Box 455. Box 455. Akutenheten. Ledning

Transkript

1 1. Application A A APPLICATION (1/8) Huvudsökande Förnamn Synneve Befattningstitel Forskningschef Grundexamen Arbetsterapeutexamen Kön Födelsedatum Telefon Mobiltelefon E-post Dahlin Ivanoff Akademisk titel Professor Female synneve.dahlin-ivanoff@gu.se 2.1 Medsökande Företag/organisation Vårdalinstitutet/Göteborg universitet Avdelning/institution Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Gatu/box-adress Box 455 Postnummer Postort Göteborg CV återfinns i bilagorna Kajsa Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Eklund lektor Fil dr Arbetsterapeutexamen Kvinna Mobiltelefon kajsa.eklund@neuro.gu.se Företag/organisation Göteborg universitet Avdelning/institution Inst för neurovetenskap och fysiologi Gatu/box-adress Box 455 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Göteborg Gunilla Befattningstitel Akademisk titel Lektor Med dr Grundexamen Arbetsterapeutexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Gosman-Hedström Kvinna gunilla.gosman-hedstrom@gu.se Mobiltelefon Företag/organisation Göteborg universitet Avdelning/institution Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Gatu/box-adress Box 455 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Göteborg Fredrik Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Bååthe Verksamhetschef, Akutenheten Civilingenjör Civilingenjörsexamen Man Mobiltelefon fredrik.baathe@vgregion.se Företag/organisation Sahlgrenska Universitetssjukhuset Avdelning/institution Akutenheten Gatu/box-adress Område Mölndal Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Mölndal / Orbelon-AMS / Sten Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Landahl Biträdande Chef VårdalinstitutetProfessor Läkarexamen Man Mobiltelefon sten.landahl@vgregion.se Företag/organisation Sahlgrenska universitetssjukhuset Avdelning/institution Ledning Gatu/box-adress Sahlgrenska Röda stråket 8 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Göteborg sida 1 av 53

2 A APPLICATION (2/8) Katarina Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Wilhelmson Specialistläkare Med dr Läkarexamen Kvinna Mobiltelefon katarina.wilhelmson@socmed.gu.se Företag/organisation Göteborg universitet Avdelning/institution samhällsmedicin och folkhälsa Gatu/box-adress Box 453 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Göteborg Majvor Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Martinsson Verksamhetschef Specialistläkare Läkarexamen Kvinna Mobiltelefon majvor.martinsson@vgregion.se Företag/organisation Sahlgrenska universitetssjukhuset Avdelning/institution Geriatrik Mölndal Gatu/box-adress Område 3 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Mölndal Helena Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Gustafsson Verksamhetschef Med dr Läkarexamen Kvinna Mobiltelefon helena.a.gustafsson@vgregion.se Företag/organisation Sahlgrenska univeristetsjukhuset Avdelning/institution Medicinkliniken Mölndal sjkuhus Gatu/box-adress VO Medicin, Område 3 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Mölndal Monica Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Ericson-Sjöström Primärvårdsöverläkare Specialistläkare Läkarexamen Kvinna Mobiltelefon monica.ericson-sjostrom@vgregion.se Företag/organisation Primärvården Avdelning/institution Södra Bohuslän Gatu/box-adress Kämpegatan 3 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Göteborg Staffan Blomberg Företag/organisation Socialhögskolan Befattningstitel lektor Akademisk titel Fil dr Avdelning/institution Gula huset Grundexamen Magisterexamen Gatu/box-adress Box 23 / Orbelon-AMS / Kön Man Telefon E-post Staffan.Blomberg@soch.lu.se Födelsedatum Mobiltelefon Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Lund sida 2 av 53

3 A APPLICATION (3/8) Henna Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Hasson företagsekonom Med dr Magisterexamen Kvinna Mobiltelefon henna.hasson@fek.lu.se Företag/organisation Lund universitet Avdelning/institution Företagsekonomiska institutionen Gatu/box-adress Box 7080 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Lund Betina Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Højgaard Hälsoekonom Doktorand Magisterexamen Kvinna Mobiltelefon BEH@dsi.dk Företag/organisation Dansk Sundhedsinstitut Avdelning/institution Health Services Research Gatu/box-adress Dampfærgevej Postboks 2595 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort København Ø Åsa Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Alftberg etnolog Doktorand Magisterexamen Kvinna Mobiltelefon asa.alftberg@etn.lu.se Företag/organisation Lund Universitet Avdelning/institution Etnologiska institutionen Gatu/box-adress Finngatan 10 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Lund Anna-Karin Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Welmer leg sjukgymnast Med dr Sjukgymnastexamen Man Mobiltelefon anna.karin.welmer@gu.se Företag/organisation Göteborg universitet Avdelning/institution Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Gatu/box-adress box 455 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Göteborg / Orbelon-AMS / Karin Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Kjellgren lektor docent Sjuksköterskeexamen Kvinna Mobiltelefon karin.kjellgren@sahlgrenska.gu.se Företag/organisation Göteborg universitet Avdelning/institution Institutionen för vårdvetenskap och hälsa Gatu/box-adress Box 457 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Göteborg sida 3 av 53

4 A APPLICATION (4/8) Eva Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Brödje Sektionschef Leg. sjuksköterska Sjuksköterskeexamen Kvinna Mobiltelefon Eva.Brodje@molndal.se Företag/organisation Mölndal stad Avdelning/institution Vård och omsorg Gatu/box-adress Göteborgsvägen 7 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Mölndal Anna Befattningstitel Verksamhetsutvecklare Grundexamen Sjuksköterskeexamen Kön Kvinna Telefon E-post anna.hyltner@vgregion.se Hyltner Akademisk titel Leg. sjuksköterska Födelsedatum Mobiltelefon Företag/organisation Sahlgrenska Universitetssjukhuset Avdelning/institution Område 3, Hus C, plan 3 Gatu/box-adress Göteborgsvägen 31 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Mölndal Anna Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Dunér Forskare Fil dr Socionomexamen Kvinna Mobiltelefon anna.duner@socwork.gu.se Företag/organisation Göteborg Universitet Avdelning/institution Inst för socialt arbete Gatu/box-adress Box 720 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Göteborg Helena Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Mårdstam Sektionschef socionom Socionomexamen Kvinna Mobiltelefon Helena.Mardstam@molndal.se Företag/organisation Mölndal stad Avdelning/institution Vård och omsorg Gatu/box-adress Göteborgsvägen 7 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Mölndal / Orbelon-AMS / Projekts samlade budget Sökes från VINNVÅRD Erhållet från annan källa Sökt från annan källa Grov skattning av medfinansiering (egen och samverkansparters). Total summa för projektet 3.2 projektets medverkande parter x x x Kommun Landsting Näringsliv Privat vårdgivare Övrig 3.3 Har tidigare sökt från VINNVÅRD x Ja Nej 4.1 Etiskt godkännande x Finns Ansökan pågår Nödvändig, har ej sökts än Ej nödvändig Vårdalinstitutet TSek (Hämtas från avsnitt 8) TSek (Hämtas från avsnitt 9) TSek (Hämtas från avsnitt 9) TSek (Hämtas från avsnitt 9) TSek sida 4 av 53

5 A APPLICATION (5/8) 4.2 Patent & andra rättigheter Den sökande innehar för detta projekt den nödvändiga rätten till forskningsresultatet, erfoderliga tekniker och patent. x Ja Ej nödvändigt Nej 4.3 PUL godkännande Den sökande känner till PUL (personuppgiftslagen) och godkänner all publicering av insänt material. x Ja Nej / Orbelon-AMS / sida 5 av 53

6 A APPLICATION (6/8) 5.1 Projekttitel VÅRDKEDJA: FRÅN AKUTMOTTAGNING TILL EGET BOENDE: IMPLEMENTERING OCH UTVÄRDERING AV EN INTERVENTION FÖR MULTISJUKA ÄLDRE 5.2 Övergripande projektbeskrivning Interventionsstudien Vårdkedja: från akutmottagning till eget boende: Implementering och utvärdering av en intervention för multisjuka äldre syftar till att skapa en sammanhållen vårdkedja för äldre sårbara personer, från akutmottagning ut i det egna hemmet, och därmed ett bättre omhändertagande med ökad vårdkvalitet för den enskilde och ökad kostnadseffektivitet för samhället. Interventionsstudien riktar sig mot personer som är sårbara med aktivitetsnedsättning vilket är en grupp som är i riskzonen för hög vårdkonsumtion både vad gäller akuta besök och sjukhusinläggningar. Hypotesen är att ett interventionsprogram för äldre sårbara personer kan minska såväl antal besök på akutmottagning som inläggningar på sjukhus och öka livstillfredsställelsen. Forskningen avser att utifrån individ- system- och samhällsnivå utvärdera effekten av interventionen och att studera hur den implementeras i verksamheten för äldre sårbara personer. Att utvärdera effekterna av interventionerna på individnivå innebär att studera vilken effekt och betydelse interventionen har för de äldre personerna och deras anhöriga samt även belysa skillnader mellan män och kvinnor. Dessutom kommer det att på samhällsnivå utvärderas om interventionen påverkar vård- och omsorgskonsumtion och om det är kostnadseffektivt. Studiet av implementeringsprocessen berör dels den process varigenom det nya sättet att arbeta (interventionen) introduceras i verksamheterna och dels hur kunskap omsätts inom de olika verksamhetsområdena. Det innebär att på systemnivå studera hur implementeringen av interventionen integreras och omsätts till praktiskt handlande i en organisation. Strävan är att identifiera hindrande och främjande faktorer vid implementering av nya arbetssätt och ny kunskap. Sammanfattningsvis innebär projektet är att skapa en sammanhållen vårdkedja mellan de olika vårdnivåerna - sjukhus, primärvård och kommun. I samverkan mellan verksamhet och forskare har en intervention utvecklats. Effekterna av interventionen kommer att utvärderas i en randomiserad design och samtidigt kommer implementeringsprocesserna att studeras när interventionen införs i de olika verksamheterna. Den kunskap som interventionsstudien och implementeringsstudien genererar kommer sedan att användas för att utarbeta ett övergripande vårdprogram för omhändertagandet av äldre multisjuka personer. Vårdprogrammet kommer därefter att genomföras i ordinarie verksamhet och utvärderas. Interventionsstudie Interventionsstudien bygger på kunskap från tidigare forskning och beprövad erfarenhet och utarbetas i samarbete mellan verksamheterna (akutmottagning, vårdavdelning, vård och omsorg och primärvård) och forskarna. Samarbetet har sitt ursprung i att verksamheten framförde ett behov av att utveckla ett bättre omhändertagande av äldre multisjuka personer. Interventionen sker i ett samarbete mellan sjuksköterska med geriatrisk kompetens på akutmottagning, avdelning och en case manager från kommunen så att vårdprocessen skall fungera för de äldre sårbara personerna från akutmottagning till avdelning och sedan ut till ordinärt boende i kommun. Dessutom ingår som en viktig del att det finns ett familjefokuserat anhörigstöd som startar redan på avdelning. Undersökningen avser minst 200 hemmaboende personer, 65 år eller äldre som skrivs ut från Mölndal sjukhus till ordinärt boende i Mölndals stad och som randomiseras till antingen interventions - eller kontrollgrupp (powerberäkning). Dessutom skall de ha två eller fler kroniska sjukdomar, MMT>25 samt vara beroende av hjälp i minst två vardagliga aktiviteter enligt ADL-trappan. Patienter som exkluderas är de som är svårt akut sjuka, dvs. de som kräver snabb bedömning/behandling av läkare på akuten (inom 10 minuter), samt patienter i palliativt skede. Uppföljande datainsamlingar genomförs i alla grupperna vid 3, 6 och 12 månader samt efter 2 år efter baslinjesmätningen. Registerdata kommer att användas för att undersöka vård och omsorgskonsumtion och kommer också att bilda underlag för de hälsoekonomiska studierna. Datainsamling startade 6 oktober 2008 och inkluderingen beräknas pågå 1 år. Uppföljningen beräknas vara slutförd september Effekterna av interventionen kommer att utvärderas i en randomiserad design och samtidigt kommer implementeringsprocesserna att studeras när interventionen införs i de olika verksamheterna. Implementeringsstudie I processen att implementera en intervention innefattande nya sätt att organisera vård och omsorgsarbetet är flera aktörer på såväl samhälls-, organisations- och operativ yrkesgruppsnivå involverade. På samhällsnivån anges gällande policys, mål och inriktning för området. Den närmare utformningen av de organisations- och arbetsmodeller som antas leda till att uppställda mål uppnås utformas på organisationsnivån. Dessa skall sedan översättas till den specifika organisatoriska miljön och genomföras på den operativa yrkesgruppsnivån. På samtliga nivåer kan även kunskapsproducenter inom området vara involverade. / Orbelon-AMS / Processen att implementera interventionen kommer att studeras på såväl organisations som yrkesgruppsnivå. Interventionen skall integreras i ett organisatoriskt sammanhang där det redan existerar bestämda uppfattningar kring vad som ska göras, hur arbetet bör bedrivas och vem som får eller bör göra vad. Dessa uppfattningar kan vara motstridiga och intressekonflikter kan uppstå vilka påverkar implementeringsprocessen. Föreliggande studie fokuserar samverkan och yrkesroller. Kommunens team samt kontaktsjuksköterskans ( case managerns ) och den geriatriska sjuksköterskans arbete kommer att studeras. Vård- och omsorgspersonal befinner sig i ett spänningsfält mellan förvaltningens regelverk, professionella tolkningsmodeller och den äldres och anhörigas önskemål och behov. Vad personalen de facto gör och vad detta arbete får för konsekvenser kommer att kartläggas. Empiriskt tas utgångspunkten i det direkta och indirekta arbetet med den äldre och dennes anhöriga. För att kunna studera hur arbetet organiseras och genomförs kommer en kombination av olika metoder att användas. sida 6 av 53

7 Vårdprogram, implementering av vårdprogram och utvärdering Resultatet av interventions -och- implementeringsforskning kommer att bilda underlag för ett gemensamt vårdprogram för samtliga vårdnivåer som fokuserar på vårdkedjan för äldre multisjuka personer. Utformningen av vårdprogrammet görs i samverkan mellan verksamheterna och forskare. Första steget i implementering av vårdprogrammet blir att utveckla en genomförandeplan som innehåller en beskrivning av -En ledningsorganisation som beslutar vad som skall utvecklas, förbättras eller tas fram -Interventionsansvariga som har till uppgift att leda implementeringsarbetet -Utbildare ute i verksamheten som tillsammans med interventionsansvariga praktiskt ska arbeta med införandet av vårdprogrammet -Utbildning, träning och stöd som behövs för att genomföra vårdprogrammet Vårdprogrammet kommer sedan att genomföras i ordinarie verksamheter. Utvärderingen kommer då att fokuseras på genomförandet av vårdprogrammet på personal och patientnivå för att utvärdera om de riktlinjer och råd som finns beskrivit i det framtagna vårdprogrammet följs. Om utvärderingen visar otillfredsställande följsamhet kommer orsakerna till detta att analyseras och vårdprogrammet revideras Spridning av kunskap kommer att ske lokalt, regionalt, nationellt och internationellt. Samarbete kommer att ske med FoU i Väst/GR, en forsknings- och utvecklingsenhet med stor erfarenhet av spridning och implementering av forsknings- och utvecklingsinsatser, för att sprida kunskap inom Göteborgsregionen. Konferenser med Vårdalinstitutet kommer att anordnas för att föra ut kunskap på nationell basis. Forskarna kommer att presentera resultaten på internationella konferenser samt i internationella och nationella tidskrifter. A APPLICATION (7/8) / Orbelon-AMS / sida 7 av 53

8 A APPLICATION (8/8) 6.1 Vision Vår vision är att inom 8-10 år ha ett lokalt vårdprogram för äldre sårbara personer med en sammanhållen vårdkedja (akuten, geriatriken, intermedicin, kommunen, primärvården) som bygger på evidens. Vårdprogrammet är förankrat i hela vårdkedjan och ger därmed förutsättningar för bättre patientsäkerhet och omhändertagande och därmed förbättrad hälsa och livskvalitet för individen. Det innebär att äldre sårbara personer som är i behov av vård och omsorg skall få detta utrett och tillgodosett på ett enhetligt och rättssäkert sätt och att vård och omsorg skall ges av så få och kända vårdgivare som möjligt för att skapa kontinuitet. En sammanhållen vårdkedja skulle också kunna skapa effektivare sjukvård, med en obruten vårdkedja så att sjukvård, primärvård och kommuner fungerar bättre ihop och därmed skapa möjligheter att snabbt och enkelt överföra rätt information till rätt befattningshavare vid rätt tidpunkt. Införandet av en sammanhållen vårdkedja skulle också kunna effektivisera användningen av resurser vilket kan innebära en högre kostnadseffektivitet. Vår vision är också att samverkan mellan forskare och verksamhet skapar förutsättningar för att säkra att forskningsresultat omsätts i praktiken. Arbetssättet kan också bidra till att utveckla nya tvärvetenskapliga mötesplatser mellan forskning och verksamhet och på så sätt långsiktigt upprätthålla, sprida och vidareutveckla kompetens i det som berör forskningsprojektet samt bidra till att nya relevanta forskningsbehov uppstår i mötet mellan teori och praktik. Deltagarna från verksamheten stimuleras och utvecklas på detta sätt även till att sprida kunskaperna till liknande verksamheter inom andra landsting/kommuner, vilket ytterligare bidrar till spridning av nya forskningsresultat. 7 Bifogade filer Bifogade filer återfinns i bilagorna Dokument Bifogat Sidor 7.1 Beskrivning av forskningsprojektet inkl. ev. delprojekt :52: Litteraturreferenser till :00: Beskrivning av vårdorganisationen :02: Litteraturreferenser till :32: Beskrivning av samverkan :14: Definition av nyckelbegrepp :17: Budget/kostnadskalkyl Personalkostnader TSek sökes från VINNVÅRD Totalt för projektet 3 projektledare (omsorg, akut,pv) utbildare/implementerare forskare projektassistenter Driftskostnader Summa TSek sökes från VINNVÅRD Totalt för projektet adminstrationskostnad Konferans och seminariekostnad Övriga kostnader Summa TSek sökes från VINNVÅRD Totalt för projektet Kunskapsspridning införande vårdprogram Summa Förvaltningskostnader (35% schablon) Totalsumma för projektet 9.1 Andra bidragskällor / Orbelon-AMS / Bidragskälla Projekttitel Total The Vårdal Institute Vårdkedja:från akutmottagning till eget boende Stimulansmedel, regeringen Vårdkedja:från akutmottagning till eget boende Select Select Total Bidragskälla Projekttitel Total - - Select Total 0 Samverkansparters insats, grov skattning sida 8 av 53

9 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (1/11) Beskrivning av forskningsprojektet inkl. ev. delprojekt VÅRDKEDJA: FRÅN AKUTMOTTAGNING TILL EGET BOENDE: IMPLEMENTERING OCH UTVÄRDERING AV EN INTERVENTION FÖR MULTISJUKA ÄLDRE Studien Vårdkedja: från akutmottagning till eget boende - implementering och utvärdering av en intervention för multisjuka äldre är ett av tre projekt inom Vårdalinstitutets forskningsprogram Stöd till sårbara äldre - från prevention till palliation Forskningen bedrivs dels som interventionsforskning och dels som forskning kring processen att införa det nya sättet att arbeta samt hur kunskap omsätts inom de olika verksamhetsområdena. Det innebär att utifrån individ-, system- och samhällsnivå utvärdera effekterna av dessa interventioner och hur dessa implementeras i de olika verksamheterna för äldre sårbara personer. Bakgrund Andelen äldre i befolkningen ökar, inte bara i Sverige utan i stort sett alla länder (1). Med ökande ålder ökar också risken att drabbas såväl av kroniska sjukdomar som av nedsatt funktion. Ökande ålder ökar även risken för att bli sårbar (frail) och de allra äldsta beskrivs ofta som en sårbar och utsatt grupp. Sårbara äldre personer är en grupp som är speciellt utsatt för att drabbas av sjukdomar, funktionsnedsättningar och som löper stor risk att förlora förmågan att självständigt klara av de vardagliga aktiviteterna (2-6). Sårbarhet (frailty) har under senare år blivit ett etablerat begrepp i forskning om äldre (6-9). Sårbarhet (6) anses omfatta skörhet, aktivitetsbegränsning och multipla sjukdomar. Skörhet sammanfattar ett tillstånd med nedsatt reservkapacitet i multipla fysiologiska system som medför risk för sjukdomar och funktionsnedsättning. Genom en blandning av klinisk konsensus och evidens (6) har begreppet skörhet definierats som tre eller flera indikatorer såsom allmän svaghet, trötthet, dålig uthållighet, viktminskning, låg fysisk aktivitet, dålig balans och nedsatt kognition. Aktivitetsbegränsningar innebär exempelvis svårigheter eller beroende i personlig (P-ADL) och instrumentell aktivitet (I-ADL). Aktivitetsbegränsningarna kan bero på nedsättningar i tex rörelseförmåga, balans, syn och/eller hörsel (10). Multipla sjukdomar definieras som förekomst av två eller flera kroniska sjukdomar (6). Definitionen har visat sig ha en oberoende prediktiv validitet för negativa utfall så som upprepade fall, sjukhusinläggningar, funktionshinder och död (9). En amerikansk studie (9) visade att 7% av befolkningen som är 65 år och äldre kan definieras som en mycket sårbar grupp. I en senare studie har sårbarhet uppskattas förekomma hos omkring % av befolkningen över 75 år och öka med stigande ålder (11). Skillnader i prevalens kan variera inte bara på grund av ökande ålder utan också på att definitionen av sårbarhet varierar emellan olika studier (11). Begreppet multisjuk används ofta synonymt med sårbar. I denna studie, Vårdkedja: från akutmottagning till eget boende, jämställer vi begreppet multisjuk med sårbara personer med komplex sjukdomsbild. Dessa sårbara och multisjuka äldre har behov av vård från olika vårdgivare med kompetens inom olika områden såsom geriatrik, omvårdnad, rehabilitering och social omsorg. De löper stor risk att försämras ytterligare, vilket kan förhindras med tidig upptäckt, behandling och rehabilitering (12-13). Eftersom de äldre ofta möter en rad olika vårdgivare och vårdpersonal så finns det en stor risk att vården inte blir integrerad. Motsatsen, fragmenterad vård som endast ser till ett problem i taget, har svårt att i tid uppmärksamma viktiga riskfaktorer och försämringar i de sårbara äldres situation (14). Integrerade vårdprogram har använts internationellt för att minska risken för fragmenterad vård. Flera program har visat positiva effekter, men det är mindre styrkt vilka komponenter eller interventioner som bör ingå och hur programmen ska implementeras för att bli framgångsrika (15). 1 sida 9 av 53

10 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (2/11) En viktig komponent i många integrerade vårdprogram är case management (CM), vilket har börjat användas alltmer. Modellen växte fram i USA under 60- och 70- talet inom psykiatrin som en reaktion på nedläggningar av de stora psykiatriska institutionerna (16,17). Den användes också tidigt i vården av äldre framförallt för att samordna vårdinsatser. Med åren har modellen utvecklats och använts för olika syften (17,18). Idén med case management är att bilda nätverk av resurser och tjänster över tid och mellan olika vårdgivare, och att stärka den äldres och dennes anhörigas självtillit (19). Det är även en metod för att överbrygga flaskhalsen mellan sjukvård och social omsorg (19). Modellen har nu införts nationellt i UK, dessvärre utan föregående systematiska studier. En litteraturstudie omfattande senare års studier visar att CM huvudsakligen använts i USA, UK, Australien och Italien. Effekterna är svåra att värdera pga olika studieupplägg, intervention, utfallsvariabler och målgrupp men är huvudsakligen positiva. I något fall har studierna gett positiva resultat både för den enskilde och på slutenvårdskonsumtion medan i något fall inga skillnader uppnåtts (17,18). En litteraturgenomgång av de senaste tio årens randomiserade studier av integrerade vårdprogram för äldre sårbara visade att fem av åtta studier som utvärderade effekten för den enskilde hade positiva resultat i någon variabel. Ingen visade negativ effekt för den enskilde. Variabler som visade på effekt var medicinering, klienttillfredsställelse, aktivitetsförmåga, livskvalité och depression (20). Innehållet i den vård som koordineras av en CM skiljer sig mellan olika studier men något som ofta saknas i dessa studier är en rehabiliterande ansats (18). Resultaten från en studie med rehabiliterande ansats riktad till strokepatienter visade att patienterna i CM-gruppen var mer tillfredställda med sina kontakter inom vården och innehållet i rehabiliteringen (21). Eftersom de flesta av de faktorer som ingår i definitionen av sårbarhetssyndromet är potentiellt reversibla, är det viktigt att sårbara äldre personer erbjuds rehabilitering för att motverka negativa utfall. Med tanke på den heterogenitet sårbara äldre personer uppvisar, är det viktigt att rehabiliteringen anpassas till varje persons individuella behov. Det har föreslagits att CMs roll i rehabiliteringen är avgörande för att kunna ge kvalitetsbaserad, kostnadseffektiv och målinriktad rehabilitering, som är samordnad och patientcentrerad (22). Därför är en samordning av rehabiliteringsinsatserna mycket viktig för att tillgodose varje individs rehabilieringsbehov. I Sverige har vårdkedjor alltmer kommit att betraktas som viktiga för en fungerande närsjukvård (23). Vårdkedja kan definieras som samordnade aktiviteter inom hälso- och sjukvård som är sammanlänkade för att uppnå ett kvalitativt gott slutresultat för patienten. En fungerande vårdkedja innebär att vårdförloppet ses som en sammanhängande helhet och att god vård hos någon vårdgivare inte är tillräckligt för att få så god vård som möjligt. När genomförandet av nya vårdkedjor sker uppifrån och ner, så tycks utvecklingen hindras, men om nya vårdkedjeprojekt initieras lokalt av professionella medarbetare ökar sannolikheten för att dessa ska bli framgångsrika. Dessutom måste de professionella ha tillit till dem som arbetar med förändringen (23). Ett sätt att förbättra integrering av vården av äldre är att införa geriatrisk screening och multidimensionell bedömning i akutvården, vilket har införts i många länder (19). Det kan införas i verksamheten utan alltför stora svårigheter och möts med hög acceptans, och för med sig att flera professioner involveras samt ökar kommunikationen mellan dem (19). Tidigare forskning har visat att interventioner som innehåller såväl bedömning av sjuksköterska med geriatrisk kompetens som hembaserad vård har stor chans att få positiva effekter på den äldres funktionsnivå (24). När den hembaserade vården/rehabiliteringen dessutom sker i team har den visat positiv effekt på funktionsnivå (25), aktivitetsförmåga (26,27), välbefinnande och livstillfredsställelse (25,26). Vidare visar en meta-analys att denna form av intervention minskar återinläggning på sjukhus (28). 2 sida 10 av 53

11 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (3/11) Screeningen i akutvården bör hållas kort, och att flytta ut interventionen till patientens hem är tilltalande som en effektiv strategi i kommande forskning (24). Andra faktorer som bidrar till positiva effekter är att rikta interventionen till äldre med hög risk för försämring (24). Den enskildes vård skall enligt Hälso- och Sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen bygga på respekt för hans/hennes självbestämmande och integritet och den ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med den enskilde. Studier publicerade under 2000-talet ger en bild av att självbestämmande fortfarande är något som brister när äldre sårbara i eget boende beskriver sin möjlighet att påverka sitt vardagsliv (29,30) eller att involveras i beslutsprocessen angående sin egen vård och rehabilitering (31,32). Självbestämmandet hos äldre hotas när förmågan till att självständigt utföra sina vardagliga aktiviteter påverkas (33,34). Respekten för självbestämmande, och processen som möjliggör självbestämmande, borde enligt Cardol (34) ingå i definitionen av rehabilitering. Att ha självbestämmandet som en byggsten i rehabiliteringen vid införandet av en integrerad vårdmodell med CM kan öka effekten för den enskilde. Vid en litteraturgenomgång av integrerade vårdprogram, hade de två studier med flest positiva effekter för den enskilde båda involverat den äldre personen i beslutsprocessen vid vårdplaneringen/rehabiliteringsplanen (20). För att åstadkomma en god vård, omsorg och rehabilitering med en fungerande vårdkedja krävs en samverkan mellan kommun och landsting (35). För att samverkan skall fungera krävs även en god kommunikation mellan aktörerna på vårdkedjans olika nivåer, mellan de olika professionerna inom teamet och i mötet som sker mellan den äldre personen, den anhörige och de professionella (35,36). Det är därför viktigt att studera hur kommunikationen sker såväl mellan olika vårdnivåer som mellan personal och den äldre personen samt på hur den äldre personen och dennes anhöriga görs delaktiga i olika beslut. Äldre sårbara personer möter många vårdgivare (37), ofta av olika yrkesprofessioner och med olika yrkesspråk. Ofta är den äldre och deras anhöriga den enda gemensamma nämnaren vid överflyttningar mellan olika vårdnivåer (38). Äldre personer och deras anhöriga har sällan kunskap om de olika vårdgivarnas ansvarsområde och har svårigheter att veta till vem de ska vända sig i olika frågor (39). För att åstadkomma en integrerad vård krävs att de äldre och deras anhöriga involveras i planering och genomförande av vården (40). Det är därför av vikt att de äldre och deras anhöriga erbjuds redskap och möjlighet att utveckla strategier för att hitta rätt i vård, omsorg, och rehabiliteringsverksamhet. Äldre personer som vårdas i hemmet är ofta beroende av anhöriga för att kunna bo kvar hemma, framförallt är det i stor utsträckning äldre kvinnor som vårdar/hjälper sina män i den egna bostaden (41). Många anhöriga upplever dock att de har bristande inflytande över vården och omsorgen (42). Socialstyrelsen (36) framhåller att de äldre och deras familjer i många fall upplever att hemtjänsten till stor del är fokuserade på att utföra omsorgsuppgifter kring mat, hygien och tillsyn, och i mindre utsträckning ser till de äldres och deras närståendes situation som helhet. Många äldre, speciellt kvinnor som vårdar en närstående saknar social delaktighet och socialt nätverk. Äldre kvinnor känner i högre grad ensamhet, vilket i kombination med begränsat socialt nätverk och att vara beroende i instrumentella aktiviteter påverkar deras livskvalitet (42,43). Detta innebär att anhöriga måste få stöd och detta stöd måste även anpassas individuellt till de anhörigas behov. Socialdepartementet lyfter i en promemoria från 2008 (43) fram betydelsen av stöd och avlösning till de anhöriga, där man förslår en lagändring som innebär att kommunerna inte bara bör utan ska erbjuda olika typer av anhörigstöd. Man lyfter fram betydelsen av gott anhörigstöd både ur den anhöriges och ur samhällets perspektiv. Man efterlyser tidigare 3 sida 11 av 53

12 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (4/11) satsningar på anhörigstöd, såsom information och kunskap, för att de anhöriga ska känna sig trygga i sin anhörigroll (44). Interventioner som innebär förändrade insatser inom vård- och omsorg är mycket komplexa (45). Det har konstaterats att experimentella studier ger begränsad information om varför vissa effekter uppnås eller inte uppnås, eller huruvida komplicerade interventioner genomförs som planerat. Följaktligen behöver man utöver en utvärdering av själva interventionen också information om interventionens genomförande (46). Hur samverkan mellan berörda yrkesgrupper inom vård och omsorg för äldre organiseras och genomförs i praktiken kan antas få avgörande konsekvenser för en interventions genomförande och för utformningen av stödet till de äldre. Av betydelse vid samverkan är arbetsorganisation som här främst rör vertikal och horisontell arbetsdelning samt hur arbetsuppgifter fördelas, koordineras och kommuniceras. Det är genom kommunikation i teamen, kring det gemensamma uppdraget, som fördelningen av arbetsuppgifter sker. När arbetsuppgifter läggs ut på team som förväntas samverka måste inte bara de deltagande enskilda yrkesutövarna utan också deras verksamheter koordineras, vilket får organisatoriska konsekvenser (47). Samverkan kan antas ske inom ramen för en ständigt föränderlig och förhandlad ordning (48). De team, inom vilka samverkan sker betraktas som segmenterade, där de olika yrkesutövarna ses som aktörer med delvis olika intressen. Teamen blir då inte bara arenor för förhandlingar om arbetsuppgifter utan även för förhandlingar om makt, status, över- och underordning (48-50). Hur en ny yrkesroll utvecklas i implementeringsprocessen förefaller, i likhet med organiseringen av samverkan, ha en avgörande betydelse. Ur ett interaktionistiskt perspektiv konstrueras yrkesrollen i samspelet med andra (51). Att undersöka och analysera hur den nya yrkesrollen utvecklas innebär att fokus läggs på samspelet med berörda yrkesgrupper och organisationer samt de äldre och anhöriga. Utvecklingen av den nya rollen sker emellertid inte i ett vakuum utan samspelet äger rum inom ett organisatoriskt fält vård och omsorg för äldre - där det redan föreligger bestämda uppfattningar kring vad som ska göras, hur arbetet bör bedrivas och vem (vilken organisation eller yrkesgrupp) som får eller bör göra vad (52). Arbetsplatsen kan i detta fall betraktas som en arena där de inblandade yrkesgrupperna på olika sätt agerar för att försvara och/eller stärka sin ställning (53). Vård- och omsorgspersonal befinner sig i ett spänningsfält mellan övergripande policy, förvaltningens regelverk, professionella tolkningsmodeller och den äldres och anhörigas önskemål och behov. Då ett nytt sätt att arbeta ska integreras i ett organisatoriskt sammanhang möter den redan existerande verksamheter inom de medverkande organisationerna, bestående av ledning, yrkesutövare och brukare med etablerade föreställningar kring vilken arbetsuppgiften är, hur den bör genomföras och vilka som har ansvar respektive befogenhet att göra vad. Genom att närmare studera och analysera organisatoriska processer samt involverade yrkesgruppers arbete och samverkan kan bakomliggande mekanismer blottläggas, vilka kan antas få betydelse för genomförandet av interventionen. Att synliggöra och problematisera fördelning av ansvar och befogenheter, roller, makt och statusförhållanden inom vård och omsorg för äldre personer är därför en viktig forskningsuppgift (54,55). Det krävs ytterligare studier kring hur man kan skapa ett bättre omhändertagande både inom akutsjukvård och i kommun/primärvård. Ett viktigt led i detta är att studera om och hur en fungerande vårdkedja kan medverka till en ökad effektivitet både för den enskilde individen, för vård- och omsorgsorganisationerna och för samhället. Av avgörande betydelse för etablerandet av ny och värdefull kunskap kring innovativa arbets- och organisationsformer 4 sida 12 av 53

13 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (5/11) inom vård och omsorg är att studiet av en interventions effekter sker parallellt med studiet av processen att implementera interventionen i dess organisatoriska miljö. Det primära syftet med den här studien är att skapa en sammanhållen vårdkedja för äldre sårbara personer, från akutmottagning ut i det egna hemmet, och därmed ett bättre omhändertagande med ökad vårdkvalitet för den enskilde och kostnadseffektivitet för samhället. Hypotesen är att ett interventionsprogram för äldre sårbara personer kan minska såväl antal besök på akutmottagning som inläggningar på sjukhus samt öka livstillfredsställelsen och bibehålla funktionstillståndet. Frågeställningar Studien har två övergripande frågeställningar. För det första om ett interventionsprogram för äldre sårbara personer kan minska såväl antal besök på akutmottagning som inläggningar på sjukhus samt öka livstillfredsställelsen och bibehålla funktionstillståndet hos de äldre i interventionsgruppen i jämförelse med de äldre i kontrollgruppen. För det andra hur interventionsprogrammet implementeras, dvs omsätts till praktiskt handlande av berörda aktörer inom vård- och omsorgsorganisationerna. Specificerade frågeställningar är: 1. Kan en intervention för äldre sårbara personer med risk för hög vårdkonsumtion minska vårdkonsumtion? kunna bibehålla/öka aktivitetsförmåga, funktionsförmåga och hälsorelaterad livskvalitet? öka tillfredsställelsen med vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser för de äldre och deras anhöriga? påverka kostnadseffektiviteten på samhällsnivå? 2. Vilka hindrande och möjliggörande mekanismer kan identifieras vid implementeringen av interventionsprogrammet: dels på den operativa nivån, avseende bland annat involverade yrkesgruppers samverkan, intentioner och handlingsutrymme samt de äldres medverkan och inflytande? dels på organisationsnivån, avseende bland annat tillgängliga resurser, organisationskultur och beredskap för förändringar, samt medarbetarnas attityder och ledarnas stöd för interventionen? Forskningsdesign Studien har en explorativ, deskriptiv analytisk och experimentell design. Genomförandet av forskningsprojektet kommer att ske i två faser, där fas ett genomförs som två parallella delstudier (se figur) interventionsstudie implementeringsstudie Vårdprogram Införande av vårdprogram Utvärdering 5 sida 13 av 53

14 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (6/11) Fas 1: (1) Interventionsstudie: Själva interventionen startade oktober 2008 med en pilotstudie för att kunna pröva metoder och instrument samt testa logistik. Denna följs av en interventionsoch utvärderingsfas. Fasen består av insamling av basdata, och av en intervention som genomförs i en randomiserad, kontrollerad design samt uppföljning i bägge grupper efter 3, 6, 12 månader och 2 år. (2) Implementeringsstudie: Implementeringsprocessen kommer att studeras och analyseras utifrån hindrande och möjliggörande faktorer och vårdkedjans olika delar, såväl hur samverkan i kommunens multiprofessionella team organiseras och genomförs i praktiken som hur kontaktsjuksköterskan i kommunen och den geriatriska sjuksköterskan på akuten arbetar. Även betydelsen av kontext, ledningsstruktur och arbetsprocess kommer att beaktas. Resultatet av interventionsstudien och implementeringsstudien i fas 1 kommer att bilda underlag för ett gemensamt vårdprogram för samtliga vårdnivåer som fokuserar på vårdkedjan för äldre personer med komplexa vårdbehov. Vårdprogrammet kommer att utformas i samverkan mellan verksamheterna och forskarna. I fas 1 betonas studiet av implementeringens processer och kontext för att i fas 2 övergå till studiet av följsamheten vid genomförandet. Fas 2: Uvärdering av vårdprogrammet: Utvärderingen av vårdprogrammet kommer att fokusera på genomförandet och implementeringen av vårdprogrammet på personal- och patientnivå för att utvärdera hur de riktlinjer och råd som finns i vårdprogrammet följs. Om utvärderingen visar otillfredsställande följsamhet kommer orsakerna till detta att analyseras och vårdprogrammet revideras. Interventionsstudien Interventionen sker i samarbete mellan sjuksköterska med geriatrisk kompetens på akutmottagning, avdelning och ett multiprofessionellt äldreomsorgsteam med kontaktsjuksköterska ( case manager ) från kommunen så att vårdprocessen skall fungera för de äldre sårbara personerna från akutmottagning till avdelning och sedan ut till ordinärt boende i kommun. Dessutom ingår som en viktig del att det finns ett familjefokuserat anhörigstöd som startar redan på avdelning. En sjuksköterska med geriatrisk kompetens är placerad på akutmottagningen och ser till att de äldre patienterna får en snabb och kvalificerad bedömning av det geriatriska vårdbehovet. Den geriatriska sjuksköterskan gör en bedömning av patientens omvårdnads- och rehabiliteringsbehov (den medicinska bedömningen görs av ordinarie läkare på akuten). För patienter som läggs in på sjukhusavdelning informerar den geriatriska sjuksköterskan avdelningen om sin geriatriska bedömning av patientens behov. Den geriatriska sköterskan meddelar kontaktsjuksköterskan i kommunen om att patienten har lagts in. Om patienten inte läggs in tar den geriatriska sköterskan kontakt med kommunen för att meddela dem att patienten besökt akuten. Kontaktsjuksköterskan ansvarar då för att hembesök och vårdplanering eller annan kontakt från kommunen sida genomförs, samt att anhörigstödet startar. Kommunens kontaktsjuksköterska kommer att ta kontakt med patientansvarig sjuksköterska på sjukhusavdelningen redan inom någon dag för att efterhöra uppskattad vårdtid och för att tidigt börja planera för hemgång. Inför utskrivning från avdelningen har patientansvarig sjuksköterska kontakt med kontaktsjuksköterskan, och rehabiliteringspersonal kontakt med distriktsrehabiliteringen. Sedvanlig vårdplanering görs inte på avdelningen, utan genomförs snarast i hemmet. Kontaktsjuksköterskan besöker patienten på avdelningen vid behov, och ffa 6 sida 14 av 53

15 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (7/11) om de tidigare ej haft kontakt. Hon har även ansvar för att redan på avdelningen ha kontakt med anhöriga och initiera anhörigstöd. Planeringen inför hemgång görs i samråd mellan patient, läkare, patientansvarig sjuksköterska, biståndshandläggare och kontaktsjuksköterska. Kontaktsjuksköterskan tar aktivt kontakt med anhöriga redan på avdelningen för att de ska vara delaktiga i planeringen och för att ge dem stöd och råd. Anhörigstödet fortsätter sedan i hemmet och planeras individuellt utifrån den äldres och de anhörigas behov. Fokus ligger på att de anhöriga känner sig trygga, delaktiga och välinformerade om planeringen samt att de vet vart de kan vända sig vid eventuella frågor. Kommunens multiprofessionella äldreomsorgsteam med kontaktsjuksköterska kommer att fungera som samordnare av olika vårdinsatser och initiera kontakter med andra professioner och vårdgivare för tvärprofessionellt samarbete. Kontaktsjuksköterskan kommer också att finnas tillgänglig kontorstid för frågor, problemlösning och bistånd i akuta situationer. Teamet utgår från en bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga, hälsostatus och sjukdomar samt pågående/planerad behandling och vårdsituation. Bedömningen ligger till grund för en plan för det fortsatta arbetet och för åtgärder som kan förbättra den äldres funktions- och aktivitetsförmåga samt för en samordning av de vård- och rehabiliteringsinsatser som den äldre behöver. All planering och uppföljning görs i samråd med patienten. Det multiprofessionella äldreomsorgsteamet består av kontaktsjuksköterskan, biståndshandläggare och rehabiliteringspersonal (arbetsterapeut och sjukgymnast). Teamets insatser kan vara dels direkt riktade till den äldre, dels kan de ske via annan personal eller anhöriga. Aktuell husläkare kommer brevledes att informeras om att den äldre ingår i projektet, vem som är kontaktsjuksköterska och hur husläkaren kan komma i kontakt med denne. Kontaktsjuksköterskan följer aktivt upp vårdplaneringen inom en vecka, via telefon eller hembesök, för att säkerställa att allting har fungerat och inga nya problem uppstått. Därefter telefonkontakt en gång per månad utom i de fall där tätare kontakt behövs. Kontrollgrupp Kontrollgruppen får sedvanlig uppföljning från kommunen såsom den bedrivs idag, dvs. vårdplanering sker på avdelningen innan utskrivning med teamet ansvarigt från sjukhusvårdplaneringar (biståndsbedömare, sjuksköterska och områdets rehabiliteringspersonal). Dessa för sedan vidare information professionsvis till områdesteamet. Uppföljningsmöte genomförs i hemmet med områdesteamet (biståndshandläggare, sjuksköterska och vid behov rehabiliteringspersonal). Ingen uppföljning av dem som ej har hemtjänst eller hemsjukvård. Kommunen får ingen information om de äldre som sökt akutmottagning om inte inläggning på avdelning blivit aktuellt. Undersökningsgrupp och genomförande Undersökningen avser minst hemmaboende personer, 65 år eller äldre som skrivs ut från Mölndal sjukhus (från avdelningen, via korttidsboende eller direkt från akuten) till ordinärt boende i Mölndals kommun. Dessutom skall de ha två eller fler kroniska sjukdomar, MMT>25 samt vara beroende av hjälp i minst två vardagliga aktiviteter enligt ADL-trappan. Patienter som exkluderas är de som är svårt akut sjuka, dvs. de som kräver snabb bedömning/behandling av läkare på akuten (inom 10 minuter), samt patienter i palliativt skede. Deltagarna kommer att rekryteras via akutmottagning. Den geriatriska sjuksköterskan gör en screening av patienter som är 65 år och äldre, för att avgöra om de möter inklusionskriterierna. Efter godkännande om att deltaga i studien, randomiseras personerna till interventionsgrupp eller kontrollgrupp. Randomisering sker slumpmässigt via förslutna kuvert. En mer omfattande intervju görs i hemmet inom en vecka efter utskrivningen = 7 sida 15 av 53

16 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (8/11) baslinjesmätning. Uppföljningen av kontaktsjuksköterskan pågår så länge projektet pågår. Interventionsprojektet är planerat till 2 år, och den äldre ingår alltså i projektet maximalt 2 år. Interventionen kommer att utvärderas efter 3, 6 och 12 månader samt efter 2 år efter baslinjesmätningen. Uppföljande datainsamlingar genomförs av forskargruppen. Studien är blind utifrån definitionen att den som utvärderar studien inte vet vilken grupp som personen ingår i. Hembesöken beräknas ta ca 1,5 timma. Datainsamlingen genomförs i bägge grupperna vid samtliga uppföljningar. Anhörigstödet kommer även att utvärderas genom en enkät till de anhöriga, med frågor om såväl tillfredsställelse med den vård, omsorg och rehabilitering som givits till den äldre, som tillfredsställelsen med de olika stödåtgärder som den anhörige kan ha fått. Registerdata kommer att användas för att undersöka vård- och omsorgskonsumtion och kommer också att bilda underlag för de hälsoekonomiska studierna. Personerna i kontrollgruppen kommer inte att omfattas av interventionen, men i de fall undersökaren upptäcker att de äldre har behov inom något område kommer de att remitteras till sedvanlig vård och rehabilitering. Databearbetning Analyserna skall genomföras utifrån intention to treat principen, vilket innebär att deltagarna analyseras utifrån vilken grupp de randomiserats till. Både deskriptiv och analytisk statistik kommer att användas för jämförelse mellan grupper såväl som vid analyser som mäter förändring över tid. Icke parametrisk statistik användes i alla de fallen som ordinaldata skall analyseras, för övrigt används parametrisk statistik. Utfallsmått: Primära utfallsmått är sjukvårdskonsumtion, funktionsförmåga och livstillfredställelse. Sekundära utfallsmått är hälsorelaterad livskvalitet och aktivitetsförmåga samt tillfredsställelse med vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser för såväl de äldre som deras anhöriga. Powerberäkning Beräkningarna baseras på den förväntade relativa förändringen i tid, dvs. vi antar att interventionsgruppen förändras lite eller ingenting när det gäller funktionstillstånd och att kontrollgruppen försämras 20 % mer än interventionsgruppen. Styrkeberäkning försäkrar att om hypoteserna är sanna, kan vi upptäcka en skillnad på minst 20 % mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. För att testa mellan interventionsgrupperna med en 2-sidig test, en signifikansnivå på alpha = 0.05, 80% styrka och för att kunna upptäcka en skillnad på minst 20%, krävs 95 patienter i kontrollgrupp respektive interventionsgrupp. Totalt räknar vi med att vi behöver rekrytera ca 200 patienter. Implementeringsstudien Processen att implementera ett interventionsprogram för äldre sårbara personer kommer att studeras ur både ett sk bottom-up perspektiv, vilket utgår från att det är genom yrkesutövarnas handlande som organisationens policy skapas (56,57) och ur ett kunskapsöverföringsperspektiv där faktorer för ett lyckat implementeringsarbete identifieras (46). Interventionens genomförande kommer att följas på en övergripande nivå såväl som på en operativ nivå med fokus på de involverade yrkesgruppernas genomförande av sina arbetsuppgifter och samverkan dem emellan. Föreställningar och förväntningar hos kontaktsjuksköterskan, den geriatriska sjuksköterskan samt medlemmarna i kommunens multiprofessionella team påverkar hur interventionen kommer att omsättas i konkret arbete med övriga involverade 8 sida 16 av 53

17 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (9/11) aktörer, såväl organisationsledning och yrkesgrupper inom berörda verksamheter som de äldre och deras anhöriga Implementeringsstudien kommer att bedrivas med fallstudiedesign (58). Det metodologiska tillvägagångssättet har valts i avsikt att vara organiserandets praktik nära (59). Vad teamen och de olika yrkesutövarna de facto gör och vad detta arbete får för konsekvenser kommer att kartläggas i detalj. Empiriskt tas utgångspunkten i det direkta och indirekta arbetet kring den äldre och dennes anhöriga. För att kunna studera hur arbetet organiseras och genomförs kommer en kombination av olika metoder såsom deltagande observation, enskilda tematiska intervjuer och fokusgrupper att användas. Vi har även tillgång till intern dokumentation som berör interventionsprojektet. Diskussionsfrågor och viktiga beslut dokumenteras löpande av projektledaren i kommunen. Vad gäller kontaktsjuksköterskans arbete dokumenteras detta noggrant av denne. En inledande explorativ fas påbörjades i oktober-november Tematiska intervjuer med nyckelpersoner på chefsnivå inom berörda organisationer samt på operativ yrkesgruppsnivå avseende själva interventionen genomförs. I detta initiala skede är det främst de involverades tankar kring de problem som interventionen skall förbättra, deras förväntningar och syn på interventionens betydelse samt den egna rollen vid dess genomförande som berörs. När den mer fokuserade fasen inleds kommer deltagande observationer av ett 20-tal teammöten att genomföras. Semistrukturerade observationsscheman kommer att användas som stöd. Avsikten med observationerna är att studera hur förhandlingar och överenskommelser går till i praktiken i interaktion mellan de olika yrkesutövarna på gruppnivå. Fokus kommer att vara själva samverkansprocessen, som kan betraktas som en förhandling i vilken arbetet fördelas och organiseras. Bland annat kommer betydelsen av de olika yrkesgruppernas kunskapsgrunder och status att analyseras. Deltagande observationer av kontaktsjuksköterskans arbete kommer att göras genom att denne följs (skuggas) under hela arbetsdagar. Enskilda kvalitativa intervjuer med involverade yrkesutövare i kommunens team samt med kontaktsjuksköterskan, den geriatriska sjuksköterskan och berörda äldre personer kommer därefter att genomföras. Intervjuerna förväntas bidra med viktig kunskap på individnivå kring deltagarnas intentioner, ställningstaganden och upplevelser av samordning, fördelning av arbetsuppgifter och ansvar samt kommunikation under teamets möte. Här kommer fokus således att förflyttats till de enskilda individernas strategier, agerande och reflektioner, där även kunskap om variationer inom yrkesgrupperna kan erhållas. Vid ett antal tillfällen under processens gång kommer även nyckelpersoner på chefsnivå att intervjuas. De empiriska mönster som framträder under observationer och intervjuer kan sedan användas som diskussionsunderlag i fokusgrupper i syfte att få de inblandade yrkesgruppernas men också de äldres och deras anhörigas perspektiv, erfarenheter och uppfattningar. Semistrukturerade fokusgrupper vilka syftar till att få kunskap dels om yrkesspecifika synsätt och upplevelser samt dels kring hur enskilda yrkesutövare kommunicerar sina upplevelser och synsätt i interaktion med varandra (60). För att fånga de äldres och deras anhörigas erfarenheter kan även fokusgrupper med dem komma att genomföras. Ovanstående empiriska material kommer även att användas i syfte att identifiera mekanismer som kan underlätta eller hindra genomförandet av interventionen samt de lokala och externa 9 sida 17 av 53

18 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (10/11) villkoren för processen. Dessa mekanismer studeras utifrån Pettigrews och Whipps modell av strategiska förändringar och kommer således att fokusera på innehåll, process och omgivning (61-63). Även Fixsens och kollegornas (46) sammanställning av faktorer som visat sig vara väsentliga för implementeringsarbete kommer att användas. Utvärdering av vårdprogrammet Ett gemensamt vårdprogram för multisjuka äldre kommer att utformas utifrån resultaten från fas 1. Detta kommer sedan att införas och utvärderas i verksamheterna (akutsjukvård, vårdavdelning, primärvård och kommun). Utvärderingen kommer att fokuseras på genomförandet av vårdprogrammet på personal- och patientnivå för att utvärdera om de riktlinjer och råd som finns beskrivet i det framtagna vårdprogrammet följs. Såväl process som resultat kommer att utvärderas. Processen kan utvärderas genom att undersöka hur god följsamhet till vårdprogrammet är. Resultaten kan utvärderas genom att mäta förväntande effekter på patientnivå. Aktuella resultat att utvärdera är de utfall på patientnivå som interventionsstudien visat haft god effekt. Effekterna på patientnivå kan analyseras via mätningar före och efter att vårdprogrammet införts, tex via register (sjukvårdskonsumtion) och enkäter till patienter (tex tillfredsställelse med vård, rehabilitering och omsorg, funktionsförmåga, livstillfredsställelse). Följsamheten till riktlinjerna kan mätas genom enkät till personal, granskning av dokumenterade åtgärder och att följa vårdkedjan i enskilda patientfall. Centrala områden att undersöka följsamheten kring är geriatrisk bedömning, samverkan och kommunikation mellan olika vårdgivare, rehabilitering, delaktighet och anhörigstöd, samt hur snabbt olika bedömningar och åtgärder satts in. Analysen omfattar faktorer som rekrytering av personal, utbildning före implementeringsarbetet, fortsatt utbildning och coachning under implementeringsarbete, utvärdering och återkoppling av personalens arbete och effekterna av själva vårdprogrammet, ledningsstöd och strategier för att samarbeta med övriga system för att försäkra tillgängligheten till resurser (50). Dessutom kommer organisationens beredskap för förändring, medarbetarnas attityder och förväntningar på vårdprogrammet att utvärderas. Hur utvärderingen kommer att läggas upp beror till stor del på resultaten från interventionsstudien och implementeringsstudien i fas 1. Om utvärderingen visar otillfredsställande följsamhet kommer orsakerna till detta att analyseras och vårdprogrammet revideras Forskargruppen kompetens Forskargruppen består av 9 forskare och 2 doktorander och har en bred kompetens som representerar vetenskapsområden som medicin, vårdvetenskap, samhällsvetenskap och hälsoekonomi med stor erfarenhet av att bedriva forskning inom sjukhusvård, primärvård, kommunal vård och äldreomsorg. Forskargruppens sammanlagda kompetens visar framförallt vetenskaplig skicklighet när det gäller forskning med speciellt fokus mot integrerad sjukvård, organisation och professionalisering samt mot att bedriva experimentella studier. Forskargruppen visar också stor samlad ämneskunskap inom geriatrik och gerontologi, och det finns också inom gruppen kompetens och erfarenhet av att implementera interventioner i klinisk verksamhet. Etiska överväganden Personerna som deltar i projektet kan uppleva att besöken av forskarna kan vara tröttande eller att frågorna upplevs besvärande. Det finns också en risk att forskaren upptäcker att de äldre har behov inom något område, men de kommer då att remitteras till sedvanlig vård och rehabilitering. Riskerna att frågorna upplevs tröttande eller besvärande är liten i förhållande till den nytta det antas kommer att innebära att få bedömning av sjuksköterska med geriatrisk kompetens på akuten, den aktivare uppföljningen via case manager i kommunen och 10 sida 18 av 53

19 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (11/11) anhörigstödet (interventionsgruppen) samt regelbunden utvärdering av den egna förmågan och samtal om deras situation. Forskarna kommer att vara observanta på tecken som kan tyda på trötthet och i de fallen avbryta besöket och återkomma vid ett senare tillfälle. De etiska problem som kan uppstå inom projektet gäller främst de som får intervention mot de personer som får sedvanlig vård och rehabilitering. Om interventionen visar sig vara effektiv och ge positiva effekter för på de äldres hälsa och välmående kommer alla i studiens kontrollgrupp att erbjudas interventionen. Projektet är godkänt av regionala etikprövningsnämnden i Göteborg , dnr Äldre i sig är en underprioriterad grupp, där det behövs mer forskning för att belysa äldres behov av vård och omsorg och hur man bäst tillgodoser deras behov, men även hur man implementerar redan befinintlig kunskap i hälso- och sjukvården och vård och omsorg. Genusaspekten är inte huvudfokus, men alla analyser kommer att göras för män och kvinnor separat. Redovisningen kommer också att vara uppdelat utifrån kön, om analyserna påvisar skillnad mellan könen. Andra underprioriterade grupper är de dementa, vilka inte ingår i interventionen. Detta pga att det är svårt för dementa att kunna delta i intervjun. En annan underprioriterad grupp är patienter i palliativt skede, som också är exkluderade i detta projekt, men de är huvudfokus i en annat projekt inom Vårdalinstitutets forskningsprogram. Praktisk och klinisk relevans Äldre är en snabbt växande andel av befolkningen, och de står för en stor del av såväl sjukvårdskonsumtionen som konsumtion av vård och omsorg i kommunens regi. De äldre behöver ofta vård hos olika vårdgivare, med risk för att det inte blir en kontinuitet i vården. En intervention för att säkerställa en sammanhållen vårdkedja med insatser riktade mot äldre kvinnor och män kan medföra stora vinster, både hälsomässiga och ekonomiska, för såväl individen som samhället. Interventionens olika delar - som att redan på akuten få en bedömning av omvårdnads- och rehabiliteringsbehov, tidigt anhörigstöd och en aktiv uppföljning av en case manager i kommunen - bidrar alla till att tidigt uppmärksamma den äldres behov av vård och omsorg, anhörigas behov av stöd samt att det sker en informationsöverföring mellan de olika vårdnivåerna. Ett interventionsprogram med en sammanhållen vårdkedja förväntas effektivt kunna möta de varierande rehabiliteringsbehoven hos sårbara äldre personer. Specifikt förväntas denna studie visa att interventionen har en positiv effekt på de äldre multisjuka personernas funktions- och aktivitetsförmåga och deras hälsa i termer av minskad skörhet och bättre hälsa, minskad sjukvårdskonsumtion och ökad livstillfredställelse, samt att interventionen är kostnadseffektiv i form av lägre kostnader för sjukvård jämfört med en kontrollgrupp. Resultaten från implementeringsdelen av studien kommer att bidra till kunskap om hur nya riktlinjer och arbetssätt omsätts i klinisk vardag, vilket är av stor betydelse för framtida kvalitetsförbättringar inom vård och omsorg samt anhörigstöd. 11 sida 19 av 53

20 Litteraturreferenser till 7.1 A LITTERATURREFERENSER TILL 7.1 (1/2) Referenser 1. EUROSTAT. Eur Soc Stat Demography. 2006; Luxemburg: Office for official Publications of the European Communities. 2. Vass M, Avlund K, Lauridsen J, Hendriksen C. Feasible model for prevention of functional decline in older people: municipality-randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2005;53: Gill TM. Education, prevention and the translation of research into practice. J Am Geriatr Soc 2005;53: Tinetti ME, Baker DI, McAvay G et.al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994; 331: Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S et al. Designing randomized, controlled trials aimed at prevention or delaying functional decline and disability in frail older persons: A consensus report. J Am Geriatr Soc 2004;52: Hogan DB, MacKnight C, Bergman H. Models, definitions and criteria of frailty. Aging Clin Exp Res 2003;15(suppl): Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M Dahlin Ivanoff S. Äldre personer med synnedsättning-vilka är det? Nordisk Geriatrik 2008;4: Topinková E. Aging, disability and frailty. Ann Nutr Metab 2008;52(suppl)1: Clarfield AM, Bergman H, Kane R. Fragmentation of care for frail older people-an international problem. J Am Geriatr Soc 2001; 49(12): Dahlin Ivanoff S, Gosman-Hedström G, Sonn U. Sårbara äldre personer. Hjälpmedel och bostadsanpassning (litteraturöversikt). 2006; Solna: Hjälpmedelsinstitutet. 14. Lowenstein A. A case management demonstration project for the frail elderly in Israel. Care Manag J 2000;2(1): Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R,et al. Intergrated care programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews. Int J Qual Health Care 2005;2: Solomon P. Precipitants of case management from an international perspective. Int J Law Psych 2002;23: Elkan R, Kendrick D, Dewey M et al. Effectiveness of home based support for older people: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2001;323: Hallberg IR, Kristensson J. Preventive home care for frail older people; A review of recent case management studies. Inter J Older People Nurs 2004;13,6b: Eklund K, Wilhelmson K. Outcomes of coordinated and integrated interventions targeting frail elderly a systematic review of RCT (accepted 2008). Health Soc Care Commun. 23. Åhgren B. Creating Intergrated Health Care. (Avhandling) 2007; NHV, Göteborg. 24. Hastings SN, Heflin MT. A systematic review of interventions to improve outcomes for elders discharged from the emergency department. Acad Emer Med 2005;10: Melis R, van Eijken MI, Teerenstra S, et.al. A randomized study of a multidisciplinary program to intervene on geriatric syndromes in vulnerable older people who live at home (Dutch EASYcare Study). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;Mar;63(3): Burns R, Nichols LO, Martindale-Adams J, Graney MJ. Interdisciplinary geriatric primary care evaluation and management: Two-year outcomes. J Am Geriatr Soc 2000;48: Phelan E A et al. Delivering effective primary care to older adults: A randomized. controlled trial of the senior resource team at group health cooperative. J Am Geriatr Soc 2007;55(11): Beswick AD, Rees K, Dieppe P, et al. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2008;1;371(9614): sida 20 av 53