Adiponektins inverkan på lipidackumulation hos makrofager och skumceller.

Transkript

1 School of Natural Sciences Degree project work Adiponektins inverkan på lipidackumulation hos makrofager och skumceller. Författare: Anna Johansson Handledare: Anna Asplund Persson Examinator: Marie Ekstam Ljusegren Termin: VT14 Ämne: Biomedicinsk vetenskap Nivå: Grund Kurskod: 2BK01E

2 Examensarbetets titel: Adiponektins inverkan på lipidackumulation hos makrofager och skumceller. Studentens namn: Anna Johansson Examensarbete: Filosofie Kandidatexamen 15 hp Handledare: Anna Asplund Persson, Lektor, Med Dr, Linnéuniversitetet, Institutionen för kemi och biomedicin Examinator: Marie Ekstam Ljusegren, Fil.dr, Linnéuniversitetet, Institutionen för kemi och biomedicin. Examensarbetet ingår i Hälsovetenskapliga programmet inriktning biovetenskap. Abstrakt Bakgrund- Ateroskleros är idag den främsta orsaken till kardiovaskulär sjukdom och orsakar mycket lidande för individen och stora kostnader för samhället. Cytokinet adiponektin utsöndras av fettcellerna och har en bred anti-aterogen effekt. I den aterosklerotiska sjukdomsutvecklingen är lipidackumulation och prolifiering av makrofager till skumceller av avgörande betydelse. Syftet med detta litteraturarbete är att undersöka adiponektins inverkan på lipidackumulation och makrofagprolifiering samt se genom vilka verkningsmekanismer detta kan vara möjligt. Metod och resultat- Artiklarna till denna studie har hämtats från artikeldatabasen PubMed. Resultaten visar att adiponektin framgångsrikt hämmar lipidackumulation via adiponektinreceptorerna AdipoR1 och AdipoR2. AdipoR2 aktiverar Peroxisome Proliferation-Activated Receptor (PPARγ) som nedreglerar makrofagaktivering. Adiponektin uppreglerar ATP-binding cassette transporter-1 (ABCA1) via PPARγ och Liver X Receptor (LXR) vilket leder till ökat kolesterolutflöde ut ur makrofagen. Genom att nedreglera uttrycket av Scavengerreceptor klass A (SR-A) hämmar adiponektin lipidackumulering och därmed skumcellsbildningen. Adiponektin uppreglerar scavengerreceptor klass B (SR-B) som också ger ett ökat kolesterolutflöde. Slutsats- Adiponektin hämmar lipidackumulation och skumcellsprolifiering via ett flertal signalvägar och receptorer. Denna kunskap kan i framtiden leda till en klinisk behandlingsmetod mot ateroskleros.

3 Abstract Objective- Atherosclerosis is the primary cause of cardiovascular disease and involves a great suffering for the individual and huge costs for the society. Adiponectin is one of several metabolically active cytokines secreted from adipose tissue, but one of few with a broad range of anti-atherogenic properties. Lipid accumulation and the proliferation of macrophages is a critical event in the development of atherosclerosis. The aim of this study is to investigate the impact of adiponectin on lipid accumulation and macrophage proliferation in the development of atherosclerosis and by which signal pathways it occurs. Methods and results- This literature survey shows that adiponectin successfully inhibit lipid accumulation through the adiponectin receptors AdipoR1 and AdipoR2. AdipoR2 activate the Peroxisome Proliferation-Activated Receptor (PPARγ). Adiponectin inhibit the activation of macrophages through the PPARγ signaling pathway. Adiponectin increase the expression of ATP-binding cassette transporter-1 (ABCA1) via PPARγ and Liver X Receptor (LXR) pathways which leads to increased cholesterol efflux. Adiponectin also down regulates the expression of Scavenger receptor class A (SR-A) that control lipid accumulation and macrophage proliferation. Cholesterol efflux increases through the increased expression of Scavenger receptor class B (SR-B) mediated by adiponectin. Conclusions- Adiponectin inhibits lipid accumulation and macrophage proliferation through multiple signal pathways. This knowledge may in the future result in a clinical treatment against atherosclerosis. Key words: Adiponectin, atherosclerosis, lipid accumulation, macrophage-derived foam cells, cholesterol efflux, peroxisome proliferation-activated receptor, scavenger receptor

4 Ett stort tack! Till Anna Asplund Persson på institutionen för kemi och biomedicin på Linnéuniversitetet, för all hjälp och handledning och mer engagemang än vad man kan förvänta! Till Håkan Andersson på institutionen för kemi och biomedicin på Linnéuniversitet, för stöd och peppning när det varit kämpigt! Karlskrona

5 Innehållsförteckning 1. Inledning Ateroskleros Perivascular adipose tissue (PVAT) Adiponektin Adiponektins receptorer och signalvägar Syfte och frågeställning Metod Resultat Skumcellsformation och genuttryck av adiponektin Adiponektins effekt på receptorer och signalvägar Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats Referenser... 17

6 1. Inledning Livsstilsrelaterade sjukdomar som fetma och ateroskleros ökar drastiskt idag och orsakar mycket lidande för individen och stora kostnader för samhället. Det finns nu en bredare förståelse för hur fettvävnaden påverkar dessa tillstånd. Det som förr ansågs vara enbart ett energiförråd ses idag som ett potent endokrint organ (1,2). Adiponektin är ett av hormonerna som utsöndras av fettvävnadens adipocyter (1). Sedan adiponektin upptäcktes hos möss 1996 har förståelsen för detta hormon ökat snabbt och idag kan en rad hälsofrämjande egenskaper tillskrivas adiponektin (1). En av dessa egenskaper är dess breda anti-aterogena effekt (1). I den aterosklerotiska sjukdomsutvecklingen är lipidackumulering och prolifiering av makrofager till skumceller ett kritiskt steg (3,4). Syftet med denna studie är att undersöka adiponektins inverkan på lipidackumulation och makrofagprolifiering samt se genom vilka mekanismvägar detta kan vara möjligt Ateroskleros Ombildningen av makrofager till skumceller är ett av de viktigaste stegen i aterosklerosutvecklingen (2,3). Proteinet adiponektin har visat sig påverka denna ombildning och därmed hämma aterosklerosutvecklingen (3). Det finns en koppling mellan låga adiponektinnivåer och ateroskleros (3). Ateroskleros orsakar mer än 90% av alla fall av hjärtinfarkt och andra kardiovaskulära sjukdomshändelser så som ischemiskt slaganfall, perifer cirkulationsinsufficiens och ischemiskt gangrän (2). Sjukdomen drabbar främst stora och medelstora artärer och sjukdomsförloppet börjar tidigt i livet (2). Förstadium till aterosklerosutveckling kan ses redan i tidig ungdom (2). Sjukdomsförloppet förlöper tyst tills en klinisk manifestation uppträder, vanligen i övre medelåldern (2). Ärftliga faktorer är av stor betydelse för aterosklerosutveckling (2). Ateroskleros karakteriseras av en kronisk inflammation som på sikt leder till att ett aterosklerotiskt plack av kalcium och lipider så som kolesterol och triglycerider utvecklas i blodkärlsväggens intima och i tunica media (3). Patogenesen för ateroskleros involverar flera komplexa händelser, liknande en kronisk inflammationsprocess, och engagerar flera typer av vaskulära celler och inflammatoriska mediatorer (3). Den aterosklerotiska processen inleds ofta med en skada på kärlendotelet som ger en dysfunktion av endotelcellerna (2). När endotelcellsskiktet skadas aktiveras endotelcellerna och en inflammationsprocess startar för att läka skadan (3,4). Ökad permeabilitet över endotelet till följd av de inflammationsmediatorer som bildas gör att low density lipoprotein (LDL) kan tränga igenom endotelcellsskiktet (3). LDL som trängt in i kärlväggen oxideras i stor utsträckning av fria 1

7 radikaler (4,5). Oxiderat LDL (oxldl) i intiman och de aktiverade endotelcellerna attraherar cirkulerande monocyter (3). Monocyterna fäster till adhesionsmolekyler, som uttrycks på både endotel och monocyter, och vandrar sedan in i kärlvävnaden och prolifierar i endotelväggen till vävnadsmakrofager (3). Figur 1. Infiltration av makrofager till intiman. Referens: Fasshauer M, Paschke R, Stumvoll M. Adiponectin, obesity, and cardiovascular disease. Biochimie. 2004;86(11): Makrofagerna bidrar starkt till utsöndringen av inflammatoriska cytokiner, framförallt tumor necrosis factor alpha (TNF-α) (2,3). Endotelbarriären till intiman försvagas av inflammationsmediatorerna som bildas vilket leder till ytterligare rekrytering av LDL och inflammatoriska celler (4). Detta inleder den inflammatoriska processen och rekryteringen av inflammatoriska celler till intiman (4). De cirkulerande monocyterna som rekryterats till intiman prolifierar till snabbt växande vävnadsmakrofager och uppreglerar samtidigt scavengerreceptorer (SR) på sin yta (4,5). Scavengerreceptorerna binder oxldl och möjliggör fagocytos av oxldl till cytoplasman (3,4). När gränsen för hur mycket oxldl makrofagen kan fagocytera är nådd börjar oxldl ackumuleras även extracellulärt och makrofagerna prolifierar i detta skede till lipidmättade skumceller (3,4). Ansamlingen av ofagocyterade lipider och döda cellrester bildar en kärna i det aterosklerotiska placket (3,4). Mättade skumceller som genomgått apoptos stimulerar ytterligare rekrytering av inflammatoriska celler och den kroniska inflammationen i intiman är nu ett faktum (3,4). Tillväxten av det aterosklerotiska placket sker gradvis (3,4). Vävnadsceller producerar överflödig mängd bindvävsmatrix för att laga den skadade 2

8 endotelvävnaden och glattmuskelceller kapslar in kärnan (3,4). Figur 2. Omvandlingen av makrofager till skumceller Referens: Moore KJ, Tabas I. Macrophages in the pathogenesis of atherosclerosis. Cell. 2011;145(3): Om inflammationsprocessen får fortgå kan utsöndrade cytokiner hämma kapselbildningen då de bryter ner vävnad och ökar permeabiliteten, vävnaden blir ostabil (3,4). När vävnaden blir ostabil och skör riskerar placket att brista på grund av det tryck på vävnaden blodtrycket medför (3,4). Plackrupturer kan orsaka trombbildning pga trombocytaktivering vilket kan ge en akut ocklusion av kärlet eller så kan trombmassan vandra vidare och sätta sig och ockludera exempelvis hjärtats kranskärl (2,3). En ocklusion av kranskärlen är det som i dagligt tal kallas för hjärtinfarkt (3) Perivascular adipose tissue (PVAT) PVAT kallas den typ av fettväv som omger blodkärlen (5). Under normala fysiologiska förhållanden bidrar adipokiner från PVAT till regleringen av blodkärlsfunktionen (5). Närmare 50 olika adipokiner från PVAT har identifierats och utöver dessa producerar adipocyterna i PVAT klassiska kemokiner så som IL-6, IL-8, TNF-α och plasminogen-activator inhibitor-1 (5). Strukturellt består fettvävnad av mogna adipocyter innehållande fettdroppar, preadipocyter som ännu inte differentierat, makrofager, T-lymfocyter, stödjande kollagen, fibroblaster, blodkärl och nerver (5,6). Ungefär hälften av fettvävnaden utgörs av adipocyter 3

9 (5,6). Antalet adipocyter bestäms i tidig vuxen ålder och förändringar i fettmassa beror således på förändringar i adipocytstorlek upp till max μg lipider/cell innan nyrekrytering av adipocyter sker (5). Vid fetma har fettvävnaden större kapacitet att rekrytera nya adipocyter (5). Stora adipocyter frisätter större mängd inflammatoriska cytokiner och mindre mängd adiponektin än små adipocyter (5). Låga adiponektinnivåer är en av riskfaktorerna för aterosklerosutveckling (2). Stora adipocyter är positivt korrelerat med cellnekros av adipocyter i större utsträckning (5). Den cellulära kompositionen av PVAT varierar med ålder och kön, näringsstatus och miljöfaktorer (5). Som ett exempel är det visat att PVAT expanderar och innehåller fler inflammatoriska celler vid fetma (5). PVAT har förutom sin funktion som energilager och aktivt endokrint organ kopplats till aterosklerosutveckling (6). Fetma kan definieras av en ökad adipos vävnadstillväxt (2). Under vävnadstillväxten sker även morfologiska och funktionella förändringar av PVAT (2). Förändringar av adipocyttyp, adipocytstorlek, adipocytantal, kompositionen av fettsyror i lipidvesiklarna, infiltrationen av inflammatoriska celler, strukturförändringar och remodellering av extracellulärt matrix leder till en funktionell obalans i adipokinproduktionen, ökad oxidativ stress, ökad inflammation och vävnadshypoxi (2) Adiponektin Adiponektin upptäcktes 1996 hos möss (1). År 2007 identifierades adiponektin som ett transkript där transkriptet i hög grad var uttryckt hos preadipocyter (1). Sedan upptäckten av adiponektin har ett stort antal studier visat att adiponektin har anti-aterogena, anti-diabetiska och anti-inflammatoriska egenskaper (1,4,5). Adiponektin är en av flera viktiga metabolt aktiva adipokiner som utsöndras av adipocyter (7,8). Flera adipokiner kan bidra till fetmarelaterade komplikationer genom att reglera inflammation och immunologiskt svar så som de proinflammatoriska cytokinerna TNF-α, IL-6 och leptin (7,8). Adiponektin skiljer sig åt från dessa då adiponektin aktivt motverkar inflammationsprocessen (9). Proteinet adiponektin, en 244-aminosyra lång polypeptid, är också känt under namnen GBP- 28 (gelatin-binding protein-28), apm1, AdipoQ och Arcp30 (9). Det kodas av ADIPOQ-genen hos människan (9). Cirkulerande adiponektin står för 0.01% av den totala proteinmängden i humant blod och plasmanivåerna ligger normalt på mellan 3-30μg/mL (9). Plasmanivåerna skiljer sig mellan könen då kvinnor generellt har högre nivåer än män (7). Adiponektin associerar spontant till större aggregat (7). Initialt binder tre adiponektinmolekyler och bildar 4

10 en homotrimer (7). Homotrimererna fortsätter att associera och formar hexamerer och dodecamerer (7). Den högmolekylära formen av adiponektin (HMW) verkar ha störst antiaterogena egenskaper (7). Även här ses en skillnad mellan könen där kvinnor i större utsträckning har högre andel av HMW (7). Framkallad fetma hos möss är associerat med minskade adiponektinnivåer och en ökad makrofaginfiltration till intiman (3). Adiponektinnivåerna i plasma är negativt korrelerat till kroppsvikt, då främst till ackumuleringen av visceralt fett (10). En minskning av det viscerala fettet har visats ge en höjning av adiponektinnivåerna (10). Hypoadiponektinemi (<4μg/mL) är associerat med ett flertal patogena tillstånd och sjukdomar som har en koppling till fetma (10). Diabetes mellitus typ 2, insulin resistens, dyslipidemi, hypertension, metabolt sydrom, sömnapné och icke-alkoholrelaterad fettlever är några tillstånd som kan nämnas utöver kardiovaskulär sjukdomsutveckling (10). Det har föreslagits att adiponektin i framtiden kan komma att användas som en klinisk biomarkör för dessa fetmarelaterade sjukdomar (10) Adiponektins receptorer och signalvägar Adiponektin binder till adiponektinreceptorerna AdipoR1 och AdipoR2 (7). Dessa receptorer uttrycks på flera celltypers cellmembran (7). AdipoR1/2 påverkar glukos ochlipidmetabolism (11). AdipoR1/2 finns båda uttryckta på makrofagernas cellytor men AdipoR1 uttrycks i större utsträckning (7). Uttryckta på makrofagerna påverkar dessa receptorer lipidackumulering och utflöde av kolesterol (7). AdipoR2 aktiverar signalvägen peroxisome proliferation-activated receptor (PPARγ) när adiponektin binder in (11). PPARγ finns uttryckt på makrofager, fettvävnad och flera andra cell och-vävnadstyper men har störst uttryck i fettvävnaden (12). PPARγ är en viktig reglerare av fettsyreinlagring och glukosmetabolism (12). PPARγ aktiverar gener som stimulerar lipidupptag till adipocyter och oxldl till makrofager (12). PPARγ-agonister används redan i stor utsträckning i behandling mot metabolt syndrom så som diabetes mellitus typ II och hyperlipidemi (12). Via PPARγ kan adiponektin nedreglera makrofagaktivering och därmed hämma skumcellsbildning (13). Men det verkar också som oxldl kan framkalla aktivering PPARγ vilket leder till ett ökat uttryck av CD36, som tillhör klassen scavengerreceptorer klass B (13). Ökat uttryck av CD36 ökar upptaget av oxldl i makrofagerna (13). Denna cykel kan eventuellt främja skumcellsbildningen och aterosklerosutveckling (13). Adiponektin påverkar lipidackumulering via signalvägen PPARγ men aktivering av PPARγ leder även till en 5

11 uppreglering av adiponektingenen (14). Produktion och utsöndring av adiponektin från fettvävnaden regleras därför av PPARγ aktivering (14). Adiponektinnivåerna är lägre vid fetma och metabolt syndrom liksom vid ateroskleros men adiponektinnivåerna stiger hos både möss och människor efter behandling med PPARγ agonister (15). Eftersom adiponektinnivån i serum speglar PPARγ aktivitet, används adiponektin som en biomarkör för att mäta effekten av PPARγ agonister (15). ATP-binding cassette transporter-1 (ABCA1), även känt som regulatoriskt kolesterol utflödesprotein, uppregleras av adiponektin via signalvägarna PPARγ och Liver X receptor (LRX) på mänskliga makrofager (16). Överflödigt kolesterol är toxiskt för makrofagerna och därför måste det överflödiga kolesterolet avlägsnas (16). Nedreglering av ABCA1 hos makrofager minskar dess förmåga att avlägsna kolesterol från cytoplasman vilket främjar aterosklerosutveckling (17). PPARγ samordnar en komplicerad fysiologisk reaktion av oxldl som innebär partikelupptag, bearbetning och avlägsning av kolesterol via utflöde genom ABCA1 (18,19). LRX har en betydande roll för lipid och- kolesterolmetabolismen och anses påverka utvecklingen av ateroskleros (18). Behandling med LRX agonister återställer åldrande makrofagers kapacitet att transportera ut överflödigt kolesterol (20). LRX fungerar som en kolesterolsensor, när kolesterolhalterna i makrofagen stiger aktiveras transkriptionen av gener som skyddar makrofagen från kolesterolöverskott (21). Makrofager tar upp LDL genom endocytos via scavengerreceptorer klass A (SR-A) som finns uttryckta på makrofagens yta (22). Upptaget begränsas inte av hur mycket LDL och kolesterol som finns inne i makrofagen, därför är upptaget via SR-A av stor betydelse för skumcellsbildningen (22). Adiponektin har visats kunna hämma skumcellsproliferationen genom att nedreglera scavengerreceptor A (SR-A)- uttryck (8). SR-A uttrycks i låg grad hos monocyter men uttrycket ökar efter proliferationen från monocyt till makrofag och ytterligare under proliferationen av makrofag till skumcell (22). PPARγ, som reglerar makrofagaktivering, hämmar uttrycket av SR-A (22). SR-A verkar också som adhesionsmolekyler och bidrar till makrofagrekryteringen i intiman och till att makrofagerna hålls kvar (22). Scavangerreceptorer av B1-typ (SR-B1) främjar HDL-stimulerat kolesterolutflöde ur skumcellerna och har därmed hämmande effekter på aterosklerosutveckling (8). 6

12 Scavengerreceptorer är involverade i upptag av en mängd olika partiklar och molekyler med patogenlika verkningsmönster till makrofagerna (3). Apoptopiska cellfragment, bakteriella endotoxiner och oxiderat LDL tas upp av scavengerreceptorer (3). Om kolesterol från oxldl som tagits upp i makrofagen via en scavengerreceptor inte kan mobiliseras i tillräcklig utsträckning, ackumuleras det i cytosoliska vesiklar (3). När vesiklarna blir mättade prolifierar makrofagen till en skumcell (3) Syfte och frågeställning Adiponektin hämmar lipidackumuleringen via flera signalvägar. Detta kan innebära att adiponektin och/eller substanser som påverkar adiponektins receptorer och intracellulära signalvägar kan vara intressant för utveckling av behandlingsmetoder mot ateroskleros. Syftet med denna studie är att undersöka adiponektins inverkan på lipidackumulation hos makrofager och skumceller genom signalvägarna AdipoR1 och AdipoR2, Peroxisome Proliferation-Activated Receptor (PPARγ), ATP-binding cassette transporter-1 (ABCA1), Liver X Receptor (LXR), Scavengerreceptor klass A (SR-A) och klass B (SR-B). Kan adiponektin i framtiden användas som klinisk behandlingsmetod mot ateroskleros? Genom vilka signalvägar är detta möjligt? 1.3. Metod Sökningen av artiklar har gjorts på artikeldatabasen PubMed utifrån olika MeSH-termer. I den första sökningen användes MeSH-termerna: Macrophages Tumor Necrosis Factor-alpha Adiponectin Foam Cells Sökningen resulterade i en träff. Artikeln var relevant för frågeställningen och valdes ut. (Tian L, Luo N, Klein RL, Chung BH, Garvey WT, Fu Y. Adiponectin reduces lipid accumulation in macrophage foam cells. Atherosclerosis. 2009;202(1): ) I den andra sökningen användes MeSH-termerna: Adiponectin Foam Cells 7

13 Tumor Necrosis Factor-alpha Sökningen resulterade i två träffar varav den ena artikeln redan valts ut i den första sökningen. (Okamoto Y, Kihara S, Ouchi N, Nishida M, Arita Y, Kumada M, et al. Adiponectin reduces atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice. Circulation. 2002;106(22): ) I den tredje sökning användes MeSH-termerna: Adiponectin Tumor Necrosis Factor-alpha Macrophages Sökningen resulterade i 52 träffar. Sökningen begränsades genom att välja Free full text available vilket gav 26 artiklar. Av dessa 26 artiklarna var två artiklar relevanta för frågeställningen. (Folco EJ, Rocha VZ, López-Ilasaca M, Libby P. Adiponectin inhibits pro-inflammatory signaling in human macrophages independent of interleukin-10. J Biol Chem. 2009;284(38): ) (Zhou Y, Wei Y, Wang L, Wang X, Du X, Sun Z, et al. Decreased adiponectin and increased inflammation expression in epicardial adipose tissue in coronary artery disease. Cardiovasc Diabetol. 2011;10(1):2.) I den fjärde sökningen användes MeSH-termerna: Adiponectin Foam cells Sökningen resulterade i 13 artiklar varav två artiklar var relevanta för frågeställningen. (Ouchi N, Walsh K. Adiponectin as an anti-inflammatory factor. Clin Chim Acta. 2007;380(1-2):24-30.) (Wang M, Wang D, Zhang Y, Wang X, Liu Y, Xia M. Adiponectin increases macrophages cholesterol efflux and suppresses foam cell formation in patients with type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis. 2013;229(1):62-70.) I den femte sökningen användes MeSH-termerna: Adiponectin 8

14 Macrophages Sökningen gav med begränsningarna Free full text och 5 years 56 artiklar. Av dessa valdes tre artiklar ut som var lämpliga för frågeställningen. (Tian L, Luo N, Zhu X, Chung BH, Garvey WT, Fu Y. Adiponectin-AdipoR1/2-APPL1 signaling axis suppresses human foam cell formation: differential ability of AdipoR1 and AdipoR2 to regulate inflammatory cytokine responses. Atherosclerosis. 2012;221(1):66-75.) (Luo N, Liu J, Chung BH, Yang Q, Klein RL, Garvey WT, et al. Macrophage adiponectin expression improves insulin sensitivity and protects against inflammation and atherosclerosis. Diabetes. 2010;59(4): ) (Luo N, Wang X, Chung BH, Lee MH, Klein RL, Garvey WT, et al. Effects of macrophagespecific adiponectin expression on lipid metabolism in vivo. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2011;301(1):E180-6.) Utöver dessa sökningar gjordes specifika sökningar utan MeSH-termer på PubMed. Den första av sökningarna gjordes med sökorden a macrophage-specific promotor. Med begränsningarna Free full text och 5 years gav sökningen 20 träffar varav en artikel var relevant för frågeställningen. (Kang WS, Kwon JS, Kim HB, Jeong HY, Kang HJ, Jeong MH, et al. A macrophage-specific synthetic promoter for therapeutic application of adiponectin. Gene Ther. 2014;21(4): ) Den andra kompletterande sökningen gjordes på sökorden a non-adipogenic PPARγ agonist. Sökningen gav med begränsningarna Free full text och 5 years 31 träffar varav en artikel var relevant för frågeställningen. (Atanasov AG, Wang JN, Gu SP, Bu J, Kramer MP, Baumgartner L, et al. Honokiol: a nonadipogenic PPARγ agonist from nature. Biochim Biophys Acta. 2013;1830(10): ) Dessa sökningar gav tillsammans elva artiklar. Då adiponektin påverkar en sån stor mängd olika receptorer och signalvägar begränsades arbetet till att omfatta adiponektinreceptorerna AdipoR1 och AdipoR2, signalvägen PPARγ/ ABCA1/ LXR och scavengerreceptorer klass A och B. Tre av de utvalda artiklarna uppfyllde inte dessa kriterier och valdes därför bort. Resultatet grundar sig därför på åtta utvalda studier gjorda mellan år

15 2. Resultat 2.1. Skumcellsformation och genuttryck av adiponektin Kang et al. undersökte adiponektins effekter på ateroskleros (23). Adiponektin distribuerades via en makrofagspecifik vektor som bar på adiponektingenen (23). När vektorn transfekterade makrofagen introducerades adiponektingenen i makrofagens genom (23). Det adiponektin som makrofagen utsöndrade till följd av detta hade liknande effekter som exogent adiponektin utsöndrat från adipocyter (23). Olika typer av makrofagspecifika promotorer (en basparsekvens som reglerar uttrycket av en gen) testades och SP146-C1 hade högst specificitet och högst verkningsgrad på uttrycket (23). Adiponektin uttrycktes endast hos makrofager som blivit transfekterade med vektorn och inte hos andra celltyper (23). Makrofag-specifikt uttryck av adiponektin bestämdes genom RT-PCR (reverse transcriptasepolymeras chain reaction) och genom enzymkopplad immunabsorberande analys (23). RAW264.7 celler (cellinje av makrofager av murin härkomst) transfekterade med SP-APN uttryckte höga adiponektinnivåer medan 293 T celler (cellinje från humana embryonala njurceller) använda som kontroll inte uttryckte adiponektin alls (23). Adiponektin- mrna uttrycket var tredubbelt så hög (P<0.01) och uttrycket av adiponektinprotein var 69-faldigt högre i RAW264.7 celler än i 293 T celler (P<0.001) (23). För att bekräfta de anti-aterogena effekterna av SP-APN genomfördes en analys på skumcellsbildningen in vitro där RAW264.7 cellerna inkuberades med ox-ldl under 24 timmar då makrofager ombildade till skumceller är ett tydligt tecken på aterosklerosutveckling (23). RAW celler visade på en mindre ackumulation av lipider när de behandlats med SP-APN vilket tyder på att applicering av SP- APN inhiberar skumcellsformation. Ackumuleringen av lipider mättes genom Red O färgning. I SP-APN transfekterade celler var även frisättningen av adiponektin högre än i icke transfekterade celler (23). RAW264.7 celler som transfekterats med SP-APN via en Lentivirusvektor visade en minskad lipidackumulation jämfört med transfekterade celler utan adiponektingenen (23). Även nivån av frisatt adiponektin var markant högre i Lenti-SP-APN transfekterade celler vilket visar på en framgångsrik hämning av skumcellsbildningen (23). Aterosklerotiska kärlskador var signifikant reducerade hos Lenti-SP-APN transfekterade möss jämfört med kontrollmöss (23). Även storleken på de aterosklerotiska placken och lipidinlagringen hos dessa var mindre hos 10

16 Lenti-SP-APN transfekterade möss (23). En tidigare studie av Tian et al. visar också att adiponektin hämmar skumcellsbildning genom att öka utflöde av HDL (high density lipoprotein) från makrofagen via signaleringsvägarna PPARγ/LXR/ABCA1 (8). De visar att när skumcellernas uttryck av adiponektin ökar minskar kolesterol och- triglyceridinlagringen i dessa celler signifikant både genom att HDL efflux ökar och genom att lipidupptaget hämmas (8). Likt föregående studie användes en vektor för att transfektera, i detta fall THP-1 celler (En cellinje med monocyter från en patient med leukemi) (8). Lentivirus bärandes på hela den mänskliga genen för adiponektin användes (8). För att mäta lipidackumuleringen användes Red O färgning (8). THP-1 cellerna behandlades initialt med PMA (Phorbol 12-myristate 13-acetate) för att främja monocyternas differentiering till makrofager innan inkubation med ox-ldl under 24 timmar (8). Upptaget av oxldl och HDL utflöde mättes med hjälp av radioaktivt kolesterol (8). De skumceller som uttryckte adiponektingenen som de transfekterats med var mindre infärgade av Red O vilket innebär att de tagit upp mindre mängd lipider (31%, P<0.05) än kontrollen (8). Kolesterolackumuleringen minskade med 30-40% (P<0.05) (8). Triglyceridackumuleringen minskade 40-50% ( P<0.05) jämfört med kontroll (8). Ackumuleringen av radioaktivt kolesterol hos transfekterade THP-1 celler minskade signifikant (P<0.01) jämfört med kontroll och en större mängd radioaktivt kolesterol fanns kvar i tillväxtmediet (8). De ökade halterna radioaktivt kolesterol i tillväxtmedlet tyder på ett ökat utflöde av oxldl genom adiponektinstimulering (8). Adiponektinuttrycket i THP-1 celler påverkar lipidackumuleringen genom att både hämma upptaget av oxldl och öka kolesterolutflödet vilket ger en hämning av skumcellsbildningen (8). Adiponektins funktionella effekter undersöktes vidare in vivo av Luo et al. på transgena möss som fått den humana adiponektingenen (Ad-TG mice) samt genen för den humana scavengerreceptorn A-I (24). Det var bara makrofager i de transgena mössen som uttryckte adiponektin (24). Det fanns inget uttryck av adiponektin i någon annan vävnad i de transgena mössen och inte heller i kontrollmössen (möss av vildtyp) (24). De transgena mössen hade två- till fyra gånger högre nivåer av cirkulerande adiponektin jämfört med kontroll (24). Det fanns inga skillnader mellan de transgena mössen och kontrollgruppen förutom i mängd visceralt fett och total kroppsvikt, där de transgena mössen hade lägre grad visceralt fett och lägre kroppsvikt (P= <0.01) (24). Det cellulära innehållet av kolesterol och triglycerider undersöktes (24). Kolesterol och- triglyceridnivåerna minskade endast hos de transgena mössens makrofager (P= < 0.01) (24). Eftersom lipidackumulation och skumcellsbildning reducerades i de transgena mössen gjordes en koststudie på utveckling av ateroskleros hos 11

17 dessa möss och hos kontrollmössen (24). De fick äta en fettrik kost under sex månader för att utveckla aterosklerotiska plack (24). Resultaten visade att aterosklerosutvecklingen (artärväggstjocklek) minskade hos de transgena mössen jämfört med kontrollmössen (24). För att bekräfta resultaten avlivades djuren och kärlen färgades med Red O samt analyserades histologiskt (24). En signifikant ökad infärgning av Red O sågs hos kontrollmössen jämfört med de transgena mössen (24). Dessa resultat visar att skumcellsbildningen minskar hos de transgena mössen (24). De transgena mössen hade i denna studie lägre totalkolesterol i plasma än kontrollmössen (24). Både LDL (-34%, P <0.05) och VLDL (-32%, P<0.05) var lägre än hos kontrollmössen (24). Nivåerna av HDL var högre (41%, P<0.05) hos de transgena mössen (24). Eftersom dessa skillnader troligen berodde på adiponektin så genomförde Luo et al. ytterligare en studie där det totala adiponektinvärdet, samt halten HMW-adiponektin mättes (25). Resultaten visade att den totala adiponektinnivån hos de transgena mössen var i genomsnitt 53% högre (P<0.05) än hos kontrollmössen (25). HMW-adiponektin nivåerna hos de transgena mössen var i genomsnitt 105% (P<0.01) högre än hos kontrollmössen (25). Ouchi et al. undersökte effekten av adiponektin i plasma utsöndrat från adipocyter, på lipidackumulering och SR-A expression hos makrofager (26). De fann att makrofager som behandlats med adiponektin under tre dagar ackumulerade mindre lipider ( 50%) jämfört med obehandlade makrofager (26). De adiponektinbehandlade makrofagerna innehöll färre lipiddroppar än de obehandlade makrofagerna (26). Dessa resultat visar att adiponektin hämmar skumcellsbildningen in vitro (26). Wang et al. visar i sin studie liknande resultat (27). Adiponektinbehandlade makrofager omvandlades till skumceller i mindre utsträckning än obehandlade makrofager när de inkuberades med oxldl (27). Wang et al visade också en stark positiv korrelation mellan minskade adiponektinnivåer i serum och försämrat kolesterolutflöde (27). Okamoto et al. stödjer tidigare resultat genom sin forskning (28). De visar att plasmanivåerna av adiponektin i adiponektintransfekterade möss var upp till 48 gånger högre än hos kontrollmössen (28). Hos de transfekterade mössen minskade de aterosklerotiska placken i storlek med 30% efter 14 dagars transfektion jämfört med kontrollmössen (28) Adiponektins effekt på receptorer och signalvägar I studien av Tian et al. uppreglerades PPARγ-proteinnivåerna i skumceller hos de möss som 12

18 adiponektintransfekterats (8). Då upptaget av oxldl regleras av PPARγ kan det innebära en viktig mekanismväg (8). Både uttrycket av PPARγ och LXR proteiner uppreglerades hos de transgena mössens skumceller jämfört med kontrollmössens (8). Detta ökar uttrycket av ABCA1 som främjar utflöde av kolesterol ut ur makrofagen (8). Wang et al visar dock att adiponektin inte uppreglerar ABCA1 (26). Samtidigt nedreglerades scavengerreceptorer typ A1 som ger en minskad ackumulation av oxldl (8). Scavangerreceptorer av B1-typ (SR-B1) uppreglerades och gav en hämmande effekt på aterosklerosutveckecklingen genom att främja kolesterolutflöde hos de adiponektintransfekterade cellerna (8). Genom adiponektins inverkan på dessa receptorers uttryck minskar lipidackumulationen och proliferationen av makrofager till skumceller (8). Den högviktsmolekylära formen av adiponektin (HMW-APN) hade störst effekt på dessa receptorer vilket tyder på att HMW-APN i större utsträckning har ateroskleros-skyddande egenskaper jämfört med den lågviktsmolekylära formen av adiponektin (8). Senare genomförde Tian et al. ytterligare en studie i syfte att vidare studera adiponektins verkningsmekanismer (7). I denna studie demonstrerades att påverkan av de adiponektinbindande receptorerna AdipoR1 och AdipoR2 kan förändra adiponektins regulatoriska effekt på lipidackumulering hos makrofager och skumcellsbildningen (7). I syfte att undersöka genom vilken av dessa adiponektinreceptorer adiponektin utövar störst regulatorisk effekt mättes uttrycket av dessa två receptorer genom kvantitativ PCR-analys under cellproliferationen mellan monocyt och makrofag samt under proliferationen mellan makrofag till skumcell (7). Resultaten visade att uttrycket av AdipoR1 var oförändrat under dessa steg medan uttrycket av AdipoR2 gradvis sjönk när monocyter prolifierade till makrofager och vidare till skumceller (7). Analysen visade också att AdipoR1 genen var övervägande större hos alla tre celltyper jämfört med AdipoR2 genen (7). Nivåerna av AdipoR1-mRNA var 6 ggr, 11ggr respektive 16 ggr högre än AdipoR2 nivåerna under proliferationsstegen (7). För att förstå rollen av de två receptortypernas effekt på lipidackumulation undertrycktes uttrycket av receptorerna separat (7). När AdipoR1-genen undertrycktes skedde en signifikant minskning av adiponektins förmåga att hämma lipidackumulation (48%, P<0.05) (7). När AdipoR2 genen undertrycktes sågs en kraftig minskning av receptoruttrycket men någon statistiskt signifikant påverkan på hämningen av lipidackumulationen kunde inte påvisas (7). När både AdipoR1-genen och AdipoR2-genen undertrycktes gav det en signifikant minskning av adiponektins verkan (41%, P<0.05) (7). Dessa resultat visar att adiponektins hämmande effekt på lipidackumulation är starkt beroende 13

19 av AdipoR1 men det går inte att hävda att AdipoR2 är av samma betydelse (7). För att få en ännu tydligare bild av de två receptorernas inverkan på adiponektineffekten ökades uttrycket av de båda receptorerna (7). AdipoR1 överuttrycktes 7ggr utan påverkan på AdipoR2 och det kopplades till en signifikant förbättring (14%, P<0.05) av adiponektins effekt på kolesterolackumulation (7). En trefaldig ökning av AdipoR2 uttrycket påverkade inte AdipoR1 uttrycket men gav en signifikant förändring (33%, P<0.05) av adiponektins hämmande effekt av kolesterolackumulationen (7). Dessa resultat visar att adiponektins signal även kan överföras av AdipoR2 (7). Wang et al. visar att skumcellsbildningen ökar om AdipoR1 slås ut (27). Nuriyuki et al. visar att SR-A typ 1 är den scavengerrceptor som uttrycks mest på humana makrofager (26). Makrofager som adiponektinbehandlas under två dagar uppvisar ett minskat uttryck av SR-A1 (26). Detta styrks av Okamoto et al. som via en ökad adiponektinutsöndring från adipocyterna hämmade uttrycket av SR-A på makrofager (27). När makrofagerna istället behandlades med antikroppar mot adiponektin så ökade uttrycket av SR-A1 (26). Adiponektinbehandlingen påverkade inte SR-B3, även kallat CD36 men hämmar både SR-A1 och SR-A2 (26,28). Promotoraktiviteten hos SR-A minskade hos THP-1 celler som transfekterats med adiponektingenen (26). Detta innebär att adiponektin hämmar SR-A expressionen på transkriptionsnivå (26). Inbindningen av Acetylated Low Density Lipoprotein (DiI-AcLDL) till SR-A hämmades dosberoende av adiponektin (26). När THP-1 cellerna istället behandlades med adiponektinantikroppar hämmades upptaget av DiI-AcLDL delvis (26). Detta tyder på att adiponektin hämmar funktionen av SR-A hos makrofager (26). 3. Diskussion 3.1. Metoddiskussion Adiponektin utövar sin effekt på lipidackumulering och skumcellsprolifiering via många signalvägar. Därför var det nödvändigt att begränsa arbetet till endast några av dessa signalvägar för att resultatet skulle kunna bli överskådligt. Detta arbete begränsades till att innefatta signalvägarna AdipoR1/2, PPARγ/LXR/ABCA1 och scavengerreceptorerna klass A och B. Även om dessa signalvägar bara är en liten del av adiponektins hela verkningsområde så var möjligen denna begränsning för liten. Men då dessa utvalda signalvägar har ett så nära inflytande på varandra ansågs det vara nödvändigt att ha med alla i arbetet. Hypotesen att adiponektin hämmar lipidackumulering via flera mekanismvägar bekräftas av resultaten. 14

20 Resultaten visar entydligt att adiponektin har en viktig regulatorisk funktion på lipidackumulering och skumcellsbildning. Det finns dock vissa otydligheter. Adiponektins effekt genom receptorn AdipoR2 är oklar och någon signifikant effekt kunde inte påvisas. Det kan också vara problematiskt att identifiera genom vilken signalväg adiponektin faktiskt utövar sin effekt och i vilken grad då adiponektin påverkar flera signalvägar parallellt. I detta arbete har adiponektins effekt på inflammatoriska cytokiner inte undersökts. När adiponektin verkar genom de signalvägar som beskrivits här påverkas även uttrycket av inflammatoriska cytokiner. Detta är något som borde ingå i en utvärdering av adiponektins totala effekt. I de utvalda artiklarna har forskarlagen använt genteknik för att förändra uttryck av de olika receptorerna och utsöndringen av adiponektin. Denna metod kunde visa att adiponektin har en signifikant effekt på lipidackumulering hos makrofager och skumceller. Men det finns ett etiskt dilemma med att manipulera mänskliga gener. Ett sätt att öka säkerheten om genteknik ska användas borde vara att använda cellspecifika promotorer med hög specificitet. Intensiv forskning kommer att behövas för att kunna omvandla dessa resultat till klinisk verksamhet. Genom att förändra en gen, ett protein eller en celltyp så finns också möjligheten att ta patent. Om det är rätt eller fel att ta patent på mänskliga celler och vävnader debatteras också flitigt. Studierna som ligger till bakgrund för dessa resultat har mycket gemensamt i metod och utförande vilket underlättar för en jämförande analys. Forskningen på adiponektins effekter är fortfarande på ett tidigt stadium och hur väl effekter på cell och- djurmodeller kan jämföras med effekter på människa är svårt att säga i dagsläget. Råttor utvecklar normalt inte ateroskleros medan ateroskleros hos människa är en vanlig livsstilssjukdom. En förändrad livstil med fet kost hos möss visade dock på en ökad aterosklerosutveckling. Så kanske är resultaten på möss överförbara till människa då både människa och möss har visat en ökad risk för ateroskleros vid förändrad livsstil. Grundforskning bidrar till att öka förståelsen för hur sjukdom uppstår och genom vilka verkningsvägar. Steget från grundforskning till att utveckla läkemedel och kliniska behandlingsmetoder är ofta långt och arbetet är tidskrävande. Men den grundforskning jag via mina utvalda studier undersökt ger hopp om att adiponektin som behandlingmetod kommer bli verklighet i sinnom tid Resultatdiskussion Genom att undersöka hur adiponektins anti-aterogena effekt påverkades när uttrycket av de 15

21 olika receptorerna förändrades framkom en tydligare bild över vilka signalvägar som är viktiga för detta. Vilken eller vilka av dessa signalvägar som bäst lämpar sig att rikta klinisk behandlig mot är omöjligt att säga. Höga adiponektinnivåer i serum visades ha anti-aterogena effekter. Men då receptorer för adiponektin finns på flera cell och- vävnadstyper kan en systemisk distribuering eventuellt ha oönskade biverkningar. Makrofager uttrycker normalt inte adiponektin så vidare forskning behövs för att se om makrofagutsöndrat adiponektin inte har några okända effekter. PPARγ uttrycks däremot i hög grad hos makrofager och är kanske därför ett säkrare alternativ. PPARγ och LXR samverkar troligen för att öka uttrycket av ABCA1 som främjar kolesterolutflöde ut ur makrofagerna. Så kanske kan stimulering av PPARγ via adiponektin eller en adiponektinanalog kliniskt komma att användas i framtiden som behandling mot ateroskleros. Då PPARγ även finns uttryckt på adipocyterna så kan detta eventuellt ge två möjliga vägar till att påverka lipidackumulationen och adiponektinutsöndring. Stora adipocyter utsöndrar mindre adiponektin så en hämning av PPARγ uttrycket på både adipocyter och makrofager borde troligen ge en större effekt än endast påverkan av den ena celltypen. Om inte förändrad expression via genteknik är lösningen på aterosklerosutvecklingen så kanske syntetiska adiponektinanaloger är det. Hittas en molekyl som kan binda in till exempelvis AdipoR1/2 och som kan administreras systemiskt men som inte ger svåra biverkningar kan det eventuellt vara lämpligt som behandlingsmetod. Resultaten visar också att det är den högmolekylära formen av adiponektin som har störst effekt. Finns det något som ökar aggregeringen av adiponektin till dess högmolekylära form? Scavengerreceptorer klass A visade sig vara av stor betydelse för lipidackumuleringen. Kanske går det att hämma skumcellsbildning i tillräckligt stor utsträckning för att aterosklerosutvecklingen ska bromsas upp genom att hämma eller blockera SR-A med en partiell agonist. Oavsett vilka mekanismvägar som kan komma att bli aktuella för framtida behandling så visar resultaten att adiponektin har en inverkan på lipidackumulation och skumcellsformation. En ökad förståelse för adiponektins effekter har nåtts genom att studera effekterna av ett ökat genuttryck av adiponektingenen, genom att separat ändra uttrycket för de adiponektinbindande receptorerna AdipoR1 och AdipoR2 och genom att studera andra signalvägar som adiponektin påverkar så som uppreglering av scavengerreceptorer. AdipoR1 var den receptor som visades ge störst hämmning av lipidackumulationen när adiponektin 16

22 stimulerade receptorn. Utvecklandet av en AdipoR1-agonist kan därför vara av intresse. När expressionen av AdipoR1 hämmades visades en kraftig minskning av adiponektins effekt medan hämmning av AdipoR2 expression inte uppvisade samma effekt. Uppreglering av båda receptortyperna visade dock på en ökning av adiponektins effekt. Trots att adiponektins effekter via AdipoR2 inte är lika stora som genom AdipoR1 kan det inte uteslutas att AdipoR2 ändå kan vara av betydelse när det kommer till utvecklingen av behandlingsmetoder eftersom reglering av scavengerreceptorer kan åstadkommas genom AdipoR2. Här är vidare forskning att önska. Det kan tänkas vara lämpligare att öka uttrycket av adiponektins receptorer, AdipoR1/AdipoR2, snarare än att öka adipocyternas utsöndring av adiponektin då ökat receptoruttryck kan ge mindre systemiska effekter. 4. Slutsats Syftet med denna rapport var att undersöka vilken inverkan proteinet adiponektin har på lipidackumulationen hos makrofager och skumceller och genom vilka signalvägar adiponektin verkar. I de studier som undersökts tyder resultaten på att adiponektin kan ha en betydande roll för aterosklerosutveckling genom ett flertal signalvägar. De signalvägar och receptorer som i denna studie visat sig vara av betydelse är PPARγ/LXR/ABCA1, AdipoR1/AdipoR2 och scavengerreceptorer klass A och B. Slutsatsen är att adiponektin har en signifikant effekt på lipidackumulation i makrofager och skumceller samt på utflödet av lipider ut ur dessa celltyper. Adiponektin kan i framtiden komma att användas som effektiv behandling mot ateroskleros men intensiv forskning kommer att krävas för att öka förståelsen för dessa signalvägarvägar och hur dessa nya kunskaper kan appliceras till kliniska behandlingsmetoder. 5. Referenser 1. Lara-Castro C, Fu Y, Chung BH, Garvey WT. Adiponectin and the metabolic syndrome: mechanisms mediating risk for metabolic and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol. 2007;18(3): Sjöholm Å. Diabetes, makrovaskulära komplikationer. Medicinkliniken Södertälje 17

23 sjukhus Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;352(16): Mitchell ME, Sidawy AN. The pathophysiology of atherosclerosis. Semin Vasc Surg. 1998;11(3): Gustafson B. Adipose tissue, inflammation and atherosclerosis. J Atheroscler Thromb. 2010;17(4): Almabrouk TA, Ewart MA, Salt IP, Kennedy S. Perivascular fat, AMP-activated protein kinase and vascular diseases. Br J Pharmacol. 2014;171(3): Tian L, Luo N, Zhu X, Chung BH, Garvey WT, Fu Y. Adiponectin-AdipoR1/2-APPL1 signaling axis suppresses human foam cell formation: differential ability of AdipoR1 and AdipoR2 to regulate inflammatory cytokine responses. Atherosclerosis. 2012;221(1): Tian L, Luo N, Klein RL, Chung BH, Garvey WT, Fu Y. Adiponectin reduces lipid accumulation in macrophage foam cells. Atherosclerosis. 2009;202(1): Ouchi N, Walsh K. Adiponectin as an anti-inflammatory factor. Clin Chim Acta. 2007;380(1-2): Kishida K, Funahashi T, Shimomura I. Adiponectin as a routine clinical biomarker. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2014;28(1): Okada-Iwabu M, Yamauchi T, Iwabu M, Honma T, Hamagami K, Matsuda K, et al. A small-molecule AdipoR agonist for type 2 diabetes and short life in obesity. Nature. 2013;503(7477): Atanasov AG, Wang JN, Gu SP, Bu J, Kramer MP, Baumgartner L, et al. Honokiol: a non-adipogenic PPARγ agonist from nature. Biochim Biophys Acta. 2013;1830(10): Li AC, Brown KK, Silvestre MJ, Willson TM, Palinski W, Glass CK. Peroxisome proliferator-activated receptor gamma ligands inhibit development of atherosclerosis in LDL receptor-deficient mice. J Clin Invest. 2000;106(4): Bouskila M, Pajvani UB, Scherer PE. Adiponectin: a relevant player in PPARgammaagonist-mediated improvements in hepatic insulin sensitivity? Int J Obes (Lond). 2005;29 Suppl 1:S

24 15. Lakota K, Wei J, Carns M, Hinchcliff M, Lee J, Whitfield ML, et al. Levels of adiponectin, a marker for PPAR-gamma activity, correlate with skin fibrosis in systemic sclerosis: potential utility as biomarker? Arthritis Res Ther. 2012;14(3):R Watanabe T, Sato K, Itoh F, Wakabayashi K, Shichiri M, Hirano T. Endogenous bioactive peptides as potential biomarkers for atherosclerotic coronary heart disease. Sensors (Basel). 2012;12(4): Coppola A, Marfella R, Coppola L, Tagliamonte E, Fontana D, Liguori E, et al. Effect of weight loss on coronary circulation and adiponectin levels in obese women. Int J Cardiol. 2009;134(3): Chawla A, Boisvert WA, Lee CH, Laffitte BA, Barak Y, Joseph SB, et al. A PPAR gamma-lxr-abca1 pathway in macrophages is involved in cholesterol efflux and atherogenesis. Mol Cell. 2001;7(1): Funahashi T, Matsuzawa Y. Adiponectin and the cardiometabolic syndrome: an epidemiological perspective. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2014;28(1): Sene A, Khan AA, Cox D, Nakamura RE, Santeford A, Kim BM, et al. Impaired cholesterol efflux in senescent macrophages promotes age-related macular degeneration. Cell Metab. 2013;17(4): Zhao C, Dahlman-Wright K. Liver X receptor in cholesterol metabolism. J Endocrinol. 2010;204(3): de Winther MP, van Dijk KW, Havekes LM, Hofker MH. Macrophage scavenger receptor class A: A multifunctional receptor in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20(2): Kang WS, Kwon JS, Kim HB, Jeong HY, Kang HJ, Jeong MH, et al. A macrophagespecific synthetic promoter for therapeutic application of adiponectin. Gene Ther. 2014;21(4): Luo N, Liu J, Chung BH, Yang Q, Klein RL, Garvey WT, et al. Macrophage adiponectin expression improves insulin sensitivity and protects against inflammation and atherosclerosis. Diabetes. 2010;59(4): Luo N, Wang X, Chung BH, Lee MH, Klein RL, Garvey WT, et al. Effects of 19

25 macrophage-specific adiponectin expression on lipid metabolism in vivo. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2011;301(1):E Ouchi N, Kihara S, Arita Y, Nishida M, Matsuyama A, Okamoto Y, et al. Adipocytederived plasma protein, adiponectin, suppresses lipid accumulation and class A scavenger receptor expression in human monocyte-derived macrophages. Circulation. 2001;103(8): Wang M, Wang D, Zhang Y, Wang X, Liu Y, Xia M. Adiponectin increases macrophages cholesterol efflux and suppresses foam cell formation in patients with type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis. 2013;229(1): Okamoto Y, Kihara S, Ouchi N, Nishida M, Arita Y, Kumada M, et al. Adiponectin reduces atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice. Circulation. 2002;106(22):