av medicineringen. Att patienten bor på särskilt boende gör inte att behovet av sådan årlig bedömning/läkemedelsgenomgång minskar. Vi har inte funnit någon fastställd definition av begreppet läkemedelsgenomgång. Enligt våra intervjuer går man vid läkemedelsgenomgångar systematiskt igenom de äldres läkemedel för att uppnå en bättre kvalitet i läkemedelsbehandlingen. Vid läkarens återkommande besök på äldreboendena kan tid sättas av för att gå igenom läkemedelterapin för t ex några av de äldre. En läkarrond anses inte tillräcklig för att benämnas läkemedelsgenomgång. Vid läkemedelsgenomgången värderas behandlingen i sin helhet, bland annat varför läkemedel har satts in, dosering, biverkningar och interaktioner. Det sker även en värdering om alla förskrivna medel verkligen behövs och om avsedda effekter med läkemedelsbehandlingen uppnås. Läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, apotekare och kontaktpersoner kan arbeta i team och bidra med sina respektive kunskaper och erfarenheter. Anhöriga kan även delta. I de granskade kommunernas äldreboenden är det oftast läkaren och sjuksköterskan vid äldreboendet som gör läkemedelsgenomgången. I enstaka fall deltar även den äldres kontaktperson t ex en undersköterska. Det är med hänsyn till patientsäkerheten och de äldres välbefinnande i övrigt, viktigt att det regelbundet görs genomgångar av de enskilda läkemedelsbehandlingarna. Dessutom förs löpande en dialog, ofta på sjuksköterskans initiativ, med läkare om patienternas läkemedel. Sekundärt kan även minskade kostnader för läkemedelsbehandlingen uppnås genom läkemedelsgenomgångar. Äldreboendenas tillgång till läkare är av stor betydelse inte minst när det gäller läkemedelsbehandling. Läkarna är förskrivare av läkemedel och ska med sin kompetens ansvara för en så optimal läkemedelsbehandling som möjligt, t ex vid val av läkemedel, dosering, bedömning av risker för biverkningar och interaktioner samt uppföljning och omprövning av läkemedelsterapin. Det är inte ovanligt att flera läkare är involverade som förskrivare 18

till den enskilda äldre patientens läkemedelsterapi. Det kan vara läkaren vid på äldreboendet, vårdcentralen och på sjukhuset. Tillgången till läkare och läkarkontinuiteten vid äldreboendena är viktig för en effektiv och säker läkemedelsbehandling av de äldre. Detta område behandlas mer i rapporten i avsnitt 2.5 nedan. Enligt våra intervjuer är inriktningen att det ska göras en läkemedelsgenomgång för varje enskild patient en gång per år vid äldreboendena. Detta finns bland annat dokumenterat i ramavtalet mellan landstinget och kommunerna om läkarinsatser vid äldreboendena. Vi har ställt en enkätfråga till sjuksköterskorna vid samtliga äldreboenden i de fem kommunerna om hur många av de äldre som får en årlig genomgång av sin läkemedelsbehandling. Resultatet är att 87 procent av alla äldre får en årlig läkemedelsgenomgång. Fördelningen mellan de fem kommunerna är följande. Tabell 2. Andelen äldre vid kommunernas äldreboenden som får en årlig individuell läkemedelsgenomgång Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna 100 % 87 % 98 % 80 % 57 % Vid 28 av de 39 undersökta äldreboendena får alla äldre minst en årlig läkemedelsgenomgång. Vid tre äldreboenden får ingen person en årlig läkemedelsgenomgång. Eftersom den äldres ApoDos regelbundet ska förnyas kan detta även initiera en läkemedelsgenomgång. 2.5 Tillgång till läkare - avtal och insatser vid äldreboendena Det är även ett rättvisekrav att de äldre har samma möjligheter till vård och behandling som andra åldersgrupper. En god medicinsk kvalitet inom äldrevården förutsätter bland annat att läkarmedverkan är säkerställd vid äldreboendena. Det är viktigt för äldre patienter att det finns kontinuitet och tillgång till en fast specialist i allmänmedicin som känner till den gamle väl och som har goda kunskaper om och ett fastlagt helhetsansvar för dennes medicinering. Ett skriftligt avtal mellan landstinget och kommunen kan utgöra en god grund för att reglera omfattningen och innehållet i denna läkarmedverkan. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget sluta avtal med kommunerna om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan vid bland annat kommunens äldreboenden. Om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet, att tillhandahålla läkare, har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader från landstinget. Kommunen ska dock tre veckor i förväg till landstinget/vårdcentralen meddela denna avsikt. 19

Patientansvarig läkare (PAL) ska finnas för alla särskilda boenden. Från våra intervjuer med MAS och sjuksköterskorna får vi klart intryck av att man överlag är nöjd med läkartillgången och läkarstödet vid äldreboendena. På grund av läkarbrist i Kiruna har det varit och är det problem med tillgång till läkare vilket allmänt påverkar patient-läkarkontinuiteten negativt. En del äldreboenden har god läkarkontinuitet via läkare från vårdcentralerna i Kiruna men vid flera äldreboenden anses inte läkarstödet tillräckligt. Det finns ett avtal med landstinget om läkarmedverkan för alla de granskade kommunerna som även omfattar de särskilda boendena för äldre. Avtalen bygger på ramavtalet mellan kommunerna och landstinget. I de lokala avtalen anges en rekommenderad nivå på läkarinsatserna på 1 läkartimma per 10 boende och vecka, exklusive restid för läkaren. Avtalad tid för planerade besök, ronder, konsultationer med ansvarig sjuksköterska och läkemedelsgenomgångar varierar avseende timantal mellan kommunerna beroende på t ex äldreboendenas platsantal. Timmarna är fördelade mellan äldreboende efter överenskommelse mellan vårdcentralen och kommunen. Förutom att läkarna regelbundet besöker äldreboendena kan sjuksköterskorna dagligen nå telefonkontakt med läkare för konsultation. Det har från de intervjuades sida tagits upp frågan om läkarnas restid till äldreboenden vid konsultationsbesök. Det gäller om läkarnas restid till och från äldreboende ska ingå i den avtalade genomsnittstiden för läkarkonsultation på 1 tim/10 patienter och vecka. Vårt intryck är att tolkning och tillämpning avseende detta kan variera. Det ovan nämnda ramavtalet är tydligt, restid räknas inte in i den överenskomna läkartiden för äldreboendet. Det anses inte rimligt att för läkare med en restid på 20 minuter enkel väg till äldreboendet, att 40 minuter skulle räknas bort från patienttiden. I avtalet sägs vidare att gemensamma utbildningar mellan landstingets och kommunernas personal bör eftersträvas. Detta förekommer, enligt intervjuer, i liten omfattning. I t ex Piteå har MAS genomfört (2008-11-07) en uppföljning av avtalet som visar att: - Sjuksköterskorna har alltid tillgång till och möjlighet att direkt komma i kontakt med läkare eller lämna ett meddelande till denne. - Om det för PAL behöver sättas in vikarie får äldreboenden information om detta. - Alla äldre har en utsedd PAL. - De stipulerade 43 läkartimmarna per vecka för äldreboendena tillgodoses. - Inga gemensamma (landstinget och kommunen) utbildningar har genomförts. 2.6 Avvikelserapportering - läkemedel Avvikelserapportering sker inom hälso- och sjukvården både inom landstinget och i kommunen om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning har skadats eller utsatts för risk att skadas. Rapporteringen används som grund för värdering av orsaker till 20

att fel och misstag begås och även till att förbättra verksamheten så att misstagen inte upprepas. Ansvariga och medarbetare för en dialog om hur incidenter i framtiden ska kunna undvikas. Vissa avvikelser rapporteras som s.k. Lex Maria-ärenden till Socialstyrelsen. Ärenden kan även anmälas vidare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för prövning. Avvikelsehanteringen ska ses som verksamhetens egen kvalitetssäkring. En allmän uppfattning är, att ju fler läkemedel patienten tar och ju fler gånger per dag, desto större blir risken att misstag begås t ex att läkemedlet doseras fel eller ges på fel sätt. Andra faktiska exempel på avvikelser är att kommunens personal glömt ge den äldre dennes läkemedel helt/delvis/vid utsatt tid eller att en person har fått fel läkemedel, t ex någon annans. Landstinget har en dokumenterad avvikelseprocess och rapporterade avvikelser följs regelbundet upp. Denna process är IT-baserad med benämningen Synergi. Verksamhetschefen ansvarar inom sitt ansvarsområde för att rutiner utformas för avvikelsehanteringen. En avvikelseansvarig person för hanteringen utses för respektive enhet. I den rapportering som sker inom landstinget redovisas avvikelser för respektive division bland annat uppdelat på områdena: Läkemedel/ordination, Läkemedel/administrering samt Läkemedel/biverkning. Av redovisad statistik från primärvården framgår inte eventuella avvikelser som kan hänföras till läkemedelsterapi inom kommunernas särskilda boenden för äldre. Från våra intervjuer med läkarna kan heller ingen erinra sig att det förekommit avvikelser vid äldreboendena rapporterade från deras sida. Sammantaget för hela primärvården för 2008 har följande avvikelser rapporterats: - Läkemedel/ordination 12 st. - Läkemedel/administrering 12 st. - Läkemedel/biverkning 0. I jämförelse med det antal rapporterade läkemedelsavvikelser som redovisas för kommunerna nedan har landstinget få rapporteringar. En fråga som uppkommit under granskningen är följande: Om det t ex vid en läkemedelsgenomgång på äldreboendet upptäcks att en patient har fel/för hög dosering med uppenbar risk för biverkningar eller att en dubblering av ett läkemedel finns ordinerat eller att ett läkemedel gett upphov till t ex en blödning i magsäcken, är då dessa nämnda förhållanden grund för en avvikelserapport från läkarens sida? I kommunerna följer MAS årligen upp rapporterade avvikelserna vid kommunens särskilda boenden för äldre sammanställer och redovisar statistiken till socialnämnden i äldreomsorgens årsrapport. Avvikelserapporterna som görs av vårdpersonalen lämnas till sjuksköterskan och boendechefen vid äldreboendet. MAS får sedan dessa uppgifter för bland annat sammanställning och analys. 21

Enligt intervjuerna med sjuksköterskorna finns uppfattningar både om att avvikelserapporteringen ligger på en bra nivå och att det rapporteras för lite. De som tycker att det rapporteras för lite anser att det beror på att personalen inte alltid rapporterar när det borde ske. Avvikelserapporteringen ses som ett viktigt underlag för att göra sjukvården bättre. Det vanligaste felet som avvikelserna beskriver är att personal har glömt att ge ett läkemedel eller att det getts vid fel tidpunkt. Personal kan t ex ha blivit störd av någon händelse och därefter glömt att ge medicinen. Det inträffar även att den äldre vägrat att ta emot ett läkemedel. Det uppges att det inte alltid finns en orsak angiven till varför personal glömt att ge en medicin förutom den mänskliga faktorn. Sjuksköterskorna anser det vara en stor patientrisk om personal som fått delegation avseende iordningsställande och administrering inte läser på ordinationen/läkemedelslistan om tilläggsmediciner, reduceringar av doser eller om personalen skulle ge patienten en dubbel dos av en medicin eller ge läkemedlet till fel patient. Av tabell 3 nedan kan konstateras att antalet läkemedelsavvikelser skiljer sig åt markant mellan de fem kommunerna. I likhet med vad som beskrivits ovan kan det minskade/- ökande antalet rapporteringar bero på en mängd olika faktorer. Statistiken nedan medger vissa jämförelser både inom den egna kommunen och med andra kommuner. I sammanhanget bör det observeras att statistiken från Kiruna och Pajala avser avvikelser inte bara från äldreboenden utan från kommunernas alla verksamheter där kommunen har ett hälsooch sjukvårdsansvar. Detta innebär en begränsning vid jämförelser mellan kommunerna. Tabell 3: Antal läkemedelsavvikelser rapporterade från kommunernas särskilda boenden Antal 2005 2006 2007 2008 Piteå (568 boendeplatser.) 42 57 100 63 Jokkmokk (84 boendeplatser) 115 123 90 36 Kiruna (246 boendeplatser) 274 297 367 417 Pajala 5 (139 boendeplatser) 198 186 174 154 Övertorneå (111 boendeplatser) 24 57 41 30 5 Statistiken från Pajala och Kiruna i tabell 3 avser läkemedelsavvikelser från kommunernas alla verksamheter där de har ett hälso- och sjukvårdsansvar. För övriga kommuner omfattas enbart äldreboendena i avvikelsestatistiken. 22