Effekter av fysisk träning hos personer med demenssjukdom. Katarina Jeglertz

Transkript

1 Effekter av fysisk träning hos personer med demenssjukdom Katarina Jeglertz FoU-trainee Uppsats nr 23 Juni 2012

2 Förord Detta arbete är resultatet av en litteraturstudie som genomförts av Katarina Jeglertz, legitimerad sjukgymnast, som arbetar vid enheten Äldre och funktionshinder, Vård- och omsorg, SDF Hyllie där hon även ingår i stadsdelens demensteam. Arbetet är genomfört under Katarinas tid som FoU-trainee på FoU Malmö. Att vara trainee innebär att man arbetar på FoU Malmö en dag i veckan under ett halvår. Personal inom vård och omsorg får ledigt från sitt ordinarie arbete för att kunna fördjupa sig inom något område som är viktigt för den egna arbetsplatsen. Ämnet kan vara en fråga eller ett problem som diskuterats på arbetsplatsen, eller något som den anställde själv funderat på. Fördjupningen sker genom att den anställde får tillfälle att söka litteratur som rör det valda ämnet. Litteratursökningen genomförs med hjälp av en handledare på FoU Malmö. Aktiviteten FoU-trainee syftar till att öka de anställdas intressen och möjligheter att följa utvecklingen av den forskning som bedrivs inom vård och omsorg. Målet är att stödja Malmö stads långsiktiga arbete med kvalitets- och kompetensutveckling inom detta område. Varje trainee redovisar sin studie i en uppsats eller på annat sätt. Uppsatserna publiceras i en serie enklare publikationer. De publicerade uppsatserna har olika ambitionsnivåer. Syftet med publiceringen är att ge personalen på den egna arbetsplatsen och andra intresserade möjlighet att ta del av litteraturstudien. Katarina har sökt kunskap om effekten av regelbunden fysisk träning för personer med demenssjukdom. Hennes studie visar att fysisk träning har positiv effekt bland annat på personernas balans, benstyrka, gångoch ADL-förmåga. Men hon konstaterar att det behövs mer forskning inom området eftersom befintlig kunskap är ganska ringa. Katarina har visat god förmåga att värdera, strukturera och systematisera de forskningsresultat och övrig dokumentation inom området som hon tagit del av. Det har varit en fröjd att handleda. Förhoppningsvis kommer Katarinas arbete som FoU-trainee att gagna demenssjuka malmöbor och bidra till att hon fortsatt kan följa forskning och bidra till utveckling inom området. Jag önskar henne lycka till i det fortsatta arbetet med demenssjuka personer i Malmö stad! Gittan Ekvall FoU-koordinator FoU Malmö 1

3 2

4 Innehållsförteckning Förord... 1 Definitioner/förklaringar...4 Inledning...5 Syfte och frågeställning...5 Metod...6 Bakgrund...7 Demens...7 Definition av fysisk aktivitet...9 Demenssjukdom och fysisk funktionsförmåga...9 Fallrisk...10 Demens och grad av hjälpbehov...11 De nationella riktlinjerna...11 Resultat Påverkan på fysisk funktionsförmåga...13 Förflyttningsförmåga, balans och styrka...13 ADL-förmåga...13 Påverkan på kognitiv funktionsförmåga...14 Effekt kontra typ av fysisk träning...14 Kombinerad träning...14 Individanpassade träningspromenader...15 Dos/Intensitet för att få effekt...15 Skillnad i genomförbarhet...16 Diskussion Individperspektiv...18 Professionens perspektiv...19 Samhällsperspektiv...20 Slutord...20 Referenser

5 Definitioner/förklaringar ADL Aktiviteter i det dagliga livet Afasi Försämrad språkförmåga Agnosi Försämrad förmåga att tolka sinnesintryck (syn, hörsel, känsel) Apraxi Försämrad förmåga att utföra viljemässigt styrda rörelser Cinahl En databas inom ämnesområdena omvårdnad och rehabilitering Dual task Att utföra en motorisk och en kognitiv uppgift samtidigt Exekutiv förmåga Förmåga till planering och verkställande FYSS Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling HIFE (High-Intensity Functional Exercise Program) Träningsmetod med högintensiva funktionella övningar i viktbärande positioner HSL Hälso- och Sjukvårdslagen Intervention Åtgärd Koordination Samordning av rörelser Kognitiv De intellektuella funktionerna Kombinerad träning vid samma tillfälle träning av flera funktioner t.ex. balans, styrka, rörlighet LSR Legitimerade Sjukgymnasters Riskförbund Metaanalys Statistisk metod som utnyttjar resultatet av flera oberoende studier för att belysa värdet av en viss åtgärd MCI Mild Cognitive Impairment Lindrig kognitiv störning Multifaktoriell Intervention Flera samtida åtgärder Neurodegenerativa processen Fortgående försämring av nervsystemet Paratoni Ofrivilligt motstånd vid passiva rörelser PubMed En databas inom bland andra ämnesområdena medicin, omvårdnad, hälso- och sjukvård Prevalens andelen sjuka av en population som vid en viss tidpunkt har en viss sjukdom Progredierande Fortskridande SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering TUG (Timed Up and Go) Standardiserat gångtest Visospatial förmåga Förmåga att orientera med synens hjälp, exempelvis att bedöma avstånd 4

6 Inledning År 2010 gav Socialstyrelsen ut Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010, de första nationella riktlinjer som utarbetats inom detta område. Jag kom i kontakt med riktlinjerna genom mitt arbete som kommunsjukgymnast i Malmö Stad. Riktlinjerna samt det faktum att jag, som en del av mitt arbete kom att ingå i stadsdelen Hyllies demensteam, fick mig att fundera kring de sjukgymnastiska insatser jag ger till personer med demenssjukdom och hur dessa skiljer sig mot de insatser jag ger till personer utan demens. Jag funderade också kring den upplevelse jag hade av att det inte är ett område som prioriteras, varken inom yrkeskåren eller av resursfördelarna. Som FoU-trainee kom möjligheten att göra en djupdykning i ämnet sjukgymnastik vid demenssjukdom. Jag vill genom detta arbete titta på vilken känd kunskap som finns inom området. Jag hoppas att fördjupningen även kommer att tydliggöra både för mig själv och för verksamheten jag jobbar i hur min kompetens som sjukgymnast skulle kunna användas i arbetet med denna patientgrupp. Syfte och frågeställning Syftet är att undersöka vilken effekt regelbunden fysisk träning har för personer med demenssjukdom. Frågeställningar: 1. Vilken effekt har regelbunden fysisk träning hos personer med demenssjukdom när det gäller fysiska funktionsförmågor (såsom förflyttningsförmåga, styrka, balans) och kognitiva funktioner? 2. Skiljer sig effekten beroende på vilken typ av fysisk träning som personen med demens utför? 3. Finns det skillnader i genomförbarhet av regelbunden fysisk träning mellan personer med demenssjukdom och de som inte har någon demenssjukdom? 5

7 Metod Uppsatsen grundar sig på studier av befintlig litteratur. Sökningar efter vetenskapliga artiklar har jag gjort på Google Scholar och CINAHL. Sökningarna har inkluderat sökorden Demens/Dementia samt Effekter av fysisk träning/effects of Physical Exercise. De engelska sökorden gav flest träffar och är de som redovisas här. Sökning på CINAHL gjordes och begränsades till att innefatta åren Sökningen gav 21 träffar. Sökning på Google Scholar gjordes och inkluderade samma årtal. Denna sökning gav träffar. Från CINAHL tittade jag på alla 21 sökträffarna och på Google Scholar på de 20 första sökträffarna. Många av resultaten vid sökningar med dessa ord handlar om sjukdomsprevention och om hur fysisk aktivitet och träning kan ses ha en betydelse i att minska risken för att utveckla demens. Dessa valdes bort. Av de resterande fann jag studier som var relevanta för mina frågeställningar. Jag hade redan då jag startade mitt sökande kännedom om en aktuell svensk studie som låg nära mitt syfte och frågeställning gjord av Håkan Littbrand, sjukgymnast vid Umeå Universitet. Som en del i denna avhandling gjordes en litteraturstudie som jag också kunnat ta del av och i dess referenslista finna ytterligare intressanta studier. Jag har även hittat en del litteratur genom att utgå från referensmaterial som angetts i de Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom (Socialstyrelsen 2010) och i FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) (Statens Folkhälsoinstitut 2008). Utöver detta har min handledare Gittan Ekvall försett mig med ytterligare intressant material. Då jag sökt efter kunskap har jag valt att inte göra någon avgränsning gällande vilken typ av demensdiagnos eller vilket stadium av sjukdomen det rör sig om. Detta för att en del av den litteratur jag funnit inte i sig haft de utgångspunkterna. Om jag inte inkluderat samtliga diagnoser och stadier hade jag haft svårt att hitta tillräckligt mycket underlag. Vidare kommer jag av samma orsak inte heller göra någon skillnad på om det gäller personer boende i ordinärt boende eller på särskilt boende. Dock kommer under resultatpresentationen skillnader att redovisas där jag funnit dem. 6

8 Bakgrund Utöver den litteratur och de vetenskapliga artiklar jag läst för att uppnå uppsatsens syfte och få svar på dess frågeställningar, har en stor del av min kunskapsinhämtning varit att fördjupa mig i fakta om demenssjukdomar. Jag har också läst om vilka rådande riktlinjer som finns för min yrkeskategori när det gäller arbetet med personer med demenssjukdom. Denna kunskap har jag valt att kortfattat presentera som bakgrund och delat in i kapitlen demens, definition av fysisk aktivitet, demenssjukdom och fysisk funktionsförmåga, fallrisk, demens och grad av hjälpbehov samt de nationella riktlinjerna. Efter bakgrunden kommer jag att gå vidare in på resultatet som redovisas i ordning efter hur frågorna ställts i uppsatsens frågeställningar. Efter resultatet kommer en diskussion där jag reflekterar över det jag kommit fram till utifrån mina tankar och mitt synsätt. Demens Demens är ett samlingsnamn och en diagnos för en rad symptom som orsakas av skador eller sjukdomar i hjärnan och som till följd av detta har påverkan på de intellektuella funktionerna (Svenskt Demens Centrum a). Det finns ett sjuttiotal olika sjukdomar som kan ge demenssymptom, de vanligaste är Alzheimers sjukdom och vaskulär demens som står för cirka respektive 20-30% av fallen (Marcusson et al s.14). Diagnoskriterierna för demenssjukdom är att det ska finnas en minnesstörning, en störning av ytterligare minst en kognitiv funktion (såsom afasi, apraxi, agnosi eller påverkan på den exekutiva förmågan), att störningarna lämnar tydliga spår i vardagslivet samt att symptomen varat i minst sex månader och inte kan förklaras av annan känd sjukdom (Fahlander et al s.18). Utöver detta finns vid demens samtidigt ofta en påverkan på personlighet och emotionella funktioner (Marcusson et al s.10). En demenssjukdom är ett progredierande tillstånd och sjukdomsförloppet kan delas in i tre faser; mild, medelsvår samt svår demens. Grovt kan sägas att vid mild demens är symptomen tydliga men personen klarar sin vardag med lite hjälp och stöd i komplexa situationer. Vid medelsvår demens är symptomen så uttalade att behovet av hjälp är dagligt och mer omfattande. Vid svår demens är hjälpbehoven mycket omfattande och personen är i regel i behov av ett särskilt boende (Svenskt Demens Centrum b). Begreppet lindrig kognitiv störning (mild cognitive impairment, MCI) används alltmer inom sjukvården och är en symtombeskrivning av ett tillstånd som kan ha flera bakomliggande orsaker. Personer med MCI har en lindrig störning av minne och/eller andra kognitiva funktioner 7

9 men uppfyller inte kriterierna för en demenssjukdom. MCI innebär en förhöjd risk att utveckla en demenssjukdom men en del personer med MCI har denna kognitiva funktionsnedsättning av andra orsaker än en begynnande demenssjukdom (Marcusson et al s.31). Det finns idag generellt sett inget botemedel mot demens, inte heller finns det några studier som helt säkert visar att det är möjligt att skydda sig mot demens eller att skjuta upp insjuknandet av en demenssjukdom (Marcusson et al s.25). Fysisk aktivitet anses dock kunna fungera som förebyggande åtgärd mot utveckling av demens enligt FYSS (Statens Folkhälsoinstitut 2008). Den farmakologiska behandling som kan erbjudas vid demenssjukdom kan inte stoppa sjukdomen utan har som syfte att förbättra symptom samt reducera demenssjukdomens negativa effekter (Läkemedelsverket 2011). Socialstyrelsen (2010) beräknade att det 2010 fanns ungefär personer med demenssjukdom i Sverige. Risken att insjukna i demens ökar med stigande ålder. Åtta procent av alla som är 65 år eller äldre och nästan hälften av alla som är 90 år eller äldre har en demenssjukdom. Det finns inget som tyder på att risken att insjukna i demens har ökat de senaste åren. Däremot medför den demografiska utvecklingen med en ökande andel äldre i befolkningen att antalet personer med demenssjukdom förväntas att kontinuerligt öka (Socialstyrelsen 2010). Om dagens befolkningsprognoser slår in och inget botemedel mot demens utvecklats beräknas det finnas cirka personer med demens i Sverige år 2025 (Svenskt Demens Centrum a). Med utgångspunkt från Socialstyrelsens beräkningar samt Statistiska Central Byråns statistik för folkmängd i Sverige (SCB a) och Malmö Stad (SCB a) år 2010 (ca 3,175% av landets befolkning var bosatta i Malmö) skulle det rent statistiskt innebära att det år 2010 fanns ungefär personer med en demenssjukdom i Malmö Stad. Hälsoekonomiska analyser har beräknat den totala samhällskostnaden för demenssjukdomar till mer än 50 miljarder kronor/år i Sverige. Av dessa föll 85% av kostnaderna på kommunerna (Socialstyrelsen 2010 s.12). Min egen beräkning baserad på alla kommuners totala kostnad för demensvården (85% av 50 miljarder = 42,5 miljarder) samt hur stor del av landets invånare som bor i Malmö kommun (3,175%) visar att den årliga kostnaden för demensvården i Malmö Stad (42,5 x 0,03175) ligger på ca 1,35 miljarder kronor. Malmö Stads befolkningssammansättning ser dock inte ut som landet i stort. Andelen 65 år och äldre i Malmö är något lägre än genomsnittet i landet (SCB b) vilket kan innebära att siffran 1,35 miljarder är något i överkant. 8

10 Definition av fysisk aktivitet Statens folkhälsoinstitut (2006) definierar begreppet fysisk aktivitet som all typ av rörelse som ger en ökad energiomsättning. Fysisk aktivitet behöver inte vara detsamma som motion eller träning utan inkluderar även aktiviteter som exempelvis friluftsliv och trädgårdsarbete. När jag som sjukgymnast använder uttrycket fysisk aktivitet gör jag det ofta i betydelsen motion eller träning. Då jag i min frågeställning är ute efter att veta vilka effekter en medveten, planerad, strukturerad fysisk aktivitet med en viss avsikt och/eller specifik målsättning har, blir begreppet fysisk aktivitet för stort. Litteratursökningen ger då resultat som handlar om alla möjliga sorters fysisk aktivitet. De studier som visar det jag är ute efter använder istället för fysisk aktivitet/physical activity orden fysisk träning/physical exercise. I denna uppsats väljer jag därför att använda mig av begreppet fysisk träning. Fysisk träning är också det begrepp som används i de nationella riklinjerna för demens (Socialstyrelsen 2010). Socialstyrelsen definierar fysisk träning som del av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och återkommande med syfte att förbättra eller bibehålla en viss fysisk funktion. Demenssjukdom och fysisk funktionsförmåga En demenssjukdom påverkar inte skelett eller muskler, däremot är nervsystemet påverkat vilket innebär att rörelseförmågan ändå påverkas. Detta kan ses exempelvis som förlångsamning, apraxi, paratoni eller nedsatt koordination (Hjälpmedelsinstitutet 2009). Förmågan att utföra automatiserade rörelser, såsom att gå, cykla eller spela piano, finns kvar långt in i sjukdomsprogressen. Detta kan förklaras med att procedurminnet, som är det minne där dessa välinlärda motoriska färdigheter lagras, motstår både åldrande och sjukdomar bra (Fahlander et al s.33). Pettersson (2005) skriver att kognitiv svikt och demens hos äldre är direkt kopplat till fysisk funktionsnedsättning och att den motoriska funktionen är påverkad redan vid en mild grad av demens, då bland annat sämre balans samt en förlångsamning i gång och basala förflyttningar kan ses. Bramell Risberg (2005) har i en studie visat att kvinnor över 80 år som har en demenssjukdom har en lägre gånghastighet än normalt och att de presterar sämre i funktionella tester såsom TUG. Enligt FYSS (Statens Folkhälsoinstitut 2008) uppträder ofta gångsvårigheter och falltendenser i sena stadier av sjukdomen. Den motoriska funktionen kan för personer med demenssjukdom ses ytterligare försämrad vid dual-task aktiviteter. Detta beror på att en nedsatt förmåga till delad uppmärksamhet ger sämre rörelseförmåga, om den demenssjuka ska 9

11 utföra en motorisk och en kognitiv uppgift på samma gång (Pettersson 2005). Den neurodegenerativa processen är som ovan nämnts en orsak till att personer med demenssjukdom får en försämrad fysisk funktionsförmåga, som bland annat kan ge lägre gånghastighet, kortare steglängd, förlångsamning i test av basala förflyttningar samt sämre balans i stående och gående. En annan orsak till att demenssjuka personer försämras fysiskt är att de på grund av nedsatt initiativförmåga och intresse, blir inaktiva och kan få en begränsad daglig fysisk aktivitet (Petterson 2005). Personer med dessa svårigheter kan drabbas av att den fysiska funktionsförmågan mycket snabbt försämras. Inaktiva personer med demens har på grund av detta en ökad risk för att i förtid mista vissa basfunktioner, såsom att kunna förflytta sig gåendes uppträder ofta gångsvårigheter och falltendenser (Statens Folkhälsoinstitut 2008). Redan vid en mild grad av demens tenderar aktiviteter som ställer krav på planering att undvikas. Detta kan vara en bidragande orsak till inaktivitet (Pettersson 2005). Littbrand (2011) skriver att studier som berör prevalensen av fysiska funktionsnedsättningar hos personer med demens har ökat betydligt de senaste 20 åren. Gjorda studier pekar på att nedsättningar av gång och balansförmåga är vanligare hos personer med demenssjukdom jämfört med personer utan demenssjukdom. Funktionsnedsättningarna är mer uttalade i de senare stadierna av sjukdomen. Vid vissa demenstillstånd kan nedsatt motorisk förmåga vara ett tidigt symptom på sjukdomen (Statens Folkhälsoinstitut 2008). Motorisk oro/vandring är ett beteendemässigt symptom som kan förekomma vid en demenssjukdom. Enligt nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen 2010) har nio av tio patienter med demenssjukdom någon gång under sjukdomsförloppet någon form av beteendemässiga eller psykiska symptom. Fysisk aktivitet kan minska symptomen hos personer med motorisk oro (rastlöshet, vandringsbeteende) (Socialstyrelsen 2010 s.34). Fallrisk Människans kognitiva förmågor har stor betydelse för balansen. Detta gör att fallrisken kan öka redan tidigt i en demenssjukdom (Hjälpmedelsinstitutet 2009). Utöver balansen kan nedsatt funktion av exempelvis gången och den visospatiala förmågan samt förmågan att känna igen och undvika faror öka fallrisken vid en demenssjukdom (van Doorn 2003). Det sägs att risken för en demenssjuk att falla är dubbelt så hög som för en person i samma ålder som inte har någon kognitiv nedsättning. Nio av tio personer med demenssjukdom som på grund av skada läggs in på sjukhus har skadat sig genom att falla (Socialstyrelsen 10

12 2010). Äldre personer med demenssjukdom som bor på särskilt boende skadar sig inte oftare då de faller än personer utan demens på särskilt boende. Men det faktum att personer med demens faller oftare, gör att de oftare drabbas av fallrelaterade skador (van Doorn 2003). I de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen 2010) är multifaktoriell intervention för att förebygga fall för personer med demenssjukdom i särskilt boende som har en förhöjd fallrisk av prioritet 1 det vill säga högsta angelägenhetsgraden. Som en del av de flera samtida åtgärder som föreslås är fysisk träning ett av alternativen. Riktlinjerna säger att för att nå en positiv effekt av de multifaktoriella insatserna, måste de vara av hög intensitet och utföras av personal med specifik kunskap av fallförebyggande arbete. Den fysiska träningen ska även vara regelbunden. Demens och grad av hjälpbehov Som tidigare nämnts innebär en demenssjukdom en alltmer försämrad funktion av såväl fysiska som kognitiva förmågor. Detta leder till ett ökat hjälpbehov. Petterson (2005) konstaterar att demenssjukdom hos äldre är en starkt bidragande orsak till ökat hjälpbehov och flytt till särskilt boende. Försämrade fysiska funktioner (gång, balans och benstyrka) är kopplat till en ökad fallrisk, inläggning på sjukhus, flytt till särskilt boende samt ökad dödlighet. Att fördröja eller förhindra hjälpberoende i ADL-situationer hos personer som bor på särskilt boende skulle vara en bidragande del till ökad livskvalité hos de boende och minskad kostnad för vårdgivaren (Littbrand 2011). De nationella riktlinjerna Socialstyrelsen har upprättat nationella riktlinjer för vård och omsorg inom en rad områden. De utvalda områdena omfattar stora patientgrupper med en svår sjukdom, som tar omfattande samhällsresurser i anspråk och där det bedöms finnas behov av vägledning inom området. Nationella riktlinjer ger rekommendationer på gruppnivå. De ska ge stöd för prioriteringar vid resursfördelningar och vägledning om vilka behandlingar och metoder som vård och omsorgsverksamheterna bör eller inte bör satsa på. Riktlinjerna ska ha ett tydligt patientperspektiv och perspektiv på patienternas möjligheter att få en god och effektiv vård och omsorg i hela landet (Socialstyrelsen 2012). De nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom utkom första (och hittills enda) gången år I riktlinjerna rangordnas åtgärderna från 1-10 där siffran 1 anger en åtgärd med störst angelägenhetsgrad. Siffran 10 betyder mycket liten nytta alternativt liten nytta i förhållande till alternativa åtgärder eller till 11

13 kostnaden för åtgärden. Åtgärderna kan också klassificeras som icke-göra eller FoU (behov av forskning och utveckling). I de nationella riktlinjerna för demens är det prioritet 1 att socialtjänsten bör erbjuda personer med demenssjukdom möjlighet att delta i individuellt anpassade dagliga aktivitet inklusive fysisk aktivitet. Det är av prioritet 5 att HSLverksamheten till demenssjuka som bor på särskilt boende utöver den dagliga fysiska aktiviteten kan erbjuda fysisk träning. Träningen som skattats är kombinerad träning som är individuell, funktionell och har medelhög till hög intensitet. Fysisk träning i form av individanpassade träningspromenader har prioritet 7. I riktlinjernas kapitel om fysisk träning står angivet som åtgärdens fördel att individanpassad träning kan förbättra balans, benstyrka, gångförmåga, funktionell förmåga samt förmågan att utföra ADL. Enda angivna nackdelen till fysisk aktivitet som rekommendation är att det vetenskapliga underlaget är svagt. Detta är en nackdel som anges vid flera åtgärder i riktlinjerna och behov av mer forskning står klart. Sjukgymnast Håkan Littbrand (2011) som skrivit en avhandling på vilken effekt regelbunden fysisk träning kan ha på demenssjukas fysiska funktionsförmåga (och som jag tidigare nämnt), har varit en av de sakkunniga i arbetet med det vetenskapliga underlaget för de nationella riktlinjerna. Intresset för demenssjukdomar inom vetenskapens värld är på uppåtgående och ses tydligt då Marcusson et al. (2011) beskriver att en sökning i databasen PubMed visat att mer än 40% av alla vetenskapliga artiklar om demens mellan 1960 och 2009 ( stycken) har publicerats år 2003 eller därefter. I de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen 2010 s. 63) finns också en bedömning av de ekonomiska konsekvenserna för de rekommenderade insatserna. Fyra åtgärder bedöms tillsammans; Deltagande i individuellt anpassade aktiviteter inklusive fysisk aktivitet, Kombinerad träning för personer med Alzheimers sjukdom i särskilt boende, Kombinerad träning för personer med demenssjukdom i särskilt boende samt individanpassade träningspromenader. Kostnaderna för dessa åtgärder förväntas för kommunerna både initialt och på kort tid att öka. I riktlinjerna står det att Socialstyrelsen förväntar sig att rekommendationerna kommer att leda till att fler personer med demenssjukdom får individuellt anpassade aktiviteter och träning. Socialstyrelsen har haft svårt att finna vetenskapligt underlag för hur kostnaden för dessa åtgärder påverkar kommunerna på lång sikt. De gör dock en bedömning att kostnaden på lång sikt kan bli oförändrad eller möjligen något lägre, samtidigt som det ger positiva effekter för de personer med demenssjukdom som omfattas av insatserna. 12

14 Resultat Påverkan på fysisk funktionsförmåga I de generella rekommendationer som FYSS (Statens Folkhälsoinstitut 2008) ger för personer med demenssjukdom står det att äldre med olika grad av sviktande mental hälsa, oavsett boendeform kan ha nytta av fysisk träning. Denna åtgärd har flera fysiska och psykologiska effekter samt upprätthåller hälsa, mentala funktioner, kommunikationsförmåga och funktion i det dagliga livet. Vidare kan man läsa att råd om fysisk aktivitet till personer med demens bör vara densamma som för befolkningen generellt. Dock kan behovet vara större av att aktiviteten är tillrättalagd och väl anpassad till den enskilda individen. Personer med demens kan ha behov av hjälp med att komma igång, att kontinuerligt anpassa träningen samt av regelbunden uppföljning för att kunna upprätthålla en god aktivitetsnivå. Förflyttningsförmåga, balans och styrka Fysisk träning har en bevisad positiv påverkan på benstyrka och gångförmåga hos personer med demenssjukdom (Littbrand 2011, Heyn et al & Tappen et al. 2000). Fysisk träning kan även ha en gynnsam effekt på balansen (Littbrand 2011). Dock är det en intressant iakttagelse att träning som förbättrar balans och benstyrka hos personer med demens, inte är kopplat till en minskad fallrisk i samma utsträckning som hos personer utan demens (Statens Folkhälsoinstitut 2008). Detta är en indikation på att det precis som det skrivits om i bakgrunden är fler komponenter än balans och styrka som är fallriskfaktorer för personer med demenssjukdom. ADL-förmåga Flera studier har kunnat visa att fysisk träning kan förhindra/fördröja försämring av eller till och med förbättra ADL-förmågan hos personer med en demenssjukdom. (Morris et al. 1999, Rolland et al. 2007, Heyn et al & Littbrand 2011). Det har kunnat ses att patienter som efter avslutad intervention fått ett minskat hjälpberoende i ADL inte har kvar denna förbättring vid senare uppföljning, vilket tolkas som att kontinuerlig träning kan behövas för bibehållen effekt (Littbrand 2011). En SBU-rapport (2006) om demenssjukdomar säger att viss effekt på förbättring av ADL-förmågan kan uppnås genom individuell träning och promenader. 13

15 Påverkan på kognitiv funktionsförmåga Det råder oenighet kring vilken påverkan fysisk träning kan ha på kognitionen. I en metaanalys av Heyn et al. (2004) framkom att den kognitiva funktionen hos personer med demenssjukdom kan förbättras av fysisk träning medan Forbes et al. (2008) som gjort en systematisk översikt efter en sökning i databasen Cochrane 2008 menar att bevisen är otillräckliga och att slutsats därför inte kan dras kring huruvida fysisk träning kan upprätthålla eller förbättra de kognitiva funktionerna hos personer med demenssjukdom. Orsaken till den senare åsikten anges delvis vara att det finns för få studier av hög kvalité gjorda. I en nyutgiven svensk bok (Marcusson et al s 23) anges det att för äldre personer med demens eller Lindrig Kognitiv Störning (MCI) har motion viss effekt på kognitionen. Effekten är inte generell utan specifik för de kognitiva funktioner som involverats i träningen, störst effekt har det varit på uppmärksamhetsförmågan. Effekt kontra typ av fysisk träning Kombinerad träning Littbrand (2011) har i sin litteraturöversikt funnit vetenskapligt underlag för att kombinerad träning (träning av styrka, balans, förflyttningar) förbättrar gångförmågan och minskar försämring av ADL-förmåga för personer med demenssjukdomar. Funktionell viktbärande träning har visat sig ha effekt på fysiska funktioner såsom benstyrka, gångförmåga och balans- vilka alla tre är komponenter som vid nedsättning bidrar till förflyttningsproblematik. Det hela stärker det resultat som Littbrand (2011) själv kommit fram till i sin studie där träningen utförts med en metod som kallas the HIFE Program (High-Intensity Functional Program). HIFE är ett högintensivt funktionellt viktbärande program med övningar för balans och styrka i stående och gående. Träningsprogrammet utfördes på särskilda boenden och pågick under tre månader (29 träningstillfällen). Träningen gav positiva effekter på fysiska funktioner som benstyrka, balans, gångförmåga och förflyttningsförmåga inomhus. Det gav även ett minskat hjälpberoende i ADL vid tester vid träningsperiodens slut. Denna positiva effekt kunde dock inte ses kvarstå vid en kontroll tre månader efter avslutad träning. Rolland et al. (2007) visade att gruppträning i form av kombinerad träning (promenad, styrka, balans och rörlighet) en timme åt gången, två gånger i veckan under tolv månader gav en signifikant skillnad i form av förbättrad gångförmåga och en minskad försämring av ADL-förmågan. I de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen 2010) konstateras att kombinerad träning som är individanpassad, funktionell med medelhög 14

16 till hög intensitet kan förbättra förmågan att utföra ADL, balans, benstyrka, gångförmåga och funktionell förmåga. Individanpassade träningspromenader Fysisk träning i form av individuell gångträning kan ha en positiv inverkan på gångförmågan. En studie där personer med Alzheimer gångtränade tre gånger i veckan under 16 veckor, där varje träningstillfälle innebar att patienten fick gå sin maximala gångsträcka under max 30 minuter och samtidigt föra ett samtal, visade att försökspersonerna bibehöll sin gångförmåga vilket signifikant skiljde sig från en kontrollgrupp där personerna inte gångtränade. Under de 16 veckorna försämrades kontrollgruppen i sin funktionsförmåga (Tappen 2000). En studie där individuell gångträning utförts i självvald gånghastighet i 30 minuter fem gånger i veckan under sex veckor för att undersöka om det gav effekt på de kognitiva funktionerna, sågs ingen effekt jämfört med kontrollgruppen som deltog i sociala aktiviteter (Eggermont et al. 2009). SBU-rapporten (2006 s.47) konstaterar att viss effekt avseende funktionell förmåga, fysisk hälsa, gång, kognition och depression kan ses vid fysisk aktivitet såsom promenader. I de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen 2010) konstateras att regelbundna individanpassade träningspromenader kan förbättra den demenssjukes gångförmåga. Dock står det att kombinerad träning bedöms vara mer kostnadseffektivt än individanpassade träningspromenader. Dos/Intensitet för att få effekt I en metaanalys gjord av Heyn et al (2004) studerades 30 studier som bland annat delades in i tre grupper utifrån vilken effekt träningen gett (stor, medium, liten effekt) i förhållande till träningssessionens längd i minuter, träningsfrekvens i antal gånger/vecka och antal veckor träningen utförts. Man fann att ovan nämnda tre variabler inte skilde sig signifikant i de tre effektgrupperna. Vidare sågs en viss tendens att studier med stor träningseffekt hade fler träningstillfällen per vecka än övriga studier. En intressant sak som upptäcktes var att gruppen med studier som visade stor träningseffekt hade försökspersoner med en svårare grad av demenssjukdom än de studier som gav medium eller liten träningseffekt. Littbrand (2011) säger utifrån sin undersökning och sin litteraturstudie att vissa samband finns då fysisk träning kan ge positiva effekter för äldre personer med demenssjukdom. Dessa är att det verkar vara en viktig komponent att träningen pågår under åtminstone några månader, att träningen är funktionell, individanpassad samt att träningen utmanar individens fysiska kapacitet. 15

17 I FYSS (Statens Folkhälsoinstitut 2008) står det att det inte finns någon grund för att tro att det krävs annan dos eller intensitet i träning av olika typer för att ge effekt hos personer med demenssjukdom gentemot personer utan demenssjukdom. När det gäller träningsmängd och intensitet för att påverka den kognitiva förmågan säger FYSS att det finns ringa dokumenterad kunskap om detta. Skillnad i genomförbarhet I FYSS (Statens Folkhälsoinstitut 2008) säger man att personer med etablerad demens har samma behov av fysisk aktivitet som friska personer, men att skillnaden består i att personer med demens kan vara i behov av stöd för att kunna genomföra aktiviteterna. Träning kan behöva vara tillrättalagd och utformas och anpassas till den enskilda individen. Anna Pettersson (2005) belyser vikten av att sjukgymnaster i sitt arbete bör känna till och uppmärksamma den möjliga effekten av att en försämrad exekutiv förmåga påverkar möjligheten att självständigt kunna fullfölja ett träningsprogram eller följa givna råd avseende fysisk aktivitet. I Littbrands (2011) studie genomfördes ett högintensivt funktionellt viktbärande program på personer med och utan demenssjukdom boendes på särskilda boenden i Umeå. Träningen var individuellt anpassad och bedrevs i mindre grupper 2-3ggr/vecka under 13 veckor. Träningen visade sig vara genomförbar så till vida att det var en hög närvaro, en relativt högt uppnådd träningsintensitet och inga men i form av bestående skador eller sjukdomar. Utvärdering av genomförbarheten visade att det inte fanns några skillnader mellan deltagarna med demenssjukdom och de utan demenssjukdom. 16

18 Diskussion I mitt arbete har jag funderat över hur kompetensen hos oss anställda sjukgymnaster skulle kunna användas då det gäller personer med demenssjukdom. Som FoU-trainee har jag fått möjligheten att fördjupa mig i ämnet. Syftet med denna uppsats har varit att söka känd kunskap om vilken effekt regelbunden fysisk träning har för personer med demenssjukdom. Under arbetets gång har det stått klart att det är ett område som ännu ligger i startgroparna. Att det börjat forskas mycket om området demens råder ingen tvekan. Men om just effekten av fysisk träning vid demenssjukdom finns det ännu inte så många vetenskapliga artiklar som anses vara av god kvalitet. Detta har för mig inneburit svårigheter att finna svaren på de frågor jag ställt. Det har gjort att min uppsats inte grundar sig på så många vetenskapliga studier som jag skulle önska att de gjort. Jag tycker dock att i det material som jag har funnit, har det bekräftats att fysisk träning har klara positiva effekter vid en demenssjukdom. Det som talar emot påståendet att fysisk träning vid demenssjukdom har god effekt, har varit just att det ännu inte forskats så mycket att bevisen kan ses som tillräckliga. Resultatet kortfattat: Regelbunden fysisk träning har en positiv effekt på demenssjuka personers balans, benstyrka och gångförmåga. Regelbunden fysisk träning har en positiv effekt på ADLförmågan för personer med demenssjukdom. Det råder oenighet kring vilken effekt fysisk träning kan sägas ha på den kognitiva funktionsförmågan hos personer med demenssjukdom. En del säger att positiva effekter kan ses medan andra menar att det inte finns tillräckligt med evidens för att dra denna slutsats. Kombinerad träning (exempelvis förflyttnings- balans- och rörlighetsträning) samt träningspromenader är två typer av fysisk träning som har haft bevisad effekt då det gäller påverkan på den fysiska funktionsförmågan för personer med demenssjukdom. De viktiga komponenterna för att nå god effekt av den fysiska träningen verkar vara: - att träningen är individanpassad, funktionell och progressiv - att den pågår under åtminstone några månader Ett högintensivt funktionellt viktbärande program (HIFE) visade sig vara genomförbart såväl då det gäller närvaro och uppnådd träningsintensitet även då det gällde personer med demenssjukdom. 17

19 Individperspektiv En person med demens kan alltså genom fysisk träning förvänta sig positiva effekter på den fysiska funktionsförmågan. Men vad innebär detta för den demenssjuke? Den förbättrade fysiska funktionsförmågan kan påverka individens möjlighet att bibehålla eller få en ökad grad av självständighet. Jag tänker att denna ökade självständighet för individen innebär ett ökat välmående och en förbättrad livskvalité. Och att träningen därför är av en mycket stor betydelse, både för individen och dennes anhöriga. Träning är specifik, det du tränar kan du förbättra. Att träna benstyrka och sedan i tester kunna se att styrkan ökat är positivt. Det säger dock egentligen ingenting om vilken praktisk nytta du har av din ökade benstyrka. Ett viktigt resultat är därför att den kombinerade fysiska träningen kan ge effekter på ADL-förmågan. Fysisk träning kan bibehålla eller förbättra ADL-förmågan hos personer med demenssjukdom. Denna positiva effekt tycker jag konkret visar att träning kan ge en ökad grad av självständighet. Att studier visar att träningen måste vara kontinuerlig för att effekten på exempelvis ADL-förmågan ska kvarstå tycker inte jag är häpnadsväckande. Det är så det ser ut för oss alla vid många typer av fysisk träning. Däremot kan sägas att det är ännu viktigare med kontinuiteten för personer med demenssjukdom, som snabbt kan förlora de förmågor de inte regelbundet använder sig av. Effekterna av fysisk träning då det gäller kognitionen är inte lika tydlig. Om det är som en del studier visar; att fysisk träning ger positiva effekter på kognitionen skulle det självklart innebära uppenbara fördelar för patienten. Marcusson et al. (2011) säger att utav de kognitiva funktionerna kan det vara främst uppmärksamhetsförmågan som påverkas. I bakgrunden i denna uppsats står det beskrivet hur motoriken kan försämras vid en samtidig kognitiv uppgift, en så kallad dual-task situation. Detta på grund av att en demenssjukdom kan ge en försämrad förmåga till delad uppmärksamhet. Om fysisk träning kan förbättra uppmärksamhetsförmågan, kanske denna förmåga till delad uppmärksamhet ökar. Det skulle kunna innebära att motoriken hos en demenssjuk påverkas i mindre grad vid dual-task aktiviteter. I förlängningen kan man tänka sig att detta har positiv inverkan på fallrisken. Personer med demens löper en ökad risk att falla. Fallskador kan innebära stort lidande för individen och stora kostnader för samhället. Att balans och gångförmåga förbättras bör innebära att fallrisken minskar, om än inte i samma utsträckning som hos personer utan demens. Sjukgymnasten har en viktig roll då det kommer till fallprevention. I de nationella riktlinjerna för demens är det av högsta prioritet (prioritet 1) att många samtida åtgärder ska sättas in för de 18

20 personer med demens som har en ökad fallrisk. Åtgärderna ska göras av personal med kunskap om fallförebyggande arbete och en av åtgärderna som ingår är fysisk träning. När det gäller den fysiska träningen är det sjukgymnasten som har specifik kunskap om detta. Professionens perspektiv Fysisk träning är hälsofrämjande oavsett om man har en demenssjukdom eller inte. En förutsättning är såklart att träningen går att genomföra. Träning för äldre personer med demenssjukdom genomförs kanske vanligtvis funktionellt i vardagliga situationer. Studier har dock visat att specifika träningsprogram/metoder visat sig vara genomförbara även för personer med svår demens som bor på särskilt boende. Det är min uppfattning att fördelarna med den funktionella vardagliga träningen ofta överväger i hemsjukvården och därför är att föredra framför särskilda träningspass. I alla fall om patienten kommit en bit in i sin demenssjukdom och då muntliga instruktioner kan vara svåra att förstå. Det kan ändå vara av vikt att veta att genomförbarheten av ett specifikt träningsprogram visat sig vara god även för personer med demenssjukdom. Och att detta kan vara ett alternativ. Att procedurminnet länge är intakt vid en demenssjukdom är något som kan utnyttjas vid fysisk träning. Det normala rörelsemönstret och de automatiserade rörelserna kan användas som en del i träningen även då den demenssjuke förlorat delar av sin fysiska funktion. Vid träning med personer med demenssjukdom är det viktigt att sjukgymnasten har i beaktande hur rörelseförmågan påverkas av en demenssjukdom. Sjukgymnast Christina Stattin säger i en skrift utgiven av LSR (2004); Det är viktigt att veta så att man tränar rätt saker [ ]. Man kan inte träna en förmåga som inte längre finns, men man kan göra mycket för att upprätthålla rörligheten och de funktioner som finns kvar (LSR 2004). En sjukgymnast arbetar med rörelse som främsta medel för att minska ohälsa hos patienterna. En viktig uppgift för sjukgymnasten är att visa på sambandet mellan rörelse och hälsa och hur rörelse kan användas som medel för att leva ett aktivt liv med god livskvalité. Mitt arbete med personer med demenssjukdom skiljer sig på ett vis inte mycket jämfört med hur jag jobbar med de i samma ålder som inte har en demenssjukdom. Patienterna erbjuds självfallet rehabilitering oavsett om de har en kognitiv sjukdom eller inte. Om personen drabbats av exempelvis en höftfraktur finns det rehabilitering oavsett dennes kognitiva funktionsförmåga, med det tillägget att tillvägagångssättet måste anpassas. Men utöver detta finns det en helt annan roll som sjukgymnast. Den som bottnar i frågan om det finns ett samband mellan rörelse och hälsa 19

21 just när det gäller själva demenssjukdomen? Att sjukdomen varken går att bota eller bromsa vet vi. Men symptombehandling som är farmakologisk finns. Sjukgymnastisk symptombehandling vid demens finns den? Kan jag som sjukgymnast hjälpa till med att stoppa den negativa spiral som sjukdomen för med sig? Kan fysisk träning bidra till att personen med demenssjukdom får reducerade symptom och minskade negativa effekter av sjukdomen? Jag tycker att min fördjupning i ämnet gett mig en insikt om att så är möjligt. Och om det är möjligt, är det då inte ett område som ska prioriteras? Samhällsperspektiv Det var min förhoppning att jag under min inläsning av ämnet på köpet skulle hitta att den fysiska träningen har samhällsekonomiska vinster. Detta är inte en fråga som varit i fokus och jag har heller inte hittat något om det. Socialstyrelsen har i de nationella riktlinjerna fått göra en skattad bedömning av de ekonomiska konsekvenserna, vilket troligen betyder att det inte forskats tillräckligt om ämnet. Det jag har kunnat läsa är att fysisk träning har en positiv inverkan på funktionsförmågan. Och att försämrade fysiska funktioner i sin tur är kopplat till en ökad fallrisk, inläggning på sjukhus och flytt till särskilt boende. Fysisk träning som ger en ökad grad av självständighet ger rimligen även ett minskat hjälpbehov. Detta skulle i så fall vara intressant för vårdgivaren ur ett kostnadsperspektiv. Jag tror att sjukgymnaster inom den kommunala hälso- och sjukvården är en yrkeskategori som har mycket att tillföra då det gäller patienter med demenssjukdom. Det är min personliga övertygelse att sjukgymnaster är en kostnadseffektiv investering och en viktig del i att få de framtida resurserna att räcka, även då det gäller vården till personer med demenssjukdom. Slutord Jag har nu under ett halvårs tid bedrivit litteraturstudier som trainee på FoU och vill avsluta den här lärorika perioden med att säga några tack. Tack till kollegerna på min ordinarie arbetsplats, vars positiva inställning till verksamhetsutveckling varit en grundförutsättning. Tack till min kollega sjukgymnast Heidi Olsén som trots sin föräldraledighet läst arbetsmaterialet till uppsatsen och kommit med kloka synpunkter. Tack till min man Markus som korrekturläst. Tack till FoU för en berikande arbetsmiljö, särskilt till min handledare Gittan Ekvall som fått mig att fundera och sortera mina tankar. Slutligen tack till Malmö Stad, som genom att erbjuda sina medarbetare denna fina möjlighet till kompetensutveckling definitivt är en mer attraktiv arbetsgivare. 20

22 Referenser Bramell-Risberg E., Jarnlo GB., Minthon L. & Elmståhl S. (2005). Lower gait speed in older women with dementia compared with controls, Dement Geriatr Cogn Disord, 2005;20(5) Eggermont, L.H., Swaab, D.F., Hol, E.M. et al. (2009) Walking the line: a randomized trial on the effects of a short term walking programme on cognition in dementia. Journal of Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:s Fahlander, K., Karlsson, G. & Vikström, D. (2009). Demensboken, Studentlitteratur AB, Lund. Forbes, D., Forbes, S., Morgan, DG., Markle-Reid, M., Wood, J., & Calum, I. (2008). Physical activity programs for persons with dementia, Cochrane Database Systematic Review 2008;(3):CD Heyn, P., Abreu, BS., Ottenbacher, KJ., et al. (2004). The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis, Arch Phys Med Rehabil 2004;85: Hjälpmedelsinstitutet (2009). Rörelseförmåga vid demenssjukdom Vägen till rörelse Littbrand, Håkan (2011). Physical exercise for older people focusing on people living in residential care facilities and people with dementia, Department of Community Medicine and Rehabilitation, Geriatric Medicine and Physiotherapy, Umeå University, Sweden. Läkemedelsverket (2011). Läkemedelsboken ISBN Marcusson, H., Blennow, K., Skoog, I. & Wallin, A. (2011). Alzheimers sjukdom och andra kognitiva störningar, Liber AB, Stockholm. Morris, J., Fiatarone, M., Kiely, D., et al, (1999). Nursing rehabilitation and exercise strategies in the nursing home, J GerontolA Biol Sci Med Sci 1999 Vol. 54(10), M Pettersson, Anna (2005). Motor function and cognition Aspects on gait and balance, Neurotec Department, Division of Clinical Geriatrics and Phyisotherapy, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. 21

23 Rolland, Y., Pillard, F., Reynish, E., et al (2007). Exercise program for nursing home residents with Alzheimer s disease: a 1-year randomized, contoll trial, Internal Medicine Service and Gerontology Clinic, Hôpital La Grave-Casselartid, Toulouse, France. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) (2006). Demenssjukdomar - En systematisk litterturöversikt Rapportnr:172, ISBN: Socialstyrelsen (2010). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 stöd för styrning och ledning Socialstyrelsen(2012). Statens Folkhälsoinstitut (2006). Fysisk aktivitet och folkhälsa Tillgänglig:< et_0701.pdf >Hämtat Statens Folkhälsoinstitut (2008). FYSS 2008 ((Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) SCB (Statistiska Centralbyrån) (a). /Statistik efter ämne/ Befolkning/Befolkningsstatistik/ Folkmängd i riket, län och kommuner 31 december 2010 och befolkningsförändringar 2010 (Senast uppdaterad ). Tillgänglig: < aspx> Hämtat SCB (b). /Statistik efter ämne/ Befolkning/Befolkningsstatistik/ Sveriges befolkning 31 december Kommunala jämförelsetal. Tillgänglig: < Bef_2011_.xls >Hämtat Svenskt Demens Centrum (a). /Fakta om demens/vad är demens? (Senast uppdaterad ). Tillgänglig: < Hämtat Svenskt Demens Centum (b). /Fakta om demens/utredning & Diagnos/Olika grader av demens (Senast uppdaterad ). Tillgänglig: < Hämtat

24 SBU (2006). Demenssjukdomar En systematisk litteraturöversikt Tappen, R.M., Roach, K.E., Applegate & E.B., Stowell, P. (2000). Effect of combined walking and conversation intervention on functional mobility of nursing home residents with Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2000; 14(4): van Doorn, C., Gruber-Baldini, A.L., Zimmerman, S., et al. (2003). Dementia as a risk factor for falls and fall injuries among nursing home residents, Journal of American Geriatricts Soc 2003, 51: < /Folkm%C3%A4ngd+i+Malm%C3%B6+efter+k%C3%B6n+och+%C 3%A5lder%2C+1+jan+2011.pdf > 23

25 STADSKONTORET FoU Malmö Malmö Telefon