Projektioner av os scaphoideum med konventionell röntgen vid frakturfrågeställning - En empirisk studie

Transkript

1 ÖREBRO UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap och medicin Enheten för klinisk medicin Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 hp Medicin C, Examensarbete 15 hp Vårterminen 2014 Projektioner av os scaphoideum med konventionell röntgen vid frakturfrågeställning - En empirisk studie Författare: Susanna Skyttedal Handledare: Eva Liljeholm- Andersson Fil. Mag. Universitetssjukhuset Örebro

2 ABSTRAKT Inledning/Bakgrund: Scaphoideumfraktur är den vanligaste frakturen bland handlovens ben och utgör cirka 80 % av alla frakturer i handloven. Diagnostiken består av en klinisk- och en radiologisk undersökning och primärt utförs en konventionell röntgenundersökning. I Sverige finns det inga nationella riktlinjer för antalet och vilka projektioner som bör ingå vid bildtagningen av os scaphoideum vid frakturfrågeställning. Respektive röntgenklinik bestämmer vilka projektioner som ska ingå vid den konventionella bildtagningen. Syfte: Syftet med studien är att undersöka vilka projektioner som ingår vid konventionell röntgenundersökning av os scaphoideum vid frakturfrågeställning på olika röntgenkliniker i Sverige. Metod: Detta är en empirisk kvantitativ tvärsnittsstudie med ett icke experimentellt upplägg. För att besvara studiens frågeställningar kontaktades 21 röntgenkliniker i Sverige via telefon. Sedan skickades ett brev ut, via epost eller vanlig post, innehållande information om studiens syfte och vilket material som önskades att få ta del av. Resultat: Studiens resultat baserades på de 21 inkluderade klinikernas metodböcker för konventionell bildtagning vid scaphoideumfraktur. Antalet och vilka scaphoideumprojektioner som användes bland klinikerna varierade mellan två och fyra projektioner och majoriteten använde fyra projektioner. De tre vanligast förekommande scaphoideumprojektionerna var: frontal: distal vinkling 5-30 grader, vridning: supination/radial vinkling grader, vridning: pronation/ulnar vinkling grader. Antalet handledsprojektioner varierade från noll till tre projektioner och flertalet av klinikerna använde två handledsprojektioner. Konklusion Antalet och vilka projektioner som användes vid den konventionella bildtagningen varierade bland klinikerna. Fyra scaphoideum- och två handledsprojektioner var dominerande. Fortsatt forskning inom ämnet är nödvändigt för att kunna standardisera den konventionella bildtagningen vid scaphoideumfraktur och utforma nationella riktlinjer. Nyckelord: Os scaphoideum, fraktur, projektioner, konventionell röntgenundersökning

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING BAKGRUND Anatomi och fysiologi Etiologi scaphoideumfraktur Indelning av scaphoideumfrakturer Symtom Diagnos Klinisk undersökning Radiologiska undersökningar Konventionell röntgenundersökning Konventionella projektioner av os scaphoideum Behandling Kliniskt misstänkt fraktur Påvisad fraktur Dislocerad och odislocerad fraktur Frakturläkning och komplikationer TIDIGARE FORSKNING PROBLEMFORMULERING SYFTE Frågeställningar METOD Design Urval Datainsamling och tillvägagångssätt Forskningsetiska överväganden... 12

4 6.5 Bearbetning och analys RESULTAT Antalet och vilka projektionskombinationer som användes vid frakturfrågeställning Scaphoideumprojektioner som ingick vid frakturfrågställning Frontalprojektioner Vridprojektioner Sidoprojektion Övriga projektioner Sammanställning handledsprojektioner DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Projektioner vid scaphoideumfraktur Resultatet i förhållande till litteratur och artiklar Stråldos Internationella rekommendationer Varför nationella riktlinjer behöver utformas Förslag till fortsatt forskning och studiens betydelse KONKLUSION REFERENSER BILAGOR

5 1. INLEDNING Os scaphoideum är det karpalben som oftast drabbas av en fraktur [1, 2]. Tidig diagnostik av en scaphoideumfraktur är en viktig förutsättning för att erhålla ett gott behandlingsresultat. I det akuta skedet kan frakturen vara svår att upptäcka vid en konventionell röntgenundersökning. Då kan skelettscintigrafi, magnetkameraundersökning (MRundersökning) eller en datortomografiundersökning (DT-undersökning) bli aktuell för att identifiera en eventuell fraktur. I de fall då en klinisk misstanke föreligger om en scaphoideumfraktur men där röntgenundersökningen inte visar på något fynd bör den aktuella handen och armen gipsas i två veckor. Sedan utförs en ny röntgenundersökning och då kan en existerande fraktur identifieras [3]. I Sverige finns det idag inga standardprojektioner eller nationella riktlinjer utformade för konventionell röntgenundersökning av os scaphoideum. Respektive röntgenavdelning bestämmer vilka projektioner som ska användas på den egna kliniken vid bildtagningen. Detta skapade ett intresse, att undersöka vilka och antalet projektioner som ingår i bildtagningen vid scaphoideumfraktur vid olika röntgenkliniker i Sverige. Detta för att få en större förståelse för vilka projektioner som kan påträffas i det framtida yrket som röntgensjuksköterska. 2. BAKGRUND 2.1 Anatomi och fysiologi Handloven kallas för karpus på latin och består av åtta ben som benämns karpalben. De är placerade i en proximal- och en distal rad med fyra ben i respektive rad. Os scaphoideum, som är ett av karpalbenen, är placerad i den proximala raden på den radiala sidan av handleden och är där det största och yttersta benet. Os scaphoideum är det karpalben som är beläget närmast processus styloideus radii [1, 4, 5]. Karpalbenen brukar kallas för korta ben och är belägna intill varandra och bildar tillsammans en kompakt bengrupp. I denna bengrupp kan de korta benen endast utföra små men viktiga rörelser för handens funktion [6]. De fyra proximala karpalbenen bildar tillsammans med den distala delen av radius en äggled, som möjliggör att handen bland annat kan vridas; proneras och supineras [7]. 1

6 Från utsidan sett är os scaphoideum placerad i den så kallade anatomiska snusgropen, fossa tabatière på latin. Det är den inbuktning som bildas mellan tummen och handleden när tummen extenderas [8, 9]. På os scaphoideum fäster starka ligament som sammanlänkar den distala och proximala karpalraden. Detta medför att os scaphoideum har en viktig funktion för handledens stabilitet och rörlighet, men också en stabiliserande funktion för rörligheten mellan de två karpalbensraderna. Os scaphoideums normala läge innebär en volarvinkling på ca 45 grader. Benet tippar däremot dorsalt vid ulnardevitation och ännu mer volart vid radialdevitation i handleden. Os scaphoideum har ett läge i handloven som gör att det lätt kan skadas vid ett trauma mot handen [3, 10]. 2.2 Etiologi scaphoideumfraktur En fraktur kan vara dislocerad och instabil eller odislocerad och stabil. Vid en dislocerad fraktur finns en felställning eller en felvinkling i frakturen på grund av att frakturändarna förskjutits i förhållande till varandra [8, 10, 11]. Det ben som oftast utsätts för traumatiska skador i handloven är os scaphoideum [4, 12] och ca 80 % av alla frakturer i karpus utgörs av scaphoideumfrakturer [13]. En fraktur på os scaphoideum kan uppstå vid indirekt våld då en person faller och tar emot sig med utsträckt arm och en dorsalflekterad och lätt radialdevierad handled [8, 10, 13-16]. Direkt våld vid ett trauma eller ett kraftigt slag mot handflatan eller handleden kan också vara orsak till en scaphoideumfraktur [17, 10]. Skadan förekommer i störst utsträckning bland yngre, då motsvarande våld mot hand och handled bland äldre oftare resulterar i en radiusfraktur [8, 10, 13]. 2.3 Indelning av scaphoideumfrakturer Scaphoideumfrakturer delas in beroende på lokalisationen av skadan och efter kärlförsörjningen till benet i proximala, - midje - och distala frakturer [5, 8, 10, 13]. Den vanligast förekommande scaphoideumfrakturen är en tvärgående midjefraktur [8, 10, 13, 14, 16] och dessa utgör ca 50 % av alla scaphoideumfrakturer. De proximala scaphoideumfrakturerna är ofta instabila och utgör ca 38 % medan ca 12 % utgörs av distala frakturer [9, 15]. 2

7 2.4 Symtom Kliniska tecken på en scaphoideumfraktur är distinkt palpationsömhet tillsammans med svullnad dorsalt över handleden, fossa tabatière samt proximala delen av handen vid radialdevitation. Det kan även förekomma en viss kraftnedsättning vid olika handrörelser. En scaphoideumfraktur bör alltid misstänkas vid dessa symtom [8, 10, 15]. I dessa fall är det viktigt att utföra en röntgenundersökning för att kunna diagnostisera en eventuell scaphoideumfraktur [16]. 2.5 Diagnos Klinisk undersökning Patientens anamnes är viktig vid den kliniska undersökningen för att kunna ställa korrekt diagnos vid en misstänkt scaphoideumfraktur [18]. Genom anamnesen kan skademekanismen fastställas och på så vis går det att bedöma vilken skada som kan ha inträffat beroende på hur stor kraft handen varit utsatt för. En klinisk undersökning utförs också för att konstatera om det förekommer palpationsömhet över fossa tabatière [9, 18] Radiologiska undersökningar En röntgenundersökning är ett komplement till den kliniska undersökningen och bekräftar oftast diagnosen och är därmed viktig för att välja rätt behandlingsmetod [18, 19]. Konventionell röntgenundersökning, skelettscintigrafi, DT- eller MR-undersökning kan alla bekräfta en misstänkt scaphoideumfraktur [8]. Valet av radiologisk undersökningsmetod beror på den kliniska frågeställningen men också på kostnad och tillgänglighet för de olika modaliteterna [20]. Den radiologiska utredningen av en misstänkt scaphoideumfraktur inleds oftast med en konventionell röntgenundersökning, som utgör den vanligast förekommande radiologiska undersökningsmetoden vid denna frågeställning [21]. Ibland kan det vara svårt att påvisa en scaphoideumfraktur på den primära konventionella röntgenbilden. Efter några dagar upp till två veckor kan däremot frakturen framkomma mer tydligt. Vid en kliniskt misstänkt scaphoideumfraktur upprepas därför den konventionella röntgenundersökningen efter två till tre veckor [3, 12, 15 16, 22]. Om det fortfarande inte går att påvisa någon fraktur vid den andra konventionella undersökningen och det föreligger 3

8 kraftig ömhet över fossa tabatière kan skelettskintigrafi, DT- eller MR-undersökning genomföras för att erhålla en definitiv diagnos [12, 16, 22, 23]. 2.6 Konventionell röntgenundersökning Vid konventionell röntgenundersökning kan bildtagningen ske med en postero-anterior (PA) strålriktning. Projektioner med denna strålriktning kallas för PA-projektioner och innebär att strålriktningen går från handryggen till handflatan vid avbildning av handen. Antero-posterior strålriktning (AP) innebär att röntgenstrålningen passerar från handflatan till handryggen [10] Konventionella projektioner av os scaphoideum. Vid frågeställning om scaphoideumfraktur sker den konventionella bildtagningen med flera projektioner över os scaphoideum [20]. Movin och Karlssons bok [24] har under många år använts som grund för konventionell bildtagning vid röntgensjuksköterskeutbildningar och röntgenkliniker i Sverige. På senare år har även annan litteratur börjat användas och till viss del ersatt Movin och Karlssons bok. Enligt Movin och Karlsson ska följande projektioner ingå vid konventionell bildtagning av os scaphoideum vid frakturfrågeställning: frontalprojektion, sidoprojektion och sneda frontalprojektioner, varav en med handen supinerad och en med handen pronerad [24]. Frontalprojektion Bildtagningen vid frontalprojektion av os scaphoideum ska enligt Movin och Karlsson utföras med en väl inbländad bild med handen ulnardevierad och handflatan mot detektorn. Röntgenröret ska vara vinklat 15 grader distalt med postero-anterior strålriktning, centrerad 1 cm radialt om karpus mitt. Frontalprojektionen enligt Movin och Karlsson illustreras i figur 1. Ulnardevitationen och vinklingen på röntgenröret resulterar i att os scaphoideum projiceras efter sin längsta axel [24] och medför att karpalbenen som är placerade på den radiala sidan framträder tydligt vid bildtagningen [4]. Sidoprojektion och sneda frontalprojektioner Movin och Karlsson beskriver att bildtagningen vid sidprojektionen kan genomföras med antero-posterior strålriktning med handen bakom ryggen och pekfingersidan samt tumryggen 4

9 ner mot detektorn. Vid sidoprojektionen, se figur 2, friprojiceras os scaphoideums distala hälft och centreringen sker 1 cm palmart från mitten och genom karpus. De två sneda frontalprojektionerna friprojicerar os scaphoideums distala hälft vid graders supination av handen och den proximala hälften vid 10 graders pronation. Bildtagningen utförs med postero-anterior strålriktning med röntgenröret vinklat 15 grader distalt och centreringen 1 cm radialt om mitten av karpus. I figur 3 illustreras de två sneda frontalprojektionerna enligt Movin och Karlsson [24]. Figur 1. Frontalprojektion av os scaphoideum med handen ulnardevierad. Röntgenröret vinklat 15 grader distalt och postero-anterior strålriktning [24]. Figur 2. Sidoprojektion av os scaphoideum med antero-posterior strålriktning. Handen bakom ryggen med pekfingersidan och tumryggen mot detektorn [24]. 5

10 Figur 3. Sneda frontalprojektioner av os scaphoideum med postero-anterior strålriktning och röntgenröret vinklat 15 grader distalt. Handen supinerad grader på de två övre bilderna och pronerad 10 grader på de två undre bilderna [24]. 2.7 Behandling Kliniskt misstänkt fraktur All frakturbehandling syftar till att återställa funktionen och det anatomiskt korrekta läget i det frakturerade benet [11]. I de fall då en patient varit utsatt för ett trauma mot handen och det föreligger en klinisk misstanke om en scaphoideumfraktur kan den aktuella handen och armen gipsas i två veckor. Detta även om den primära konventionella röntgenundersökningen inte visar på något brott. Två till tre veckor senare utförs sedan en ny röntgenundersökning och då kan en existerande fraktur identifieras. Detta på grund av att det under gipstiden pågått en urkalkning och en benresorption av frakturen. Det resulterar i att frakturen framträder tydligare och lättare kan påvisas på den senare röntgenbilden [3, 8, 10, 15, 19, 23]. 6

11 2.7.2 Påvisad fraktur Behandlingen vid en påvisad scaphoideumfraktur varierar beroende på frakturens lokalisation. En distal scaphoideumfraktur immobiliseras med gips i fyra veckor [3]. En akut midjefraktur kräver oftast en långvarig gipsbehandling i minst tio veckor. Gipsbehandlingen syftar till att immobilisera handen och hålla frakturen stilla under läkningsprocessen [10]. Efter gipsbehandlingen utförs en ny konventionell röntgenundersökning för att se om frakturen läkt. De proximala frakturerna är de som har längst läkningstid och ibland kan en immobilisering med gips bli aktuell i tre till fyra månader för att erhålla en stabil läkning [19]. Vid en akut proximalt belägen fraktur kan en operation behöva genomföras där det proximala fragmentet fixeras med en skruv för att bevara rätt läge på fragmentet [11]. Ibland kan det även finnas indikation för att genomföra bentransplantation. Detta utförs exempelvis då skadan diagnostiserats i ett sent skede eller vid utebliven läkning av frakturen [10, 23] Dislocerad och odislocerad fraktur Behandlingen varierar också beroende på om det är en dislocerad eller odislocerad fraktur. [11, 13]. En odislocerad schaphoideumfraktur behandlas med ett cirkulärgips från armbågen till knogarna för att erhålla en god läkning [10, 19]. En dislocerad fraktur kan däremot på grund av sin instabilitet utvecklas till pseudoatros och leda till mer omfattande skador om enbart gipsbehandling utfördes. På grund av detta behöver dessa frakturer reponeras med en eventuell bentransplantation. Frakturen fixeras också vid operation med skruv eller stift [10, 13, 19, 23]. Detta för att erhålla en god läkning av frakturen i rätt läge och för att minimera risken för rörelseinskränkning [10]. 2.8 Frakturläkning och komplikationer Scaphoideumfrakturer kan vara svåra att diagnostisera i ett tidigt stadium och en del frakturer kan även vara svårläkta. Detta medför ökad risk för komplikationer [25]. Att scaphoideumfrakturer är svårläkta beror till stor del på en nedsatt blodcirkulation, till följd av skadan, tillsammans med att benet har en stor rörlighet som försvårar läkningsprocessen [3, 26]. En återställd blodcirkulation är nämligen en viktig förutsättning för att erhålla en snabb och god läkning [10]. Läkningsfrekvensen vid scaphoideumfrakturer varierar beroende på 7

12 frakturlokalisationen. Distala frakturer läker i stort sett i 100 % av fallen medan midje- och proximala frakturer läker i respektive % [9]. En odiagnostiserad scaphoideumfraktur eller utebliven benläkning leder till pseudoatros [3, 7, 10, 27]. Risken för att utveckla pseudoatros är störst vid en proximalt belägen fraktur [14]. Vid pseudoatros bildas det en falsk led, vilken kan orsaka förslitning, värk och stelhet i handleden. En falsk led innebär att det bildats brosk mellan frakturändarna istället för ben. Detta på grund av att benläkningen har rubbats [6, 14, 19]. För att minimera risken för funktionsnedsättning i hand och handled är det därför viktigt att tidigt diagnostisera en eventuell scaphoideumfraktur och sedan utföra lämplig behandling [19]. 3. TIDIGARE FORSKNING Tidigare information inom området konventionell röntgenundersökning vid scaphoideumfraktur finns presenterad i litteratur. Exempel på sådan litteratur är Movin och Karlssons bok [24] och Bontrager och Lampignanos bok [4]. I båda dessa böcker presenteras olika underlag när det gäller antalet och vilka scaphoideumprojektioner som bör användas vid frakturfrågeställning. Det finns även studier som belyser ämnet med konventionell bildtagning av os scaphoideum vid frakturfrågeställning. I Malik och Shetty et als artikel undersöker författarna hur många och vilka scaphoideumprojektioner som användes per undersökning av 50 olika röntgensjuksköterskor i Storbritannien. Artikelns resultat visade på att det inte fanns någon standardiserad syn på vilka och antalet projektioner som bör ingå vid den konventionella röntgenundersökningen [28]. Scaphoideumfrakturer kan initialt vara svåra att diagnosisera [29] och det har pågått och pågår aktuell forskning om vilken modalitet som har högst diagnostisk säkerhet för att påvisa en kliniskt misstänkt fraktur [30-32]. Flera artiklar tar upp att olika modaliteter, som konventionell röntgenundersökning, MR, DT och skelettscintigrafi kan användas för att diagnostisera en scaphoideumfraktur. Författarna belyser i artiklarna att de olika modaliteterna har sina för- och nackdelar vid detektionen [18, 26, 30]. Tibrewal och Jayakumar et al menar i sin artikel att MR borde vara standardundersökningen vid en kliniskt misstänkt scaphoideumfraktur. Detta eftersom att MR har hög sensitivitet och 8

13 kan diagnostisera frakturer som varit dolda vid den primära konventionella röntgenundersökningen [30]. Geijer och Trigg och Reeves rekommenderar i sina artiklar att utredningen bör inledas med en konventionell röntgenundersökning med scaphoideumprojektioner. Därefter kan en MR-undersökning genomföras om frakturen inte kan påvisas vid den primära undersökningen. De menar att MR är den bästa modaliteten att använda vid den fortsatta utredningen, som en kompletterande och uppföljande undersökning [31, 32]. I Krasin och Goldwith et als artikel menar däremot författarna att de flesta scaphoideumfrakturer kan påvisas vid den primära konventionella röntgenundersökningen om röntgenbilder med god diagnostisk kvalitet erhålls [29]. 4. PROBLEMFORMULERING Diagnostiken vid en misstänkt scaphoideumfraktur är betydelsefull för att kunna sätta in en tidig behandling, vilket är en viktig förutsättning för att en scaphoideumfraktur ska kunna läka [19]. För att kunna diagnostisera frakturen vid en konventionell röntgenundersökning måste bildtagningen ske med flera olika projektioner av os scaphoideum [28]. Idag finns det inte några svenska nationella riktlinjer för standardprojektioner vid konventionell bildtagning av os scaphoideum vid frakturfrågeställning. De projektioner som används på röntgenklinikerna beslutas istället av respektive röntgenavdelning. Därmed finns det en möjlighet att de diagnostiska förutsättningarna ser olika ut beroende på vilken klinik som utför röntgenundersökningen. Detta stämmer överens med vad Malik och Shetty et al tar upp i sin artikel. De menar att vid de tillfällen då scaphoideumprojektioner önskas vid en konventionell röntgenundersökning förekommer det en stor variation mellan röntgenkliniker vad gäller vilka- och antalet projektioner som används [28]. Under röntgensjuksköterskeutbildningen har det också observerats att antalet och vilka projektioner som används vid konventionell bildtagning varierar mellan olika kliniker. Denna studie ämnar därför undersöka vilka projektioner som ingår vid bildtagningen av scaphoideumfraktur på 21 röntgenkliniker i Sverige. 9

14 5. SYFTE Syftet med studien är att undersöka vilka projektioner som ingår vid konventionell röntgenundersökning av os scaphoideum vid frakturfrågeställning på olika röntgenkliniker i Sverige. 5.1 Frågeställningar Förekommer det någon skillnad mellan klinikerna när det gäller vilka och antalet projektioner som används vid bildtagningen av os scaphoideum? I så fall hur ser skillnaden ut? Vilken eller vilka är de vanligast förekommande scaphoideumprojektionerna vid konventionell bildtagning? Vid hur många av röntgenklinikerna i denna studie används handledsprojektioner vid bildtagningen av scaphoideumfraktur och vilka projektioner ingår? 6. METOD 6.1 Design I denna studie användes en empirisk kvantitativ studiedesign. Empiri innebär att kunskap och information studeras och samlas in om verkligheten och omvärlden genom observationer [33, 34]. Författarens uppgift är sedan att relatera verklighet och teori till varandra [34]. Den kvantitativa studiedesignen kan användas för att undersöka, kartlägga, beskriva eller jämföra något. Denna design var därmed lämplig att använda då syftet med studien var att undersöka vilka projektioner som ingår vid konventionell bildtagning av scaphoideumfraktur på olika röntgenkliniker i Sverige. Studien hade ett icke experimentellt studieupplägg som innebar att de inkluderade klinikerna inte utsattes för någon intervention eller liknande. Det var en prospektiv tvärsnittsstudie då bildtagningen på de utvalda röntgenklinikerna undersöktes vid ett specifikt tillfälle [35]. 6.2 Urval Studien baserades på sjukhus i Sverige med akutverksamhet och som utförde konventionell röntgenundersökning. Inklusionskriterierna var röntgenkliniker som utförde akuta konventionella röntgenundersökningar. Exklusionskriterier var röntgenkliniker tillhörande 10

15 barnsjukhus. En lista med adresser till röntgenkliniker vid 91 sjukhus erhölls av programansvarig. Utifrån listan med adresser och med hjälp av en karta på Sveriges länsindelning valdes 21 kliniker ut, en från varje län. Detta för att få ett nationellt perspektiv och för att täcka in röntgenkliniker från hela Sverige. Ett slumpmässigt urval av röntgenklinikerna utfördes och innefattade universitetssjukhus, sjukhus och lasarett. Detta för att både lite mindre och större sjukhus röntgenkliniker skulle inkluderas i studien. Antalet inkluderade kliniker ansågs vara tillräckligt för att besvara studiens frågeställningar. Ett brev med information om studien skickades ut via vanligt brev eller via epost till de utvalda klinikerna. Av de 21 kliniker som valdes ut för att inkluderas i studien skickade samtliga in önskat material. Detta resulterade i en svarsfrekvens på 100 %. 6.3 Datainsamling och tillvägagångssätt Kontaktuppgifter med telefonnummer till de 21 röntgenklinikerna söktes fram på respektive sjukhus hemsida. Klinikernas avdelningschefer eller motsvarande kontaktades sedan via telefon. Vid telefonsamtalet presenterades studiens syfte, vad deltagandet i studien skulle innebära samt att författaren önskade få en kopia på metodboken för konventionell bildtagning av os scaphoideum. Vid telefonsamtalet utlovades också att ett brev med skriftlig information skulle skickas antingen via vanlig post eller epost till de olika klinikerna. Ett brev sammanställdes (bilaga 1) och granskades av handledaren innan det skickades ut som epost till 20 av röntgenklinikerna och som vanligt brev till en klinik. Vid telefonsamtalen med röntgenklinikerna erhölls adressen eller epostadressen dit brevet skulle skickas. Brevet skickades till avdelningschefen eller motsvarande på respektive klinik och innehöll information om studiens syfte, det material som önskades, sista svarsdag, kontaktuppgifter till författaren och handledaren. I brevet som skickades via vanlig post bifogades även ett frankerat svarskuvert. I brevet fanns en beskrivning om att författaren önskade få ta del av klinikernas metodböcker för konventionell röntgenundersökning av os scaphoideum. Detta genom att klinikerna återsände en kopia av sin metodbok till författaren antingen via epost eller via vanlig post. Av de 21 röntgenkliniker som kontaktades erhöll författaren svar och metodböcker från 14 stycken inom angiven tid. Ett påminnelsebrev (bilaga 2) skickades via epost till de återstående 11

16 sju kliniker som inte svarat inom utsatt tid. Efter detta utskick erhölls svar från fem kliniker. Då två röntgenkliniker inte svarat skickades påminnelsebrevet ut en sista gång. Detta för att erhålla svar från så många som möjligt. Det andra påminnelsebrevet resulterade i att de återstående två klinikerna svarade och skickade metodböckerna till författaren. 6.4 Forskningsetiska överväganden Information ska framföras till de som ska ingå i en studie och de ska vara medvetna om att de är inkluderade i studien. Ett samtycke till att delta i en studie ska vara frivilligt och de som deltar har rätt att ta ställning till vilken information som återges till författaren [36]. Deltagandet i denna studie var helt frivilligt. Avdelningschefen på respektive röntgenklinik blev först kontaktad via telefon och informerad om studiens syfte och vad deltagande innebar och kunde därmed ge sitt samtycke till att medverka. Därefter skickades brevet eller e- postmeddelandet ut till de kliniker som gett sitt medgivande till att delta. I detta fall fick deltagarna information om studien både muntligt och skriftligt, vilket är viktigt för att deltagarna inte ska glömma eller missförstå informationen. Allt detta är viktiga delar i den etiska principen och kallas för informerat samtycke och används för att respektera deltagarnas självbestämmande till att delta i studien [37]. Konfidentialitet innebär att deltagarna i en studie har rätt till en bevarad integritet och respekt för att viss information är privat. Detta möjliggörs genom att information och uppgifter från de deltagande presenteras på ett sätt så att det inte går att identifiera vilka som medverkat [34, 37]. I denna studie tillämpades konfidentialitetskravet genom att inte nämna namnen på de inkluderade sjukhusen i uppsatsen. Detta medförde att det inte var möjligt att identifiera och härleda uppgifter och information till de enskilda röntgenklinikerna. På så vis bevarades integriteten bland de inkluderade klinikerna. De uppgifter som samlades in från de olika röntgenklinikerna var avsedda att nyttjas endast för syftet till denna studie. Denna studie strävade därmed efter att följa de fyra huvudkraven med etikregler formulerade av Vetenskapsrådet, som är en svensk statlig myndighet med ett övergripande ansvar för etiska krav på forskning. I de fyra huvudkraven ingår: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet [34]. 12

17 6.5 Bearbetning och analys Bearbetning av det insamlade materialet utfördes genom att varje metodbok granskades för att få svar på frågeställningarna till studien. Via epost eller telefon kontaktades sedan de kliniker där kompletterande information var nödvändig för att förtydliga metodboken och möjliggöra en korrekt tolkning av metodbeskrivningarna. I ett Word-dokument sammanställdes antalet och de projektioner som ingick vid den konventionella bildtagningen på os scaphoideum vid frakturfrågeställning på respektive klinik i tabellform (bilaga 3). Då antalet och vilka projektioner som användes bland röntgenklinikerna varierade beslutade författaren att kategorisera projektionerna och utformade fyra övergripande scaphoideumprojektioner: 1. Frontalprojektion 2. Vridprojektion: Supination/Radial vinkling 3. Vridprojektion: Pronation/Ulnar vinkling 4. Sidoprojektion Varje projektion från respektive röntgenklinik kategoriserades till en av de fyra övergripande scaphoideumprojektionerna. Detta innebar att de kliniker som tog någon form av frontalprojektion oavsett position av hand och vinkling av röntgenrör distalt eller proximalt fick denna kategoriserad som Frontalprojektion. De som tog någon form av vridprojektion med olika mycket pronation eller supination av handen eller vinkling av röntgenröret radialt eller ulnart fick dessa projektioner kategoriserade som en av de två Vridprojektionerna. Likaså kategoriserades den röntgenklinik som tog en sidoprojektion under kategorin Sidoprojektion. En klinik hade unika projektioner, vilka inte överensstämde med någon av de fyra övergripande scaphoideumprojektionerna och fick dessa kategoriserade som Övriga projektioner. Resultatet presenterades gemensamt för de 21 röntgenklinikerna. En tabell sammanställdes där det antal kliniker som använde olika kombinationer av de kategoriserade scaphoideumprojektionerna presenterades. Varje projektionskategori av scaphoideumprojektionerna presenterades även var för sig i tabellform och i löpande text. Även handledsprojektionerna presenterades separat i löpande text och i en tabell. 13

18 7. RESULTAT Studiens resultat baserades på insamlade metodbeskrivningar för konventionell bildtagning på os scaphoideum vid frakturfrågeställning från de 21 inkluderade röntgenklinikerna. En översiktlig sammanställning, som ligger till grund för det nedan presenterade resultatet, över antalet och vilka scaphoideum- och handledsprojektioner respektive klinik använde sig av presenteras i tabellform i bilaga 3. Resultatet presenterades gemensamt för klinikerna i form av tabeller samt i löpande text. 7.1 Antalet och vilka projektionskombinationer som användes vid frakturfrågeställning Olika kombinationer av scaphoideumprojektioner användes av klinikerna. Det förekom totalt sju olika kombinationer. I tabell 1 presenteras antalet kliniker som använde olika kombinationer av de fyra kategoriserade övergripande scaphoideumprojektionerna: Frontalprojektion, Vridprojektion ; supination/radial vinkling, Vridprojektion ; pronation/ulnar vinkling, Sidoprojektion samt Övriga projektioner. Tabellen visar också antalet projektioner som användes under respektive kategori. Tabell 1. Olika kombinationer av scaphoideumprojektioner samt antalet kliniker som använde respektive kombination. Antal Frontal Vridning: supination Vridning: pronation Sida Övriga kliniker radial vinkling ulnar vinkling Den vanligast förekommande kombinationen bestod av fyra scaphoideumprojektioner: två frontalprojektioner, en vridprojektion med supination/radial vinkling och en vridprojektion med pronation/ulnar vinkling. Totalt använde 16 röntgenkliniker fyra scaphoideumprojektioner och resterande fem använde två projektioner per undersökning. 14

19 7.2 Scaphoideumprojektioner som ingick vid frakturfrågställning Totalt förekom det tio olika scaphoideumprojektioner efter kategoriseringen till de fyra övergripande scaphoideumprojektionerna samt Övriga projektioner. I tabell 2 presenteras en sammanställning över de olika scaphoideumprojektioner som ingick vid den konventionella bildtagningen vid frakturfrågeställning. Tabell 2. Sammanställning över scaphoideumprojektioner samt antalet kliniker som använde respektive projektion. Projektioner Antal kliniker Frontal: Distal vinkling 13 Frontal: Proximal vinkling 8 Vridning: Supination/radial vinkling 13 Vridning: Supination/radial vinkling och distal vinkling Vridning: Supination och proximal vinkling 1 Vridning: Pronation/ulnar vinkling 13 Vridning: Pronation/ulnar vinkling och distal vinkling 7 Sida: 1 Övrig: Sned handledsfrontal, Supination 1 Övrig: Frontal handled med ulnardevierad hand Frontalprojektioner Frontalprojektioner användes av 14 kliniker. Av dessa använde tolv två frontalprojektioner och två kliniker en frontalprojektion per undersökning. Det förekom en viss variation mellan klinikerna vad gäller positionering av handen och vinklingen av röntgenröret. En distal vinkling med ett varierande gradantal mellan 5-30 grader användes av 13 kliniker och var den vanligast förekommande frontalprojektionen. Proximal vinkling av röntgenröret användes av åtta kliniker och gradantalet varierade mellan grader. Gemensamt för alla som använde frontalprojektioner var att bildtagningen utfördes med handen ulnardevierad och en posteroanterior strålriktning centrerad över os scaphoideum. I tabell 2 presenteras de olika varianterna på frontalprojektioner samt det antal kliniker som använde respektive projektion. 15

20 7.2.2 Vridprojektioner Vridprojektioner: Supination/radial vinkling Vridprojektioner med supination av handen eller en radial vinkling av röntgenröret användes av 20 kliniker. Av dessa använde en klinik tre vridprojektioner, två kliniker använde två vridprojektioner vardera och resterande 17 använde en vridprojektion med supination/radial vinkling per undersökning. Det förekom en variation bland klinikerna vad gäller positionering av handen och vinklingen av röntgenröret. Av de 20 klinikerna utförde 17 bildtagningen med handen ulnardevierad, en med handen knuten och ulnarbockad och resterande två med handen utan devitation. Bildtagning med handen supinerad och eller radial vinkling av röntgenröret med gradtal varierande mellan grader var den vanligast förekommande projektionen i denna kategori och användes av 13 kliniker. Supination av handen eller radial vinkling av röntgenröret mellan grader tillsammans med en distal vinkling mellan grader förekom hos nio kliniker. En klinik utförde bildtagningen med 10 graders supinerad hand och röntgenröret vinklat 10 grader proximalt. Vridprojektioner: Pronation/ ulnar vinkling Vridprojektioner med pronation av handen eller en ulnar vinkling av röntgenröret användes av 20 kliniker. Av dessa använde en klinik två och resterande 19 en vridprojektion per undersökning. Det förekom även här variationer vad gäller positionering av handen och vinklingen av röntgenröret. Av klinikerna som använde någon form av vridprojektion inom denna kategori utförde 17 bildtagningen med handen ulnardevierad, en med handen knuten och ulnarbockad och två med handen utan devitation. Bildtagning med handen pronerad eller ulnar vinkling av röntgenröret med ett gradantal varierande mellan grader utfördes hos 13 kliniker och var den vanligast förekommande projektionen bland vridprojektionerna med pronation eller ulnar vinkling. Projektionen med pronation av handen eller ulnar vinkling av röntgenröret mellan grader och en distal vinkling mellan grader förekom hos sju kliniker. 16

21 Gemensamma faktorer för vridprojektionerna: Gemensamt för alla som använde någon av de två beskrivna kategorierna av vridprojektioner var att bildtagningen utfördes med en postero-anterior strålriktning centrerad över os scaphoideum. I tabell 2 presenteras de olika varianterna på vridprojektionerna samt det antal kliniker som använde respektive projektion Sidoprojektion En klinik använde en sidoprojektion vid undersökningen av os scaphoideum, se tabell 2. Vid bildtagningen av sidoprojektionen var armen placerad bakom ryggen med pekfingersidan och tumryggen ner mot detektorn och strålriktningen var antero-posterior med centrering över os scaphoideum Övriga projektioner En klinik använde två scaphoideumprojektioner som kategoriserades under Övriga projektioner, se tabell 2. Bildtagningen vid denna klinik bestod av en sned handledsfrontal med 45 graders supination av handen samt en frontal handled med en ulnardevierad hand. Vid dessa två projektioner utfördes bildtagningen med postero-anterior strålriktning och hela handleden med på bilden. 7.3 Sammanställning handledsprojektioner Handledsprojektioner användes av 20 kliniker vid bildtagningen av scaphoideumfraktur. Antalet handledsprojektioner varierade mellan röntgenklinikerna och presenteras i tabell 3. De två handledsprojektioner som ingick vid bildtagningen hos flertalet av klinikerna var en frontal- och en sidoprojektion. Tabell 3. Sammanställning över antalet och de handledsprojektioner som användes vid bildtagning av scaphoideumfraktur. Handledsprojektioner Antal kliniker Frontal och sida 17 Sida 2 Frontal, övervriden och sida 1 Inga handledsprojektioner 1 17

22 Det totala antalet projektioner som användes per undersökning bland klinikerna, med handledsbilderna inkluderade varierade från fyra till sex bilder. Flertalet av klinikerna, 13 stycken använde totalt sex projektioner. Fem projektioner användes av tre kliniker och de resterande fem använde totalt fyra projektioner per undersökning. 8. DISKUSSION 8.1 Metoddiskussion I denna studie deltog totalt 21 röntgenkliniker, vilket motsvarade en svarsfrekvens på 100 % av de kontaktade klinikerna. Den höga svarsfrekvensen medför att resultat blir tillförlitligt. Telefonkontakt samt utskick av brev via epost eller vanlig post till de olika röntgenklinikerna valdes som metod. Detta för att få del av metodböcker och metodbeskrivningar för konventionell bildtagning vid scaphoideumfraktur. Att söka fram telefonnummer och kontakta varje klinik för att erhålla en kontaktperson samt adress eller epostadress var dock tidskrävande. En alternativ metod hade istället kunnat vara att direkt kontakta klinikerna via epost eller vanligt brev. Den valda metoden resulterade däremot i en hög svarsfrekvens. En tänkbar orsak till detta kan vara att författaren via telefonkontakten fick en kontaktperson på de olika klinikerna. Denne blev informerad om studien, vilket material som önskades och att ett brev skulle skickas till dem. Om utskick av brev direkt till klinikerna hade valts som metod, hade brevet kunnat hamna hos fel person eller tappats bort. Därmed hade författaren troligen inte erhållit material från samtliga kliniker. Det var även fördelaktigt med en kontakperson på de olika klinikerna då påminnelserna skulle skickas ut. Dessa kunde då skickas direkt till kontaktpersonen på de aktuella klinikerna. Även då kompletterande information var nödvändig för att förstå metodbeskrivningarna vände sig författaren till de olika kontaktpersonerna. Därmed sparades en del tid, eftersom författaren inte behövde gå via några mellanhänder. Antalet utvalda kliniker ansågs vara tillräckligt för att besvara frågeställningarna. Samtidigt kan antalet anses som ett litet stickprov i förhållande till Sveriges alla röntgenkliniker. Urvalet var dock representativt för Sveriges 21 län på det sättet att en klinik från varje län valdes ut. Representativiteten för Sveriges röntgenkliniker och studiens trovärdighet hade dock kunnat öka genom att ett större antal kliniker deltagit i studien. 18

23 Det var dock av intresse att erhålla en nationell bild och därmed ansågs det vara mer värdefullt att involvera kliniker från Sveriges alla län än att ha ett stort stickprov. Om stickprovet varit större hade detta eventuellt kunnat påverka resultatet och medfört en större variation av projektioner. Samtidigt är det så att röntgenkliniker som tillhör samma län i en del fall sammarbetar och har samma eller liknande metodböcker för konventionell bildtagning. I så fall hade ett högre deltagarantal eventuellt kunnat påverka resultatet genom att antalet kliniker som använde de presenterade projektionerna i resultatet istället ökade. Då det insamlade materialet bestod av metodbeskrivningar i form av urklipp eller kopior av metodböcker kan författaren inte säkert veta om någon information utelämnats. Tydligheten i metodbeskrivningarna varierade bland klinikerna. I en del metodböcker var beskrivingen om bildtagningen och vilka projektioner som används detaljerad och lätt att förstå. Andra metodböcker var däremot inte kompletta eller hade mer svårtolkad information och krävde därför kompletterande uppgifter. Exempelvis saknades ibland information om hur handen skulle vara placerad eller vinklad och om handledsprojektioner ingick vid bildtagningen av scaphoideumfraktur. Vid telefonkontakten eller i brevet kunde författaren klargjort för klinikerna att en tydlig metodbeskrivning för hur konventionella bildtagning utförs önskades. Metodbeskrivningarna granskades fler gånger av författaren för att minimera risken för feltolkningar och för att inte utelämna viktig information. Trots noggrann gransking finns risk för att information feltolkats, vilket kan ses som en felkälla till studien. Resultatet valdes att presenteras gemensamt för klinikerna. Om varje enskild röntgenkliniks projektioner skulle presenterats separat i resultatet, hade sammanställningen blivit lång och oöverskådlig. Fördelen med att presentera alla klinikerna gemensamt var att jämförelse av hur många kliniker som använde respektive projektion underlättades. Det gav också en bättre överblick av vilka projektioner som var vanligast förekommande. Nackdelen med att presentera alla klinikerna gemensamt var att varje enskild kliniks kombination av projektioner per undersökning inte presenterades. Författaren valde därför att sammanställa varje enskild röntgenkliniks projektioner i tabellform och presenterade detta som en bilaga (bilaga 3). Bilagan utgjorde grunden till det presenterade resultatet. Antalet och vilka projektioner som användes varierade bland klinikerna. För att på ett överskådligt sätt presentera och kategorisera de olika varianterna på scaphoideumprojektioner 19

24 utformades de fyra övergripande scaphoideumprojektionerna samt: Övriga projektioner. Författaren har redovisat innehållet i metodböckerna och ibland omtolkat informationen gällande positioneringen vid bildtagningen. Omtolkningen utfördes i samband med att klinikernas projektioner kategoriserades. Exempelvis omtolkades en vinkling med en 15 graders vinklad kilkudde till 15 graders distal vinkling. En 10 graders proximal vinkling av röntgenröret tillsammans med handen placerad på en 15 graders kilkudde omtolkades till en distal vinkling på 5 grader. Ett annat exempel på omtolkning är en klinik som utförde bildtagningen vid en vridprojektion med 10 graders supination av handen och röntgenröret samtidigt vinklat 20 grader ulnart. Denna projektion blev då kategoriserad som pronation/ulnar vinkling på 10 grader. Även om studiens resultat kan bedömas som tillförlitligt finns en bristfällig reliabilitet. Detta på grund av att denna tvärsnittstudie undersökte den konventionella bildtagningen vid ett specifikt tillfälle. Röntgenklinikers metodbeskrivningar och rutiner förnyas och uppdateras oftast vid införande av nya metoder och tekniker. Därmed skulle en senare undersökning kunna generera ett annat resultat [35]. 8.2 Resultatdiskussion Projektioner vid scaphoideumfraktur I denna studie varierade både antalet och vilka projektioner som användes. Bildtagningen på de olika klinikerna bestod antingen av två eller fyra scaphoideumprojektioner per undersökning. Det totala antalet projektioner med handledsbilderna inräknade varierande från fyra till sex bilder. Det förekom dock en stor variation bland klinikerna vad gäller positionering av handen och vinkling av röntgenröret inom de olika kategoriserade projektionerna. I kategorin frontalprojektioner varierade både den distala och den proximala vinklingen mellan klinikerna. Den största variationen förekom vid den distala vinklingen som varierade mellan 5-30 grader. Även bland vridprojektionerna varierade supination eller pronation av handen samt vinklingen av röntgenröret ulnart, radialt, distalt eller proximalt. Den största variationen bland vridprojektionerna förekom hos de kliniker som använde vridprojektion med pronation eller ulnar vinkling, där gradtalen varierade från grader. 20

25 Den stora frågan är egentligen hur stor skillnad de olika positioneringarna och gradtalen gör på själva röntgenbilden och hur avgörande de är för hur os scaphoideum avbildas. Om det exempelvis skiljer 20 eller 25 grader mellan olika kliniker vid bildtagningen resulterar det säkerligen i att os scaphoideum avbildas på olika sätt. Det kan troligen också vara avgörande för om en exsisterande scaphoideumfraktur missas eller detekteras. Däremot förekom det även små variationer i gradantal mellan klinikerna i denna studie. Mellan en del kliniker skilde det exempelvis endast 5 grader vid bildtagningen. Dessa projektioner skulle egentligen kunna klassas som samma projektion, eftersom en skillnad på 5 grader kan tyckas vara obetydlig vid avbildningen. Det är dock viktigt att komma ihåg att eftersom alla människor ser olika ut rent anatomiskt kan även en liten skillnad i gradantal påverka detektionen vid en scaphoideumfraktur. Vid de klinker då kilkudde eller vinkling av röntgenröret användes går det att exakt efterfölja de gradtal som uppges i metodböckerna. Däremot bland de kliniker då detta inte användes är det möjligt att individuella tolkningar av gradtalen förekommer bland röntgensjuksköterskorna. Detta eftersom att det är svårt att ställa in exakta gradtal genom att bara vinkla handen. Därmed är sannolikheten störst att de angivna gradtalen i metodbeskrivningarna efterföljs bland de kliniker som använder kilkudde och vinklar röntgenröret. Vid bildtagningen är positionering av hand och strålriktning viktig för att inte riskera att missa en existerande fraktur [38]. Enligt resultatet utförde majoriteten av klinikerna bildtagningen av scaphoideumprojektionerna med postero-anterior strålriktning centrerad över os scaphoideum och med handen ulnardevierad. Enligt Bontrager och Lampignano är ulnardevieringen viktig för att på bästa sätt avbilda os scaphoideum utan förkortning och överlappning vid PA-projektionerna [4] Resultatet i förhållande till litteratur och artiklar Det är viktigt att belysa att även litteratur och vetenskapliga artiklar beskriver vilka och antalet scaphoideumprojektioner som bör ingå vid den konventionella röntgenundersökningen vid frakturfrågeställning. Det är därmed av intresse att jämföra om studiens resultat överensstämmer med beskrivna projektioner i litteratur och artiklar. 21

26 Scaphoideumprojektioner Det som är önskvärt vid den konventionella röntgenundersökningen av os scaphoideum är att avbilda hela benet för att inte riskera att missa en existerande fraktur. För att kunna avbilda hela os scaphoideum behövs olika projektioner [28]. Studiens resultat tyder också på detta då samtliga kliniker använde minst två projektioner per undersökning. McRae och Esser förespråkar däremot i sin bok att bildtagningen bör bestå av minst tre projektioner [15]. Toth och Sebestyen et al tar i sin artikel också upp vikten av flera projektioner vid bildtagningen. I artikeln förespråkas följande fyra projektioner: frontal PA med ulnardeviering och knuten hand, två vridningar med 60 graders pronation och 60 graders supination och en sidoprojektion [39]. Cheung och Lever et al föreslår, precis som Toth och Sebestyen et al. också fyra projektioner vid bildtagningen i sin artikel. De rekommenderar däremot följande fyra projektioner för att på bästa sätt detektera en frakttur oavsett lokalisation på os scaphoideum: frontal PA, frontal PA med ulnardeviering, vridning med pronation och en sida [40]. Toth och Sebestyen et al och Cheung och Lever et al är inte helt eniga om vilka av projektionerna som kan visualisera de olika delarna av os scaphoideum på bästa sätt. Detta är något som verkar stämma överens med resultatet i denna studie. Den stora variationen av projektioner bland de inkluderade klinikerna tyder också på en oenighet om vilka projektioner som är bäst lämpade vid bildtagningen för att detektera en scaphoideumfraktur. Däremot tar både Toth och sebestyen et al och Cheung och Lever et als artiklar upp att sidoprojektionen resulterar i störst överprojicering av os scaphoideum. Sidoprojektionen är dock viktig för att avbilda utbuktningen; tuberculum ossis scaphoideum [39, 40]. I denna studie använde endast en klinik en sidoprojektion. De övriga klinikerna använde inte några sidoprojektioner. En tänkbar anledning till detta kan vara den stora överprojiceringen av os scaphoideum som erhålls vid sidoprojektionen. I Tiel-van Bull och van Beek et als artikel rekommenderar författarna också initialt minst fyra projektioner av os scaphoideum: frontal PA med ulnardevitation, två vridningar varav en med 15 graders pronation och en med 15 graders supination och en sidoprojektion [38]. Flertalet av klinikerna i denna studie använde fyra scaphoideumprojektioner vid bildtagningen, precis som artiklarna [38-40] förespråkar. Däremot bestod inte bildtagningen av exakt samma projektionskombinationer som beskrivs i artiklarna. En klinik i denna studie använde dock 22

27 den kombination som Toth och Sebestyen et al och Tiel-van Bull och van Beek et al rekommenderar. Hamblen och Simpson [16] förespråkar också i sin bok fyra projektioner. Däremot framkommer det inte vilka projektioner som rekommenderas. De hävdar att en scaphoideumfraktur i majoriteten av fallen endast kan påvisas på en vridprojektion och därmed är det viktigt att inkludera vridprojektioner i bildtagningen [16]. Detta är något som artiklarna [38-40] men även de inkluderade klinikerna är överens om. Alla 21 kliniker använde någon form av vridprojektion vid bildtagningen av os scaphoideum. Lindgren och Svensson tar också upp vikten av att inkludera vridprojektion vid bildtagningen. De menar att den konventionella bildtagningen bör bestå av minst en frontalbild och även vridbilder på os scaphoideum. Detta på grund av att det vid frontalbilden finns risk att andra skelettstrukturer skymmer eller överprojicerar en tunn frakturlinje. Därmed kan det vara svårt att diagnostisera en del scaphoideumfrakturer på enbart en frontalbild [10]. Att bildtagningen bör bestå av minst en frontal samt vridbilder för att kunna påvisa en fraktur visar även denna studie då 14 kliniker använde minst en frontal och två vridprojektioner per undersökning. I resultatet framkommer det också att de tre vanligast förekommande scaphoideumprojektionerna bland klinikerna var: frontal: distal vinkling 5-30 grader, vridning: supination/radial vinkling grader, vridning: pronation/ulnar vinkling grader. Malik och Shetty et al menar också i sin artikel att flera projektioner behövs för att visualisera os scaphoideum. De utförde en studie med ett liknande syfte som denna studie. De tillfrågade röntgensjuksköterskor från olika sjukhus i Storbritannien om vilka projektioner de använde vid den akuta undersökningen av en misstänkt scaphoideumfraktur. I artikeln kom författarna fram till att det inte fanns någon gemensam syn för antalet och vilka projektioner som bör användas som standard vid bildtagningen, vilket även denna studie visade på. Författarna menar därmed att en nationell standardisering är nödvändig. I artikeln rekommenderas fem projektioner; frontal PA med ulnardevitation, frontal PA med 20 graders vinkling, två vridningar och en sida. Enligt författarna kan dessa projektioner tillsammans visualisera benets alla delar vid bildtagningen och är även viktiga för att exkludera andra tänkbara skador [28]. 23