Psykossektionen Psykiatri Östra Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Psykossektionen Psykiatri Östra Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Förord Psykossektionens Riktlinjer har tagits fram i en arbetsprocess med bred förankring inom sektionen där olika medarbetares och professioners kompetens- och erfarenhetsområden tagits tillvara. Dels genom deltagande i olika arbetsgrupper, vars arbete utgör grunden för detta dokument, dels genom möjligheten att lämna synpunkter på arbetsmaterial under processens gång. Därutöver har regelbundna avstämningar skett med våra närmast berörda brukarorganisationer, vilkas synpunkter och medverkan har varit en stor tillgång för oss. Riktlinjearbetet har samordnats och bearbetats av en mindre grupp ur sektionsrådet som kontinuerligt stämt av arbetet och olika delfrågor med arbetsgrupper, yrkesföreträdare, sektionschef och sektionsråd. Till alla som på olika sätt bidragit till Psykossektionens Riktlinjer ett stort tack för omfattande arbetsinsatser och ett teamarbete präglat av kunskap, uthållighet och engagemang! Riktlinjernas syfte Att ge en bild av sektionens uppdrag arbete, synsätt och viljeinriktning Att ge gemensamma utgångspunkter/ramar i det konkreta arbetet med sektionens målgrupp. Att utgöra underlag för utarbetande av rutiner och struktur för respektive team och vårdkedja. Att ge stöd och inspiration i sektionens och enheternas fortsatta verksamhetsutveckling. Att arbetsprocessen i sig synliggör var vi står och vad vi behöver arbeta vidare med. Ovanstående utgör inledning på det uppdrag som gavs i september 2004, ett syfte som fortsatt gäller. Det betyder att våra riktlinjer ska ses som ett levande dokument som aldrig når till ett slutresultat. Vårt uppdrag och ansvar är att ständigt värdera, följa upp och utveckla vårt arbete och våra insatser. Ett samspel mellan vad vi är, vad vi bör och vad vi gör. Maj 2006 Karin Hallén sektionschef och uppdragsgivare

3 Innehållsförteckning Sid nr Förord Inledning 1 Psykotiska tillstånd och processer 1 Orsaker, förlopp och behandling 2 Målgrupp 3 Hur får man hjälp 3 Var får man hjälp 3 Behandlingsprinciper och Behandlingsstruktur 4 Behandlingsprinciper 4 Behandlingsstruktur 6 Behandling av psykotiska tillstånd 7 Mål 7 Patient som är psykotisk för första gången 7 Tidigare vårdad patient 8 Om vården av ny patient fortsättningsvis bedrivs inom öppenvård 8 Om vården bedrivs på vårdavdelning (nya och tidigare vårdade patienter) 9 När psykosen börjar klinga av (sluten- och öppenvård) 12 När patienten inte vill ha kontakt 13 Fortsatt behandling och rehabilitering 13 Behandling och rehabilitering 14 Behandlingsprocess och behandlingsplan 14 Ansvarsområden och samverkan 16 Behandlingsinsatser 16 Rehabilitering 18 Vård på rehabiliteringsavdelning 19 Självmord 19 Fysisk hälsa 19

4 Bilagor Bilagor av typen formulär eller "checklistor" är kursiverade Den psykotiska krisen - faser 20 Organisationskiss 22 Familj- och Nätverksarbete 23 Familj- och Närverkskarta 29 Handlingsplan och tidiga varningstecken 30 Utredning och diagnostik 32 Läkemedelsbehandling 37 Patientens rättigheter samt tvångsvård 40 Psykiatrisk omvårdnad 47 Psykologisk behandling och förståelse 49 Patienter som har minderåriga barn 55 Barnformulär (när föräldrar vårdas i sluten vård) 59 Checklista för patienter med barn - slutenvård 60 Checklista för patienter med barn - öppenvård 61 Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder 62 Psykopedagogiska behandlingsmetoder 66 Sid nr

5 Inledning Syftet med riktlinjerna är att ge inriktning och ramar för vården av de personer som tillhör psykossektionens målgrupp. Meningen är också att ge patienter, anhöriga och andra vårdgivare en uppfattning om de behandlingsinsatser som erbjuds. I arbetet med riktlinjerna har vi utgått från aktuell kunskap om effektiva behandlingsmetoder, brukarerfarenheter samt verksamhetens egna erfarenheter av psykosvård. Riktlinjerna bygger på en människosyn som innebär att: - Människor är lika i sina grundläggande känslor och behov - Varje människa har möjlighet att utvecklas - Patientens egen medverkan är av avgörande betydelse för att behandlingen skall vara till bestående hjälp Psykotiska tillstånd och processer Psykosen innebär att verklighetsuppfattningen förändras. Personen bryter med den gemensamma tolkningen av verkligheten som skapas och upprätthålls i kommunikation mellan människor. Han eller hon tolkar inte längre sig själv och omvärlden på samma sätt som andra vilket leder till ett brott i kommunikationsgemenskapen med andra människor och ett starkt utanförskap. Det psykotiska beteendet och språket kan dock uttrycka någonting specifikt och meningsfullt för personen själv och på sitt sätt ge uttryck för klara och logiska sammanhang. Psykotiska symtom kan delas in i positiva symtom och hallucinationer, tankestörningar, vanföreställningar och negativa symtom t ex apati, isolering och koncentrationssvårigheter. Psykotiska symtom kan komma plötsligt eller smygande. Personen själv kan uppleva en tilltagande olustkänsla, overklighetskänslor, oro, rädsla, sömnsvårigheter, en känsla av att omvärlden ter sig fientlig eller att kroppen och hjärnan känns annorlunda. Personer i omgivningen kan märka förändringar i beteende och personlighet hos patienten med tillbakadragenhet, oro, bisarra uttalanden, irritation, aggressivitet, sömnlöshet m.m. Det är vanligt att den som drabbas har svårt att värdera att han/hon genomlider ett psykotiskt tillstånd och även att kommunicera detta till andra. En del personer får även kognitiva störningar och behöver till följd av dessa ofta ett långvarigt stöd och rehabilitering. 1

6 Orsaker, förlopp och behandling Orsaker till psykostillstånd och psykossjukdomar är inte helt klarlagda och det är sannolikt flera faktorer som samverkar. Ett vanligt sätt att förklara att människor drabbas av en psykos är den så kallade stress-sårbarhetsmodellen. Den beskriver olika personers känslighet att utveckla psykotiska symtom vid fysiska eller psykiska påfrestningar. Sådana sårbarhetsfaktorer kan vara både genetiska och miljömässiga (Zubin och Spring 1997) 1. Det finns också skyddsfaktorer som man vet kan minska sårbarheten och även förbättra prognosen vid en psykos. Exempel på sådana är ett fungerande socialt nätverk, meningsfull sysselsättning och att ha en känsla av mening och sammanhang i tillvaron. Förklaringsmodellen utgår från att samspelet mellan en persons individuella känslighet och de fysiska och psykiska påfrestningar personen möter i livet har avgörande betydelse för om han eller hon utvecklar en psykos eller ej. Vid nydebuterade psykotiska symtom är det svårt att avgöra det fortsatta förloppet. Skall patienten återhämta sig helt och återfå full funktion eller är det första psykostillståndet första uttrycket för schizofreni eller liknande psykossjukdom med risk för återkommande psykotiska symtom och kognitiva funktionsnedsättningar? I det geografiska område psykiatri Östra betjänar kan man förvänta sig att cirka 50 personer/år utvecklar en psykos (20 pers/ inv.). En mindre del av alla förstagångssökande med psykos utvecklar så småningom schizofreni. 0,8 % av befolkningen får den diagnosen under sin livstid. Av de personer som får diagnosen schizofreni beräknas cirka 25 % bli helt återställda. Mycket talar för att det första omhändertagandet under alla omständigheter har stor betydelse för det fortsatta förloppet. En snabb och omfattande insats kan minska tiden för psykostillståndet, skapa ett bättre behandlingssamarbete med patient och anhöriga och sannolikt även minska risken för nya psykosutbrott. I de flesta fall avklingar det första psykostillståndet efter en tid. Ett psykostillstånd kan delas in i olika faser. (Den psykotiska krisen faser, sid. 20) Behandlingsinsatserna utformas individuellt och utifrån vilken fas patienten befinner sig i. Personer med komplexa och långvariga psykiska störningar får bäst förutsättningar till återhämtning genom en sammanhållen behandling. Behandlingen kan bestå av medicinering, psykologisk och psykosocial behandling tillsammans med socialt stöd och omvårdnad och ges av mångprofessionella team med en hög grad av personkontinuitet. 1 Zubin, J och Spring, B (1997) Vulnerability: A new view of Schizophrenia Journal of Abnormal Psychology

7 Målgrupp Psykossektionen tar emot vuxna från 18 års ålder som har psykotiska symtom. I vissa fall kan ungdomar, i samarbete med Barn- och Ungdomspsykiatrin tas emot från 16 års ålder. Undantagna är personer som har en allmänpsykiatrisk diagnos (t.ex. mani) där psykotiska symtom är en del av sjukdomsbilden. De behandlas inom den allmänpsykiatriska sektionen. Patienter som får psykotiska symtom som följd av pågående alkohol- eller narkotikamissbruk behandlas inom Beroendekliniken. När patienten har en dubbelproblematik med både psykos och missbruk behövs ofta ett samarbete mellan Beroendekliniken och Psykossektionen för att avgöra var patienten får den mest lämpliga behandlingen. Hur får man hjälp Vid psykotiska symtom är det alltid viktigt att personer får snabb hjälp. Man kan beställa tid på en öppenvårdsmottagning med eller utan remiss. Öppenvården skall ge akuttider för såväl nya som kända patienter vid begynnande eller misstänkta psykotiska symtom. Om personen är negativ till kontakt med sjukvården och anhöriga eller andra är oroliga kan öppenvårdsmottagningen kontaktas för att diskutera möjligheterna till kontakt och bedömning. Om situationen är akut kan man söka på psykiatrisk akutmottagning. Var får man hjälp Psykosvården inom Psykiatri Östra innefattar specialistpsykiatri på följande enheter: Psykos Öppenvård Hisingen (PH); öppenvårdsmottagning för stadsdelarna Backa, Biskopsgården, Kärra-Rödbo, Lundby, Torslanda samt Tuve-Säve. Psykosvård Öster (PVÖ); en integrerad öppen- och slutenvårdsenhet (SLÖP) med 6 vårdplatser för stadsdelarna Örgryte och Härlanda. Psykosvård Nordost (PNO); en integrerad öppen- och slutenvårdsenhet (SLÖP) med 6 vårdplatser för stadsdelarna Bergsjön, Gunnared, Kortedala och Lärjedalen. Därutöver finns 42 vårdplatser fördelade på två akutvårdsavdelningar och en rehabiliteringsavdelning med vardera 14 vårdplatser, samtliga lokaliserade på Östra sjukhuset. Vår akutmottagning finns i anslutning till vårdplatserna. (Organisationsskiss, sid. 22) Antalet invånare i stadsdelarna uppgår till Området i stort kännetecknas av många faktorer som man vet har samband med psykisk ohälsa; andelen låginkomsttagare är högre än i övriga Göteborg, färre förvärvsarbetar och fler är ensamboende. Befolkningen är mångkulturell två till tre gånger så många utrikes födda som i regionen för övrigt. Över 100 olika nationaliteter bor i området. Prevalensen för schizofreni i området (hur många i en befolkning som samtidigt har en sjukdom) beräknas ligga på 0,5 % vilket innebär drygt personer. Cirka personer har idag pågående kontakt med någon av Psykossektionens enheter. 3

8 Behandlingsprinciper och Behandlingsstruktur Vår målsättning är att i behandlingsarbetet ta tillvara det personliga mötet och bygga en arbetsallians som utgår från patientens egen problemformulering. Behandlingsprinciper Psykologisk förståelse och terapeutiskt förhållningssätt Psykosen innebär att kontinuiteten och sammanhanget i personens inre värld har brutit samman. Det innebär att han eller hon inte längre har samma uppfattning om verkligheten eller sätt att kommunicera som andra människor vilket leder till ett psykologiskt utanförskap. Därför är det särskilt viktigt att sträva efter att se människan bakom de psykotiska symtomen och att försöka förstå hur symtomen är kopplade till erfarenheter, hur patienten ser på dem och vilka konsekvenser de får i relationerna med andra. Det innebär att vara lyhörd för patientens inre och yttre situation för att försöka förstå reaktioner som kan verka obegripliga. Den psykologiska förståelsen uttrycks i ett terapeutiskt förhållningssätt. Det innebär en accepterande och respekterande hållning gentemot patienten där vi som personal är så närvarande och receptiva som möjligt för det som patienten förmedlar såväl verbalt som på ett icke-verbalt plan. Denna ambition skall genomsyra all behandling och kontakter med patienter. Utbildning, handledning och diskussion i teamet är olika sätt att hålla detta aktuellt. Relationens betydelse Mänsklig kontakt möjliggör personlig utveckling. För att en relation skall komma till stånd behöver patienten få erfara ett stort mått av respekt och varmt accepterande. Det är vår uppgift att erbjuda, finna och ta vara på den dialog som utgör grunden för vårt arbete. Medbestämmande Att ha kontroll och bestämmanderätt över sin livssituation är en helt avgörande faktor för hur man mår psykiskt. Maktlöshet däremot är förnedrande och nedbrytande. Utan makt att bestämma över sitt eget liv kan man aldrig bygga upp en social identitet. (RSMH) 1. Patienten skall i största möjliga utsträckning delta i alla beslut som rör honom själv. Denna rätt till information och medbestämmande är lagstadgad i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2) och ska beaktas i all behandling. Grundprinciperna i HSL ska tillämpas så långt det är möjligt, även när patienten vårdas under LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård). Tvångsåtgärder är undantagssituationer. 1 Ur remissvar på förslaget till Nationella riktlinjer vid behandling av patienter med psykos, speciellt schizofreni

9 Kontinuitet Oavsett om patienten vårdas i sluten eller öppenvård skall vi sträva efter att patienten erfar kontinuitet i behandlingsrelationer och insatser. Snabbt omhändertagande En person som har begynnande psykotiska symtom skall omedelbart erbjudas behandlingskontakt. Detta gäller både nya och tidigare kända patienter. Krisperspektiv Alla psykostillstånd innebär en kris för den som drabbas och dennes närstående. Krisomhändertagande skall ingå i all behandling liksom krisbearbetning för både patienten och hans/hennes närstående efter psykosepisoden. Familj- och nätverksinriktning Patientens närstående skall involveras i behandlingen såvida inte starka skäl talar emot det. De kan genom sin medverkan bidra till att öka förståelsen och vara ett stöd för patienten och själva behöva stöd och hjälp. Behandling med läkemedel skall ske med lägsta effektiva läkemedelsdos. Helhetssyn och socialpsykiatriskt arbetssätt Helhetssyn innebär att olika aspekter i patientens tillvaro har betydelse och ska beaktas i behandlingen. Exempel på sådana områden är personlig autonomi, fysisk hälsa, arbetsförmåga, social gemenskap, ekonomi och boende. Behandling och rehabilitering skall ske så nära patientens vardagsliv och sociala sammanhang som är möjligt och lämpligt. Hopp och sammanhang Att förmedla hopp, återskapa patientens tro på framtiden och sig själv och ge vardagen sammanhang och mening är en av de viktigaste uppgifterna i all behandling. Insikt Att hjälpa patienten att bearbeta den psykotiska perioden och konsekvenserna av den, att se vilka faktorer i hennes livssituation som kan ha betydelse för hennes psykiska hälsa och att det kan finnas risk för en ny psykos är centralt i behandlingen. En sådan förståelse främjar delaktighet och samarbete och är en förutsättning för att patienten kan ta ansvar för sin behandling. 5

10 Patienter som får återkommande psykosepisoder behöver hjälp att förstå sin känslighet och också kunskap om riskfaktorer och tidigare varningstecken för återfall. De patienter som har varaktiga funktionshinder ska utifrån en utredning få hjälp med att få en realistisk bild av såväl sin förmåga som sina svårigheter. Behandlingsstruktur Vårdarbetet skall organiseras så att det utgör ett stöd för vårdinnehållet Utifrån patientens behov görs en bedömning av om en eller två kontaktpersoner (KP)/behandlare utses på enheten. Två personer ökar tillgängligheten och minskar sårbarheten vid personalfrånvaro och eventuell schemagång. KP/behandlare och ansvarig läkare bildar tillsammans med patienten kärnan i en behandlingsgrupp. Till gruppen knyts även andra som är viktiga för patientens behandling i den aktuella situationen, såväl personer i patientens privata som professionella nätverk. Personerna deltar så länge det finns behov eller önskemål om det från patientens sida. Denna behandlingsgrupp är central i behandlingen och skall utgöra en resurs för patienten men ersätter inte andra behandlingsinsatser. Det är framför allt i gruppen som behandlingsinsatser initieras, planeras och följs upp. Då personal ses ut skall hänsyn tas till patientens behov av specifik kompetens och kontinuitet. Endast personal med adekvat yrkesutbildning kan fungera som kontaktperson/behandlare. En av behandlarna/kontaktpersonerna har ett särskilt ansvar för att planera och samordna behandlingsinsatserna och för att det som beslutas genomförs och följs upp. Samordningsansvaret gäller både mellan öppen och sluten vård och i förhållande till t.ex. socialtjänst och andra vårdgivare. De besvär och svårigheter patienten upplever skall tillsammans med den yrkesmässiga bedömningen utgöra grunden för de psykiatriska insatserna. De ska dokumenteras i en plan som görs tillsammans med patienten och med andra som kan vara till hjälp t.ex. närstående. Av planen skall framgå vem som ansvarar för olika insatser samt när och hur den skall följas upp. Vilka som deltar kan variera utifrån patientens behov och önskemål i olika skeden. Vid slutenvård benämns planen vårdplan och fokuserar främst på mål och behandlingsinsatser under vårdtiden. I öppen vård benämns den behandlingsplan och har i allmänhet ett längre tidsperspektiv. 6

11 Behandlingsgrupperna har sin bas i teamets samlade kompetens. Utifrån patienternas behov skall olika yrkesgruppers specifika kunskaper tas till vara i alla skeden av vårdprocessen. Det är KP/behandlare som på teamkonferens redogör för den aktuella situationen och eventuella frågeställningar utifrån den. Övriga i teamet bidrar utifrån sin specifika kompetens och kännedom om patienten. Teamet är den arbetsform som bäst tar tillvara den samlade kompetensen hos en grupp av olika yrkesutövare med en komplex, gemensam uppgift. De yrkesgrupper som ingår i ett fullständigt psykiatriskt team är arbetsterapeut, kurator, läkare, psykolog, sekreterare, sjukgymnast, sjuksköterska och skötare. Behandling av psykotiska tillstånd Mål Ett psykostillstånd innebär en kris för alla berörda och det är behandlarnas uppgift att skapa lugn, trygghet och ge hopp. Målet med behandlingen är att patienten skall komma ur sitt psykotiska tillstånd och därefter få hjälp med bearbetning av psykosupplevelsen och händelser i anslutning till den. Övergripande behandlingsmål är också att patientens psykiska välbefinnande och livskvalitet skall öka. Hur hjälpen utformas skiljer sig för en patient som är psykotisk för första gången och en tidigare vårdad patient. Patient som är psykotisk för första gången Patienten tas emot så snart som möjligt tillsammans med de närstående han/hon önskar ha med. I första hand skall patient eller anhöriga/närstående som hör av sig eller kommer med remiss hänvisas till öppenvården som skall kunna ta emot senast nästa vardag på mottagningen eller om patienten föredrar det, vid hembesök eller annan plats som patienten väljer. I mycket brådskande fall eller när patienten söker direkt på akutmottagningen görs en läkarbedömning där. Det bedöms om slutenvård är nödvändig, se nedan, och inläggning görs i så fall på en vårdplats inom Psykossektionen. I annat fall planeras snabb uppföljning inom öppenvården. Öppenvården kontaktas eller informeras och nytt samtal skall ske senast nästa vardag. Om det finns flera för patienten viktiga närstående bör också dessa delta. Det är remitterandes ansvar att informera patient och mottagning och mottagningens ansvar att ha rutiner för snabbt mottagande. Om möjligt avvaktar man insättning av antipsykotisk medicinering för ställningstagande av behandlande läkare inom sluten respektive öppenvård. 7

12 Vid första besöket i öppenvården träffar två personer från mottagningen patienten tillsammans med närstående som patienten vill ha med. Besöket kan efter överenskommelse ske i hemmet eller på mottagningen. För att erbjuda en god kontinuitet bör de personer som börjar träffa patienten ha möjlighet att fortsätta kontakten. Inför besöket tas ställning till ansvarig läkares medverkan och tillgänglighet då det kan finnas behov av bedömningar som är nödvändiga för att inte fördröja det fortsatta arbetet. (Familj- och nätverksarbete, sid. 23) En lugn och trygg atmosfär underlättar bedömningen. Patienten ges tillräcklig tid att berätta sin version av det inträffade. Det är särskilt viktigt att efterhöra patientens problemformulering. Anhörigas och närståendes beskrivning av beteende, förlopp m.m. kan också ge viktig information. I första hand bedöms om patienten är psykotisk och tillhör målgruppen. Patienten skall delges bedömning av sitt psykiska tillstånd. I andra hand bedöms om sluten eller öppenvård är mest lämpligt. Avgörande faktorer för bedömning av vårdform är risken för att patienten eller annan person kan komma till skada och familjen/nätverkets möjlighet att skydda patienten och hantera situationen. Även denna bedömning skall redogöras för att möjliggöra samförstånd och gemensam planering. Tvångsvård skall endast övervägas om alla andra möjligheter är uttömda. Vid inläggning på vårdavdelning bör en person från öppenvården följa med till akutmottagningen. Tidigare vårdad patient Vid tecken på återkommande eller förvärrade psykotiska symtom skall även här ett möte och bedömning ske snarast. I regel finns det en etablerad kontakt med psykiatrin. Planering bör ske med patient, behandlare och eventuellt andra vårdkontakter och närstående. Tillsammans planerar man hur behandling och stöd skall utformas för att om möjligt undvika eller mildra ett nytt psykostillstånd. Det kan handla om att identifiera och åtgärda stressfaktorer, tätare stöd/samtalskontakt, ändrad medicinering, bättre stöd i boendet eller inläggning på integrerad enhet eller vårdavdelning. Det är en stor fördel om man i den tidigare behandlingen har förberett sig på att en försämring kan ske. En upprättad handlingsplan kan ge riktlinjer för hur patienten vill bli hjälpt vid en ny psykos och kunskap om tidiga varningstecken ökar möjligheterna att komma in med hjälp tidigt. (Handlingsplan och tidiga varningstecken, sid. 30) Om vården av ny patient fortsättningsvis bedrivs inom öppenvården Två behandlare, i största möjliga utsträckning samma personer som träffade patienten vid första kontakten, påbörjar en tät samtalskontakt med patient och familj. I början kan det vara nödvändigt att ses flera gånger i veckan eller dagligen. Man träffas i hemmet eller på mottagningen. Omvårdnad och krisstöd till patient och anhöriga, är centralt i början av kontakten. 8

13 Samtidigt påbörjas en kartläggning av patientens situation och historia som utgör en grund för anamnes och utredning. I ett kaotiskt skede kan den information man får från patienten vara fragmentarisk men ändå värdefull. Kartläggningen har också en viktig terapeutisk funktion för att återskapa mening och sammanhang för patienten och anhöriga. Övriga utredningsmoment (Utredning och diagnostik, sid. 32) skall genomföras när så är möjligt. Somatisk undersökning och utredning skall prioriteras. Insättning av antipsykotisk medicinering kan i regel anstå en tid utifrån bedömningen av förlopp och symtomens allvar, d.v.s. man kan vänta med medicinering om symtomen inte är för svåra och avtar i samband med den givna insatsen. Om symtomen ter sig oförändrade skall medicinering övervägas (Läkemedelsbehandling, sid. 37) Behandlande läkare bildar tillsammans med behandlarna en behandlingsgrupp och hålls informerad om förloppet, deltar vid behov i samtal och ansvarar för utredning, diagnos, medicinering och sjukskrivning. Om vården bedrivs på vårdavdelning (nya och tidigare vårdade patienter) En vårdavdelning kan ge en högre grad av omhändertagande och skydd över dygnets alla timmar. Miljön bör vara välkomnande och lätt att orientera sig i, i såväl tid som rum. Ett lugnt och vänligt klimat underlättar behandlingens målsättning att få patienten att lämna sin psykotiska verklighet. Bemötandet bör vara stödjande och verklighetsorienterande. Information skall ges om rutiner och regler på avdelningen samt om planerade samtal och undersökningar. Patienten skall också informeras om sina rättigheter. Informationen skall vara tydlig och anpassas till patientens aktuella förmåga att ta emot den, t.ex. på grund av psykostillståndet eller språksvårigheter. Såväl muntlig som skriftlig information är oftast nödvändig. (Patientens rättigheter samt tvångsvård, sid. 40) Två Kontaktpersoner (KP) utses, varav en bör vara sjuksköterska. Tillsammans med Patientansvarig läkare (PAL) bildar dessa patientens behandlingsgrupp. Om patienten vårdats tidigare bör i första hand samma KP som vid tidigare vårdtillfällen utses. Om möjligt deltar KP i läkarsamtal på akutmottagningen och följer patienten till avdelningen. KP ansvarar för att patientens fysiska och psykiska behov tillgodoses och att nödvändig information ges och uppfattas av patienten. KP skall tillsammans med avdelningens läkare eller jourläkare inom 24 timmar ha ett inkomstsamtal med patienten och eventuella närstående. I dagliga stödjande samtal följer KP patientens tillstånd. KP dokumenterar enligt gällande riktlinjer. KP kontaktar så snart som möjligt öppenvårdens behandlare för informationsutbyte och planering av samarbete, inte minst hur samtal med patient och familj skall samordnas. KP deltar i teammöten, planeringsmöten och läkarsamtal. 9

14 Närståendes närvaro har i regel en lugnande och verklighetsförankrande effekt på patienten. Om patienten inte tidigare varit psykotisk kan de vara osäkra inför besöken och behöva stöd och råd av personal. Det är därför lämpligt att en kontaktperson i början är med. Familjesamtal ger en fördjupad förståelse som är viktig för såväl behandling som utredning och bör erbjudas regelbundet. (Familj- och nätverksarbete, sid. 23) Så snart det är möjligt skall en vårdplan göras som fokuserar på behandlingsinsatser under vårdtiden. Om patienten redan har en behandlingsplan från öppenvården skall den beaktas eftersom den ger en bild av den långsiktiga inriktningen. Ansträngningar skall göras för att patienten skall medverka i så stor utsträckning som möjligt. Detsamma gäller för närstående som är viktiga för patienten. Vårdplanen skall som minst innehålla: - problemformulering och behov ur ett helhetsperspektiv (psykologiska, medicinska, omvårdnadsmässiga och sociala behov) - mål med slutenvården - delmål (mål på kort sikt) - hur målen skall nås och vem som skall göra vad (behandlingsinsatser, åtgärder och ansvarig person) - insatser/åtgärder från t.ex. öppenvård och socialtjänst samt former för samverkan, när och hur planen skall följas upp Läkaren ansvarar för att planen görs och deltar tillsammans med KP. Planen skall ligga till grund för patientens fortsatta behandling inom sluten vård och den revideras kontinuerligt. Läkarsamtal sker regelbundet. Patientansvarig läkare har ett övergripande ansvar för behandlingen under vårdtiden och ansvarar för utredning, diagnos och medicinering. Avdelningens team består av olika personalkategorier; läkare, sjuksköterskor, skötare, psykolog, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast. Dess funktion är att fungera som en resurs för behandlingsgruppen. KP redogör för patientens situation på teamkonferens och tar upp aktuella frågeställningar. Övriga yrkesgrupper följer patienten genom teamet och ansvarar för att yrkesspecifik kompetens beaktas i bedömning, behandling, planering, utredning och deltar vid behov i behandling och utredning. En utredning inleds under vårdtiden på avdelningen. Somatisk/psykiatrisk status och anamnes liksom remisser för provtagning och undersökningar görs av läkare. Sjuksköterska ansvarar för omvårdnadsutredning. Ofta behövs även en akut social utredning av kurator. Om patienten tidigare är utredd bedöms om kompletterande utredning behövs. (Utredning och diagnostik, sid. 32) 10

15 Ställningstagande till antipsykotisk medicinering för en ny patient sker efter en tids observation som kan vara mellan ett par dagar upp till cirka två veckor. I första hand bör man bedöma om tillståndet klingar av med hjälp av övrig behandling och omvårdnad. För patienter som medicinerat tidigare kan medicininsättning eller medicinjustering ofta göras direkt. Vid akuta insjuknanden kan patienten inkomma i ett tillstånd med stark ångest, paranoia och stark affekt. Det kan då vara nödvändigt att bryta tillståndet med medicinering. Akuta affektutbrott och eventuell aggressivitet kan förebyggas med insatser i miljö och bemötande. Skulle en sådan situation ändå uppstå skall personalen ha kunskap i att lugna ner situationen genom att prata och lyssna på patienten. Om detta misslyckas skall personalen vara tränad i att fysiskt ta hand om patienten på ett säkert sätt så att patient eller personal inte kommer till skada. Om medicinering bedöms nödvändig skall patienten i första hand erbjudas peroral medicinering. Om patienten vägrar medicinering och situationen inte går att lösa på något annat sätt övervägs tvångsmedicinering med intramuskulär injektion i de fall då patienten vårdas med stöd av tvångslag. Så snart patientens tillstånd tillåter skall samtal erbjudas där man går igenom det inträffade och ger en förklaring till beslutet om behandlingen. (Patientens rättigheter samt tvångsvård, sid. 40) Vid inläggning av patient skall alltid samarbete med öppenvården påbörjas så snart som möjligt. När patienten är känd på öppenvården skickar behandlare där Information om inlagd patient till slutenvården så snart de får kännedom om att patienten vårdas på vårdavdelning. Öppenvårdens behandlare samarbetar med KP på avdelningen, deltar i vårdplaneringsmöten och håller kontakt med patienten. Öppenvårdens läkare och behandlare deltar också i avdelningens teamkonferens en gång per vecka. Utskrivning planeras i samråd med öppenvården när patienten inte längre är i behov av heldygnsvård. Från avdelningen skickas kopia på omvårdnadsepikris och epikris till öppenvården. Om patienten bedöms behöva insatser från socialtjänsten på grund av funktionshinder initieras samordnad vårdplanering genom inskrivningsmeddelande och kallelse till en sådan. Dessa skickas till berörd stadsdelsförvaltning. I de fall patienten har kontakt med boendestöd eller har annan kontaktperson inom socialtjänsten bör dessa inbjudas till vårdplanering. Vid heldygnsvård på integrerad sluten- öppenvårdsenhet gäller i princip samma riktlinjer. Kontaktperson (behandlare) och Patientansvarig läkare (PAL) är här samma person oavsett vårdform. Ställningstagande till om vård ska ske på vårdavdelning eller inom den integrerade enheten görs utifrån såväl patientens vårdbehov som verksamhetens förutsättningar i miljö och bemanning. 11

16 När psykosen börjar klinga av (sluten- och öppenvård) När patienten börjar återfå sin normala verklighetsuppfattning fokuseras behandlingen på samtal om psykosepisoden och eventuella andra händelser i anslutning till psykosen. Vårderfarenheter som upplevts negativa och kanske kränkande riskerar annars att ge kvarstående besvär. T.ex. kan traumatiska upplevelser i samband med insjuknande och omhändertagande leda till ett posttraumatiskt stressyndrom. Olika svårigheter som funnits före psykosepisoden kan nu bli uppenbara. Det kan ha funnits en pågående eller tilltagande känsla av att något inte stämmer eller att man upprätthållit sin tillvaro på ett konstgjort sätt som blivit alltmer ohållbart och utmynnat i ett psykosutbrott. Livsomständigheterna i sig kan också ha varit svåra att uthärda såväl i nutid som tidigare. Det är därför mycket viktigt att patientens egen berättelse och upplevelser uppmärksammas. Psykologiska, neuropsykologiska och sociala faktorer skall beaktas och undersökas tillsammans med patienten och vid behov utredas och behandlas. Den efterföljande bearbetningen och förståelsen är viktig för att kunna gå vidare i livet och utgör också grunden för att kunna hantera liknande situationer på ett mer konstruktivt sätt i framtiden. För de patienter som har en förhöjd risk att åter bli psykotiska är det i detta skede som man är mest mottaglig att ta till sig en realistisk bild av sin speciella känslighet och hur man själv kan ta ansvar för den i framtiden. Bearbetningen i denna fas har krisbearbetande och pedagogisk karaktär. Många patienter har också behov av fortsatt psykoterapeutisk uppföljning. Inte sällan utvecklas depressiva symtom och ibland ångest när psykosen börjar avta. Att reagera med depression efter psykosen kan vara ett tecken på normaliserad verklighetsuppfattning men kan också innebära självmordsrisk för några patienter. Förutom stöd och övrig behandling kan det ibland bli aktuellt med medicinering av det depressiva tillståndet. Förutom samtal är det också viktigt att stödja/erbjuda aktivitet i denna fas. Dagliga rutiner och aktiviteter är en del av ett normalt liv och bör återupptas i den takt patientens tillstånd tillåter. Patientens förmåga att göra detta ger ett bra underlag för bedömning av patientens återhämtning. När psykosen avklingat ser man ofta svårigheter med kognitiva nedsättningar, t.ex. koncentrationssvårigheter. Dessa kan avta och upphöra inom veckor till månader. Vanligtvis är arbetsförmågan nedsatt efter ett psykostillstånd och det finns risk för att återhämtning fördröjs om man återgår för snabbt i arbete eller studier. 12

17 Vid ett första psykosinsjuknande är det svårt att förutse det fortsatta förloppet. En mindre andel av alla förstagångsinsjuknade med psykos utvecklar så småningom schizofreni. Om patienten återhämtar sig helt bör eventuell medicinering fortsätta i cirka 6 12 månader och uppföljning i 1 2 år efter symtomfrihet. Vid kvarstående eller återkommande symtom eller funktionsnedsättning fortsätter utredning och behandling enligt avsnittet Fortsatt behandling och rehabilitering När patienter inte vill ha kontakt Ett psykostillstånd kan utvecklas gradvis och utan större dramatik under flera månader eller år. När tillståndet uppmärksammas av anhöriga eller andra är det inte ovanligt att patienten uppfattar kontaktförsök från psykiatrin som skrämmande och hotfulla. Patienter som tidigare vårdats för psykostillstånd kan dessutom ha negativa och kränkande upplevelser av kontakten med psykiatrin eller myndigheter vilket ytterligare ökar patientens ovilja att ta emot hjälp. Behandlarnas uppgift blir då att försöka motivera till kontakt och bygga upp en relation som möjliggör behandlingsinsatser. Kontakt med närstående kan vara nödvändig men hanteras omsorgsfullt utifrån patientens integritet och sekretessbestämmelser. Uppgiften kan vara svår och kräva lyhördhet och tålamod. Att utgå från patientens upplevda besvär kan liksom konkreta hjälpinsatser vara olika sätt att bygga upp en relation. Att för tidigt konfrontera patienten med diagnos eller försöka övertyga om medicinering kan riskera hela samarbetet. Om kontaktförsök misslyckas skall ställningstagande till tvångsvård göras. Ibland återstår inget annat än att avvakta och följa utvecklingen genom någon anhörig eller annan som är orolig för patienten och ingripa vid försämring eller om förutsättningarna till kontakt förändras. För tidigare vårdade patienter ger en handlingsplan som gjorts i stabilt skede, vägledning i hur patienten önskar att personal och närstående skall hantera en situation med förnyade psykossymtom och då patienten drar sig undan kontakt. (Handlingsplan och tidiga varningstecken, sid. 30) Fortsatt behandling och rehabilitering Patienter som inte återhämtar sig helt efter ett första psykosgenombrott behöver fortsatt stöd, behandling och rehabilitering. I de fall det finns kvarstående symtom måste man misstänka en psykossjukdom såsom schizofreni eller liknande. Vid schizofreni finns också neuropsykologiska störningar kvar även då psykossymtomen har behandlats. Om funktionsutredning inte tidigare gjorts skall sådan göras av psykolog med neuropsykologisk kompetens, arbetsterapeut och sjukgymnast för att kartlägga aktuell funktionsnivå. 13

18 Kvarvarande psykotiska symtom kan var mycket störande och hindrande för patienten och speciellt vanföreställningar omöjliggör vanligtvis en normal livsföring och är också ett hinder i fortsatt behandling och rehabilitering. Symtom är ibland uppenbara, men i stillsamma former kan de vara svåra att identifiera och kan visa sig genom att patienten stannar upp i återhämtningen eller går tillbaka t.ex. genom att isolera sig. Detta kan ha andra orsaker och behöver undersökas tillsammans med patienten. Om det bedöms vara orsakat av psykotiska symtom skall dock stora ansträngningar göras för att uppmärksamma patienten på hur dessa symtom påverkar vardagen och gemensamt bör lämpliga behandlingsinsatser övervägas. Neuropsykologiska störningar är också vanliga i form av nedsättning i kognitiva och exekutiva funktioner. Det kan vara fortsatt stresskänslighet och överkänslighet för sinnesintryck, minnessvårigheter, bristande impulskontroll, svårigheter att ta initiativ, planera och se konsekvenser, bristande tidsuppfattning, koncentrationssvårigheter och svårigheter att generalisera och tänka abstrakt. För att patienten skall få adekvat hjälp är det viktigt att identifiera de här svårigheterna och att tillsammans med patienten klargöra på vilka sätt de utgör hinder i det dagliga livet. Alla som är involverade i patientens behandling, skall ha del av denna kunskap för att undvika att utsätta patienten för onödiga misslyckanden. Behandling och rehabilitering Med behandling avser man ofta de sammantagna behandlingsinsatserna till stöd för patienten och för att minska sjukdomssymtom. Med rehabilitering vill man förbättra funktionsförmågan och möjliggöra deltagande i samhället. Rehabilitering kan behöva starta tidigt och behandlingen kan ibland pågå under lång tid. Det är därför vanligt att dessa sker parallellt och ibland har insatserna både behandlande och rehabiliterande karaktär. Mål för behandling och rehabilitering är återhämtning med så god livskvalitet och autonomi som är möjligt. Behandlingsprocess och behandlingsplan Vid en psykossjukdom behöver patienter en individuellt anpassad och långvarig hjälp som innefattar både stödjande, behandlande och rehabiliterande insatser, ofta under många år och ibland hela livet. Perioder av försämring kräver ökade insatser. Stödbehovet ser olika ut och en del behöver stöd inom många områden. Många patienter lever mycket isolerat och är därför i hög grad beroende av kontakt och stöd av behandlingspersonal. 14

19 Den psykiatriska öppenvården ansvarar för det långsiktiga behandlingsarbetet och psykiatrisk rehabilitering. Behandlings- och rehabiliteringsinsatserna som ska ha en klart målinriktad terapeutisk karaktär kan utföras av olika personalgrupper. Behandlande och rehabiliterande insatser pågår ofta parallellt och vävs in i varandra och med andra stödinsatser. En samordnad rehabilitering med ett brett utbud av insatser är ofta lämpligast eftersom det handlar om komplexa problem. Arbetet utgår från den behandlingsgrupp med patient, behandlare och behandlande läkare som planerar, genomför och följer upp behandling och rehabilitering. Alltefter behov deltar andra för patienten viktiga personer och den sammantagna behandlingen förankras i ett team med en samlad yrkeskompetens. Arbetsuppgifterna kan vara regelbundna samtal med patient och närstående, att planera och följa upp insatser och behandlingar och att tillsammans med patient och närstående samverka med andra vårdgivare. För varje patient skall det finnas en behandlingsplan med fokus på patientens psykiska hälsa och livskvalitet. Den görs tillsammans med patienten som skall stödjas i att formulera sina egna mål. Hinder och resurser hos patienten och i omgivningen kartläggs. Behandlingsplanen kan beskriva olika slags insatser, stödjande, behandlande och rehabiliterande. Personer i nätverket som patienten tycker är viktiga och kan vara till hjälp skall delta. Behandlingsplanen skall som minst innehålla: - problemformulering - styrkor/resurser och hinder (egna och i omgivningen) - mål - delmål (mål på kort sikt) - hur målen skall nås och vem som skall göra vad (insatser/åtgärder samt ansvarig) - när och hur planen skall följas upp Patienten behåller själv planen - kopia till övriga som medverkar när det är lämpligt Planen dokumenteras i journalen. Om slutenvård blir aktuell skall den långsiktiga planeringen göras känd så att den kan beaktas under vårdtiden. Vid slutenvård görs en särskild vårdplan. 15

20 Ansvarsområden och samverkan Socialtjänsten har ett särskilt ansvar för personer med psykiska funktionshinder. För patienter i eget boende ansvarar de för insatser av omvårdnadskaraktär, stödsamtal, social träning och ADL-träning. Detta gäller boende, sysselsättning och fortsatt rehabilitering när utredning är slutförd och när behandlingen inte längre har en klart målinriktad terapeutisk karaktär. Det gäller ej patienter som har permission enligt LPT eller LRV. Det är vanligt att psykiatrin och socialtjänsten arbetar parallellt och dessutom kvarstår läkaransvaret hos psykiatrin även när rehabiliteringsansvaret övergått till socialtjänsten. För att detta skall fungera bra krävs ett nära samarbete med fokus på den enskildes behov. Behandlare och boendestödjare bör fortlöpande träffa patienten gemensamt. Likaså kan gemensam utbildning och handledning främja samverkan. Behandlingsinsatser Omvårdnad Psykiatrisk omvårdnad är en terapeutisk och pedagogisk process som syftar till att tillgodose patientens basala behov och att stödja patienten i att utveckla sina egna möjligheter. Omvårdnadsinsatserna innefattar bemötande, omhändertagande, daglig tillsyn och kontakt samt allt som sker omkring den medicinska behandlingen och hur denna förmedlas. De omfattar också den långsiktiga planeringen och samordningen av dessa åtgärder. (Psykiatrisk omvårdnad, sid. 47) Medicinering Antipsykotisk medicin botar inte psykossjukdomen men är effektiv för att minska eller ta bort psykotiska symtom. I de flesta fall behövs medicineringen under lång tid för att kunna leva ett normalt liv och kunna ta emot annan hjälp och rehabilitering. (Läkemedelsbehandling, sid. 37) Psykologiska behandlingsmetoder I behandling och rehabilitering av patienter med långvariga besvär finns också behov av olika former av specifik psykologisk behandling som kristerapi, stödterapi, kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi. Val av metod styrs av patientens egna önskemål och bedömningen av behov och förmåga att tillgodogöra sig behandlingen. (Psykologisk behandling och förståelse, sid. 49) 16

21 Familjestöd När någon i en familj drabbas av en psykos skall de närstående involveras på lämpligt sätt såvida det inte finns starka skäl emot. Med närstående avses för patienten viktiga personer familj och/eller vänner. Familjearbetets viktigaste uppgift är att utgöra ett stöd för både patient och närstående och bidra till patientens återhämtning. Patientens och närståendes behov av kontakt, dialog och stöd i varje fas skall styra innehållet. (Familj- och nätverksarbete, sid. 23) En situation som kräver särskild uppmärksamhet och ibland insatser är när en patient har minderåriga barn. (Patienter med minderåriga barn, sid. 55) Sjukgymnastik Basal kroppskännedom (BK) är en terapeutisk sjukgymnastisk behandlingsmetod. BK består av till synes enkla övningar som syftar mot balans, frihet i andningen och mental närvaro. Övningarna stärker självkänslan och befrämjar känslomässig trygghet och förankring i tillvaron genom att vara samlande, bärande och avgränsande och på så sätt även symtomlindrande. Metoden kan ges både individuellt och i grupp. (Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder, sid. 62) Arbetsterapi Arbetsterapeutisk behandling utgår från att människan är en aktiv och social varelse. Balans mellan aktivitet och vila under dygnet är en förutsättning för att människan ska uppnå hälsa. Aktivitet som behandling i olika former har en samlande och verklighetsorienterad funktion samtidigt som det vidmakthåller och ökar aktivitetsförmågan. Gruppaktivitet ger en social träning med möjlighet att pröva relationer och utveckla sin självbild och identitet. Skapande aktiviteter kan öppna nya vägar för många patienter. (Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder, sid. 62) Sociala insatser Sociala insatser bedrivs med inriktning på de sociala sammanhang/system i vilka patienten ingår, det vill säga familj, arbete/studier, ekonomi, boende och fritid. I arbetet ingår att bevaka patientens rättigheter och skyldigheter samt tillgodose patientens behov av rådgivning och stöd i frågor rörande föräldraskap, samlevnad, boende och ekonomi. När så behövs, skall kontakt förmedlas med t.ex. socialtjänst, försäkringskassa, arbetsförmedling och andra myndigheter och patienten skall stödjas i dessa kontakter. Stödet kan helt eller delvis ges inom ramen för en behandlingsrelation mellan patient och hans kontaktperson och i familj- och nätverksmöten och handla om stöd i vardagen med såväl praktiska uppgifter som i relation med andra. Med tiden kan detta stöd allt mer tas över av kommunen. Om det krävs mer omfattande stöd under längre tid kan patienten också behöva en god man eller förvaltare. 17

22 Pedagogiska insatser Sociala färdigheter och social kompetens betyder mer för dagligt liv, livskvalitet och framtida vårdkostnader än diagnos och symtom. Pedagogiska insatser för att stödja och förbättra patientens sociala förmåga har en positiv effekt på funktionsförmåga, kunskapsnivå och förmåga att hantera sjukdom vilket leder till ökad självständighet, ökat hopp och framtidstro och är därför en viktig del i patentens rehabilitering. Pedagogiska insatser och social träning kan ges individuellt och i grupp och bör ges i patientens närmiljö. Denna verksamhet är också lämplig inom kommunal regi och kan även bedrivas i samarbete med kommunen. (Psykopedagogiska behandlingsmetoder, sid. 66) Rehabilitering Utgångspunkten är att patienten är huvudaktör i sin egen rehabilitering och att han/hon är i stånd att ta beslut som rör det egna livet, även om tillfälligtvis andra personer kan behöva dela och ta över ansvar. Rehabiliterande insatser skall därför utgå från vad patienten själv vill uppnå. Rehabiliteringsarbetet kan ses som en linje där man i ena änden arbetar med individens mest basala villkor, såsom mänsklig kontakt, boende, föda, trygghet och i den andra änden med direkt arbetsrehabilitering. Rehabilitering kräver både aktiv samverkan och att resurser ställs till förfogande från berörda aktörer. Den har dessutom större möjligheter att fungera om nedanstående kan tillgodoses: Delaktighet Det innebär att rehabilitering utgår från individens egna val t.ex. var hon vill bo, vill ägna sig åt m.m. Fokus på funktionsförmåga Det innebär både att hjälpa personen att använda de färdigheter hon har optimalt och att utveckla nya som är viktiga för att nå målet, samt att stödet från omgivningen anpassas för att möta individens behov. Meningsfullhet Sysselsättning och aktiviteter skall kännas meningsfulla och ske i ett sammanhang där patienten upplever sig ha en naturlig plats. Specificering Man utgår från den specifika miljö eller roll som är aktuell i planeringen d.v.s. den situation som personen befinner sig i på dagtid eller umgås i. Insatserna syftar till att individen skall fungera i sitt eget sammanhang och det är viktigt att starta och fullfölja träning och insatser i personens egen miljö. Hopp Att återge personen tron på framtiden och på möjligheten att kunna påverka sin situation. 18

23 Vård på rehabiliteringsavdelning Vård på rehabiliteringsavdelning kan också bli aktuell när en patient har befästa psykotiska symtom och beteendeförändring under en längre tid och vårdtiden på en akutavdelning är för kort för att uppnå en varaktig stabilisering eller när öppenvården inte lyckas upprätta en behandlingsallians. Meningsfull aktivitet ger möjligheter att börja kommunicera för att så småningom kunna etablera en behandlingskontakt. Avsikten är också att återupprätta normala rutiner och dygnsrytm med måltider, samvaro, sömn, aktivitet o.s.v. Tillsammans med övriga behandlingsinsatser kan detta häva det befästa psykotiska tillståndet. Självmord Självmordsfrekvensen är förhöjd vid psykosdiagnoser. Dels finns det en risk i det akuta psykotiska tillståndet. Sådana självmordsförsök kan uppkomma ur vanföreställningar eller uppmanande hörselhallucinationer och komma oväntat. Dels finns det en risk i återhämtningsfasen. Dessa har en mer depressiv karaktär. En depression kan utvecklas när psykostillståndet klingar av men också senare. Uppvevelser av isolering, misslyckande och hopplöshet bör uppmärksammas som riskfaktorer. I samband med planerade förändringar av behandlingskontakter skall detta särskilt värderas, inte minst när de berör patienter som är mycket ensamma och bara har någon eller några få behandlingskontakter. Fysisk hälsa Det finns en ökad fysisk sjuklighet och överdödlighet vid psykossjukdomar och särskilt schizofreni. Det finns flera tänkbara orsaker. Många röker och det finns en högre andel som överkonsumerar alkohol och narkotika. Nedsatta kognitiva funktioner vid schizofreni kan leda till bristande intresse och nedsatt förmåga att ta hand om sin egen hälsa och hygien. Det förekommer även viktuppgång orsakad av medicinering. Kosthållning, motion, tandvård och hälsoundersökning samt rökning och missbruk när det förekommer skall därför beaktas i behandlingsplanen. Vid inläggning på vårdavdelning och integrerad enhet skall somatisk undersökning göras. I öppenvården har behandlande läkare ansvar för att patientens hälsa följs upp. I vissa kommunala boenden och verksamheter finns en medicinsk ansvarig sjuksköterska som ansvarar för att nödvändiga läkarkontakter tas. Den psykiatriska öppenvården bör ha goda förbindelser med primärvård för samarbete runt patientens kroppsliga hälsa. Ett gott samarbete är också värdefullt för att fånga upp nyinsjuknade patienter från primärvården I de följande bilagorna utvecklas och fördjupas resonemangen inom olika faser/områden av vård- och behandlingsprocessen. 19