Röstanvändning och effekt av taktil återkoppling hos patienter med Parkinsons sjukdom studerat med röstackumulatorn VoxLog.

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi, 30hp Röstanvändning och effekt av taktil återkoppling hos patienter med Parkinsons sjukdom studerat med röstackumulatorn VoxLog. Frida Bulukin Wilén Joakim Gustafsson Examensarbete i logopedi 30 högskolepoäng Vårterminen 2011 Handledare: Ellika Schalling Maria Södersten

2 Röstanvändning och effekt av taktil återkoppling hos patienter med Parkinsons sjukdom studerat med röstackumulatorn VoxLog. Frida Bulukin Wilén Joakim Gustafsson Sammanfattning. Ett av de mest framträdande dysartrisymtomen vid Parkinsons sjukdom är nedsatt röstintensitet. Ett av problemen med röstbehandling för denna patientgrupp är svårigheter att överföra förändringar i röstteknik från behandlingsrummet till vardagslivet. I denna studie undersöktes effekten av taktil återkoppling vad gäller röstintensitet hos åtta patienter med Parkinsons sjukdom. Patienternas röstanvändande under långtidsregistreringar under flera dagar i vardagsmiljö jämfördes även med röstanvändning under studioinspelning. Två av patienterna fick utöver taktil återkoppling även röstbehandling, i form av Lee Silverman Voice Treatment, i samband med långtidsregistreringarna. De övriga sex patienterna hade tidigare genomgått denna behandling. Den bärbara röstackumulatorn VoxLog användes för att ge taktil återkoppling samt genomföra långtidsregistreringar. Resultaten visade en signifikant ökning i röstintensitet under de dagar då taktil återkoppling var aktiverad. Inga signifikanta skillnader i röstanvändning i inspelningsstudio jämfört med i vardagsmiljö sågs. En slutsats var att taktil återkoppling kan underlätta för patienter med Parkinsons sjukdom att tala starkare i vardagssituationer. Voice use and effect of biofeedback in patients with Parkinson's disease studied with a voice accumulator, VoxLog. Frida Bulukin Wilén Joakim Gustafsson Abstract. One of the most prominent symptoms of dysarthria in Parkinson's disease is reduced voice intensity. One difficulty with voice therapy for these patients is to transfer changes in voice technique from therapy sessions to everyday life. This study examined the effect of biofeedback on voice intensity in eight patients with Parkinson's disease. Patients' voice use in long-term recordings in home environments was compared with studio recordings. Two of the patients received Lee Silverman Voice Treatment in addition to biofeedback during long-term registrations. The remaining six patients had previously undergone this treatment. The portable voice accumulator VoxLog was used to provide biofeedback, and perform long-term registrations. The results showed a significant increase in voice intensity when biofeedback was activated. No significant differences between voice use in the recording studio compared to home environments were observed. It can be concluded that tactile biofeedback may help patients with Parkinson s disease talk louder in everyday situations. 2

3 Parkinsons sjukdom Parkinsons sjukdom är en neurodegenerativ progredierande sjukdom som uppkommer på grund av degeneration av de dopaminproducerande neuronen i substantia nigra. Detta leder till en dopaminbrist i de basala ganglierna. Basala ganglierna kontrollerar våra automatiska rörelsemönster, och är därmed involverade i styrning av gång, hållning, muskelspänning, andning, ögonrörelser och handmotorik såväl som i andra viktiga funktioner såsom tal, tuggning och sväljning (Duffy, 2005; Kolb & Wishaw, 2008). Orsaksmekanismerna bakom Parkinsons sjukdom är inte helt klarlagda, majoriteten av fallen är idiopatiska. Genetiska faktorer har i vissa fall kunnat kopplas till sjukdomen. Troligtvis kan omgivningsfaktorer såsom infektioner, gifter eller läkemedel inducera sjukdomen om en underliggande genetisk predisposition föreligger (Hou & Lai, 2008). De tre kardinalsymptomen för Parkinsons sjukdom är tremor, rigiditet samt bradykinesi (förlångsammade rörelser). Försämrad balans och postural instabilitet är också vanligt förekommande (Duffy, 2005; Kolb et al, 2008). Diagnostiskt kriterium är att minst två av de tre motoriska kardinalsymtomen förekommer. Det finns idag inga avgörande laboratorietest eller röntgenundersökningar som kan leda till diagnosen utan Parkinsons sjukdom är en sannolikhetsdiagnos baserad på kliniska symptom när andra eventuella diagnoser uteslutits. Ofta fastställs diagnosen med säkerhet om patienten svarat positivt på läkemedelsbehandling. Vid obduktion kan hjärnförändringar ses som inte är synliga med dagens hjärnavbildningsmetoder (Hou & Lai, 2008). Mellan 60-90% av alla med Parkinsons sjukdom får under sjukdomsförloppet dysartriska symtom i form av nedsatt röst- och talfunktion (Johnson & Pring 1990; Trail, Fox, Ramig, Sapir, Howard & Lai, 2005). I en studie av Müller et al, (2001) fann man att 88% av patienter med postmortemverifierad Parkinsons sjukdom hade haft dysartriska symtom. De dysartriska symtomen som förekommer är nedsatt talandning, svag läckande röstkvalitet, monoton röstintensitet och intonation, hypernasalitet, varierande och ibland ökande talhastighet samt oprecis artikulation av konsonanter (Marks, Hyland & Fiske, 2001). Utöver de motoriska symtomen förekommer även kognitiv nedsättning som kan uppträda sent i sjukdomsförloppet, i form av demens, depression, hallucinationer samt sömnsvårigheter. Kliniska symtom vid Parkinsons sjukdom, som är underlag för att diagnosen ska kunna ställas, uppstår först när 50-60% av de dopaminproducerande neuronen i substantia nigra degenererats. Skadan är oftast bilateral men i varierande grad mellan hjärnhalvorna, vilket förklarar den stora variationen i symtombilden mellan olika patienter (Hou & Lai, 2008). Då kardinalsymtomen först uppstår när en majoritet av de dopaminproducerande neuronen degenererats finns det en lång prodromalfas (förebådande symtomfas) vid Parkinsons sjukdom. Hawkes, Tredici och Braak (2010) beskriver en prodromalfas på tjugo år med neurologiska och andra symtom som förekommer innan de motoriska symtomen, som leder till en diagnos, uppstår. Dessa symtom innefattar bland annat påverkat luktsinne, förstoppning, sömnsvårigheter, fetma och depression. Behandling vid Parkinsons sjukdom Olika typer av behandling för symtomen vid Parkinsons sjukdom finns idag tillgängliga. Dessa innefattar farmakologisk, kirurgisk eller beteendemodifierande behandling, exempelvis sjukgymnastisk eller logopedisk. Vid farmakologisk behandling av Parkinsons sjukdom finns flera olika alternativ med olika verkningsmekanismer där Levodopa är det mest välkända läkemedlet. Levodopa är ett förstadium till dopamin som omvandlas till dopamin i kroppen. Medicinering med Levodopa ger generellt mycket god effekt vad gäller rörlighet i framför allt armar och ben, men dess inverkan på dysartriska symtom är begränsad. Vissa studier har visat på ökad förståelighet, bättre andningsfunktion, mer varierad prosodi samt ökad röstintensitet (De Letter et al, 2007a; 3

4 De Letter et al, 2007b; Ho, Bradshaw & Iansek, 2008), medan andra studier inte visat någon förbättring av de dysartriska symtomen till följd av behandling med Levodopa (Ramig, Fox & Sapir, 2008). Sedan 1990-talet har kirurgisk behandling ökat, framför allt Deep Brain Stimulation (DBS). Vid DBS opereras elektroder in i hjärnan och ger elstimulering exempelvis av nucleus subthalamicus (DBS-STN). Behandling med DBS har främst visat god effekt vad gäller motorisk funktion i form av minskning av dyskinesier, rigidititet och tremor, medan effekten på röst och tal är begränsad (Ramig et al, 2008). Det finns även studier som visar på att DBS- STN-behandling kan ha en negativ inverkan på talet (De Gaspari et al, 2006; Klostermann et al, 2008). En annan metod för att behandla motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom är rtms, repetetiv transkraniell magnetstimulering. rtms är en icke-invasiv metod där ett magnetfält genereras för att stimulera hjärnvävnaden. Vid en hög frekvens på de elektromagnetiska pulserna ökar aktiviteten i det stimulerade området medan en låg frekvens dämpar aktiviteten. Högfrekvent rtms har visat sig ha en positiv effekt på motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom (Elahi, Elahi & Chen, 2009). Vad gäller påverkan på röst och tal varierar dock resultaten. I en studie av Dias et al, 2006, gav rtms i primära motorcortex en signifikant ökning av fonationsfrekvens samt röstintensitet. Vid ett försök av Hartelius et al, 2010 att upprepa resultaten sågs dock inte en signifikant förändring. Eftersom beprövad farmakologisk och kirurgisk behandling visat sig ha begränsad effekt på tal- och röstproblematiken vid Parkinsons sjukdom finns också ett behov av beteendemodifierande behandling specifikt riktad mot denna problematik. Traditionellt har röstterapi vid Parkinsons sjukdom liknat annan dysartribehandling som fokuserat på artikulation, talhastighet och prosodi (Darley, Aronson & Brown, 1975; Ramig et al, 2001a). Tidigare studier har dock visat att traditionell röstterapi inte har haft bestående resultat över en längre tid (Yorkston, 1996). En alternativ behandlingsform för att förbättra röstfunktionen hos personer med Parkinsons sjukdom, som visat sig ge god effekt i uppföljningar upp till två år efter behandling, är Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) (Ramig et al, 2001a). Behandlingens mål är att öka patientens röstintensitet genom ett högintensivt träningsprogram bestående av en mängd repetitioner av uthållen fonation samt repetitioner av funktionella fraser med hög röstintensitet. Ramig et al (2001a) såg en ökad röstintensitet på 5,5 db under spontantal efter behandling och en kvarstående ökning på 4,5 db efter sex månader hos fjorton patienter. Ett av de stora problemen med röstbehandling för patienter med Parkinsons sjukdom är att de kan ha svårt att överföra tekniken från behandlingsrummet till vardagslivet. En av de stora anledningarna till detta anses vara att den sensoriska återkopplingen av det egna talet är påverkad. Patienten upplever att hon/han talar med normal röstintensitet trots att denna är mycket lägre än normal röstintensitet (Jobst, Melnick, Byl, Dowling & Aminoff, 1997; Fox, Morrison, Ramig & Sapir, 2002). LSVT bemöter denna problematik genom den högintensiva träningen som också omfattar att patienten skattar egen röstintensitet och ansträngning, vilket skall leda till en slags omkalibrering av uppfattningen av det egna talet (Fox et al, 2002). Tidigare studier har visat att LSVT inte enbart påverkar röstintensiteten utan även har positiv inverkan på bland annat artikulation (Sapir et al, 2003), andning (Dromey, Ramig & Johnson, 1995), mimik (Spielman, Borod & Ramig, 2003), röstomfång samt förståelighet (Ramig et al, 2001a). Bedömning av dysartri För att undersöka och bedöma framför allt funktionsnedsättning vid dysartri ur en logopedisk synvinkel används i Sverige främst Dysartritestet (Hartelius & Svensson, 1990). Dysartritestet ger en sammanlagd dysartripoäng (0-4) som utgör ett mått på grad av dysartri 4

5 där en högre siffra innebär en större funktionsnedsättning. Ett verktyg för att undersöka patientens subjektiva uppfattning av besvären är Självsvarsformulär Om Förvärvade Talsvårigheter (SOFT) (Hartelius et al, 2008). Detta används för att undersöka besvären vad gäller aktivitet, delaktighet samt personfaktorer. Resultatet av SOFT ger ett värde mellan 0-3. Ju högre värde, desto större subjektiva besvär upplever patienten. Långtidsregistrering av röstanvändning med röstackumulator Ett problem som finns vid forskning kring behandlingsevidens inom röstterapi är att resultaten i huvudsak är baserade på objektiva data inhämtade från inspelningar av röst och tal i en inspelningsstudio. Detta görs för att garantera en tekniskt optimal inspelningsmiljö som är standardiserad. Information om patientens röstanvändning utanför behandlingsrummet baseras i allmänhet på patientens egna subjektiva skattningar. Detta gäller även den tidigare forskningen kring LSVTs effektivitet. En nackdel med studioinspelningen är att den kanske inte är representativ för hur patienten använder sin röst i olika vardagssituationer. Det saknas information om hur patienterna använder sin röst utanför kliniken och om de kan applicera den röstteknik som de tränat på i kliniken till det vardagliga livet. Ett sätt för att kunna få objektiva data inhämtade utanför kliniken är att använda sig av en bärbar inspelningsutrustning för långtidsregistrering av röstanvändning. Det finns olika typer av bärbara utrustningar som kan registrera röstintensitet, fonationsfrekvens och fonationstid. Olika metoder har använts sedan sjuttiotalet inom olika forskningsprojekt. Exempel på metoder är halsburna accelerometrar (Ohlsson, 1988; Popolo, Svec, Rogge-Miller & Titze, 2002; Cheyne, Hanson, Genereux, Stevens & Hillman, 2003), DAT-bandspelare (Rantala, Haataja, Vilkman & Körkkö, 1994) samt binaurala mikrofoner kopplade till en DAT-bandspelare (Södersten, Granqvist, Hammarberg & Szabo, 2002; Granqvist, 2003; McAllister, Granqvist, Sjölander & Sundberg, 2009). Se Szabo (2004) för en översikt om tidigare utrustningar. Det finns idag två bärbara utrustningar för långtidsregistrering av röstanvändande som är kommersiellt tillgängliga; APM, Ambulatory Phonation Monitor (KayPentax, Lincoln Park, New Jersey) samt den i Sverige utvecklade VoxLog (Sonvox, Umeå, Sweden). APM använder en accelerometer för att mäta fonationsfrekvens och fonationstid och för att estimera röstintensitet. VoxLog kan utöver att mäta fonationsfrekvens och fonationstid även mäta nivån på omgivningsbuller och talarens röstintensitet. Detta är möjligt då VoxLog tillsammans med en accelerometer även använder en mikrofon. En jämförande studie av APMs och VoxLogs reliabilitet när det gäller att mäta röstintensitet och fonationsfrekvens visade att båda metoderna var tillförlitliga vad gäller att mäta fonationsfrekvens. VoxLog gav mer tillförlitliga värden vad gäller röstintensitet än APM (Bulukin Wilén & Gustafsson, 2010). Sensorisk återkoppling vid röstmodifiering Förutom att kunna mäta röstintensitet, fonationsfrekvens samt fonationstid kan både APM och VoxLog ge taktil återkoppling avseende antingen röstintensitet eller fonationsfrekvens. Denna sensoriska återkoppling kan användas i pedagogiskt syfte för att uppmärksamma patienter på hur de använder rösten. Södersten, Hertegård, Larsson och Holmberg (2009) använde APM med taktil återkoppling för F0 för att underlätta höjning av fonationsfrekvensen hos en transsexuell man-till-kvinna vilket gav ett positivt resultat. Yorkston, Beukelman, Strand och Bell (1999) beskriver att återkoppling är ett användbart instrument vid motorisk inlärning. De beskriver även att effekten förstärks ytterligare om återkoppling sker genom ett sensoriskt stimuli. Genom tidigare studier finns det data att tillgå som beskriver Parkinsonpatienters röstanvändande i behandlingsrummet före, under och efter röstbehandling (Ramig et al, 2001a; Ramig, Sapir, Fox & Countryman, 2001b). Det finns begränsat med objektiva data 5

6 som beskriver hur patienterna använder sin röst utanför behandlingsrummet under dessa perioder. Denna information är viktig då den skulle kunna visa hur väl patienten klarar att tillämpa ett förändrat röstbeteende i vardagslivet och inte bara i korta specifika situationer, som under en behandling, där patienten är medveten om att tänka på sin röst. Med hjälp av en bärbar röstackumulator är det möjligt att samla in uppgifter om röstanvändning i situationer utanför behandlingsrummet och inspelningsstudion. Hauser (2005) använde APM med taktil återkoppling aktiverad för att mäta röstintensitet före, under och efter LSVT-behandling på två patienter men såg varken en effekt av taktil återkoppling eller en förbättring av röstintensitet i vardagsmiljö efter behandling. Hauser efterlyser dock fortsatta studier på området då hon i sin studie upplevde tekniska svårigheter i sitt användande av APM. Trots att LSVT visar goda resultat är den stora utmaningen fortfarande att medvetandegöra och påverka patientens uppfattning om sin röstintensitet samt att förbättra överföring av förändrat röstbeteende till situationer utanför behandlingssituationen. I behandlingsrummet finns en direkt återkoppling av hur patienten använder sin röst genom att behandlaren agerar modell, korrigerar och vägleder patienten. Utanför behandlingsrummet ges ingen sådan återkoppling. Med hjälp av en bärbar utrustning för registrering av röstanvändning med taktil återkoppling på röstintensitet skulle patienten kunna få en liknande påminnelse som den som ges i behandlingsrummet i vardagssituationer. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka om taktil återkoppling kan vara ett effektivt redskap för att öka röstintensiteten hos patienter med Parkinsons sjukdom i vardagliga situationer. Studien ämnade även undersöka hur patienter med Parkinsons sjukdom använder sin röst vad gäller röstintensitet och fonationsfrekvens i vardagslivet jämfört med hur de använder rösten i behandlings- eller inspelningssituation före och efter LSVT-behandling. Frågeställning 1 Effekt av taktil återkoppling: Gör taktil återkoppling av röstintensitet att patienter med Parkinsons sjukdom använder högre röstintensitet i vardagssituationer utanför behandlingsrummet jämfört med då ingen taktil återkoppling ges? Frågeställning 2 Röstanvändning i studio- och vardagsmiljö: Föreligger skillnader i röstintensitet och fonationsfrekvens hos patienter med Parkinsons sjukdom registrerat i inspelningsstudio jämfört med mätning med röstackumulatorn VoxLog i patientens vardagsliv? Frågeställning 3 Röstanvändning före och efter behandling: Upprätthåller patienter med Parkinsons sjukdom som genomgått behandling med LSVT förväntad ökning av röstintensitet påvisad vid studioinspelning även vid långtidsregistrering med röstackumulatorn VoxLog i patientens vardagsliv? Deltagare Metod Deltagarna var patienter med Parkinsons sjukdom som på grund av sjukdomen hade röstbesvär. De delades in i två grupper; Grupp A samt Grupp B. Patienterna i Grupp A rekryterades från två logopedmottagningar i Stockholmsregionen. Patienterna som kontaktades stod på väntelista i väntan på att påbörja LSVT-behandling. Patienterna kontaktades via telefon och tillfrågades efter en kort beskrivning av studien samt 6

7 behandlingsform om de skulle vara intresserade av att boka ett besök på kliniken. Vid detta besök skulle mer ingående information ges samt att de då skulle få ta ställning till om de ville delta i studien. Sammanlagt tio patienter kontaktades varav två tackade ja till att boka ett första besök. Båda tackade ja till att delta i studien vid första besöket. Trots att endast två patienter tackade ja till att delta i studien under dessa förutsättningar omnämns de som grupp A. Samtliga som tackade nej till att delta uppgav som anledning att de inte skulle klara av en så lång och intensiv behandling som LSVT innebär. Inledningsvis ämnade studien endast undersöka patienter som skulle genomgå LSVT-behandling. På grund av de stora svårigheterna att rekrytera patienter togs beslutet att även inkludera patienter som tidigare genomgått LSVT-behandling, dessa kom att utgöra grupp B. Grupp B bestod av sju patienter som rekryterades via telefonsamtal efter rekommendation från logoped vid den mottagning där patienten tidigare fått LSVT-behandling. Dessa sju patienter kontaktades och samtliga tackade ja till att boka ett besök för vidare information om deltagande i studien efter en kort beskrivning av studien. Samtliga tackade även ja till att ingå i studien vid det första besöket. Samtycke till att ingå i studien inhämtades skriftligt. En av patienterna (B7) exkluderades ur studien på grund av tekniska problem som innebar att en av långtidsregistreringarna gick förlorad. Patientinformation beskriven nedan inhämtades från journaler, skattningsformulär, bedömningsmaterial samt i samtal med patienterna (se Tabell 1 för grupp A samt Tabell 2 för grupp B). Inklusionskriterier för patienter till Grupp A Diagnostiserad med Parkinsons Sjukdom Ej tidigare genomgått LSVT-behandling Efter inledande logopedisk undersökning vid första klinikbesöket bedömd som lämplig kandidat för LSVT baserat på att patienten hade nedsatt röstintensitet, möjlighet att påverka röstintensiteten samt god motivation till intensivbehandling Tabell 1 Bakgrundsinformation för patienterna (A1 och A2) i grupp A. För beskrivning av dysartripoäng samt SOFT, se sid 11. Patient Kön Ålder Tid sedan diagnos Dysartripoäng SOFT Grad av dysartri A1 Man 67 2 mån 0,66 0,39 Lätt A2 Man 65 8 år 1,09 0,56 Måttlig/ Grav Patientbeskrivning Grupp A Patient A1 var en sammanboende 67-årig pensionerad man med nyligen diagnostiserad Parkinsons sjukdom. Hans motoriska symptom bestod främst i tilltagande stelhet i kroppen under det senaste året, framför allt fattigare mimik och stelare muskulatur i ansiktet. Sedan cirka ett år tillbaka hade patienten upplevt en försämrad artikulation samt ett mer monotont röstläge. Han upplevde att rösten saknade kraft. Patienten uppvisade under initial bedömning svårigheter med diadochokinesiuppgifter i Dysartritestet (Hartelius & Svensson, 1990) som utfördes med odistinkt artikulation. Patienten hade en något nedsatt röstintensitet i spontantalet, men kunde vid uppmaning höja röstintensiteten markant. Patientens subjektiva besvär var lätta, sammanlagd poäng på SOFT, Självsvarsformulär om förvärvade talstörningar (Hartelius, Elmberg, Holm, Lövberg & Nikolaidis, 2008) var 0,39. Patient A2 var en sammanboende 65-årig pensionerad man med Parkinsondiagnos sedan åtta år tillbaka. Patienten uppvisade allmän bradykinesi och förflyttade sig med rullstol. Patientens kroppsposition i rullstolen var vid inledande besök kraftigt framåtlutad vilket hade 7

8 en negativ effekt på hans röstkvalitet. Patienten hade en nedsatt ansiktsmimik samt en generell stelhet i läpparna. Taltempot var högre än normalt och patienten hade nedsatt röstintensitet och hypofunktionellt läckage. Viktigt att notera var att patientens röst under studioinspelningar skiljde sig markant från hans röst i spontantal utanför studion. Utanför studion var patientens dysartriska symtom mer påtagliga. Röstintensiteten var markant svagare och förståeligheten kraftigt försämrad framför allt på grund av talrusher. I början av patientens yttranden var röstintensiteten cirka 70 db (uppmätt på 30 cm avstånd), men sjönk hastigt till cirka 60 db efter de inledande orden. Patienten beskrev sina subjektiva besvär som måttliga, sammanlagd poäng på SOFT var 0,56. Grupp B. Deltagare i grupp B var patienter som diagnostiserats med Parkinsons sjukdom eller parkinsonism och som hade avslutat LSVT-behandling för mellan 1 år och 4 mån till 5 år och 6 mån sedan med positivt resultat. Patienter som tidigare genomgått LSVT-behandling valdes då de kan förväntas ha en förmåga att på uppmaning höja sin röstintensitet. Deras tidigare behandlande logopeder bedömde att de troligtvis kunde ha nytta av att få återkoppling på sitt röstanvändande i vardagen då deras röstintensitet fortfarande var nedsatt. Samtliga patienter var pensionerade. Inklusionskriterier för patienter till Grupp B Diagnostiserad Parkinsons sjukdom/parkinsonism Avslutad LSVT-behandling med positivt resultat Upplevd svårighet att bibehålla röstintensitet efter avslutad LSVT-behandling Motiverad till att ingå i studien Tabell 2. Bakgrundsinformation för de 7 patienterna (B1-B7) i grupp B. För beskrivning av dysartripoäng och SOFT, se sid 11. Patient Kön Ålder Tid sedan Dysartri- SOFT Grad av Dysartrisymtom Tid sedan diagnos poäng dysartri B1 Man 85 9år 0,96 0,95 Måttlig Trycksvag, odistinkt artikulation, Talrusher, svag röstintensitet B2 Man 78 2år 5mån 0,44 0,55 Lätt Trycksvag artikulation, svag röstintensitet B3 Kvinna 68 3år 0,16 0,33 Lätt Svag röstintensitet B4 Kvinna 60 11år 0,26 1,19 Lätt Långsamt taltempo, svag röstintensitet B5 Man 59 7år 1,13 0,51 Måttlig Hypernasalering, monoton intonation, svag röstintensitet B6 Man 75 4år 1,26 1,22 Måttlig Hypernasalering, monoton intonation, långsamt taltempo LSVT 2år 9mån 2år 2mån 1år 6mån 2år 3mån 5år 6mån 2år 9mån 8

9 Material VoxLog (Sonvox, Umeå, Sweden), firmware 2.2, är en bärbar utrustning för långtidsregistrering av röstanvändning som kan mäta fonationsfrekvens (Hz), röstintensitet (db), omgivningsbuller (db) samt fonationstid (%). Den kan även ge taktil återkoppling vid ett definierat tröskelvärde i form av en vibration. VoxLog registrerar röstdata, utan att spela in bärarens tal. VoxLog består av en accelerometer och en mikrofon som bärs i en halskrage (se figur 1). Mikrofonen är kalibrerad med en 1kHz ton med en styrka av 94dB. Halskragen är kopplad till en mikroprocessor belägen i en dosa som bärs av användaren. Dosan har ett klipp på baksidan som kan fästas i linning eller skärp. Fonationsfrekvens mäts med hjälp av accelerometern som registrerar stämbandens vibrationer som fortplantas ut i huden på halsen under fonation. Den information som registreras behandlas sedan i VoxLogs mikroprocessor och omvandlas till Hertz genom en FFT-algoritm (Fast Fourier Transform). För att mäta röstintensitet använder VoxLog både information från mikrofonen och accelerometern. När accelerometern detekterar fonation, antas det mikrofonen registrerar vara bärarens röstintensitet. Mikrofonen mäter även omgivningsbuller konstant. För att kunna urskilja fonation från omgivningsbuller jämförs mikrofonens registrering med ett av tillverkarna definierat förväntat värde som beräknas utifrån accelerometersignalen. Om dessa värden inte korrelerar registreras data från mikrofonen som omgivningsbuller. Detta medför att fonationen alltid måste vara starkare än omgivningsbullret för att registreras som talarens röst. Avståndet som VoxLog mäter röstintensitet på är det faktiska avståndet mellan mikrofonen och munnen. Detta varierar mellan olika talare men är ca 10 cm. Funktionen för mätning av omgivningsbuller var inte färdigutvecklad vid tidpunkten för denna studie. Nivåmätningen av omgivningsbuller i omedelbar anslutning till fonation var inte pålitlig eftersom denna visade sig påverkas av talet. Detta gav felaktiga medelvärden för omgivningsbullret över hela långtidsregistreringen. Nivåmätningen gav dock korrekta värden för omgivningsbuller i perioder utan tal. Eftersom de felaktiga nivåmätningarna inte hann korrigeras redovisas inte några värden för omgivningsbuller. Fonationstid, den sammanlagda tiden under vilken stämbanden vibrerar, mäts med hjälp av accelerometern. Fonation registreras när styrkan i vibrationerna överstiger ett av tillverkarna definierat tröskelvärde. Den sammanlagda tiden för fonation presenteras av mjukvaran i form av procent av registreringstiden. Data som lagrats i VoxLogs mikroprocessor kan sedan föras över till dator för analys med hjälp av tillhörande mjukvara. Funktionen för den taktila återkopplingen finns i dosan. När taktil återkoppling aktiveras vibrerar hela dosan för att göra patienten uppmärksam på att till exempel höja sin röstintensitet. Halskrage Accelerometer Dosa inkl mikroprocessor Mikrofon Figur 1. VoxLog med tillhörande halskrage. Originalbild hämtad från 9

10 VoxLog Connect (ver. 3.1) är en PC-baserad mjukvara som används för att presentera och bearbeta den data som VoxLog registrerar om bärarens röstanvändning. VoxLogConnect presenterar data i form av tre separata diagram (se figur 2) som visar fonationsfrekvens (Hz), röstintensitet (db), nivå på omgivningsbuller (db) samt fonationstid (%). Medelvärden för de berörda parametrarna presenteras också. Data kan bearbetas genom att delas upp i olika kategorier och namnges med till exempel arbete och fritid. Mjukvaran presenterar då separata medelvärden för de olika kategorierna. Data från olika inspelningstillfällen kan även sammanfogas med hjälp utav mjukvaran. Detta ger då ett sammanlagt medelvärde där data från båda inspelningstillfällena beräknas. Figur 2. Exempel på data från långtidsregistrering från VoxLog Connect. Kurvorna som visar röstnivå samt bullernivå är markerade med pilar. Före registrering kan ett antal parametrar justeras på VoxLog med hjälp utav VoxLog Connect. De parametrar som justerades under registreringar inom studien beskrivs i detalj nedan. Time Window Tidsfönster : Detta bestämmer hur ofta VoxLog ska beräkna medelvärdet för de registrerade röstparametrarna. Varje medelvärde presenteras sedan som en mätpunkt i det diagram VoxLog Connect visar. Möjliga inställningar för tidsfönster är 1 sek, 5 sek, 30 sek, 1 min samt 3 min. Ett mindre tidsfönster ger en bättre upplösning vilket gör det enklare att se mindre förändringar i signalen. Ett större tidsfönster gör informationen mer överskådlig. Ett tidsfönster på 1 sek försätter VoxLog i ett så kallat baseline-läge vilket är till för kortare mätningar. Vibration: Under Vibration kan inställningarna för den taktila återkopplingen justeras. Inställningarna för den taktila återkopplingen tillåter användaren att justera: Om återkopplingen ska avse röstintensitet eller röstläge Om återkopplingen ska aktiveras när bäraren går under eller över det aktuella tröskelvärdet Nivån på tröskelvärdet för den taktila återkopplingen Hur lång tid det ska dröja innan återkopplingen ska kunna gå på igen efter aktivering 10

11 Hur lång vibrationen som utgör den taktila återkopplingen ska vara Hur lång tid bäraren ska fonera under eller över tröskelvärdet innan återkopplingen aktiveras Inspelningsutrustning i studio. De studioinspelningar som genomfördes inför och efter deltagande i studien skedde i en ljudbehandlad inspelningsstudio på logopedkliniken vid Karolinska universitetssjukhuset. Den utrustning som användes för röstinspelning var en huvudburen, rundupptagande mikrofon (Sennheiser MKE-2) kalibrerad med en 1kHz ton med en styrka av 94dB. Mikrofonen var placerad på ett 15 cm långt avstånd från patientens mun. Inspelningarna gjordes med datorprogrammen SoundSwell och Phog (Saven Hitech AB). Dysartritestet (Hartelius & Svensson, 1990) är ett kliniskt bedömningsmaterial, utformat för att undersöka respiration, fonation, oralmotorisk förmåga, artikulation, prosodi och förståelighet hos patienten. Dessa deltest innefattar ett antal olika deluppgifter som var för sig värderas på en skala från 0-4 (normal avvikande). Ett medelvärde för respektive deltest beräknas. Det sammanlagda medelvärdet för dessa deltest ger dysartripoängen vilket utgör ett mått på grad av dysartri. Dysartritestet användes i studien för att få information om grad av dysartri samt symtomprofil, samt för att efter avslutad behandling för grupp A kunna utvärdera behandlingseffekten. SOFT Självsvarsformulär Om Förvärvade Talsvårigheter (Hartelius et al, 2008) är en enkät utformad för att utvärdera hur patienten själv upplever sina tal- och språksvårigheter. Formuläret är uppdelat i tre delar baserat på ICF (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa). Del 1 behandlar funktion, del 2 aktivitet och delaktighet och del 3 personliga faktorer samt omgivningsfaktorer. Påståendena skattas på en fyrgradig skala, 0-3 (0= stämmer inte alls, 1= stämmer inte helt och hållet, 2= stämmer för det mesta, 3= stämmer precis). Ett exempel på ett påstående från delen som behandlar funktion är Mitt tal är otydligt. Ju högre sammanlagt medelvärde, desto större subjektiva besvär upplever patienten. SOFT fylldes i inför deltagande i studien för information om patientens egen upplevelse av sina besvär samt efter avslutad behandling för grupp A för att utvärdera behandlingseffekten. VoxLog-information En skriftlig lathund med bildstöd utformades för att underlätta patienternas användande av VoxLog i hemmet under långtidsregistreringarna. Lathunden utformades för att vara så enkel och lättförståelig som möjligt för att undvika missförstånd. Den bestod av ett tvåsidigt ark, en sida med instruktioner för att påbörja långtidsregistrering och en sida för att avsluta. Röstdagbok En röstdagboksmall utformades där patienten skulle anteckna sitt röstanvändande för att underlätta mer djupgående analys av VoxLog-data från långtidsregistreringarna av patienternas röster. Mallen innehöll fyra kolumner. Första kolumnen hade rubriken Tid och innehöll klockslag med en separat rad för varje hel timme mellan kl 07:00 till 24:00. Kolumn två hade rubriken Aktivitet/Plats där patienten ombads fylla i vad de gjort under dagen. Fokus skulle ligga på att notera byten av aktivitet där röstanvändandet förändrades på ett betydande sätt. I kolumn tre, med rubriken Kommentar, kunde patienten notera upplevd talmängd. Kolumn fyra hade rubriken Medicinering & Allmäntillstånd. Där kunde patienten notera tidpunkt samt typ av medicinering. Utöver detta kunde patienten även notera om allmäntillståndet fluktuerade under dagen. 11

12 Procedur Grupp A. Patienterna i grupp A deltog i studien under sex veckor. Tabell 3 visar ett tidsschema för patienternas deltagande i studien. Dessa veckor innefattade tre perioder för insamling av data då patienterna fick bära VoxLog för långtidsregistreringar i vardagsmiljö, vecka ett, tre och sex. Data från vecka ett användes för att besvara frågeställning två; Röstanvändning i studio- och vardagsmiljö. Data från vecka tre användes för att besvara frågeställning ett; Effekt av taktil återkoppling. Data från vecka sex användes för att besvara frågeställning tre; Röstanvändning före och efter behandling. I samband med långtidsregistreringen av röstanvändning vecka ett före behandling och vecka sex efter behandling kom patienten även för två klinikbesök då referensdata för hur patienten talade under studioinspelningar samlades in. Klinikbesöken följde ett besöksprotokoll då stor vikt lades vid att ge de olika deltagarna samma information och samma instruktioner för att ge likvärdiga förutsättningar. Tabell 3. Tidsschema för patienter i grupp A. Vecka Veckodag M Ti O To F M-F M Ti O To F M-F M-F M Ti O To F Behandling X X X X X X X Klinikbesök X X X X VoxLog X X X X X X X X X X Återkoppling X X Studioinspelning X X X X Maxfonetogram X X Dysartritest X X SOFT X X Datainsamling före behandling, klinikbesök 1. Under klinikbesök 1 närvarade förutom patienten två försöksledare (J.G & F.B.W), vilka sedan även agerade behandlare under LSVTbehandlingen. Besöket inleddes med att patienten fick muntlig och skriftlig information kring studien och behandlingen. Informationen innefattade studiens upplägg och syfte, hur personuppgifter skulle hanteras samt behandlingsupplägg. Efter detta beskrevs hur VoxLog fungerade med fokus på att inget av det som patienten säger spelades in utan att bara registrering av röstdata gjordes. Efter detta genomfördes en studioinspelning av patientens röst. Studioinspelningar gjordes för att samla in referensdata för att dels kunna utvärdera effekten av behandlingen samt att kunna analysera skillnaden i patientens röstanvändning vid studioinspelning jämfört med röstanvändning i olika miljöer och situationer utanför kliniken i patientens vardag. Utöver studioutrustningen bar patienten VoxLog med baseline-inställningar för att registrera patientens röstanvändande. Röst- och talinspelning gjordes i studion med gängse inspelningsprotokoll som används för dokumentation av tal och röst vid dysartri vid kliniken. Uppgifterna och deras syfte beskrivs i tabell 4. 12

13 Tabell 4. Inspelningsprotokoll för studioinspelningar Uppgift Artikulationsmeningar Textläsning Ett svårt fall Uthållen frikativa /s/ Uthållen vokal /a/ Stavelseupprepningar; papapa, tatata, kakaka, pataka Spontantal Textläsning Ett svårt fall samt uthållen vokal /a/ i brus Syfte Bedömning av patientens artikulation Perceptuell och akustisk analys av rösten Bedömning av talandning Bedömning av talandning och röststabilitet Bedömning av artikulationshastighet och artikulatorisk precision Perceptuell och akustisk analys av spontantal Undersöka patientens förmåga att höja sin röstintensitet samt bedömning av ändrad röstkvalitet Under inspelningarna i brus fick patienten ett skärt brus på en nivå av 70dB uppspelat i ett par hörlurar (Philips SHL9500). Patienten ombads överrösta bruset under uppgifterna. Samtliga ovanstående inspelningar genomfördes av klinikens dokumentationstekniker. Försöksledarna var närvarande vid hela inspelningen. De värden VoxLog registrerade under spontantalsuppgiften jämfördes sedan med värden från långtidsregistreringarna i vardagsmiljö. Resultat från övriga uppgifter låg till grund för dysartribedömning, dels kvalitativt och dels som en del av Dysartritestet. Patienterna fick i anslutning till ovanstående inspelningar även genomföra ett maxfonetogram. Inspelningsproceduren följde den standardiserade metod beskriven i Berglund och Hallin (2007) samt Holmberg, Ihre och Södersten (2007). Efter att inspelningarna genomförts instruerades patienten i hur VoxLog skulle användas under långtidsregistreringarna utanför kliniken. Utöver att handhavandet beskrevs och demonstrerades av försöksledarna så fick patienten den skriftliga lathunden. Patienten fick själv testa att sätta på sig, starta, stänga av och ta av sig VoxLog på egen hand för att visa att instruktionerna uppfattats. Patienten instruerades även i hur röstdagboksanteckningarna över röstanvändandet skulle se ut och fick färdiga mallar att fylla i för de tre dagar som långtidsregistreringarna skulle pågå under. Under tiden till nästa besök bar patienten VoxLog under tre dagar för långtidsregistrering av röstanvändande i vardagen, under vilka ett tidsfönster på 5 sekunder användes. Datainsamling före behandling, klinikbesök 2. Patienten återkom till kliniken för ett andra besök under vecka ett före behandling. Besöket inleddes med ett kortare utvärderingssamtal angående hur bärandet av VoxLog fungerat. Därefter gick försöksledarna igenom röstdagboksanteckningarna för att reda ut eventuella oklarheter och eventuella kompletteringar gjordes. Efter detta genomfördes en andra studioinspelning efter samma upplägg som vid första besöket. Därefter genomfördes Dysartritestet. Avslutningsvis fick patienten fylla i SOFT. Behandlingsveckorna Behandlingsperioden var upplagd efter LSVT-metodens riktlinjer. Detta innebar att patienterna fick behandling en timme, fyra dagar i veckan under fyra veckor. Varje behandlingstillfälle var uppdelat i två delar. Den inledande halvtimmen innehöll samma uppgifter vid varje behandlingstillfälle; repetition av uthållna vokaler, upprepade stigande och sjunkande glissandon, samt funktionella fraser som patienten själv valt. Den avslutande halvtimmen bestod av tillämpningsövningar som var hierarkiskt uppbyggda. Detta innebar att svårigheten ökade vartefter behandlingen fortskred. Utöver behandlingstillfällena fick patienten dagliga hemuppgifter bestående av uthållna vokaler, glissandon upp och ned samt funktionella fraser och uppgifter för att underlätta överföring av förändrat röstbeteende till vardagssituationer utanför kliniken. Utöver LSVT-behandlingen fick patienterna under vecka två av behandlingen bära VoxLog 13

14 under fyra dagar med två olika betingelser. Under måndag och onsdag bar patienterna VoxLog för långtidsregistrering av röstanvändande. Under tisdag och torsdag bar de VoxLog för långtidsregistrering med taktil återkoppling, med avseende på röstintensitet, aktiverad. Nivån på tröskelvärdet och övriga inställningar ställdes in i samråd med patienten. Ett antal olika inställningar testades för att hitta det som passade varje patient bäst då deras röstintensiteter skiljde sig åt. I genomsnitt placerades tröskelvärdet 3-5 db under patienternas medelintensitet. Målet var att hitta ett tröskelvärde strax under patientens medelintensitet så att den taktila återkopplingen inte skulle aktiveras för frekvent. Tiden, cirka minuter, som togs i anspråk för att ställa in och sätta på VoxLog skedde utöver den vanliga behandlingstimmen för att inte störa behandlingen. Under de fyra behandlingsveckorna skiftade varje patient behandlare varje dag. Detta för att säkerställa att de olika patienterna fick en så likvärdig behandling som möjligt då två behandlare (J.G. & F.B.W.) genomförde LSVT-behandlingen. Behandlingen skedde under handledning av en legitimerad logoped (handledare E.S.) certifierad i LSVT. Datainsamling efter behandling, klinikbesök 1. Första besöket efter avslutad behandling inleddes med ett utvärderande samtal kring behandlingen. Patienten ombads berätta hur behandlingen upplevts samt vilka resultat som patienten uppmärksammat. Efter detta genomfördes en studioinspelning enligt samma protokoll som före behandlingen (se tabell 4) samt maxfonetogram. Samma försöksledare ledde maxfonetograminspelningarna för varje patient. Efter inspelningen delades samma material ut som vid det inledande besöket; VoxLog, VoxLog-manual, samt röstdagboksblanketter. Mellan besök 1 och 2 efter behandling bar patienterna VoxLog för långtidsregistrering av röstanvändning under tre dagar. Datainsamling efter behandling, klinikbesök 2. Det andra besöket efter behandling inleddes med ett återkopplande samtal kring VoxLog-användandet. Detta följdes av en gemensam genomgång av patientens röstdagboksanteckningar. Efter detta genomfördes den avslutande studioinspelningen som följde samma upplägg som tidigare inspelningar (se tabell 4). Efter detta genomfördes dysartritestet. Patienten fick sedan fylla i SOFT. Besöket avslutades med ett samtal kring patientens avslutande av deltagandet i studien. Resultat av behandlingen samt bärandet av VoxLog presenterades och diskuterades tillsammans med patienten. Patienten fick besvara några avslutande frågor kring att bära VoxLog. Frågorna innefattade hur patienten upplevt att bära VoxLog dels med och dels utan taktil återkoppling samt om de kunde tänka sig att bära VoxLog under andra former i framtiden. Grupp B. Patienterna i grupp B deltog i studien under en vecka. Tabell 5 visar ett tidsschema för patienternas deltagande i studien. Detta innefattade två klinikbesök där studioinspelningar genomfördes samt fyra dagar då patienterna fick bära VoxLog för långtidsregistrering av röst. Data från långtidsregistreringarna med och utan taktil återkoppling användes för att besvara frågeställning ett; Effekt av taktil återkoppling, medan data från studioinspelningarna samt långtidsregistreringarna utan taktil återkoppling användes för att besvara frågeställning två; Röstanvändning i studio- och vardagsmiljö. 14

15 Tabell 5. Tidsschema för patienter i grupp B. Veckodag Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Klinikbesök X X VoxLog X X X X Återkoppling X X Studioinspelning X X Dysartritest X SOFT X På måndagen kom patienten för ett inledande klinikbesök. Detta följde samma upplägg som det inledande besöket för grupp A med undantag för att ingen information om behandling gavs då detta inte var aktuellt för patienterna i grupp B. Efter besöket bar patienterna VoxLog för långtidsregistrering av röstanvändning under den resterande delen av måndagen. Under tisdag till torsdag besökte en av försöksledarna patienterna i hemmet för att justera inställningarna på VoxLog då den taktila återkopplingen skulle vara påslagen under tisdag och torsdag, men ej under onsdagen. Besöken skedde på morgonen så att VoxLog skulle kunna bäras resten av dagen. På fredagen återkom patienten för ett avslutande klinikbesök. Detta besök följde samma upplägg som det andra besöket under veckan före behandling för grupp A. Besöket avslutades med ett samtal kring upplevelsen av att bära VoxLog samt vilka resultat som observerats. Databearbetning. All data gällande fonationsfrekvens och röstintensitet inhämtades med hjälp av VoxLog och extraherades sedan i VoxLog Connect. Då funktionen för registrering av omgivningsbuller inte var färdigutvecklad vid tiden för studien kunde inte dessa värden användas. Medelvärden för fonationsfrekvens (Hz) samt röstintensitet (db) beräknades för spontantal under studioinspelning, långtidsregistrering i vardagsmiljö utan taktil återkoppling samt långtidsregistrering i vardagsmiljö med taktil återkoppling. Innan medelvärden för fonationsfrekvens (Hz) beräknades omräknades Hertz till semitoner, med Hz (C 0 ) som referens. Formeln för omräkning av Hertz till semitoner som användes var 12*LN(Hz/16.35)/LN(2) (Fant, Liljencrants & Lin, 1985). Detta genomfördes då Hertz-skalan är logaritmisk. Medelvärden för fonationsfrekvens som presenteras under resultat är omräknade tillbaka till Hertz igen. Samtliga medelvärdesberäkningar samt signifikansprövningar gällande fonationsfrekvens gjordes på semitoner. Medelvärdes- samt korrelationsberäkningar genomfördes för män och kvinnor separat. Signifikansprövningar genomfördes vad gällde effekt av taktil återkoppling på röstintensitet och fonationsfrekvens samt skillnaden på röstanvändande under studioinspelningar jämfört med långtidsregistreringar i vardagsmiljö. För signifikansprövningar användes t-test för beroende mätningar (paired samples t-test). Medelvärdesberäkningar genomfördes i Microsoft Excel Samtliga signifikansprövningar genomfördes i PASW (Predictive Analytics SoftWare) Statistics 18, även känt som SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) för Windows. Forskningsetiska överväganden. Patienterna ingick i en studie där information kring deras hälsotillstånd samt livssituation samlades in. Data från röstinspelningar i studio samt långtidsregistreringar av röstanvändande i vardagen dokumenterades. Vid långtidsregistreringarna bar patienterna synlig teknisk utrustning. Därför ansågs en etisk prövning vara nödvändig. Studien omfattas av en ansökan till Etikprövningsnämnden (EPN) i Stockholm som godkändes , diarienummer 2010/ /1. Patienternas samtycke till att delta i studien samt att deras uppgifter sparades anonymt i ett kodat register inhämtades skriftligt. 15

16 Resultat Effekt av taktil återkoppling Tabell 6 nedan visar medelvärden för både grupp A och B gällande röstintensitet (db) och fonationsfrekvens (MF0) under långtidsregistrering med och utan taktil återkoppling. Medelvärden för långtidsregistrering utan taktil återkoppling beräknades utifrån långtidsregistreringstillfälle ett och tre. Motsvarande värden för långtidsregistrering med taktil återkoppling beräknades utifrån långtidsregistreringstillfälle två och fyra. I tabell 6 ses en ökning i röstintensitet för sju av åtta patienter då taktil återkoppling var aktiverad. I samtliga fall ses även en ökad fonationsfrekvens i samband med den ökade röstintensiteten. Tabell 6. Medelvärden samt standardavvikelser (inom parentes) för grupp A och B gällande röstintensitet och fonationsfrekvens under långtidsregistrering med och utan taktil återkoppling. Avstånd mellan mun och mikrofon var cirka 10 cm. Denna variation bör tas i beaktning vid tolkning av medelintensitet. Patient Kön Medelintensitet (db) Medelintensitet Återkoppling (db) MF0 (Hz) MF0 Återkoppling (Hz) A1 Man 79,67 (1,56) 84,03 (1,92) 94,7 (1,90) 104,4 (8,02) A2 Man 75,35 (0,45) 76,17 (0,57) 163,9 (2,85) 163,4 (0,83) B1 Man 77,62 (0,23) 79,03 (2,60) 153,3 (21,23) 159,2 (12,76) B2 Man 75,55 (0,47) 76,84 (1,35) 128,6 (0,79) 130,1 (3,11) B3 Kvinna 72,83 (0,76) 75,68 (2,17) 191 (8,25) 204,7 (8,76) B4 Kvinna 76,44 (3,47) 75,16 (2,91) 210 (0,87) 208,9 (2,30) B5 Man 72,17 (1,85) 76,63 (2,82) 161,1 (20,13) 185 (2,11) B6 Man 78,36 (0,35) 79,76 (0,44) 155,6 (4,21) 162,9 (15,25) Σ Man 76,45 (2,67) 78,74 (2,96) 140 (26,73) 147,92 (28,74) Σ Kvinna 74,63 (2,55) 75,42 (0,37) 199,75 (13,03) 206,20 (3,23) T-test för beroende mätningar (paired samples t-test) genomfördes med medelintensitet med och utan taktil återkoppling samt MF0, uttryckt i semitoner, med och utan taktil återkoppling som variabler. Skillnaden mellan medelintensitet utan taktil återkoppling och medelintensitet med taktil återkoppling visade sig vara signifikant, t(7)= -2,83, p < 0,05. Då tveksamheter kring resultaten från långtidsregistreringarna av röstintensitet med patient A2 fanns testades även att exkludera A2 ur signifikansprövningen. Om patient A2 exkluderades ur signifikansprövningen vad gäller skillnad i röstintensitet erhölls fortfarande ett signifikant resultat, t(6)= -2,73, p < 0,05. Skillnaden mellan MF0 utan taktil återkoppling och MF0 med taktil återkoppling var statistiskt signifikant, t(7)= -2,73, p < 0,05. Figur 3 visar 95% konfidensintervall för röstintensitet hos patienterna i grupp A och B under långtidsregistreringar i vardagsmiljö. Under dag två och fyra är den taktila återkopplingen aktiverad. Figuren visar att patienterna använde en högre röstintensitet under de dagar då den taktila återkopplingen var aktiverad. 16

17 Figur 3. 95% konfidensintervall för röstintensitet under långtidsregistreringar i hemmet (n=8). Under dag 2 och 4 var taktil återkoppling aktiverad. Figur 4. Medelröstintensitet vid de olika långtidsregistreringstillfällena för patient A1. Figur 5. Medelröstintensitet vid de olika långtidsregistreringstillfällena för patient A2. Figur 4 och 5 visar medelvärden för röstintensitet under långtidsregistrering ett till fyra under behandlingsvecka två för patient A1 och A2. Figurerna visar att både patient A1 och A2 hade en högre röstintensitet då taktil återkoppling var aktiverad under tillfälle två och fyra. Röstanvändning i studio- och vardagsmiljö Tabell 7 visar medelvärden för grupp B vad gäller röstintensitet och fonationsfrekvens under studioinspelning samt under långtidsregistrering i vardagsmiljö. Medelvärden från studioinspelningarna beräknades från de två studioinspelningarna vid klinikbesöken. Motsvarande värden från långtidsregistreringarna beräknades från långtidsregistreringstillfälle ett och tre då taktil återkoppling inte var aktiverad. 17

18 Tabell 7. Medelvärden och standardavvikelser (inom parentes) för grupp B gällande röstintensitet och fonationsfrekvens under studioinspelning samt långtidsregistrering. Avstånd mellan mun och mikrofon var cirka 10cm. Denna variation bör tas i beaktning vid tolkning av medelintensitet. Patient Kön Medelintensitet Medelintensitet MF0 Studio (Hz) MF0 Hemma (Hz) Studio (db) Hemma (db) B1 Man 73,27 (1,87) 77,62 (0,23) 153,3 (2,67) 153,3 (21,23) B2 Man 76,38 (4,70) 75,55 (0,47) 107,8 (3,56) 128,6 (0,79) B3 Kvinna 76,33 (0,23) 72,83 (0,76) 181,3 (7,35) 191 (8,25) B4 Kvinna 70,63 (0,62) 76,44 (3,47) 181,3 (5,60) 210,1 (0,87) B5 Man 74,28 (1,23) 72,17 (1,85) 186,1 (2,18) 161,1 (20,13) B6 Man 79,82 (1,21) 78,36 (0,35) 172,1 (0,35) 155,6 (4,21) Σ Man 75,94 (2,89) 75,92 (2,77) 151,21 (33,90) 148,61 (14,67) Σ Kvinna 73,48 (4,03) 74,63 (2,55) 180,75 (0,17) 199,75 (13,03) T-test för beroende mätningar (paired samples t-test) genomfördes med medelintensitet från studio- och långtidsregistreringar samt MF0, uttryckt i semitoner, från studio- och långtidsregistreringar som variabler. Skillnaden mellan medelintensitet under studioinspelning och medelintensitet under långtidsregistrering var inte statistisk signifikant, t(5)= -0,24, p = 0,82. Skillnaden mellan MF0 under studioinspelning och MF0 under långtidsregistrering var inte heller statistisk signifikant, t(5)= -0,41, p = 0,69. Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient (r) räknades ut för sambandet mellan MF0 från studioinspelningarna och motsvarande värden från långtidsregistreringarna för de manliga patienterna i grupp B. Samma beräkning genomfördes för medelröstintensitet. En stark signifikant korrelation fanns mellan MF0 under studioinspelningar samt MF0 under långtidsregistreringarna r=0, 99, p < 0,05. En medelstark ej signifikant korrelation fanns mellan medelintensitet under studioinspelningar samt medelintensitet under långtidsregistreringarna r = 0,46, p = 0,54. Inga korrelationsberäkningar genomfördes för de kvinnliga patienterna då de var för få (n=2). Korrelationsberäkningar för både manliga och kvinnliga patienter genomfördes inte då variationen i fonationsfrekvens mellan könen var för stor. Röstanvändning före och efter behandling Tabell 8 visar medelvärden för grupp A vad gäller röstintensitet och fonationsfrekvens under studioinspelning samt under långtidsregistrering i vardagsmiljö före respektive efter behandling. Medelvärden från studioinspelningarna beräknades från de två studioinspelningarna som gjordes både veckan före och veckan efter behandling. Motsvarande värden från långtidsregistreringarna beräknades från de tre långtidsregistreringstillfällen som genomfördes mellan studioinspelningarna både veckan före och veckan efter behandling. Patient A1 använde före behandling en generellt högre röstintensitet i vardagsmiljö jämfört med under studioinspelningarna. Detta var även fallet veckan efter behandling. Efter behandling använde patient A1 en generellt starkare röstintensitet under spontantal i studion jämfört med före behandling, en ökning på 4,83 db observerades. En ökning av röstintensitet på 3,06 db i vardagsmiljö sågs även. I samband med den ökade röstintensiteten sågs även en ökning i MF0. Även patient A2 höll en generellt högre röstintensitet i vardagsmiljö jämfört med under studioinspelningarna före behandling. Efter behandling var röstintensiteten i studion starkare än i hemmet. Efter behandling sågs en ökning på 1,7 db vad gäller röstintensitet under studioinspelning jämfört med studioinspelning före behandling. Under långtidsregistreringarna i vardagsmiljö sågs dock en sänkning av röstintensitet med -2,95 db jämfört med före behandling. Även hos patient A2 sågs en ökad MF0 då röstintensiteten ökade. 18

19 Tabell 8. Medelvärden för grupp A gällande röstintensitet och fonationsfrekvens under studioinspelning samt långtidsregistrering före respektive efter behandling. Avstånd mellan mun och mikrofon var cirka 10cm. Patient Tillfälle Medelintensitet Medelintensitet MF0 Studio (Hz) MF0 Hemma Studio (db) Hemma (db) (Hz) A1 Före behandling 75,56 78,71 90,6 93,9 A1 Efter behandling 80,39 81,77 100,64 100,41 A2 Före behandling 75,07 78,25 149,32 162,37 A2 Efter behandling 76,77 75,3 171,53 166,07 Tabell 9 visar resultat från dysartritestet, SOFT samt area från maxfonetogram före och efter behandling för patienterna i grupp A. En lägre dysartripoäng efter behandling ses för båda patienterna. För A1 var den mest framträdande förbättringen patientens förmåga att variera sin fonationsfrekvens. För A2 förbättrades framför allt patientens förståelighet i spontantal. I resultaten från SOFT för A1 ses en minskning av subjektivt skattade besvär för kategori A (Funktion) samt B (Aktivitet och delaktighet) men inte för kategori C (Personliga faktorer) som var oförändrad. För A2 ses en minskning för kategori A, men en ökning i både kategori B och C. Arean från maxfonetograminspelningarna för A1 ökade efter behandling. Arean minskade för patient A2. Dagen för inspelning av maxfonetogram efter behandling var allmäntillståndet för patient A2 påverkat vilket begränsade patientens medverkan. Tabell 9. Resultat från Dysartritest, SOFT samt maxfonetogram före och efter behandling för grupp A. Patient Tillfälle Dysartripoäng SOFT Area Maxfonetogram (STdB) A1 Före behandling 0,66 0, A1 Efter behandling 0,21 0, A2 Före behandling 1,09 0, A2 Efter behandling 0,5 0, Registrering av röstintensitet för patient A2 Figur 6 och 7 visar utdrag från VoxLog Connect över röstintensitetskurvan för patient A2 veckan före och efter behandling. Figurerna visar en kort tidsperiod mellan 18:30-19:00 under den tredje dagen för långtidsregistrering. Den vågräta kurvan visar omgivningsbuller. De lodräta topparna visar röstintensitet som överröstar omgivningsbullret. Båda exemplen är representativa för hur kurvan ser ut över hela dagarnas långtidsregistreringar veckan före och efter behandling. I figur 7 syns att patienten talat i längre yttranden samt behåller en röstintensitet som ligger över omgivningsbullret jämfört med innan behandling i figur 6. Figur 6. Utdrag från VoxLog Connect över röstintensitetskurvan för patient A2 från veckan före behandling. Den vågräta kurvan anger omgivningsbuller medan de lodräta topparna anger röstintensitet som överröstar omgivningsbullret. 19

20 Figur 7. Utdrag från VoxLog Connect över röstintensitetskurvan för patient A2 från veckan efter behandling. Den vågräta kurvan anger omgivningsbuller medan de lodräta topparna anger röstintensitet som överröstar omgivningsbullret. Patientkommentarer Vad gäller behandlingen upplevde både patient A1 och A2 att behandlingen gav goda resultat. De upplevde båda att deras röstintensitet hade ökat och att personer i deras omgivning påpekat förändringen. Framför allt A2 upplevde att hans förståelighet förbättrats. Majoriteten av patienterna tyckte att VoxLog var klumpig att bära, dels för att den var stor men framför allt att dosan var svår att fästa med klippet. En av patienterna upplevde att den taktila återkopplingen var till så stor hjälp att patienten skulle vilja ha en VoxLog som permanent hjälpmedel. En majoritet av patienterna ansåg att perioden då de fick bära VoxLog var för kort. Sex av patienterna var positiva till att i framtiden ingå i längre studier då de upplevde den taktila återkopplingen som något positivt. De tyckte att det hjälpte dem att höja röstintensiteten och att det motiverade dem till att tala mer. Två av patienterna tyckte att perioden var för kort då de först under sista dagen med taktil återkoppling förstod vad de skulle göra när VoxLog gav taktil återkoppling. Diskussion Effekt av taktil återkoppling Resultaten visade att de patienter som deltog i studien fick en signifikant ökning i både fonationsfrekvens och röstintensitet under de dagar då de bar VoxLog med taktil återkoppling aktiverad. Detta besvarar frågeställning ett; Effekt av taktil återkoppling: patienterna använde en högre röstintensitet i vardagssituationer utanför behandlingsrummet när taktil återkoppling var aktiverad jämfört med då ingen taktil återkoppling gavs. Den högre fonationsfrekvensen i samband med ökad röstintensitet var förväntad eftersom den påverkas av det subglottiska trycket och det är främst via ett ökat subglottiskt tryck som röstintensiteten höjs (Gramming, 1989; Sundberg, 2001). Den positiva effekten av taktil återkoppling, som framkom i den aktuella studien, ger ytterligare stöd åt resultat från tidigare studier där sensorisk återkoppling visat sig underlätta modifiering av röstanvändande (Holbrook, Rolnick & Bailey, 1974; Brody, Nelson & Brody, 1975; Norrlinder & Olsson 2009; Södersten et al. 2009). Att en positiv effekt av taktil återkoppling med APM vad gäller röstintensitet hos patienter med Parkinsons sjukdom inte framkom i studien av Hauser (2005) kan vara ett resultat av att APM har svårigheter att korrekt mäta röstintensitet (Bulukin Wilén & Gustafsson, 2010). Data från patienter från både grupp A och B var inkluderade i signifikansprövningarna vad gäller effekt av taktil återkoppling. Under denna period fick de två patienterna i grupp A LSVT-behandling. Detta skulle ha kunnat påverka resultaten eftersom en ökning i röstintensitet var en önskad effekt av behandlingen. Men då en sådan inlärningseffekt ej sågs för patienterna A1 och A2 (se figurerna 4 och 5) inkluderades data från dessa patienter på grund av det begränsade antalet patienter i studien. Betänkligheter kring trovärdigheten i VoxLogs mätningar av patient A2 uppkom under 20