Mindfulnessträning för AT-läkare (MAT) Slutredovisning av förbättringsarbete Oskar Lundgren, AT-läkare, Doktorand 9 november 2011

Transkript

1 Mindfulnessträning för AT-läkare (MAT) Slutredovisning av förbättringsarbete Oskar Lundgren, AT-läkare, Doktorand 9 november 2011 Utgångspunkt - Förbättringspotential Livet som ung läkare är för många stressigt och påfrestande vilket är ett problem som beskrivits med övertygande tydlighet i den medicinska litteraturen. I amerikanska studier av AT- och ST-läkare uppfyller % av läkarna kriterierna för utbrändhet (McCray, Cronholm, Bogner, Gallo, & Neill, 2008; McManus, Winder, & Gordon, 2002). Det är också väl belagt att stressade läkare presterar sämre och riskerar att begå medicinska misstag (Dyrbye et al., 2010). Det finns därutöver studier som visar att läkare som har begått medicinska misstag betalar ett högt pris i form av stor känslomässig påfrestning som kan ytterligare bidra till utmattning (Schwappach & Boluarte, 2009; West et al., 2006). Såldes finns en överhängande risk att en ond cirkel av stress, utmattning, sämre prestationsförmåga, fler misstag, ökad stress osv, riskerar att leda till utbrändhet och psykisk ohälsa. Här finns således en mycket stor förbättringspotential och varje steg i riktning mot mer stresståliga och psykiskt resursstarka unga läkare skulle kunna göra en stor skillnad med ackumulerade effekter över tid. Trots att dessa potentiellt hälsovådliga baksidor av läkaryrket är välkända finns det få interventioner som är vetenskapligt beprövade (McCray, et al., 2008). En typ av intervention, som i den medicinska litteraturen har föreslagits kunna ha stor potential att motverka denna problematik, är systematisk mindfulnessträning (Epstein, 1999; Ludwig & Kabat-Zinn, 2008). Något förenklat antas regelbunden mindfulnessträning leda till att studenter utvecklar större färdigheter i att observera sina egna upplevelser, och vanemässiga och automatiska reaktioner på dessa upplevelser, vilket med tiden leder till ett mindre reaktivt sätt att relatera till dem själva, till andra och till omvärlden (Brown, 2007). Ett annat sätt beskriva denna process är att allteftersom studenter får större insikt i hur de förväxlar simuleringar av verkligheten (tankar på framtiden och minnen av det förgångna), med verkligheten själv, så uppstår en större kapacitet att se tankar och känslor som mentala händelser, vilket förhindrar att stressfulla psykologiska och biologiska reaktioner som ångest och negativa känslor uppstår helt i onödan (Williams, 2010). Den form av mindfulnessträning som har oöverträffat flest vetenskapliga studier som backar upp dess effektivitet och som utforskat de psykobiologiska verkningsmekanismerna är Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR). Detta åttaveckors program i intensiv mindfulnessträning utvecklades redan 1979 vid University of Massachusetts School of medicine, av Jon Kabat-Zinn; en molekylärbiolog som närde ett stort intresse för meditation och Yoga. Kabat-Zinn och hans kollegor publicerade under 1980-talet begynnande evidens för att detta program utgjorde god hjälp för patienter med kronisk smärta och programmet började spridas över först stora delar av USA och sedan till resten av världen. När ett spin-off-program som kombinerar MBSR med KBT (MBCT) visade halvering av återfall i svår depression i början av 2000-talet blev det starten på ett exploderande intresse för mindfulness-baserade terapier inom discipliner som beteendemedicin och klinisk psykologi (Chiesa & Serretti, 2010). Den teoretiska och filosofiska bakgrunden till övningarna i MBSR och MBCT går att hitta i 2500-åriga buddhistiska meditationsövningar, som i dessa program avklätts sitt religiösa, historiska och kulturella skal (Kabat-Zinn, 2003). MBSR består av åtta veckors intensiv träning i mindfulness-meditation och yoga. Deltagarna träffas i grupper om deltagare en gång i veckan och övar sedan hemma minst 45 min per dag under de åtta veckorna. MBSR har även rapporterats ge stärkt immunförsvar (Davidson, 2003; Fang et al., 2010), minskad gråsubstansdensitet i delar av hjärnan som genererar oro och negativa känslor (Holzel et al., 2010), och ökad densitet i banor som är viktiga för reglering av känslor, vakenhet och inlärning (Hölzel et al., 2011). Nyligen har även positiva effekter på stresshormonet kortisols dynamik dokumenterats (Matousek, Pruessner, & Dobkin, 2011). Denna typ av intervention (MBSR), som alltså utgör ett slags psykologisk styrketräning, har även testats i ett flertal små studier av sjukvårdsanställda med vetenskapligt osäkra men mycket lovande resultat i form av minskad upplevd stress, ångest och utmattning, och ökad självkänsla, livskvalitet, empati och positiva känslor (Irving, Dobkin, & Park, 2009). I en pilotstudie av en 12 månaders kurs i Mindful Communication, fick 70 allmänläkare i USA först 8 veckor MBSR-liknande träning och därefter ytterligare 10 månader fortsatt 1

2 undervisning och övning. Efter kursen sågs signifikant mindre förekomst av utbrändhet och en ökning av psykologiska egenskaper som empati och andra faktorer som är viktiga för en patientcentrerad vård och minskad stress hos läkarna. Denna studie publicerades 2009 i JAMA och levererar upplyftande resultat som dock får anses som preliminära då studien saknade kontrollgrupp (Krasner et al., 2009). Mot denna ytliga och korta bakgrund framstår mindfulnessträning som en spännande och lovande kandidat att testa på en renodlad grupp av unga läkare. Mycket närmre en evidensbaserad form av stresshantering går knappat komma i dagsläget. 2

3 Målsättningar I ljuset av all forskning som vittnar om en rad olika positiva effekter av mindfulnessträning formulerades mål som helt saknade ordinär akademisk ödmjukhet: 1. Implementera en 8-veckors kurs i Mindfulnessträning, som bygger på MBSR-programmet, men med lämpliga anpassningar till AT-läkarnas vardag och specifika livssituation. 2. Med denna kurs generera lugnare, gladare, trevligare, friskare och mer empatiska AT-läkare. Metod & Genomförande Sommar 10 OL Utbildning i MBSR i Dalarna; 1 vecka intensiv träning, arrangerat av University of Massachusetts School of Medicine, USA. Vinter 10/ 11 Planering och rekrytering; Författande av studieplan, kursdatum, inbjudan och förberedelser av undervisningsmaterial: Arbetsböcker, CD-skivor mm. April juni 11 8 v kurs i AT-lokalen US: 4 Träffar: Fika, övningar, dialoger Hemläxor: Guidad meditation, skrivövningar, yoga Avslutande mini-retreat Pilotstudie: Psykologi/fysiologi (enkäter och HRV) Resultat 16 AT-läkare anmälde intresse 14 Påbörjade kursen 13 Slutförde kursen (7% drop out-rate) Närvaro på träffarna: 75% Deltagarna övade ~ 3,5 x 20 min/vecka (ca 50% av rekommenderad träning) Fullständiga data (enkäter och HRV) + utvärdering från 11 Vetenskaplig pilotstudie pågår: C-uppsats i Psykologi, Linköpings Universitet, ht 2011 Utvärdering (i urval) Följande resultat baseras på en enkät som deltagarna fick fylla i efter genomgången kurs: Betyg 1-10 Kursen som helhet: 8,9 Träffarna i AT-lokalen: 9,4 80% upplevde en stressreducerande effekt 70% upplevde ökad livskvalitet 100% tyckte att kursen var värd den investerade tiden 100% skulle rekommendera den till en kollega 100% har ambitionen att fortsätta att öva mindfulness (90% tror att de kommer att fortsätta att öva) Konsekvenser för verksamheten & synergieffekter Sammantaget talar utvärderingen för positiva effekter som med stor sannolikt gynnar såväl den enskilda AT-läkaren som verksamheten han/hon arbetar i. Dock är det i dagsläget inte helt klarlagt om de observerade förändringarna/förbättringarna står i proportion mot de resurser som har satsats på kursen. Den stundande pilotstudien kommer att kunna kasta ytterligare ljus över hur effektiv kursen har varit i att uppnå de högtflygande målen. De hittills observerade positiva effekterna och responsen från deltagarna talar för att någon form av evidensbaserad stresshantering bör erbjudas AT-läkarna i Östergötland, och olika lösningar för att erbjuda nya generationer av AT-läkare liknande möjligheter kommer att diskuteras med AT-ledningen. En synergieffekt av förbättringsprojektet i stort är att undertecknad, i och med utbildningen i MBSR har kunnat planera för spännande studier i det framtida doktorandarbetet. I tätt samarbete med kardiologi-professor Lena Jonasson och min huvudhandledare professor Margareta Kristenson, har vi påbörjat arbetet med att sätta 3

4 samman en randomiserad kontrollerad studie av MBSR för 60 deprimerade hjärtinfarktpatienter, där vi siktar mot att studera effekterna på deltagarnas nivå av depressivitet, systemisk inflammation, immunfunktion och halter av stresshormonet kortisol. Därutöver kommer vi att mäta ytterligare psykologiska variabler och med stor sannolikhet även studera deltagarnas upplevelse av MBSR med kvalitativa metoder. Ytterligare en bieffekt, som förhoppningsvis har gynnat verksamheten genom att stimulera intresset för mindfulnessträning och aktiv stresshantering, är att två av deltagarna i kursen bjöd in undertecknad att hålla en kort föreläsning och en övning i mindfulness på en av AT-läkarnas seminariedag i september Referenser Brown, K., W., Ryan R., M. Creswell D., J. (2007). Mindfulness: Theoretical Foundations and Evidence for its Salutary Effects. Phychological Inquiry, 18(4), Chiesa, A., & Serretti, A. (2010). Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry research. doi: /j.psychres Davidson, R. J. (2003). Alterations in Brain and Immune Function Produced by Mindfulness Meditation. Psychosomatic Medicine, 65(4), doi: /01.psy e3 Dyrbye, L. N., Massie, F. S., Jr., Eacker, A., Harper, W., Power, D., Durning, S. J., Shanafelt, T. D. (2010). Relationship between burnout and professional conduct and attitudes among US medical students. JAMA : the journal of the American Medical Association, 304(11), doi: /jama Epstein, R. M. (1999). Mindful Practice. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 282(9), doi: /jama Fang, C. Y., Reibel, D. K., Longacre, M. L., Rosenzweig, S., Campbell, D. E., & Douglas, S. D. (2010). Enhanced psychosocial well-being following participation in a mindfulness-based stress reduction program is associated with increased natural killer cell activity. Journal of alternative and complementary medicine, 16(5), doi: /acm Holzel, B. K., Carmody, J., Evans, K. C., Hoge, E. A., Dusek, J. A., Morgan, L.,... Lazar, S. W. (2010). Stress reduction correlates with structural changes in the amygdala. Social cognitive and affective neuroscience, 5(1), doi: /scan/nsp034 Hölzel, Britta K., Carmody, James, Vangel, Mark, Congleton, Christina, Yerramsetti, Sita M., Gard, Tim, & Lazar, Sara W. (2011). Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry Research: Neuroimaging, 191(1), doi: /j.pscychresns Irving, J. A., Dobkin, P. L., & Park, J. (2009). Cultivating mindfulness in health care professionals: a review of empirical studies of mindfulness-based stress reduction (MBSR). Complementary therapies in clinical practice, 15(2), doi: /j.ctcp Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-Based Interventions in Context: Past, Present, and Future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), doi: /clipsy/bpg016 Krasner, M. S., Epstein, R. M., Beckman, H., Suchman, A. L., Chapman, B., Mooney, C. J., & Quill, T. E. (2009). Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes among primary care physicians. JAMA : the journal of the American Medical Association, 302(12), doi: /jama Ludwig, D. S., & Kabat-Zinn, J. (2008). Mindfulness in medicine. JAMA : the journal of the American Medical Association, 300(11), doi: /jama Matousek, R. H., Pruessner, J. C., & Dobkin, P. L. (2011). Changes in the cortisol awakening response (CAR) following participation in Mindfulness-Based Stress Reduction in women who completed treatment for breast cancer. Complementary therapies in clinical practice, 17(2), doi: /j.ctcp McCray, L. W., Cronholm, P. F., Bogner, H. R., Gallo, J. J., & Neill, R. A. (2008). Resident physician burnout: is there hope? Family medicine, 40(9), McManus, I. C., Winder, B. C., & Gordon, D. (2002). The causal links between stress and burnout in a longitudinal study of UK doctors. The Lancet, 359(9323), doi: /s (02)

5 Schwappach, D. L., & Boluarte, T. A. (2009). The emotional impact of medical error involvement on physicians: a call for leadership and organisational accountability. Swiss medical weekly, 139(1-2), doi: /aop/smw-aop12417 West, C. P., Huschka, M. M., Novotny, P. J., Sloan, J. A., Kolars, J. C., Habermann, T. M., & Shanafelt, T. D. (2006). Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal study. JAMA : the journal of the American Medical Association, 296(9), doi: /jama Williams, J. M. (2010). Mindfulness and psychological process. Emotion, 10(1), 1-7. doi: /a