Effekter av behandling med intensiv röstterapi (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) på röst och tal hos tre patienter med ataktisk dysartri

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 27 Huvudämne Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2009 Effekter av behandling med intensiv röstterapi (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) på röst och tal hos tre patienter med ataktisk dysartri Författare: Anna Kärrholt & Petter Lindblad Handledare: Leg. logoped/med. Dr. Ellika Schalling Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska Institutet Leg. logoped Kerstin Johansson Logopedkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

2 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 27 Huvudämne Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2009 Effekter av behandling med intensiv röstterapi (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) på röst och tal hos tre patienter med ataktisk dysartri SAMMANFATTNING Bakgrund: Ataktisk dysartri är en talmotorisk störning till följd av skada eller sjukdom i lillhjärnan. Talproduktionen kan vara påverkad både vad gäller talandning, fonation, prosodi och artikulation vid ataktisk dysartri. Att ha ett tal som är avvikande och delvis svårförståeligt kan upplevas som handikappande och stigmatiserande och leda till inskränkningar i aktiviteter och livskvalitet. I nuläget finns ingen vedertagen tal- och röstbehandlingsmetod vid ataktisk dysartri som kunnat visa på mer betydande resultat. Syftet med denna studie är att, med hjälp av akustiska och perceptuella metoder, undersöka om tal- och röstfunktionen hos personer med ataktisk dysartri kan förbättras efter intensivbehandling med the Lee Silverman Voice Treatment (LSVT), en effektiv behandlingsmetod som utarbetats i första hand för patienter med Parkinsons sjukdom. Metod: I studien, som utformades enligt single subject-metodik med pre- och postanalys, ingick tre försökspersoner i arbetsför ålder, två kvinnor och en man, som haft dysartri under cirka 4-10 år. Samtliga försökspersoner fick genomgå en individuell 4 veckors intensivbehandling enligt LSVT. Tal- och röstinspelningar gjordes före, under och efter behandlingen. Akustiska analyser av det inspelade materialet gjordes av författarna. Studien omfattade också perceptuell bedömning av röst och talinspelningar gjorda före och efter behandling liksom en förståelighetsbedömning. Försökspersonerna fick också, via självsvarsformulär, skatta sin kommunikativa funktion före och efter LSVT samt med egna ord skriva ner hur de upplevt behandlingen. Resultat: Resultaten visade att försökspersonerna fått en statistiskt signifikant starkare röst och att tendenser fanns till en bättre talandning samt en stabilare och mer klangfull röst, mätt både akustiskt och perceptuellt. Resultat från två av försökspersonerna visade på bättre förståelighet efter LSVT, medan den tredje i stort sett låg kvar på sin initialt redan höga förståelighetsnivå. Samtliga försökspersoner skattade sin kommunikativa funktion som bättre efter genomgången LSVT och upplevde behandlingen som positiv. Slutsats: Studien tyder på att LSVT kan ge ett gynnsamt utfall för personer med ataktisk dysartri beträffande förbättrad talandning, en stabilare, mer klangfull och starkare röst, ett tydligare, mer förståeligt tal samt en förbättrad kommunikativ förmåga.

3 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 27 Huvudämne Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2009 Effects of intensive voice therapy (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) on ataxic dysarthria: a three case study ABSTRACT Background: Ataxic dysarthria is a motor speech disorder caused by a cerebellar lesion or disease. Speech production may be affected both in the areas of respiration, phonation, articulation and prosody in individuals with ataxic dysarthria. Having deviating speech with reduced intelligibility can be perceived as handicapping and stigmatizing and may lead to limitations in activity and restrictions in participation. At present there is no established voice and speech treatment for ataxic dysarthria that has shown significant effects. The purpose of this study is to investigate, using acoustic and perceptual methods, if the voice and speech function among persons with ataxic dysarthria can be improved significantly after intensive treatment with the Lee Silverman Voice Treatment (LSVT), which is an effective method of therapy developed principally for treatment of patients with Parkinson disease. Method: In this single case study with pre and post analysis, three persons of working age, two female and one male participated. They had suffered from dysarthric problems for about 4-10 years. All of them underwent an individual 4 week long intensive treatment with LSVT. Speech and voice recordings were made before, during and after treatment. Acoustic analysis of the speech recordings were made by the authors. The study also included perceptual evaluations and intelligibility ratings of the speech and voice recordings before and after the treatment. The participants were also asked to estimate their communicative function through a questionnaire before and after the administration of LSVT as well as with their own words write down their thoughts regarding the treatment. Results: The results showed that the participants achieved, a statistically significantly louder voice and that there were tendencies towards improved speech respiration as well as increased vocal stability and sonority, measured with both acoustic and perceptual methods. Two of the participants showed better intelligibility after LSVT while the third person mainly maintained her already high level of intelligibility. All of the participants estimated that their communicative function had improved after the administration of LSVT and were positive towards the treatment. Conclusion: This study indicates that LSVT can result in positive changes regarding speech respiration, a more stable, sonorous and louder voice, a more distinct and intelligible speech and better communicative ability.

4 INNEHÅLL SAMMANFATTNING... ABSTRACT INLEDNING OCH BAKGRUND CEREBELLUM DEN CEREBELLÄRA KONTROLLKRETSEN OCH TALET DYSARTRI OCH ATAKTISK DYSARTRI LOGOPEDISK BEHANDLING VID ATAKTISKT DYSARTRI LSVT VID HYPOKINETISK DYSARTRI OCH ANDRA DYSARTRIFORMER LSVT VID ATAKTISK DYSARTRI SYFTE FRÅGESTÄLLNINGAR MATERIAL OCH METOD FÖRSÖKSPERSONER FÖRSÖKSPERSON FÖRSÖKSPERSON FÖRSÖKSPERSON TILLVÄGAGÅNGSSÄTT TESTMATERIAL SWINT - FÖRSTÅELIGHETSTEST SOFT - SJÄLVSVARSFORMULÄR DYSARTRITESTET FEM ÖPPNA FRÅGOR TEKNISK APPARATUR INSAMLING AV DATA AKUSTISK ANALYS ANALYS AV PRE- OCH POSTDATA ANALYS AV PROBE/UNDERSÖKNINGSDATA PERCEPTUELL ANALYS BEDÖMNING AV TALFÖRSTÅELIGHET BEDÖMNING AV RÖST, ARTIKULATION OCH PROSODI BEHANDLINGSUPPLÄGG STATISTISK ANALYS FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT INTER- OCH INTRABEDÖMARRELIABILITET AKUSTISKA DATA RÖSTSTYRKA I SPL (DB) F0-PARAMETRAR TAL- OCH LÄSTEMPO DIADOCHOKINESI, VARIABILITET INTERBETONINGSINTERVALL ISI UTHÅLLEN VOKAL /A/ UNDERSÖKNINGSDATA PERCEPTUELL LYSSNARBEDÖMNING SWINT FÖRSTÅELIGHETSTEST SOFT SJÄLVSKATTNINGSFORMULÄR DYSARTRITESTET SVAR PÅ FEM ÖPPNA FRÅGOR GENOMFÖRANDE AV BEHANDLINGEN... 22

5 6. DISKUSSION FRÅGESTÄLLNINGAR VIDARE METODDISKUSSION VIDARE RESULTATDISKUSSION FÖRSLAG TILL FRAMTIDA STUDIER SLUTSATSER...29 TACK...29 REFERENSLISTA...30 BILAGA A... I BILAGA I... II BILAGA II... III BILAGA III... IV BILAGA IV... V BILAGA V... VI BILAGA VI... VIII

6 1. INLEDNING OCH BAKGRUND Att drabbas av en kronisk progredierande neurologisk sjukdom innebär att tvingas se sina kroppsliga funktioner successivt försämras. Det blir allt svårare att utföra dagliga aktiviteter och beroendet av hjälp från närstående ökar, något som gör att hela livssituationen förändras både på ett psykiskt, socialt, privat, arbetsmässigt och ekonomiskt plan. Om den neurologiska kontrollen och koordinationen av tal- och röstmuskulaturen drabbas, så som är fallet vid ataktisk dysartri, påverkas dessutom en viktig länk till kontakt och gemenskap med omgivningen. Kraven på verbal förmåga och kommunikation är höga i dagens samhälle, vilket kan få personer med ataktisk dysartri att avstå från aktiviteter, känna sig tvingade att lämna arbetslivet i förtid och dra sig undan socialt umgänge. Med hjälp av en verkningsfull rehabilitering skulle den kommunikativa förmågan delvis kunna återskapas och möjligheterna till ett mer självständigt, aktivt och delaktigt liv öka. En behandling som visat sig ha potential vid flera dysartriformer är the Lee Silverman Voice Treatment (LSVT). Går det att finna evidens för att LSVT är en lika effektiv behandlingsmetod även vid ataktisk dysartri? 1.1. Cerebellum Lillhjärnan, cerebellum, ligger under storhjärnans occipitallob bakom hjärnstammen i höjd med bryggan, pons. Dess yttersta skikt är synnerligen kraftigt veckat i s.k. folier, vilket gör att ytan motsvarar cirka 75 % av storhjärnans yta trots att volymen bara utgör ungefär en tiondel (Lännergren, Ulfendahl, Lundeberg & Westerblad, 2005). Görs ett sagittalsnitt genom lillhjärnans mitt syns ett mönster av vit substans klätt av ett millimetertjockt barklager med grå substans, det s.k. livets träd, arbor vitae. Djupt nedbäddad i den vita substansen ligger lillhjärnans fyra par kärnor; nucleus fastigii, nucleus globulus, nucleus emboliformis och nucleus dentatus (Schuenke, Schulte & Schumacher, 2007). Anatomiskt kan lillhjärnan delas in i tre lober; framloben, bakloben och den flocculonodulära loben (Lännergren et al, 2005). Fram- och bakloben utgör tillsammans lillhjärnskroppen, corpus cerebelli. Den kan delas in i en höger- och en vänsterhemisfär avdelad i mitten av den daggmaskliknande mittsträngen, vermis cerebelli (Schuenke et al., 2007). Varje lillhjärnshemisfär ansvarar för rörelser på den ipsilaterala sidan av kroppen. Följaktligen samverkar vänster storhjärnshemisfär med höger lillhjärnshemisfär för att koordinera rörelserna i höger kroppshalva (Duffy, 2005). Lillhjärnan är förbunden med hjärnstammen och resten av nervsystemet via tre par kraftiga skänklar som innehåller både afferenta och efferenta nervbanor (Lännergren et al., 2005). 1

7 Figur 1. Cerebellum i lateral vy samt sagittalsnitt Illustrationer av Per Östberg 1.2. Den cerebellära kontrollkretsen och talet Den cerebellära kontrollkretsen utgörs av cerebellum och dess förbindelser. Den förefaller medverka i styrningen av talet i ömsesidig samverkan med exempelvis den kontrollkrets som inbegriper basala ganglierna. Talkontrollen sköts delvis via kretsens två samverkande banor mellan hjärnbarken, cortex och cerebellum. Den första utgår från cortex och passerar pontina kärnor på sin väg till cerebellums laterala hemisfär, där den vänder och tar vägen åter via de djupa cerebellära kärnorna genom thalamus tillbaka till utgångspunkten i cortex. Denna loop verkar viktig för att planera och programmera inlärda rörelser. Den andra banan utgår också från cortex men går istället till den intermediära delen av lillhjärnans hemisfärer. Återfärden tar även här vägen via de djupa cerebellära kärnorna genom thalamus tillbaka till cortex. Denna loop ger cerebellum omedelbar information om de kommandon som cortex i varje ögonblick avser sända ut till olika muskler (Duffy, 2005). Samtidigt skickas fortlöpande proprioceptiva signaler till cerebellum från talmuskler, senor, leder samt hörselsinnet med upplysning om pågående rörelser. Är skillnaden stor mellan den avsedda rörelsen och den faktiska skickar cerebellum korrigerande order till cortex så att muskelrörelserna ska bli så välavvägda beträffande kraft, omfång, timing och precision som storhjärnan önskat (Kolb & Wishaw, 2003). När en ny rörelsesekvens väl lärts in har cerebellum memorerat den och rörelsesekvensen kan återanvändas även i liknande sammanhang. På så sätt avlastas storhjärnan från att sköta detaljutformning och finkontroll av muskelrörelser (Sjödén, 1995) Dysartri och ataktisk dysartri Dysartri är ett samlingsnamn för den grupp av talstörningar som orsakas av en nedsatt neurologisk kontroll av de muskler som normalt används vid tal. Muskelrörelserna blir avvikande beträffande styrka, hastighet, omfång, stabilitet, tonus och precision, vilket påverkar kontrollen av andning, fonation, resonans, artikulation och prosodi vid tal. Skadan eller sjukdomen sitter antingen i centrala eller perifera nervsystemet. Man brukar dela upp dysartri i sex olika typer: slapp, spastisk, ataktisk, hypokinetisk, hyperkinetisk och blandad dysartri (Duffy, 2005). Ataktisk dysartri är en talmotorisk störning orsakad av skada eller sjukdomsprocess i lillhjärnan och dess förbindelser (Darley, Aronson & Brown, 1975). Den utgör cirka 10 % av alla dysartriformer och kan uppkomma till följd av neurologisk sjukdom, stroke, trauma, förgiftning, inflammation eller tumörbildning. Den vanligaste orsaken är neurologisk sjukdom, 2

8 exempelvis till följd av en ärftlig degenerativ sjukdom eller en demyeliniserande process, främst multipel skleros (MS) (Duffy, 2005). Vid skada i lillhjärnan uppkommer ingen egentlig förlamning utan istället sker en rubbning av de normala rörelsefunktionerna (Sjödén, 1995). Störningen beror troligen på en nedsatt neurologisk styrning av koordination, temporal reglering och halvautomatiserad kontroll av andnings-, fonations- och artikulationsrörelserna vid tal (Sapir, Spielman, Ramig, Hinds, Countryman & Fox, 2003). Alla tal- och röstsymtom är inte lika framträdande hos alla patienter, vilket antyder att subtyper av ataktisk dysartri kan förekomma. Tillståndets olika talkaraktäristika kan indelas i tre kluster: 1. En artikulatorisk del i form av oprecisa konsonanter, förvrängda vokaler och oregelbundna sammanbrott i artikulationen till följd av okoordinerade tung-, käk- och ansiktsrörelser. 2. En prosodisk del i form av överdriven eller utjämnad betoning, förlängda fonem och pauser samt långsamt taltempo, s.k. skanderande tal, som anspelar på ett långsamt, stavelse- eller orduppdelat talsätt utan varierat betoningsmönster. 3. En fonatorisk-prosodisk del i form av skrapig röstkvalitet samt monotont taltonläge och röststyrka, antagligen till följd av hypoton andnings- och larynxmuskulatur. Vitalkapaciteten har visat sig vara nedsatt och koordinationen mellan andningsmusklerna samt mellan andning och fonation bristfällig. Dessa faktorer kan inverka på prosodin (Duffy, 2005). Bristen på koordination och muskeltonus förefaller vara huvudorsakerna till att talrörelserna blir långsamma och har nedsatt styrka, omfång, timing och precision. Det handlar således inte om nedsatt styrka eller räckvidd för enstaka muskelrörelser, utan snarare om ett sammanbrott i koordinationen mellan samtida och efterföljande rörelser som ger dysartrin dess karaktär av att vara främst en artikulatorisk och prosodisk störning. Med hjälp av de utmärkande ataktiska dragen i talet kan neurologiska skador ofta lokaliseras till lillhjärnan, trots att inga andra sjukdoms- eller undersökningstecken ibland står att finna (Duffy, 2005) Logopedisk behandling vid ataktiskt dysartri Den logopediska behandlingen vid ataktisk dysartri har hittills främst varit inriktad på beteendemodifiering med fokus på att förbättra naturlighet och förståelighet i talet. Behandlingen har inriktat sig på taltempo, andningskontroll, artikulatorisk precision, betoningsmönster och intonation (Duffy, 2005; Yorkston, Hammen, Beukelman & Traynor, 1990). Även kompensatoriska samtalsstrategier har tillämpats (Hanson, Yorkston & Beukelman, 2004) liksom visuell biofeedback (Yorkston, Spencer & Duffy, 2003). Stark evidens för någon specifik taloch röstbehandlingsmetod vid ataktisk dysartri förefaller dock inte finnas ännu LSVT vid hypokinetisk dysartri och andra dysartriformer För personer med hypokinetisk dysartri såsom vid Parkinsons sjukdom tillämpas sedan ett tiotal år en behandlingsmetod som fokuserar på att öka röstintensiteten, the Lee Silverman Voice Treatment" (LSVT) (Fox, Morrison, Ramig & Sapir, 2002; Ramig, Fox & Sapir, 2008). Behandlingsmålet är att uppnå en adekvat röststyrka som i sin tur medför en automatisk effektivisering av både koordinationen och amplituden i muskulaturen, vilka ses öka genom hela tal- och röstmekanismen (Fox et al., 2002). Andningskraften ökar, vilket ger ett högre subglottalt tryck och leder till en förbättrad stämbandsslutning enligt videostroboskopi (Smith, Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995). Artikulationen blir tydligare eftersom rörelsevidden och koordinationen i det orofaciala området ökar. Som en bonuseffekt märks 3

9 även en mer varierad prosodi och ansiktsmimik. Forskning visar ingen ökad tendens till hyperfunktion p.g.a. LSVT, utan snarare att redan befintlig press före behandlingen avtagit under terapins gång (Fox et al., 2002). Behandlingen förefaller även ha positiva effekter på sväljningsfunktionen (El Sharkawi et al., 2002). Detta kan ha sin förklaring i den grundtonshöjande glissandoövning som utgör en av de dagliga träningsuppgifterna inom LSVT och som är identisk med den larynxhöjande s.k. falsettoövningen, en träningsövning som lämpas vid dysfagi (Logemann, 1998). En positiv verkan på dysartri vid MS har också noterats efter behandling med LSVT (Sapir, Pawlas, Ramig, Seeley, Fox & Corboy, 2001) samt efter stroke och traumatisk hjärnskada (Wenke, Theodoros & Cornwell, 2008) där högre röststyrka, större grundtonsomfång, ökad förståelighet samt en ökad grad av välmående och kommunikativa initiativ noterades. Resultaten från dessa studier visar att metoden även är tillämpbar vid fall av kognitiv nedsättning. LSVT verkar också kunna gynna talfunktionen hos barn med cerebral pares (Fox, Boliek & Ramig, 2005) samt hos barn med Downs syndrom (Merle Coupé Audo, 2004; Petska, Robinson, Halpern, Ramig & Fox, 2006). Deras ofta hesa, läckande, monotona röster och hypotona, okoordinerade orofaciala muskler gör det svårt att producera ett tydligt tal. Resultaten från alla dessa studier visar att LSVT som behandlingsmetod kan vara verksam vid andra dysartriformer än den som förekommer vid Parkinsons sjukdom LSVT vid ataktisk dysartri Hittills har en fallstudie gjorts där LSVT visade sig ha god kort- och långsiktig verkan på talet hos en person med ataktisk dysartri (Sapir et al., 2003). Studiens resultat påvisade ökad röststyrka och vidgat grundtonsomfång vid uthållen fonation, glissando och i löpande tal. Vid analys med spektrogram sågs tydligare formanttransitioner och större vokalrymd efter behandling med LSVT vilket indikerade att en förbättring av den artikulatoriska precisionen skett. Enligt den perceptuella bedömningen blev även förståeligheten av talet signifikant bättre efter LSVT och personen började ta mer kommunikativa initiativ och engagera sig mer i sociala aktiviteter (Sapir et al., 2003). 2. SYFTE Vårt syfte med denna uppsats är att, med hjälp av perceptuella och akustiska metoder, undersöka om tal- och röstfunktionen hos personer med ataktisk dysartri kan förändras signifikant efter intensivbehandling med the Lee Silverman Voice Treatment (LSVT). Vår hypotes är att träning av ökad röststyrka enligt LSVT kan förbättra koordinationen och öka muskeltonus hos personer med ataktisk dysartri genom att timing och kontroll av de muskelrörelser som styr andning, fonation och artikulation förbättras. Därigenom skulle personerna få en starkare och mer stabil röst samt ett tydligare, mindre monotont, mer lättförståeligt och naturligare tal Frågeställningar 1. Uppnår personer med ataktisk dysartri en signifikant starkare röst efter behandling med LSVT jämfört med baslinjemätning före behandling? 2. Uppnår personer med ataktiskt dysartri signifikant stabilare röst och tal efter behandling med LSVT jämfört med baslinjemätning före behandling? 3. Kan vana lyssnare, utifrån ett antal perceptuella parametrar, uppfatta skillnader i tal och röst hos personer med ataktisk dysartri före och efter behandling med LSVT? 4

10 4. Kan någon skillnad i förståelighet påvisas hos personer med ataktisk dysartri före och efter behandling med LSVT? 5. Uppger deltagarna någon positiv förändring avseende kommunikativ funktion enligt självskattning efter avslutad behandling med LSVT? 3. MATERIAL OCH METOD 3.1. Försökspersoner De tre deltagarna, två kvinnor och en man, i arbetsför ålder, rekryterades av studiens handledare via en logopedklinik vid ett universitetssjukhus. Alla tre deltagarna uppfyllde studiens inklusionskriterier: de hade fått diagnosen ataktisk dysartri ställd av erfaren logoped enligt perceptuell bedömning och dysartritest, de var svensktalande och i tillräcklig fysisk kondition för att orka med behandlingen samt motiverade att fullfölja den med tanke på det engagemang och den tidsåtgång som krävdes. Deltagarna gick inte i parallell röstbehandling av annat slag och hade funktionell hörsel. För informationsbrev och samtyckesformulär se bilaga I och II Försöksperson 1 Kvinna med diagnosen spinocerebellär ataxi, som sedan tio år tillbaka har besvärats av yrsel, balansrubbning, nedsatt finmotorik samt påverkan på talet. Enligt magnetkameraundersökning har hon en måttlig cerebellär atrofi som har hållit sig stationär de senaste sju åren. Orsaken till tillståndet är okänd. Försökspersonen har inte arbetat utanför hemmet på åtta år och uppbär nu sjukpension. Hon upplever talet som långsamt och trögt, hon snubblar på orden och har svårt att få luften att räcka till, särskilt när hon är upprörd eller vid samtal med obekanta. Hon är mycket talgenerad och umgås därför mest med sin familj. Det är maken som sköter de flesta kontakterna utanför familjen. Hon har även lätta svårigheter att svälja tunnflytande dryck. Försökspersonens ataktiska dysartri präglas mest av avvikande prosodi med förlängda fonem och utjämnat betoningsmönster, monoton frasmelodi, sänkt taltempo, nedsatt koordination mellan andning och fonation, odistinkt artikulation med förvrängda eller överhoppade fonem, ett något förhöjt röstläge, instabil röstkvalitet samt intermittent förekommande nasala friktionsljud. Förståeligheten är mestadels god och dysartrin bedöms som lätt-måttlig. Enligt Dysartritestet framkom att mest framträdande avvikelser var inom områdena andning, oral motorik och förståelighet. Sammanlagd dysartripoäng före behandlingen var 0, Försöksperson 2 Man med cerebellär ataxi som sedan cirka 6-7 år har besvärats av balanssvårigheter, ostadighet vid gång, nedsatt finmotorik i händer samt otydligt tal. Magnetresonanstomografi, MRT, har visat cerebellär atrofi framförallt i vermisregionen. Förändringen har hållit sig stabil sedan den senaste undersökningen för fyra år sedan. Vid lumbalpunktion fann man tecken på pågående neurodegenerativ sjukdom, något som kan ses vid cerebellär ataxi vid sen debut. Försökspersonen bor med sin familj. Han kan inte längre arbeta, främst på grund av balans- och koordinationssvårigheter i armar, händer och ben och har nu sjukpension. Den cerebellära ataxin anses troligen vara läkemedelsutlöst. Enligt försökspersonen tar luften slut när han pratar och han får ofta upprepa sitt tal för att omgivningen ska uppfatta vad han säger, speciellt i telefon. Försökspersonens ataktiska dysartri karaktäriseras främst av odistinkt artikulation med förvrängda eller överhoppade fonem, nedsatt talhastighet, låg röstvolym, bristande koordination mellan andning och fonation samt instabilt röstläge. Talet är delvis oförståeligt och dy- 5

11 sartrin bedöms som måttlig. Enligt Dysartritestet framkom att mest framträdande avvikelser var inom områdena andning, oral motorik, artikulation och förståelighet. Sammanlagd dysartripoäng före behandlingen var 1, Försöksperson 3 Kvinna med cerebellär ataxi enligt magnetresonanstomografi, MRT gjord för fem år sedan samt sensorimotoriska symtom främst från benen. Försökspersonen har påverkan på talet, men även balansproblem och bredspårig gång. Hon är sjukpensionerad sedan fyra år tillbaka och bor ensam. Hon lever ett socialt aktivt liv med familj och vänner. Hon upplever främst talsvårigheter i form av odistinkt artikulation som förvärras framåt eftermiddagen, vid tal i telefon eller med obekanta. Luften tar slut när hon pratar och hon har även en hel del besvärande hosta i samband med tal och måltid, vilket tolkats som ett astmaliknande symtom. Försökspersonens ataktiska dysartri präglas mest av intermittent dysfonisk, pressad fonation med röstavbrott och hosta, nedsatt koordination mellan andning och fonation, tidvis odistinkt artikulation i form av förvrängda eller överhoppade fonem. Hon har även vissa sväljsvårigheter. Talförståeligheten är god. Dysartrin bedöms som lätt-måttlig. Enligt Dysartritestet framkom att mest framträdande avvikelser var inom områdena andning, fonation och oral motorik. Sammanlagd dysartripoäng före behandlingen var 0,81. Tabell 1. Översiktlig beskrivning av försökspersonerna och deras dysartriska besvär inför LSVT-behandlingen Fp 1 Fp 2 Fp 3 Diagnos spinocerebellär ataxi cerebellär ataxi cerebellär ataxi Ålder 39 år 56 år 63 år Kön Kvinna man kvinna Antal år sedan sjukdomsdebut 10 år 7 år 12 år Antal år sedan dysartridebut 10 år 4 år 4 år Grad av dysartri lätt-måttlig måttlig lätt-måttlig Tal- och röstsymtom dysprosodi, långsamt taltempo, förhöjt röstläge, förvrängd artikulation, oregelbunden talandning, mest god förståelighet 6 odistikt artikulation, långsamt taltempo, låg talvolym, instabilt röstläge, oregelbunden talandning, nedsatt förståelighet dysfoniska inslag, röstavbrott, viss press, hosta, lätta artikulatoriska avvikelser, oregelbunden talandning, god förståelighet 3.2. Tillvägagångssätt Uppsatsen utgörs av en behandlingsstudie av tre personer med ataktisk dysartri där akustiska och perceptuella data samt självskattning av kommunikativ funktion samlades in före och efter LSVT. Vidare följdes också tre parametrar samt en kontrollvariabel under baslinje- och behandlingsperioden enligt single-subject studiedesign. De tre deltagarna kom vid tre inledande tillfällen för baslinjeinspelningar enligt de protokoll med textmaterial som sammanställts (se bilaga IV). Därefter genomgick de LSVTbehandlingen under vilken undersökningsdata samlades in en gång i veckan, före behandlingssessionens början. Veckorna efter avslutad behandling fick deltagarna komma tillbaka för tre avslutande inspelningar enligt samma protokoll som ovan. Vid två tillfällen, första baslinjemätningen innan behandlingen inleddes och första baslinjemätningen efter avslutad behandling, gjordes också en mer omfattande insamling av data, s.k. pre- och postdata (se tabell 2 och bilaga III). Försökspersonerna fick vid dessa två tillfällen även genomgå ett förståelighetstest, fylla i ett självsvarsformulär (se 3.3) samt genomgå Dysartritestet (Hartelius & Svensson, 1990). Efter avslutad behandling fick försökspersonerna även skriftligen svara på fem öppna frågor om hur de upplevt behandlingen.

12 3.3. Testmaterial Inspelningsprotokoll med artikulationsuppgifter, högläsning av texten Ett svårt fall med och utan brus, uthållen frikativa /s/, uthållen fonation på /a/, uthållen fonation på starkt /a/, stavelseupprepning (DDK), meningar för att mäta interbetoningsintervall (Inter-stress intervals, ISI) samt en bildsekvens (se bilaga III). Förståelighetstest (SWINT) (Lillvik, Allemark, Karlström & Hartelius, 1999), 10 meningar för respektive testtillfälle. Självsvarsformulär (SOFT) (Hartelius, Elmberg, Holm, Lövberg & Nikolaidis, 2008). Kortversion av inspelningsprotokoll för probeinspelning, med uthållen fonation på /a/, uthållen fonation på starkt /a/ samt stavelseupprepning (DDK) (se bilaga IV). Dysartritestet (Hartelius & Svensson, 1990). Fem öppna frågor om behandlingsupplevelsen SWINT - förståelighetstest SWINT (Swedish Intelligibility Test) (Lillvik et al., 1999) är ett datoriserat förståelighetstest på svenska för undersökning av dysartriskt tal på ord- och meningsnivå. I meningsdelen av testet, som användes i denna studie, valde datorn ut 42 slumpvisa ord ur tre ordbanker innehållande 100 substantiv, verb respektive adjektiv vardera. Dessa 42 ord sattes automatiskt samman till tio grammatiskt korrekta nonsensmeningar med fyra eller sex ord i varje fras. Exempel: En våg peppade en käck grupp. De tre försökspersonerna fick läsa tio nonsensmeningar (efter att först ha läst två testmeningar) före, respektive tio nya meningar efter, LSVT-behandlingsperioden SOFT - självsvarsformulär SOFT (Självsvarsformulär Om Förvärvade Talsvårigheter) (Hartelius et al., 2008), är ett kliniskt redskap för självskattning av hur patienter upplever sig själva och sina tal- och språkproblem. Formuläret är indelat i fyra delar, A till D, med viss förankring i ICF (Den Internationella Klassifikationen av Funktionstillstånd) med påståenden/frågor gällande: A - funktion; hur personen ser på egenskaperna i det egna talet och språket (12 påståenden). B - aktivitet och delaktighet; hur kommunikationen påverkas i social miljö, (12 påståenden). C - person- och omgivningsfaktorer; hur dessa påverkar tal och språk (6 påståenden). D - ålder, kön, utbildningsnivå, sysselsättning, sjukdomsorsak, debut m.m. Varje påstående i del A-C har fyra skalsteg som ger poäng: Stämmer inte alls (0), stämmer ibland (1), stämmer för det mesta (2), stämmer precis (3). Poängen för respektive del A-C summeras och delas med antal påståenden. För att räkna ut medelvärdet för hela självsvarsformuläret adderas medelvärdena för del A-C varefter dessa delas med tre. Då erhålls en kvot för en persons självupplevda svårigheter med tal och språk. Inför samt efter behandling tilldelades deltagarna i studien självskattningsformulär av utomstående neutral person att fylla i hemma. Samtliga frågeformulär återlämnades sedan till utomstående neutral person efter att de fyllts i Dysartritestet Dysartritestet (Hartelius & Svensson, 1990) är ett kliniskt bedömningsmaterial som omfattar bedömning av respiration, fonation, oralmotorisk förmåga, artikulation, prosodi och förståelighet. Utfallet redovisas i antal dysartripoäng och ger en uppfattning om inom vilka delar av röst- och talproduktionen patienten har sina svårigheter. Dysartritestet utfördes gemensamt av författarna under videoinspelning både före och efter LSVT. En konsensusbedömning gjordes utifrån det inspelade videomaterialet. 7

13 Meningsdelen i Dysartritestets förståelighetsdel ersattes dock med SWINT förståelighetstest. Antal dysartripoäng räknades ut enligt instruktionsmall för respektive moment och de mest avvikande dragen i tal- och röstfunktion identifierades för varje försöksperson Fem öppna frågor Efter behandlingsperioden med LSVT ombads deltagarna av en utomstående neutral person, att i hemmet skriftligen svara på fem öppna frågor rörande sina upplevelser av behandlingen och dess effekter. Svaren återlämnades till en utomstående neutral person efter ifyllande. Avsikten med dessa frågor var att deltagarna skulle få uttrycka sina tankar i egna ord. 1. Hur har du upplevt denna behandling? 2. Har du märkt någon förändring i tal och röst efter denna behandling? 3. Har behandlingen inneburit någon förändring i din kommunikationsförmåga? 4. Har behandling inneburit någon förändring i ditt vardagliga liv? 5. Skulle du rekommendera någon annan med samma typ av talstörning som du har att genomgå samma behandling? 3.4. Teknisk apparatur Vid inspelningen användes huvudburen mikrofon Sennheiser MKE2 på ett avstånd av 15 cm från mitten av munnen. Under högläsning med brus användes hörlurar Philips SHL9500. Brusstyrkan var 75 db. Inspelningarna gjordes in i datorprogrammet Phog (Saven Hitech AB) och analyserades både i Phog och i Soundswell Core (Saven Hitech AB). Under behandlingsbesöken användes BOSS Tuner & Metronome TU-80 för mätning av tonhöjd, stoppur Origo (art.nr ) för tidsmätning av uthållna vokaler, db-mätare Precision Sound Level Meter, type 2235 (Brüel & Kjaer) för mätning av röststyrka samt kalkylprogrammet Microsoft Excel (2003/2007) för registrering av behandlingsdata. Vid statistisk bearbetning användes programmet SPSS Insamling av data Samtliga tal- och röstinspelningar (se tabell 2) av deltagarna före, under och efter behandlingsperioden utfördes av en av författarna (PL) i en ljudisolerad inspelningsstudio. Försökspersonerna fick följa skriftliga instruktioner enligt inspelningsprotokoll, där ett mer omfattande protokoll användes vid bedömningarna pre- och post-lsvt (bilaga III) och ett kortare endast omfattande probe/undersökningsdata för att följa ett mindre antal parametrar under baslinje och behandlingsfasen (bilaga IV). En gång före och en gång efter LSVTbehandlingen fick de även läsa tio olika nonsensmeningar ur SWINT förståelighetstest. När försökspersonerna var osäkra kring en uppgift gav testledaren muntligt förtydligande. Då användes samma formuleringar som var skrivna i mallen. Vid övningarna rörande stavelseupprepning instruerades försökspersonerna muntligen att göra dessa så snabbt och rytmiskt som möjligt. Probe/undersökningsdata (se tabell 2) samlades in en gång per vecka. Som kontrollvariabel valdes antal stavelser per sekund vid produktion av /ka-ka-ka/, vilka jämfördes med probe/undersökningsdata som mättes före, under och efter LSVT-behandlingen. 8

14 Tabell 2. Översikt över fördelning av talmaterial samt akustiska mått (pre, under och post behandling) TALMATERIAL AKUSTISKA MÅTT PRE och BASLINJE PROBE/UNDER- SÖKNINGSDATA POST och BASLINJE Textläsning SPL (db), 15 cm x x F0 omfång (STdB) x x Textläsning i brus Taltempo (ord/minut) x x SPL (db), 15 cm x x F0 omfång (Hz) x x Taltempo (ord/minut) x x Spontantal SPL (db), 15 cm x x F0 omfång (Hz) x x Stavelseupprepning, diadochokinesi (DDK) Läsning av meningar (ISI) Meningsläsning förståelighet (SWINT) Uthållen Fonation på /a/ Kontrollbeteende (stavelseupprepning) 3.6. Akustisk analys Taltempo (ord/minut) x x Variabilitet i stavelseduration (variationskoefficient %) x x Interbetoningsintervall (variabilitet i variationskoefficient %) x x % rätt tolkade av 10 lästa slumpvis utvalda fraser (Hartelius et al., 2008) x x Duration (millisekunder) x x x SPL (db), 15 cm x x x Instabilitet i fonationen, variationskoefficient av F0 x x x Stavelser per sekund, /ka-ka-ka/ x x x Analys av pre- och postdata Båda författarna analyserade pre- och postinspelningsdata som, allt eftersom inspelningarna skedde, kodades och blandades slumpvis av en utomstående person. Endast PL analyserade probe/undersökningsdata allt medan behandlingen fortskred. För analys av den genomsnittliga röststyrkan i SPL (db) före och efter LSVT utgick mätningen från högläsning av texten Ett svårt fall, med och utan brus samt berättande utifrån en bildsekvens. Samtliga pauser mellan ord klipptes bort från talmaterialet för att förhindra biljud i form av harklingar etc. från att förvränga spridningsmåtten för den egentliga röststyrkan. Medelvärde, standardavvikelse och typvärde räknades ut för röststyrkan. En annan metod för röststyrkemätning är att räkna på Leq SPL (medelljudnivån), vilken då analyseras direkt i Phog utifrån data som registreras i fonetogrammet. Fonetogram registrerar endast fonation som förekommer i 25 millisekunder eller mer och dessa Leq-värden brukar ligga en eller ett par db över de värden som framkommer utifrån den metod som användes i denna studie. Röstomfånget mättes utifrån samma talmaterial som för mätning av SPL. Värden för lägsta (min) respektive högsta (max) tonvärde (Hz), fonationsarean mätt i STdB (variation i semitonhöjd och db) och F0-medelvärdet registrerades från Phog. Fonetogram används för att få en tvådimensionell bild av rösten avseende fonationsfrekvens och intensitet. Skillnader i Hertz-värden som uppmättes före och efter behandlingen omvandlades till semitoner, ST (Galembo). 9

15 Taltempo vid högläsning och spontantal före och efter LSVT mättes i ord per minut [antal ord/tid i sekunder * 60] utifrån högläsning av texten Ett svårt fall (sammanlagt 89 ord), med och utan brus, samt spontant berättande till en bildsekvens. Via oscillogram i ljudfilen identifierades början och slutet av talet och läsningen. I samtliga filer redigerades pauser längre än 250 millisekunder bort (Goldman-Eisler, 1968). Angående variabilitet i stavelseduration vid diadochokinesi avsågs i denna studie variabiliteten för intervallet mellan varje stavelses början inklusive paus. Analysen gjordes utifrån cirka 15 stavelser /pa-pa-pa/, /ta-ta-ta/, /ka-ka-ka/ respektive /pa-ta-ka/ från inspelning före och efter LSVT. I enstaka fall användes färre stavelser vid analys då försökspersonerna inte producerade tillräckligt många stavelser i sekvens. Stavelseintervallen mättes i millisekunder. Vid mätning av /pa-ta-ka/ började alltid intervallet med /pa/ och slutade med /ka/. Den längsta, snabbaste och jämnaste stavelseföljden vid varje testtillfälle valdes ut. Varje stavelses början identifierades i oscillogram, varefter intervallet mellan dessa mättes. Som mått på variabiliteten beräknades variationskoefficient genom att dividera standardavvikelsen för stavelseduration med medelvärdet, multiplicerat med 100, [ sd / x * 100 ]. Femtio procent av ljudfilerna duplicerades för kontroll av inter- och intrabedömarreliabilitet. Analysen av interbetoningsintervall utgick från fem s.k. ISI -meningar (inter-stress interval) avpassade för att mäta jämnheten i de naturliga tidsintervall som finns mellan betonade ord i en fras på svenska. Varje fras hade fyra jämnt fördelade huvudbetonade ord och tre interbetoningsintervall. Exempel: Bussens förare fick körkortet indraget. Varje mening lästes två gånger. Analysen baserades på medelvärdet för interbetoningsintervallen från dessa två läsningar, både för respektive mening och för alla meningar sammanslagna. Interbetoningsintervallen mättes i millisekunder från varje betonad vokals början (Hartelius, Runmarker, Andersen & Nord, 2000). Variationskoefficient räknades ut genom att dividera standardavvikelsen för durationen av interbetoningsintervallen med medelvärdet, multiplicerat med 100, [ sd / x * 100 ]. Trettio procent av ljudfilerna duplicerades som kontroll av inter- och intrabedömarreliabilitet Analys av probe/undersökningsdata Duration av uthållen vokal /a/ mättes i millisekunder på den längst uthållna vokalen samt på den starkast uthållna vokalen, enligt uppskattning i oscillogram. SPL i db mättes på den längst uthållna vokalen /a/ samt på den starkast uthållna vokalen /a/. Båda mätningarna gjordes av den genomsnittliga röststyrkan på platån i db-signalen. Samtliga deltagare hade korta ansatser och slutade vokalerna tvärt. Variabiliteten i F0 räknades ut vid uthållen vokal /a/ för att undersöka om fonationen blev stabilare efter LSVT-behandlingen. Till detta användes den längst uthållna vokalen och mätningen gjordes på en extraherad F0-signal. Vid analys av dessa vokaler förekom ibland störningar i signalen, vilka gav utslag både en och två oktaver över egentlig F0-nivå. Därför lades ett filter vid 200 Hz för mansröst och vid 350 Hz för kvinnoröst vid samtliga analyser. Probe/undersökningsdata analyserades utifrån single case design-metodik där man bland annat kan se till trender i de olika behandlingsfaserna och procent icke överlappande data mellan före och efter intervention. Vid mätning av procent icke överlappande data identifierades de tillfällen vid post-baslinjeinspelning som inte överlappade något tillfälle från pre-baslinjeinspelning. Den procentuella andelen för dessa data räknades därefter ut. Antalet stavelser per sekund för kontrollvariabeln /ka-ka-ka/, mättes i intervall om cirka 5 sekunder. Maxprestation valdes. I några fall under pre-baslinjeinspelningarna fanns inte tillräckligt mycket material för intervall på 5 sekunder. Då valdes den sekvens som var längst. 10

16 3.7. Perceptuell analys Bedömning av talförståelighet Tre logopedstudenter, utan kännedom om försökspersonerna, fick genom hörlurar lyssna endast en gång på slumpvist ordnade inspelningar av totalt 72 nonsensmeningar från SWINT förståelighetstest och ortografriskt transkribera vad de uppfattade. Dessa lyssnarbedömningar jämfördes därefter med originalmeningarna. Endast 60 av nonsensmeningarna bedömdes då de övriga 12 var testmeningar. I de få fall försökspersonerna hade läst fel ur originaltexten utgick bedömningen från det fellästa ordet och inte målordet enligt testet. Alla ord som avvek från målordet räknades som felaktiga. En uträkning gjordes av andelen korrekt uppfattade ord i procent Bedömning av röst, artikulation och prosodi Ett protokoll sammanställdes med 14 angivna fonations-, artikulations- och prosodiparametrar som bedömdes ringa in försökspersonernas olika tal- och röstkaraktäristika (se bilaga V). Möjlighet fanns också att komplettera med två frivilliga tilläggsparametrar. Som förlaga användes protokoll från tidigare studie av röster med ataktisk dysartri (Schalling, Hammarberg & Hartelius, 2007). Duplicerade och slumpvis ordnade ljudfiler med högläsning av del av texten Ett svårt fall före och efter LSVT skickades till två legitimerade logopeder med vana att bedöma dysartriskt tal. Dessa bedömare kände varken till försökspersonernas diagnos eller till syftet med denna studie. Sammanställda skriftliga instruktioner för hur testsituationen skulle genomföras, med avseende på volyminställning och ifyllande av protokoll, bifogades liksom definitioner av de olika bedömningsparametrarna (se bilaga VI). Bedömarna ombads göra en konsensusbedömning av deltagarnas grad av avvikelse i tal och röst beträffande fonation, artikulation och prosodi. Parametrarna skattades på 100 mm och 200 mm VA-skalor. Vid analys av resultaten för den perceptuella bedömningen uteslöts de tilläggsparametrar som bedömarna själva lagt till, eftersom dessa parametrar inte angavs för samtliga försökspersoner. Intrabedömarreliabiliteten för de duplicerade ljudfilerna beräknades för varje parameter. De parametrar vars korrelation understeg 0,8 togs bort för respektive försöksperson Behandlingsupplägg Den ena av författarna AK, med utbildning i LSVT-metoden, utförde behandlingen under handledning av certifierad LSVT-terapeut. Behandlingen var individuell och följde de gängse LSVT-principerna beträffande enkelhet i instruktionen genom bara ett kommando ( stark röst ), intensitet i träningsfrekvens, träningstid och träningskraft samt överinlärning i form av många repetitioner. Behandlingen bestod av 16 entimmestillfällen per person under ett tidsspann av 4-5 veckor (pga. kompensation för tre sjukdagar hos två av försökspersonerna). Behandlingens övergripande mål var att uppmuntra försökspersonerna att utveckla rösten både amplitud-, durations- och frekvensmässigt samt att tillämpa ökad röststyrka i vardagligt tal, s.k. carryover. Alla behandlingsprestationer kvantifierades i db, sekunder och Hertz och fördes dagligen in i ett Excelark där medelvärde, standardavvikelse samt min- och maxvärden registrerades. Behandlingsutvecklingen kunde följas av försökspersonerna på ett sammanställningsdiagram i Excel samt genom digitala bandinspelningar på behandlingsrummets dator. Försökspersonerna uppmuntrades att, på skala 1-10, självkalibrera den ansträngning de kände krävdes för att uppnå adekvat röststyrka. Vikt lades vid att inte överskrida maxvärdet för stark röst, dvs. max 90 db på 30 cm avstånd för uthållen fonation /a/ och max db på 30 cm avstånd för tal (Ramig & Fox, 2008). Varje tendens till forcerad fonation eller ogynnsamt röstbruk kunde hejdas i tid tack vare de frekventa behandlingstillfällena. 11

17 Tabell 3. Översikt över LSVT-behandlingens olika träningsmoment LSVTbehandling Vecka 1-4 starka uthållna /a/ Den första halvan av behandlingstimmen hade som syfte att forma och öva de dagliga träningsuppgifterna. Dessa bestod av stark uthållen fonation på /a/, uppåt- och nedåtgående glissando eller tonsprång samt tio självvalda vardagsfraser. Den andra delen av behandlingstimmen ägnades åt olika hierarkiska talstyrkeövningar i stigande svårighetsgrad. Materialet utgick delvis från varje försökspersons egna personliga intressen. Hemuppgifter delades ut och bestod av de dagliga träningsuppgifterna samt konkreta tillämpningsövningar för att uppmuntra försökspersonerna att använda den starka rösten integrerat i sina planerade dagliga aktiviteter och för att komma över eventuella undvikandebeteenden Statistisk analys Deskriptiva data, såsom medelvärden, standardavvikelser och variationskoefficienter, räknades ut i kalkylprogrammet Microsoft Excel, 2003/2007. För kontroll av intra- och interbedömarreliabilitet beräknades Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient i statistikprogrammet SPSS 16.0 (Statistical Package for the Social Sciences). För hypotesprövning gjordes beroende t-test i statistikprogrammet SPSS Trettio procent av ISI-meningarna, och femtio procent av DDK-data duplicerades för beräkning av inter- och intrabedömarreliabilitet. Samtliga röstexempel i den perceptuella lyssnarbedömningen duplicerades, kodades och presenterades slumpvis. 4. FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN Projektet granskades av den lokala etikrådgivande gruppen vid Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska Institutet. Forskningsdeltagarna fick, efter att de tagit del av både skriftlig och muntlig information, på frivilliga grunder avgöra om de var beredda att delta i studien och fick lämna sitt skriftliga samtycke till deltagandet. De upplystes noga om att de när som helst kunde avbryta studien utan att deras fortsatta bemötande från kliniken skulle komma att förändras. Patientuppgifterna hanterades enligt sedvanlig sekretess, dvs. ingen obehörig person hade tillgång till personuppgifterna vilka behandlades konfidentiellt. Undersökningsdata kodades fortlöpande av utomstående varför personuppgifter ej kunde kopplas till dessa. Endast handledarna hade tillgång till kodnyckeln som förvarades i låst skåp. Koden bröts först efter avslutad behandling då alla akustiska analyser var genomförda. 5. RESULTAT Dagliga träningsuppgifter Hierarkiska övningar Hemuppgifter glissando/tonsprång uppåt och nedåt funktionella fraser Nedan presenteras erhållna resultat för akustiska och perceptuella analyser, SWINT förståelighetstest, SOFT Självsvarsformulär, Dysartritestet samt svar på fem öppna frågor Inter- och intrabedömarreliabilitet Korrelation räknades ut utifrån duplicering av trettio procent av mätningarna, för att kontrollera intra- och interbedömarreliabiliteten i mätning av stavelseduration. För intrabedömarreliabilitet var det en mycket stark korrelation, som i SPSS avrundades till 1,0, och god signifikans, α = 0,01. För interbedömarreliabilitet var korrelationen 0,98, vilket gav signifikans på α-nivå 0, enkla ord och fraser, högläsning av allt längre fraser, konversation, tillämpning alltmer utanför behandlingsrummet uthållet /a/, glissando, funktionella fraser, tillämpning

18 Intra- och interbedömarreliabilitet kontrollerades för mätning av interbetoningsintervall genom en korrelation av de duplicerade filerna (femtio procent). Det var mycket god korrelation för intrabedömarreliabiliteten, 0,996**, signifikant på α-nivå 0,01. Korrelation för interbedömarreliabiliteten låg på 0,993, med en signifikans på α-nivå 0,01. Korrelation gjordes för att kontrollera intrabedömarreliabilitet för den perceptuella konsensusbedömningen. Efter analys av korrelationen för respektive parameter sorterades de parametrar bort som hade en korrelation under 0,8. De togs bort för att de hade låg korrelation, vilket speglar att bedömarna inte var så säkra på att bedöma dessa parametrar. De borttagna parametrarna var läckande, utjämnad betoning, avvikande tal och röst, talhastighet samt oprecisa vokaler. När sammanslagen korrelation gjordes för intrabedömarreliabilitet för återstående parametrar blev den 0,891, signifikant på α-nivå 0, Akustiska data Röststyrka i SPL (db) I samtliga mätningar av röststyrka sågs en positiv förändring mellan före och efter LSVT, dvs. alla tre försökspersoner fick en starkare röst. I högläsning i brus var det dock en högst marginell skillnad varför den inte redovisas vidare. I t-test jämfördes genomsnittlig röststyrka för samtliga försökspersoner. Vid berättande till bilder var skillnaden mellan före och efter LSVT statistiskt signifikant (p = 0,02, α = 0,05) och vid högläsning av text fanns tendenser som tydde på en positiv effekt (p = 0,089, α = 0,05). Figur 2. Genomsnittlig röststyrka och standardavvikelse för samtliga försökspersoner vid högläsning av texten Ett svårt fall samt berättande till en bildsekvens före och efter LSVT F0-parametrar Fonetogrammen visar fonationsarean utifrån berättande till en bildserie. Utifrån Phog extraherades ett värde för fonationsarean (STdB), max-min-värden samt medelvärde för F0. För att fonation ska registreras som en punkt i fonetogrammet krävs att en stabil ton hålls i minst 25 millisekunder. Eftersom nedanstående fonetogram gjordes utifrån talmaterial blev inte alla korta ljud och röststyrkeförändringar i talet registrerade. Alltså ger bilderna endast en fingervisning om hur försökspersonernas röstregister såg ut. Dessutom producerade försökspersonerna olika mycket tal (mellan 23 och 121 ord), varför försöksperson 2 fick betydligt färre punkter än de andra två. I fonetogrammen ses fonationsarea före (mörkgrå), efter (ljusgrå) samt överlappande area (svart), dvs. där röst förekom såväl före som efter LSVT. 13

19 Fp 1 Area STdB Min F0 Max F0 Medel F0 PRE ,5 349,2 250,4 POST , ,1 Figur 3 och Tabell 4. Fonetogram och data utifrån berättande till bildserie för fp 1 Fp 2 Area STdB Min F0 Max F0 Medel F0 PRE 92 77,8 130,8 97,6 POST ,8 164,8 113,5 Figur 4 och Tabell 5. Fonetogram och data utifrån berättande till bildserie för fp 2 Fp 3 Area STdB Min F0 Max F0 Medel F0 PRE ,6 261,6 191,7 POST ,8 311,1 210,7 Figur 5 och Tabell 6. Fonetogram och data utifrån berättande till bildserie för fp 3 För försöksperson 1 höjdes minvärdet med 4 semitoner (ST), maxvärdet med 4 ST och medelvärdet med 2,5 ST. Arean ökade med 18 STdB. För försöksperson 2 höjdes minvärdet med 0 semitoner (ST), maxvärdet med 4 ST och medelvärdet med 2,5 ST. Arean ökade med 31 STdB. För försöksperson 3 höjdes minvärdet med 1 semiton (ST), maxvärdet med 3 ST och medelvärdet med 1,6 ST. Arean ökade med 44 STdB Tal- och lästempo Taltempot vid högläsning höll sig oförändrat för försöksperson 1 och 3. Vid berättande till bilder var tempot lägre efter LSVT hos samtliga, men framför allt hos försöksperson 2. Förändringen för gruppen var inte statistiskt signifikant (p = 0,297, α = 0,05). 14