Herpes Simplex. Maj 2006 My Falk

Transkript

1 Herpes Simplex Maj 2006 My Falk

2 Herpesvirus The Family α-herpesvirus (sensoriska neuron) HSV-1 HSV-2 VZV β-herpesvirus (T-lymfocyter och andra celler) CMV HHV-6 HHV-7 γ-herpesvirus (B-lymfocyter och andra celler) EBV HHV-8

3

4

5 Orofacial/labial herpes Klinik Läppherpes orsakas i princip alltid av HSV-1 Primärinfektion En minoritet får kliniska symptom vid smittotillfället. Symptom (framför allt hos små barn): Sårbildning i munslemhinna och svalg (gingivostomatit) Feber Allmänpåverkan Inkubationstid 2-12 dagar

6 Orofacial/labial herpes forts. Recidiv Mindre utbredning än primärinfektionen Vätskefyllda blåsor på rodnad botten Vanligast på läppar men även i t.ex. näsöppningar, på ögonlock eller haka % har prodromalsymptom i form av stickningar, klåda, sveda. Blåsorna spricker snart och övergår i ytliga ulcerationer som snart täcks av en krusta. Eventuellt sekundärinfektion. Läker på 4-10 dagar. Mindre än hälften av de som har antikroppar mot HSV-1 har någonsin haft besvär.

7 Triggerfaktorer UV-ljus Infektion med feber Stress Premenstruellt Mekanisk irritation så som tandbehandling, kosmetisk kirurgi, ansiktsmassage

8 Triggerfaktorer forts. UVexpon Klin. recidiv Pos. Odl. Solskyddsfaktor Placebo Rooney et al 1991

9

10

11

12

13 Virusutsöndring Asymptomatisk 2-9% av de med recurrent herpes utsöndrar virus Mindre virusmängder vid asymptomatisk virus utsöndring än vid skov. Ju oftare man har skov desto oftare asymptomatisk virusutsöndring.

14 Behandling Primärinfektion skall behandlas systemiskt Recurrent herpes labialis Akut terapi vid skov (systemisk eller lokal behandling) Korttidsprofylax Kontinuerlig suppressions behandling

15 Akutbehandling vid skov forts. Lokalbehandling Aciclovir kräm 5% utvärtes 5 ggr dagligen i fyra dagar. Två randomiserade studier med 686 respektive 699 patienter visade att aciclovir kräm signifikant förkortade läkningstiden från 4,8 4,4 respektive 5,2 4,6 dagar (Spruance 2002) Penciclovir kräm 1% utvärtes 5 ggr dagligen i fyra dagar. En studie med 1573 patienter visade signifikant förkortad läkningstid med 0,7 dagar (vid applikation 8ggr/dygn) (Spruance 1997)

16 Akutbehandling vid skov forts. Lokalbehandling forts. Docosanol kräm 10% utvärtes 5 ggr dagligen i 4 dagar Verksam substans: Alifatisk alkohol Läkningstiden förkortades med 0,7 dagar. (Sacks 2001)

17 Akut behandling vid skov Aciclovir per os; mg x 5 i fem dagar Signifikant effekt endast om man sätter in behandling i prodromal- eller erytemstadiet. Läkningstiden minskade från 8 6 dagar. Smärtdurationen minskade från 3,9 2,5 dagar. Valaciclovir per os; 500 mg x 2 i fem dagar Eventuellt är 1 2 dagars behandling i högre dos lika effektivt. Famciclovir per os; 250mg x 2 i fem dagar

18

19

20

21

22

23

24

25 Genital Herpes En folksjukdom Ca 1/3 är bärare av genital herpes. De flesta blir smittade av någon som ej visste att han/hon hade det. Antikroppar mot HSV-2 20% 20% 60% Asymptomatisk Icke igenkänd symptomatisk Känd genital herpes

26 Genital Herpes forts. Kan orsakas av både HSV-1 och HSV-2 Bland primärinfektioner orsakas minst hälften av HSV-1 HSV-1 i underlivet recidiverar sällan Återkommande herpes i underlivet är i regel typ 2

27 HSV-1 i ansiktet 1 skov/år HSV-1 genitalt 1 skov/4 år HSV-2 genitalt 4 skov/år HSV-2 i ansiktet 1 skov/84 år

28 Behandling genital herpes Primär genital herpes behandlas alltid Skov behandling med t.ex. aciclovir,famciclovir eller valaciclovir Suppressionsbehandling med aciclovir 400mg x 2 alt. valaciclovir 500mg x 1 Lokal behandling har ingen påvisad signifikant effekt

29

30

31

32

33 Epidemologi HSV-1 seroprevalens beror på socioekonomiska förhållanden Seroprevalens i norra Europa, Japan och USA ~ 70% Seroprevalens i södra Europa, Afrika och Latinamerika >85%

34

35 HSV-1 seroprevalens i Sverige HSV-1 Seroprevalens i Sverige % Ålder

36

37 Historik HSV Känt redan av Hippokrates Herpes = krypande Herodotos i Rom (år 100 f.kr.) Herpes febrilis munsår och feber 1700-talet Astruc, Paris: Genital herpes 1919: Smittsamt virus, djurförsök 1923: Axonal transport visades exprimentellt 40-talet: Odling i cellkultur. Samband med keratit och encaphalit 1961: HSV-1 & HSV : Aciclovir-behandling 1990: PCR-diagnostik

38 HSV-1 HSV-2 Ser likadana ut under mikroskopet 50% homologi HSV-1 anti-kroppar skyddar inte mot att bli smittad av HSV-2 men man får lindrigare infektion. Största skillnaden är olika preferenser vad beträffar lokal.

39 Latens Man infekteras via direktkontakt; hud/slemhinna mot hud/slemhinna Viruset transporteras via axonal transport till trigeminusgangliet (labial herpes) alternativt ganglion i ryggmärgens bakhorn sakralt (genital herpes) Viruset vilar sedan där, kan reaktiveras, replikeras och vandrar ut längs nerven igen.

40

41 Immunologi HSV infektion Cytokiner aktiveras bl.a. IFNα och IFNβ T-cellsmedierad cytolys av infekterad cell Antikroppars betydelse?? Mycket pekar på att det cellmedierade immunförsvaret är viktigare än antikroppssvaret för att läka herpesinfektioner

42 Varför får vissa herpes ofta och andra sällan? Variationer i individens immunförsvar? Kvantitet av virus som infekterat individen? Olika subtyper av virus?

43

44 Virusutsöndring Under pågående skov Ökar redan under prodromalstadiet Dubbelt så mycket virusutsöndring vid vesikelstadiet jämfört med sårstadiet Avtar allt eftersom lesionen läker

45 Laboratoriediagnostik PCR Virusisolering Antigendetektion (IFL) Serologi (typspecifik)

46

47

48 Korttidsprofylax Aciclovir 400mg x 2 3 Valaciclovir 500mg x 1 2 Kan ges som profylax under kortare tid om man utsatt sig för triggerfaktorer så som starkt solljus, ansiktsbehandling eller ansiktskirurgi. Kan också i undantagsfall användas när man absolut inte vill ha herpes

49 Kontinuerlig suppressionsbehandling Aciclovir 400mg x 2 Valaciclovir 500mg x 1 Minskar signifikant antalet recidiv. Kan komma i fråga vid mycket svåra alt. mycket täta recidiv. Kan ges vid recidiverande Erythema Multiforme utlöst av herpes.

50 HSV infektioner i ögat Primär okulär HSV-infektion Ensidig konjuktivit Blåsor på ögonlocket Ömmande körtlar preaurikulärt Behandling: Aciclovir ögonsalva x 5 eventuellt peroral behandling.

51 HSV-infektion i ögat forts. Hepes simplex keratit I regel en reaktiverad infektion Grenformat infiltrat i hornhinnan (keratitis dendritica) Smärta Ljuskänslighet och synnedsättning kan förekomma Behandling: Aciclovir ögonsalva x 5 (specialist fall)

52

53 HSV-infektioner i CNS Herpes simplex meningit HSV-2 är en viktig orsak till serös meningit Hepes simplex encephalit 2 4 fall/miljoner invånare och år Feber, förvirring, personlighetsförändring Oftast HSV-1 Ej associerad till aktuell labial herpes 70% dödlighet om obehandlad Bells pares Kan orsakas av herpes infektion.

54 HSV-1 diffrentialdiagnoser Perioral dermatit Impetigo Eksem Angulär cheilit

55

56 Perioral Dermatit Rodnad, papler, eventuellt minipustler runt munnen Lämnar en fri zon närmast läpparna Besläktat med rosacea Behandlas med metronidazolkräm, svavelkräm eller tetracykliner per os

57 Impetigo Hudinfektion orsakad av staf aureus, betahemolytiska streptokocker eller båda Smittsamt Vanligt på dagis Kan komplicera en primär herpes eller ett herpes skov

58 Atopiskt eksem Ofta i ansikte, t.ex. ögonlock och läppar Ofta sprickor i munvinklarna

59 Angulär Cheilit Multipla orsaker Atopisk manifestation Baktieriell infektion (impetigo) Candidainfektion Järnbrist Dåligt sittande protes

60 Herpetic whitlow Kan orsakas både av HSV-1 och HSV-2 HSV-2 vanligaste orsaken bortsett från tandläkarpersonal Behandlas systemiskt

61 Eczema herpeticum Herpesinfektionen kan sprida sig hos atopiker med eczema herpeticum som följd. Troligen beror detta på skadad hudbarriär hos atopiker i kombination med påverkad lokal immunologi i huden.

62 Erythema Multiforme Kan utlösas av herpes Recidiverande EM orskas av herpes i 70% av fallen Kan bli aktuellt med suppressionsbehandling

63

64

65 Patientfall

66 Fall 1 23 årig kvinna Besvär med läppherpes 3 4 ggr/år Ofta inför tentamen eller vid skidåkning i alperna Ibland vid mens Tydliga prodromalsymtom i form av stickningar, sveda och klåda Skoven brukar gå över på 4 5 dagar

67

68 Fall 1 forts. Planerar stort bröllop med 100 gäster Bara floristräkningen går på 10000kr Klänningen är beställd från Milano Bröllopsresan går till Thailand, där man skall dyka och sola

69 Fall 2 16 årig flicka Besvär med rodnade prickar och små pustler runt munnen Har köpt cortisonkräm över disk som endast försämrat tillståndet Haft besvären i tre måndader Besvären är kontinuerliga

70

71 Fall 3 14 årig pojke Ett halvt år tidigare haft blåsor och sår på läpparna, feber, svullna körtlar på halsen. Läkte på 14 dagar Nu sedan 18 dagar, sår med gulaktiga krustor på hakan som började som vätskefyllda blåsor

72

73 Smittar det ALLTID? Fråga: Hej! Smittar munherpes jämt eller är det bara när man har blåsor? Kan jag pussas och ha munsex när jag är symptomfri, eller finns det en risk att jag smittar då också? Åsa

74 Hur blir jag av med min munherpes? Fråga: Hej Doktorn. Jag är en kille/man som har lidit av munherpes under många år. Jag får det på eller runt läpparna antingen i samband med kraftig sol, stress eller innan jag håller på att bli sjuk (det sistnämnda är ju i och för sig bra... då vet man att nåt är på gång) Kan man köra laser, äta nåt eller tänka på nåt så att jag slipper detta för gott? Om det inte var ett så stort problem för mig så skulle jag inte fråga, så snälla, berätta för mig! MVH//Peter

75 Smittar munherpes utan direktkontakt? Fråga: De senaste veckorna har tre personer på mitt jobb haft utbrott av munherpes. Det har fått mig att undra om det kan smitta via saker på kontoret - t.ex. om vår datatekniker med munsår har rört vid sitt sår, fixar med min dator, som jag sedan rör och efter det rör vid mina läppar? SR

76 Fråga: Hej! Jag har haft munherpes sedan jag var liten, med ungefär ett utbrott i månaden mer sällan under perioder. I början av december hade jag multiutbrottet med sju (7!) separata sår samtidigt, det täckte området från undersidan hakan upp till näsan. Sedan dess har jag haft ett till två sår i veckan, de hinner inte ens läka innan nästa utbrott kommer. Jag får mest runt läpparna men också på hakan och i/på näsan. Jag tycker otroligt synd om mig själv just nu och undrar vad det kan finnas för anledning till denna överaktivitet hos viruset. Finns det något som kan hjälpa mig? Jag får oftast förkänningar så jag kan börja stryka på salva i tidigt skede, vilket gör att jag inte får så fula ärr längre, men det blir sår och de tar ju ett par dagar för att läka. Ålder: 25 Kön:Kvinna Blåsan