Hemtest för tidig diagnos av celiaki Snabbt testsvar och medicinsk rådgivning online Celiaki, även kallat glutenintolerans, är en vanlig sjukdom som kan starta när som helst i livet, från småbarnsåren till ålderdomen. Merparten av de personer som drabbats har ännu inte fått sjukdomen fastställd. Det finns stora hälsovinster i att få sjukdomen fastställd och därefter påbörja behandlingen med en helt glutenfri kost för resten av livet. Dynamic Code erbjuder ett test som privatpersoner kan köpa via webshop. Provtagningen genomförs enkelt hemma, genom ett stick i fingertopp samt kindgnuggsprov med hjälp av bomullspinne. Proverna skickas till laboratoriet i ett på förhand frankerat och adresserat kuvert. De analyser som görs på blodprovet är följande: 1) Ärftlighet för celiaki (HLA-DQ2/DQ8 genotyp), 2) serologiska markörer för celiaki (ttg-iga = Antikroppar mot vävnadstransglutaminas, även känd som tissue transglutaminase, av typ IgA), samt 3) nivån av total-iga. Kunden går in på en säker webbsida för att hämta sina resultat som inkluderar medicinska rekommendationer framtagna i samarbete med specialist inom celiaki. Det ges även möjligheten att boka kontakt med vårdgivare online för samråd kring testresultaten. Vill du veta mer? I detta Faktablad hittar du mer information om vad hemtestet analyserar samt hur du kontaktar oss, men även kort information om celiaki och hur sjukdomen hittas och diagnostiseras. Sida 1 av 5
Vårt hemtest ett komplement till vården Dynamic Code erbjuder ett hemtest för celiaki följt av erbjudande om medicinsk rådgivning, med syfte att förenkla och förkorta tid från att en person får symtom till dess att diagnos fastställs eller utesluts. Ett sådant hemtest utgör en del av den vårdkedja som patienter med celiaki kan ha behov av och utgör ett komplement till den allmänna vården. Dynamic Codes test utreder HLA-DQ2/DQ8 genotyp och förekomst av specifika antikroppar för ttg-iga samt total-iga för att utesluta IgA-brist, allt enligt nationella och internationella rekommendationer (1, 2, 3, 4) Genetisk analys av HLA-DQ2 och HLA-DQ8 Dynamic Code undersöker förekomsten av DQ2.5-, DQ2.2- och DQ8-alleler och den valda metoden uppvisar hög reproducerbarhet. HLA-typningen utförs på kindgnuggsprov och har validerats mot kommersiellt kit. Metoden överensstämmer väl med golden standard och har i jämförelse med denna en sensitivitet på 100 %, specificitet på 97% och en noggrannhet på 99%. HLA-DQ2.5 är den vanligaste och förekommer i upp till 90% av celiakifallen och resterande har nästan alla DQ2.2 eller DQ8-alleler (3, 5). För analys av HLA har 6 olika reaktioner designats. För DQA1*02, DQA1*05, DQA1*03 och DQB1*02 analyseras en målsekvens vardera och för DQB1*0302 analyseras två målsekvenser för att uppnå önskad specificitet. Antikroppsmätning ELISA-metoden har utvecklats och validerats i Dynamic Codes ackrediterade lab. IgA-klass antikroppar mot ttg och total-iga mäts i blod torkat på filterpapper. Metoden visar på god korrelation mellan ttg-iga mätt i serum och filterpapper. Positivitet har satts till 4 U/ml, dvs. ttg-iga 4 tolkas som högre än normalt. Total-IgA bestäms med kommersiellt kit. Tolkning av testsvar samt vidare utredning Mycket viktigt inför provtagning med Dynamic Codes hemtest är att man fortsätter äta mat med gluten i vanlig mängd fram till provtagningen, vilket gäller även i den allmänna vården. Om inte är risken överhängande att proverna blir falskt negativa, d.v.s. att sjukdomen missas. Om man hållit en glutenreducerad eller glutenfri kost och sedan återinfört gluten inför provtagning finns även då en risk för falskt negativt resultat. Hur snabbt en person reagerar immunologiskt på ett återinförande av gluten varierar stort. Dynamic Codes analyser för celiaki kan skilja mellan personer som med stor sannolikhet inte har celiaki och personer som har olika grad av risk för celiaki, enligt nedanstående tabell. Notera att vi i specifika fall rekommenderars upprepat hemtest (provtagning och analys), med syfte att öka säkerheten i diagnostiken. När förnyad provtagning bedöms befogat, enligt nedanstående tabell, så ordnas detta utan extra kostnad för kunden. Sida 2 av 5
Tabell 1. Beslutsmatris för rapportering samt vidare hantering av provsvar för Dynamic Codes celiakitest. Total IgA ttg-iga HLA Bedömning Åtgärd Total-IgA normal ttg-iga <4 U/ml ttg-iga 4 8 U/ml ttg-iga > 8 U/ml ttg-iga > 40 U/ml Ej celiaki Rapport till kund. Ingen annan åtgärd. Ej celiaki Något förhöjd risk för celiaki Hög risk för celiaki Mycket hög risk för celiaki Rapport till kund med kommentar att bedömningen är tillförlitlig förutsatt normalkost med gluten vid provtagning. Total IgAbrist HLA Ej celiaki Rapport till kund. Ingen annan åtgärd. HLA+ Rapport till kund att analyssvaren ej är bedömbart och att läkarkontakt med ytterligare provtagning (ttg-igg) rekommenderas. *Rapport till kund om misstänkt celiaki baseras på ttg-iga 4 U/ml vid analys från två skilda provtagningstillfällen. Om kunden har ett provsvar vardera med ttg-iga 4 U/ml respektive <4 U/ml så rekommenderas en tredje provtagning, med rapport av det resultat som upprepas. Om nivåerna av ttg-iga varierar mellan analyserna så avspeglas det i svaret till kunden. Sida 3 av 5
Kort om celiaki Celiaki är en vanlig sjukdom som tyvärr ofta missas idag, sannolikt pga att symtomen är så varierande. Besvären kan vara allt från väldigt vaga till mycket besvärliga, t.ex. trötthet, orolig mage, diarré eller förstoppning, nedstämdhet, eller blodbrist. Enligt en svensk studie är väntan på diagnos i genomsnitt 9,7 år från att man fått symtom och 5,8 år från första läkarkontakt för dessa symtom (6). Prevalensen av celiaki världen över har uppskattats till 1%, men i Sverige har en förekomst på upp till 3% påvisats (7). Celiaki kan debutera i alla åldrar och växer inte bort. Efter fastställande av diagnosen bör en glutenfri diet hållas resten av livet. Celiaki är en kronisk immunologisk sjukdom med autoimmuna drag och har en stark genetisk koppling. Sjukdomen orsakas av proteinet gluten som finns i vete, råg och korn. Utöver gluten Bild 1. Övre bilden visar frisk tarmludd och nedre bilden sjuk tarmslemhinna som vid obehandlad celiaki (villusatrofi). Foton är tagna vid svepelektronmikroskopi, vilket innebär rejäl förstorning. krävs det att man bär på genvarianterna som kodar för proteinkomplex HLA-DQ2 eller HLA-DQ8. HLAkomplexet bedöms bidra med 40% av risken för celiaki och är nödvändigt men inte tillräckligt för att utlösa sjukdom (8). Vävnadstransglutaminas (tissue transglutaminase - ttg) är ett enzym som katalyserar korslänkning av proteiner. Vid celiaki binder ttg till och deamiderar gliadinpeptider så att de binder starkt till T-celler och på så sätt agerar som autoantigen. DQ2/DQ8 proteiner, som uttrycks på antigenpresenterande celler, presenterar sjukdomsframkallande glutenproteiner till specifika T- celler (CD4-positiva). T-celler orsakar inflammation och aktiverar B-celler som producerar IgA antikroppar mot gliadin (ttg-iga). Hur hitta fallen och säkra diagnosen? Vid klinisk misstanke på celiaki är det första steget vanligen att analysera ttg-iga och total IgA. Total IgA bestäms för att utesluta IgA-brist, ett tillstånd vanligare hos personer med celiaki än hos andra. Om IgA-brist konstaterats, bör istället ttg-igg analyseras, vilket i dagsläget inte erbjuds av Dynamic Code. Vid förhöjd ttg-iga/igg-nivå bör tunntarmsbiopsi övervägas, men utifrån vissa kriterier kan en specialist avstå från att rekommendera detta. Vid säkerställd celiaki hos en person bör även resten av familjen testas p.g.a. den ärftligt ökade risken. Det finns även andra riskgrupper med ökad risk för celiaki och där frikostig testning bör övervägas, t.ex. personer med diabetes typ I, Downs syndrom och Turners syndrom (9). Över tid har serologiska markörers tillförlitlighet ökat och studier indikerar samband mellan nivån av ttg-iga och graden av tunntarmsskada vid obehandlad celiaki, vilket är förklaringen till att riktlinjer reviderats. Svenska barnläkarföreningen (1), liksom motsvarande internationella organisation (4), anser att en barngastroenterolog vid stark klinisk misstanke (ärftlighet och/eller symtom) och 10- faldigt förhöjd nivå av IgA-tTG kan överväga att avstå från tunntarmsbiopsi. För vuxna rekommenderas fortfarande tunntarmsbiopsi för slutlig celiakidiagnos (2). Sida 4 av 5
Inom vården används HLA-typning framförallt för att kunna utesluta celiaki, då individer som varken har HLA-DQ2 eller DQ8 ( ) inte tycks kunna utveckla sjukdomen. HLA har alltså ett högt negativt prediktivt värde. Analys av HLA-DQ2 och DQ8 kan vid positivt resultat ( ), i kombination med förhöj ttg, stärka upp misstanken på celiaki. Dynamic Codes ledord är värdefulla svar. Vår höga kvalitet uppnår vi genom nära samarbete med både traditionella vården och patienterna. Vårt koncept är ett komplement till den traditionella vården och vi tror att våra produkter kommer att bidra till en positiv utveckling av hälsan i samhället. Utvecklingen inom vården går fort, och produkter utvecklas och förbättras ständigt. Vi vill gärna att ni kontaktar oss om ni har frågor eller information. En kontinuerlig dialog med er är central för att vi ska kunna arbeta med ständig förbättring av den produkt vi erbjuder våra kunder. Våra kontaktuppgifter är: support@dynamiccode.se tel: 013 465 53 20 Referenser 1. Barnläkarföreningens vårdprogram för celiaki hos barn och ungdomar; http://www.celiaki.se/wpcontent/uploads/2011/09/cdvardprogrambarn20121001.pdf. 2. Svensk Gastroenetrologisk Förenings Nationella riktlinjer för handläggning av celiaki hos vuxna: http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/vardprogram_celiaki_hos_vuxna_bakgrundsdokument_2013.pdf 3. Svensk Klinisk Immunologisk Förenings riktlinjer för laboratoriediagnostik av celiaki; http://www.kitm.se/sv/wpcontent/uploads/2014/03/riktlinjer_laboratoriediagnostik_av_celiaki-_2013-05-15.pdf. 4. Husby S et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; Vol 54, Number 1, 136-160: https://www.coeliac.ie/wpcontent/uploads/2015/05/european_society_for_pediatric_gastroenterology_.28.pdf. 5. Karell K, et al. HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA1_05-DQB1_02 (DQ2) heterodimer: results from the European Genetics Cluster on Celiac Disease. Hum Immunol 2003, Vol 64, 469 77. 6. Nordström et al. Delay to celiac disease diagnosis and its implications for health-related quality of life, BMC Gastroenterology 2011; 11:118. 7. Ivarsson, A. et al. Prevalence of childhood celiac disease and changes in infant feeding. Pediatrics 2013, Vol 131, e687-694. 8. Romanos et al. Improving coeliac disease risk prediction by testing non-hla variants additional to HLA variants. Gut 2014, Vol 63(3), 415-22. 9. NICE guideline for recognition, assessment and management of coeliac disease: https://www.nice.org.uk/guidance/ng20/resources/coeliac-disease-recognition-assessment-and-management-pdf-1837325178565. Faktagranskad av: Anneli Ivarsson; Legitimerad läkare, Specialist i pediatrik & Professor vid Umeå universitet Björn Rosén; fil.lic., Produkt och Teknikutvecklingschef Dynamic Code Analyserna i Dynamic Codes laboratorium är ackrediterade enligt ISO/IEC 17025 och granskas av Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC). Swedac är Sveriges nationella ackrediteringsorgan. Provtagningspaketen är CE-märkta enligt IVD-direktivet 98/79/EC samt delvis under MDD- direktivet 93/42/EEC och därtill tillkommande lagändringar. Testet är även registrerat hos Läkemedelsverket och finns därmed i EUDAMED-databasen. Sida 5 av 5