Gruppsykoterapi för tonåringar med fokus på affektmedvetenhet och självreflektion

Transkript

1 Rapport Gruppsykoterapi för tonåringar med fokus på affektmedvetenhet och självreflektion Alicia Sámano Brunåker Annica Lilja Ljung

2 Gruppsykoterapi för tonåringar med fokus på affektmedvetenhet och självreflektion

3 Denna rapport kan beställas genom Utvärderingsenheten, Barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms läns landsting. Författarna och Stockholms läns landsting ISSN X Intellecta DocuSys AB, Västra Frölunda, 2008

4 Förord Metodutveckling är en nödvändig och stimulerande del av BUP:s arbete. Ofta hämtar vi nya metoder från främst USA, kanske efter mellanlandning i Norge. Med den djupa kunskap och breda erfarenhet som många av våra medarbetare har finns också underlag för eget nytänkande. Den här rapporten är ett exempel på det. Författarna har en väl integrerad teoretisk grund och utifrån denna har de utarbetat en gruppmetod för tonåringar som har symtom som depression, ångest och självskadebeteende. Utvärderingen i rapporten bygger på två genomförda gruppbehandlingar med 10 sessioner vardera. Sedan den skrevs har författarna genomfört ytterligare gruppbehandlingar och vidareutvecklat metoden, bland annat med influenser från dialektisk beteendeterapi. Jag vill framhålla den välskrivna och innehållsrika teoridelen som främst behandlar begreppet affektmedvetenhet men också mindfulness och gruppteori. Man reder ut skillnaden mellan affekt, känslor och emotioner och ger en beskrivning av de nio basaffekterna enligt Tomkins. I gruppen har man fokuserat på en affekt vid varje gruppsession. Förhållandet mellan kroppsliga förnimmelser och medveten känsla beskrivs och vidare den process genom vilken vi lär oss handla adekvat utifrån våra upplevda känslor, våra script. Föräldrars affektintoning som ett led i den tidiga anknytningen lyfts fram som en viktig erfarenhet liksom affekternas betydelse i den kognitiva utvecklingen. Ett exempel från gruppdeltagarna är fleras låga medvetenhet om sin ilska. Författarnas reflektion är att uttryck för ilska undantrycks tidigt för att behålla en god anknytning till en förälder. Intressant är också att glädje är den affekt som gruppdeltagarna mest ökade sin medvetenhet om, enligt resultaten. Mindfulness-övningens bidrag till att öka affektmedvetenheten beskrivs som att träna på skillnaden mellan det just upplevda, de verkliga erfarenheterna och tankarna. I den gruppteoretiska delen beskriver man processen i gruppen utifrån Foulkes begrepp. Det sker en allmängiltig ömsesidig påverkan mellan gruppdeltagarna. I diskussionsdelen nämner författarna särskilt speglingsfenomet som verksamt i tonårsgruppen. Resultatdelen är en god beskrivning av den kliniska vardagen och gruppdeltagarnas utveckling. Deltagarna är för få för att generalisera metodens effektivitet och man kan också behöva utveckla utvärderingsinstrumenten mera. Författarna uttrycker en önskan om att kunna göra en uppföljning efter ca 6 månader vilket inte varit möjligt inom ramen för den här rapporten.

5 Jag hoppas att rapporten leder till samtal om integrativa metoder och teoretiska utgångspunkter inom barnpsykiatrin. Författarna ger i den här rapporten en god grund för detta. En förhoppning är också att de ska få efterföljare i ett aktivt utvecklingsarbete inom BUP. Margareta Walch Enhetschef BUP Sollentuna

6 Sammanfattning Syftet med denna rapport är att beskriva och utvärdera ett metodutvecklingsprojekt kring affektmedvetenhet. Det empiriska arbetet är utfört på Sollentuna Barn- och Ungdomspsykiatriska öppenvårdsmottagning (BUP). För att höja affektmedvetenheten i två korttidsterapigrupper fokuseras det psykoterapeutiska arbetet på att träna deltagarnas uppmärksamhet, tolerans och expressivitet (uttryck) av sina affekter och emotioner. Vi undersöker även om metoden har någon effekt på tonåringarnas symptom som vid tillfället för anmälan var i huvudsak depressiva och självdestruktiva. De teoretiska utgångspunkterna består av Tomkins affekt- och skriptteori och Foulkes grupppsykoterapi. Deltagarna bedömdes före och efter terapin med semistrukturerade affektmedvetenhetsintervjuer och Becks Ungdomsskalor. Deras upplevelser av terapin samt våra egna minnesanteckningar från gruppterapisessioner redovisas också. Resultaten visar att gruppens genomsnittliga variation av affektmedvetenhet höjdes något i alla de sex affekter som undersöktes. Becks ungdomsskalor visade inte på någon förändring före och efter terapin. I beskrivningen av tonåringarnas utbyte av varandra i grupperna identifierade psykoterapeuterna i båda grupperna tydliga dynamiska grupprocesser. Deltagarna bekräftade att det uppstod en trygghet de aldrig tidigare upplevt med tonårskompisar och att otalbara saker blev talbara. I rapportens diskussionsdel tar vi upp fördelar och nackdelar med affektmedvetenhetsfokuserat arbete som metod i tonårsgrupper. Sökord: tonåringar, affektmedvetenhet, mindfulness.

7

8 Författarnas förord Anledningen till att vi sökte en form för att arbeta med tonåringar i grupp var de behov vi uppfattat i grupper vi tidigare haft, nämligen ett givet tema att arbeta med i gruppsessionerna och ett för ungdomarna viktigt fokus att arbeta med. Dessutom ville vi vara psykoedukativt inriktade samtidigt som vi gav ungdomarna utrymme att växa psykologiskt. Vad vi uppfattade var att ungdomarna ofta var svältfödda på att prata om sina emotioner på ett konstruktivt och medkännande sätt samtidigt som de trodde att de alltid varit ensamma med många av sina känslor. Ingen var som dem! De var ensamma! Vi menar att affekter och tankar ofta styr våra ungdomar på ett för dem kaosartat sätt och vi uppfattar att det är konstruktivt att ge dem mer kunskap, förståelse och redskap att våga se, uppleva, förstå och förhålla sig till känslor i olika vardagssituationer. Därför tycker vi att det varit mycket meningsfullt att arbeta med att höja affektmedvetenheten hos ungdomarna. Annica Lilja Ljung Socionom, leg. psykoterapeut BUP Sollentuna Alicia Samano Brunåker Leg. psykolog, leg. psykoterapeut BUP Sollentuna

9

10 Innehållsförteckning Inledning... 1 Syfte... 2 Teori... 3 Teori kring affekter och emotioner... 3 Affektteorin enligt Tomkins... 6 Affektsystem, affekter och affektprogram... 7 Basaffekter Emotionell reglering och anknytningsmönster Affektmedvetenhet Mindfulness eller medveten närvaro Definition av gruppterapeutiska begrepp Genomförande av grupp-behandlingen Gruppledarna Urval av patienter Arbete utifrån teman Träning i mindfulness eller medveten närvaro Arbete med bilder Beskrivning av arbetet i de två terapigrupperna Utvärdering Avbrutna behandlingar Bedömningar Beskrivning av samtliga gruppdeltagare Resultat Påverkades affektmedvetenheten? Tolkning av flickornas enskilda affektmedvetenhets resultat efter gruppbehandling Påverkades symtomen? Gruppdeltagarnas utvärdering av gruppen Flickorna hade även förslag på hur sessionerna kunde förbättras Författarnas erfarenheter av samtalen om affekterna Diskussion Återkoppling till studiens syfte Vilka för- respektive nackdelar har iakttagits med terapiformen?... 37

11 Övriga reflektioner Inkluderingskriterier Skriptanalys Att fokusera på emotioner i terapi Vidareutveckling av metoden Antal gruppsessioner och tankar kring upplägg Uppföljning och 18 års gräns Skriptmönster Litteraturförteckning Bilagor: Bilaga 1. Råpoäng av Beck före och efter affektmedvetenhetsgrupp Bilaga 2. Riktlinjer för gruppsessioner Bilaga 3. Diagram över affektmedvetenhet

12 Inledning I vårt arbete med tonårsgrupper såväl som i individuella kontakter med tonåringar har vi erfarit att de ofta är mycket stressade och har låg affektmedvetenhet. De har svårt att uppfatta, förstå, tolerera, reglera sina affekter och emotioner. En del av dem använder sig av självdestruktiva beteenden av olika slag t.ex. skär sig, medan andra är utagerande, använder droger eller dras med mycket stora relationssvårigheter. Därför är vi intresserade av att utveckla en psykoterapeutisk metod som fokuserar på att höja ungdomars medvetenhet om och acceptans för såväl som förmåga att reglera sina affekter och emotioner. Begreppet affektmedvetenhet står för individens förmåga att vara medveten om sina känslor och beskriver den ömsesidiga relationen mellan aktivering av affekter och förmåga att medvetet uppmärksamma, reflektera över och därefter uttrycka sina affektiva upplevelser (Monsen m.fl. 1996). Om det är möjligt att de i grupp kan lära sig mer om sina affekter så tror vi att det är lärdomar för livet. Vi vill fokusera vårt gruppsykoterapeutiska arbete på att ge deltagarna verktyg för att uppnå en bättre emotionell balans. Efter att ha arbetat på en BUP-mottagning med ungdomspsykoterapigrupper utifrån en psykodynamisk inriktning funderade vi på om man kunde utveckla en metod som på ett bättre sätt kan hjälpa tonåringar att klara olika livssituationer. Under arbetet med den senaste tonårsgruppen väcktes frågan hos oss om det vore bra att arbeta med tema i tonårsgrupper. Ungdomarna tyckte att det var bättre med en bestämd struktur. Vi sökte efter terapeuter som arbetat med ungdomar kring affektmedvetenhet men hittade först inga och efter upprepade misslyckade försök bestämde vi oss för att utforma vår egen metodik utifrån Monsens affektmedvetenhetsintervju. Betydligt senare, våren 2005, kom vi i kontakt med Börje Lech som arbetar med och utvecklar en modifierad version av affektmedvetenhetsintervju vid Linköpings universitet. Vi har senare fått handledning och hjälp med bearbetning av materialet av Jan Monsen, Oslo universitet. 1

13 Syfte Syftet är att pröva att arbeta med fokus på affektmedvetenhet i korttidsgruppsykoterapi utifrån antagandet att detta kan förbättra psykisk hälsa och livskvalitet för tonårsflickor. Följande frågor har formulerats: Påverkas deltagarnas affektmedvetenhet av insatsen? Kan denna eventuella påverkan kopplas till effekter på deltagarnas symtom? Vilka för- respektive nackdelar har iakttagits med terapiformen? 2

14 Teori Teori kring affekter och emotioner Viktiga händelser, upplevelser, relationer, tankar, möten med andra är just viktiga för att de är förknippade till känslor och påverkar oss emotionellt. Hela vårt liv styrs vi av våra affekter och emotioner i ett komplext samspel mellan kropp och hjärna. De ligger till grund för våra upplevelser och vårt handlande. Vårt välbefinnande är beroende av vår förmåga till emotionell balans, att vi uppfattar våra emotionella reaktioner påverkar våra möjligheter till bland annat självreglering, mentalisering, kommunikation och inte minst våra relationer till andra. Antonio Damasio (1994), professor i neurologi, menar att känslor är en integrerad aspekt av tänkandet. Hans grundidé är att känslan och medvetandet är ett av evolutionen skapat överlevnadssystem som omfattar hela kroppen med hjärnan som samordnande organ. Känslorna möjliggör för oss att mentalisera (minding the body) genom att kroppssystemet och deras inbördes samverkan fungerar som mätinstrument för våra affektiva reaktioner. Känslan är (Nathanson, 1992) både något individuellt och något personligt, samtidigt som vi har ett nedärvt affektspråk. Tomkins (1991) hypoteser innebär att affekterna är både biologiska och psykologiska fenomen. I ett komplicerat samspel växer affektiva mönster fram hos det lilla barnet, dessa vidareutvecklas allteftersom hjärnan utvecklas och högre kognitiva funktioner blir mer dominerande hos individen. Vi kommer att förstå våra medfödda affekter på olika sätt beroende på vilka erfarenheter vi har. De affektiva mönstren som skapas är möjliga att förändra och förbättra för att göra livet mer välfungerande och höja välbefinnandet för individen. Vår förmåga att uppmärksamma, acceptera och välja handling har stor betydelse i hur våra liv tillsammans med andra ser ut. Känslolivet är ett komplext och svårstuderat ämne. Olika terminologi har också försvårat samförstånd bland teoretiker, inte minst när nya rön kommit i dagen. Kliniskt har man i olika terapitraditioner arbetat med känslor men det har förvånansvärt litet varit föremål för teoretisk diskussion och empiriska undersökningar (Monsen 1996, s.22). Han fortsätter: Det kan knappast vara någon överdrift att påstå att studier av hur känslor inverkar genom att vidmakthålla eller förändra psykiska störningar, och vilken roll de tillmäts i terapeutiska teorier och teknik, länge varit ett försummat ämne (Monsen 1996, s.22). Under de senaste åren har det dock skett en betydande förändringar på detta område. Studier av anknytningsbeteende, socialisering av 3

15 emotionell expressivitet, empati, personlighetsutveckling samt användandet av systemteoretiska perspektiv har bidragit till att även affekterna fått ändrad status. Monsen 1996, s.22 skriver vidare att: De förstås som ett kommunikativt signalsystem, har fått status som primärt motiverande och anses ha en central inverkan på hur beteendemönster organiseras under personlighetsutvecklingen. Intresset för affekter har växt med rasande fart de senaste decennierna och det är naturligtvis inte enbart inom psykologin som affekterna är aktuella. De finns som väsentliga inslag inom t.ex. filosofi, litteratur, pedagogik, sociologi, socialantropologi, biologi, fysiologi och neurovetenskap. Det har visat sig att oavsett kultur i världen överensstämmer mönstret av affektiva uttryck och hur de känns igen. Många teoretiker har på olika sätt försökt definiera vad affekter har för funktioner, hur de uppstår och fungerar inom en individ såväl som mellan individer liksom hur vi under vår uppväxt utvecklingsmässigt påverkas av våra egna och andras affekter. Teoretiker, forskare och kliniker har många olika uppfattningar om hur vi bör se på affekter. Siegel (1999) menar att en del vill lägga tyngdpunkten på vad som händer inom individen, en del mer interpersonellt orienterade framhåller att emotioner uppstår mellan individer. Forskare inom neuropsykologi har en pågående debatt om emotioner i hjärnan och inom kognitiv psykologi existerar en debatt om de så kallade primära emotionerna påverkar individen i något viktigt avseende eller inte är viktiga alls. Siegel skriver vidare att en del författare menar att de inte är så basala, medan andra föreslår att de universellt uttryckta tillstånd är avgörande för att förstå emotionernas roll både som kognitiv process och interpersonellt (Siegel 1999, s ). De kliniskt aktiva forskarna Safran och Muran (2000) som integrativt har både ett psykodynamiskt och ett kognitivt synsätt kallar emotioner en typ av förkroppsligad kunskap (embodied knowledge). De skriver att emotionernas funktion är som en subjektiv avläsning (readout) eller subjektiv erfaren ordningsman. Emotionernas motiverande system eller kombination av system är dominerande vid ett givet tillfälle. Detta system aktiveras som en respons och är endast delvis medvetet vid olika oförutsedda händelser i olika miljöer. (Safran & Muran, 2000, s 43). Inom utvecklingspsykologin finns inte något enhetligt synsätt på affekter/emotioner. Det finns många ansatser till teorier som tycks vara i sin linda av nya upptäckter och ny förståelse. Darwins rön om att en uppsättning nedärvda basaffekter accepteras av de flesta, men inte av alla, och ju mer komplexa känslor som studeras, desto mer går teorierna isär (Havnesköld & Risholm Mothander, 2002, s.173). Hur komplexa känslor skall förstås är 4

16 fortfarande något vi inte vet, framhåller många. Men en av de väsentliga frågorna tycks vara om de mer komplexa emotionerna som innehåller vårt symboliska tänkande ersätter en del av våra affektprogram eller om de nedärdva basaffekterna och blandaffekter integreras med högre kognitivt tänkande, och skapar en ny form av affektkognitiva skript eller scheman där basaffekter finns med som en grundläggande beståndsdel. (Havnesköld & Risholm Mothander, 2002, s. 201) I den här studien har vi valt att bygga vårt arbete på i huvudsak psykologen Silvan Tomkins teorier, kompletterade och vidareutvecklade av hans efterträdare Donald Nathanson, Paul Ekman och Carol Izard. Det är ett bio-psykosocialt perspektiv vi bygger på och vi har även hämtat kunskap från andra forskare som Jon Monsen, Les Greenberg och författare som Havnesköld & Risholm Mothander m.fl. Tomkins och hans efterföljare tar med den viktiga subjektiva upplevelsen. Izard är en emotionsforskare som inkluderar såväl det känslomässiga, subjektiva inslaget som det fysiologiska när han talar om emotioner (Sonny- Borgström, 2005). Mycket har hänt sedan systemteorin på 1950-talet inspirerade Tomkins att börja utveckla och lägga fram sina omtvistade idéer. När vi idag betraktar känslornas område är det uppenbart att vi alldeles nyligen har uppnått ett stadium som i många avseenden kan jämföras med den nivå man befann sig på inom synforskningen på 1950-talet. (Damasio, 2003, s106). Damasio menar att känsla och medvetandet är ett av evolutionen skapat överlevnadssystem som omfattar hela kroppen och att hjärnan är det samordnande organet. Damasio beskriver kroppen som en teater för emotionerna med hjärnan som dess hängivna åskådare (Havnesköld m.fl. 2002, s 232). Bit för bit lägger forskningen fram nya upptäckter och Damasio menar att den uppdelning av psyke och soma vi så länge vant oss att tänka utifrån är en märklig anpassning till föreställningen att affektiva upplevelser kanske inte har samma sensoriska grund som syn eller hörsel...resultatet från studier.har nu ofrånkomligen förändrat denna uppfattning. (Damasio, 2003, s.107). Terminologin är ett område som gjort det besvärligt inom emotionsforskningen. Tomkins (1991) skiljer på affekt, emotion och känsla. Termen affekt används om olika biologiskt nedärvda affekter eller affektprogram. Andra forskare kallar dessa för primära emotioner eller primära affekter, basala emotioner eller basaffekter. Affekterna är biologin. De beskrivs som rätt stereotypa aktionsmönster... (Havnesköld & Risholm Mothander, 2002, s 173). 5

17 Ovanstående skall särskiljas från de så kallade vitalitetsaffekterna (Langer 1942, 1967; Stern, 1985) eller bakgrundskänslor (Damasio, 1994). Inom utvecklingspsykologin beskriver Stern vitalitetsaffekter som en kontinuerlig känslobakgrund. Spädbarnet upplever och orienterar sig i sin tillvaro genom affekterna. Med en metafor från musikens värld menar han att spädbarnet inte upplever de enskilda tonerna i omhändertagandet utan uppfattar att vara med annan mer som ett musikstycke, en helhet. Vitalitetsaffekter liknar vad Damasio kallar bakgrundskänslor, det han beskriver som kroppens tillstånd mellan emotionerna, vårt ursprungligaste, känsla av varande (Havneköld & Risholm Mothander, 2002). Affektteorin enligt Tomkins Samspelet mellan biologiskt grundade affekter (affektprogram) och våra erfarenheter kallar han emotioner. Då är våra upplevelser personliga, våra individuella tidigare lagrade erfarenheter påverkar och en form av högre kognitiv aktivitet är involverad. Emotionerna är våra affekter tillsammans med vår biografi, dvs. våra biologiska grundaffekter tillsammans med våra erfarenheter av att uppleva dem. Den kända emotionsforskaren Carol Izard skrev: En emotion är en känsloupplevelse som motiverar, organiserar och styr vår perception, våra tankar och våra handlingar (Izard 1991, s 17). Det är våra affekter plus vårt medvetande tillsammans. Termen emotioner motsvarar sekundära affekter, sekundära emotioner och avser de mer komplexa emotionerna, dvs. de senare utvecklade emotionerna (Damasio 1994; Greenberg & Pavio, 1997) Känslor menar Tomkins är de s.k. grundläggande affekterna plus våra emotioner, dvs. de lagrade individuella erfarenheterna (biografiska nivån) samt vår subjektiva upplevelse. Ordet känsla vill många idag reservera för en medveten, subjektiv upplevelse. Vi reserverar också termen känsla för endast medvetna affekter och emotioner. I vardagligt tal används ofta ordet känsla ostrukturerat som samlingsterm för all affekt, emotion såväl som känsla, dessutom odifferentierat för medvetna såväl som omedvetna affekter/emotioner och känslor. Såväl affekter som emotioner kan finnas på antingen en omedveten eller en medveten nivå. Havnesköld & Risholm Mothander skrev (2002) att Tomkins och flera efter honom menade att emotioner kan vara motivationella, medan andra hävdar att affektteorin behöver kompletteras med just teorier kring motivation. En del anser att teorin måste kompletteras med självpsykologins förklaringar kring självbild (Monsen, 1997). 6

18 Känslor går inte att förklara eller förhålla sig till som antingen kroppsliga, kognitiva eller sociala. Tomkins (1991) menar att affekterna är både psykologiska och biologiska fenomen. Affekterna är den process som binder samman medvetet och omedvetet, psyke och soma, drift och handling, tanke och handling etc. De olika subsystemen är formade ur evolutionen, de är instinktliknande program men har en flexibilitet och påverkas i huvudsak av mönster av stimulering och särskiljs därför från reflexer. Därför påverkas de av till exempel miljön och är individuellt varierande. Dessa affektprogram är nedärvda men varje individ bär på olika känslighet för stimulering, vi är olika sårbara och har olika temperament. En del personer har kanske inte kapaciteten att känna extremt intensiv ilska, en extraordinär frustration är inte något som kan vara en del i deras liv. Olika uttryck för ilska beror inte bara på om affekten är kortlivad utan också på hur explosionsartad den är. Detta är inte lika för alla. Forskare vet ännu inte anledningen till skillnaderna, hur mycket som är genetiskt ärftligt och hur mycket som skapas i miljön (Ekman 2003, s 117). Affektsystem, affekter och affektprogram Affekter kan både kontrollera tänkandet och kontrolleras av tankar samt integreras med dem. Vår mimik anser Ekman liksom Darwin, vara en viktig informationskälla. Ekman har i sin närmare 40-åriga internationella forskning visat på kopplingen mellan emotioner/affekter, icke-verbal kommunikation och ansiktsuttryck. Han skriver: Jag upptäckte hur många uttryck ett ansikte kan visa mer än tiotusen - och jag identifierade dem som visade sig vara de mest centrala i förhållande till emotionerna (Ekman, 2003, s14). Han beskriver att Tomkins affektsystem egentligen centralt består av nio olika subsystem. Tomkins identifierade och beskrev ansiktsuttryck som avspeglade nio basaffekter: Positiva affekter: glädje/välbehag, intresse/iver. Neutrala affekter: förvåning/häpnad. Negativa affekter: ilska/raseri, rädsla/ skräck, ledsnad/förtvivlan, avsmak, avsky samt skam/förödmjukelse. Dessa kunde alla variera i intensitet och de kunde kombineras i ett stort antal nyanser. Affekterna såg Tomkins som väsentliga signaler för individen om hur hon/han skulle handla. Varje affekt är ett eget litet program av stimuli med olika intensitet, affektprogram, snarare än en enskild distinkt upplevelse som slår till som om man trycker på en knapp. Affektprogram är den metafor som Tomkins valde utifrån att han ville förmedla att det gällde information 7

19 som var lagrad tidigare, pro- dvs. före, graphein betyder skrivet. Det skulle finnas många affektprogram i en emotion. Den metaforen är funktionell då vi behöver veta ännu mer detaljrikt vad som händer i hjärnan, vi vet redan att flera olika delar i hjärnan samordnar våra emotioner (Ekman, 2003, s 66-67). Damasio (2003) och hans forskarlag upptäckte i sina studier om känslor i hjärnan att: På samma sätt som vi kan förnimma att våra kroppar ter sig olika under glädje och sorg, kunde vi visa att även de hjärnkartor som svarar mot de kroppsliga tillstånden skilde sig åt. På köpet upptäckte de också att förändringar i hudens elektriska ledningsförmåga alltid föregick signalen om att en känsla upplevdes vilket avslöjande för dem att: Även om vi inte planerat att studera just detta visade resultaten att det emotionella tillståndet kom före och att känslorna kom senare (Damasio, 2003, s 102). Han använder alltid ordet känsla för den medvetet upplevda emotionen. Medveten upplevd känsla föregås alltid av en omedveten kroppslig förnimmelse, enligt hans forskning. Havnesköld m.fl. (2002) beskriver det som att de positiva affekterna innehåller ett metabudskap av fortsätt, de negativa affekterna har ett metabudskap av ändra på någonting. Tänker man utifrån dessa termer torde det vara av stort värde för människan att så ofta som möjligt identifiera så många som möjligt av sina grundläggande affekter. Tonåringar inte minst som så ofta söker och famlar i sin förståelse för sina relationer och sin upplevelse av sig själva såväl som samhället kanske skulle behöva veta det. Affekterna är blandade och kan samordnas på ett oändligt antal olika sätt. De är som olika informationsingredienser i ett recept vilka i sin tur består av olika komponenter. Komponenterna är stimulus från olika sinnen och fysiologiska förändringar hos exempelvis muskler, andning och puls. När vi upplever en affekt händer många saker inom oss. När vi känner till exempel ilska /raseri spänns våra muskler, blodet pulserar snabbare, vår ansiktsfärg ökar och vi förbereder oss för attack etc. Men ilska, såväl som andra affekter, skiljer sig inte bara åt i intensitet utan också vilken typ av ilska det rör sig om. Att tjura är en passiv form av ilska, bli uppretad och förargad handlar mer om att ens tålamod tryter, att bli indignerad är kopplat till självrättfärdigande (Ekman, 2003, s112). Basaffekter är de mest grundläggande affekterna och ingår i en större grupp affekter. Den större gruppen är ett mycket stort antal emotioner som kräver ett mer komplext tänkande av oss som individer. Exempelvis kan ett spädbarn gråta och vara ledset men gör det inte för att hon/han lider av självförakt, hopplöshet, meningslöshet eller bitterhet vilket inte är ovanligt hos vuxna. Basaffekterna innehåller inte symboliskt tänkande vilket de mer samman- 8

20 satta emotionerna gör. De mer komplexa emotionerna innehåller våra basaffekter tillsammans med våra kognitiva föreställningar och värderingar. Den minsta enheten för affekter kallade Tomkins (1995) för en scen. Den innehåller en känsla, ett objekt eller tema och en händelse. Den har en början och ett slut. Den kan liknas vid Sterns basenhet, PNE, skriver Havnesköld & Risholm Mothander (2002). Varje scen är knuten till en stark, intensiv eller ihållande affekt, den kan innebära att en stark positiv affekt bryts eller upprepas ofta. Dessa scener blir för en individ efter hand fler och fler och omfattar personer, platser, tid, handling och kroppsupplevelser. Det blir successivt helheter som innehåller också den egna kroppsupplevelsen kopplat till andra personer, miljöer, händelser och tid. En individ sammankopplar en specifik plats med i första hand exempelvis fridfullhet, en närstående person med välmående eller glädje, en händelse med fara etc. Barnet skapar sig grundläggande principer för organisering av sina scener. Dessa principer använder individen sedan för att förtolka, reglera, kontrollera sina upplevelser i tillvaron, ett s.k. skript. Tomkins (1995) skissade vid slutet av sitt yrkesliv kring de organiserande principer som används för att tolka, svara på och kontrollera de upplevda episoderna, han kallade dessa för skript. För att en scen skall lägga grunden till ett skript skall affekten i den upplevas med stark intensitet eller vara ihållande, scener som upplevs med tydlig förändring (t.ex. en positiv känsla som bryts) eller att en scen upprepas ofta och innefattar just de ovannämnda båda punkterna. Dessa skript påminner om vad flera andra idag kallar för scheman (Havnesköld m.fl, 2002 s.180). Affekter, emotioner och känslor blir efterhand förknippade med olika händelser, situationer och personer. En affekt liksom en emotion kan automatiskt utlösa en annan affekt/emotion. Det kan ske både på ett medvetet och på ett omedvetet plan. Rädsla kan snabbt övergå till ilska, ledsnad kan övergå i rädsla etc. Vi kan utveckla mönster som gör att en affekt eller emotion alltid övergår till en annan avlösande affekt eller emotion när till exempel rädsla är vår första affekt eller emotion. Vi behöver inte ens vara medvetna om det mönstret. Ett skript kan vara mer eller mindre ändamålsenligt. För den vuxna personen kan det vara styrande principer som är till hjälp i olika livssituationer. Men de kan också skapa besvär och svårigheter av olika slag. Då organiseringen av reglerna, för det lilla barnet kanske ännu utan språk uppstod det som en möjlighet att bemästra vanliga situationer på ett för stunden adekvat sätt. Ett exempel på skript: ledsnad rädsla skygghet eller behov att dra sig undan. Det betyder att t.ex. individen som får omedvetna signaler om ledsen- 9

21 het vilka automatiskt övergår i rädsla kommer att ha svårigheter i sitt sociala samspel. Hon/han kanske isolerar sig antingen i stunden eller i längre perioder. Personen kanske inte alls förstår sin egen önskan att dra sig undan och enbart känner sig förvirrad. När Tomkins (1995) skrev om kärnskript menade han en persons återkommande olösta livsteman. Det är människors svåraste, knivigaste problem. De kan vara starkt positiva upplevelser som skapat önskningar att vilja upprepa erfarenheten och det medför att vi medvetet eller omedvetet försöker göra så. Detsamma gäller negativa erfarenheter, i en önskan att försöka klara något bättre, bemästra något, fortsätter vi att försätta oss i situationer så att scenen upprepar sig. Deras grundläggande betydelse ligger i att de upplevs med de mest intensiva och ihållande känslorna, och i återkommande sekvenser där även skiftningar mellan olika känslotillstånd kan ingå (Monsen, 1997, s. 44). Varje barn har ett grundläggande motiv att knyta an till sina vårdare, barnet strävar mot att skapa kärleksfulla band till sina närmaste och detta medför att många kärnskripts kommer att innehålla skam som en följd av felintoning, avvisande, negligering samt emotionell otillgänglighet eller andra uttryck för bristande empati hos föräldragestalterna (Havnesköld m.fl. 2002). Basaffekter De tidigare nämnda basaffekterna som Tomkins identifierade kan beskrivas enligt följande: Glädje/välbehag samt intresse/iver. De positiva affekterna har alltid varit avgörande för människan och vår överlevnad. Tomkins menar att de är viktiga för vår utveckling (Havnesköld & Risholm Mothander 2002). Men de har inte lämnats någon större plats alls i forskning och teorier. Vi vet mer om psykiska svårigheter än psykiskt välbefinnande, menar Ekman, men det håller på att ändras nu. Men ännu så länge vet vi för lite om de positiva emotionerna eftersom hans egen och andras forskning på emotioner har varit fokuserad på de negativa emotionerna. Detta eftersom de varit besvärliga för oss alla (Ekman, 2003, s191). Precis som vi har en uppsättning emotioner vi inte uppskattar att känna har vi en uppsättning emotioner vi njuter att känna, (Ekman, 2003, s190). När det gäller den mera komplexa känslonivån, inom vilka basaffekterna ingår, spekulerar Ekman kring att vi uppnår sexton olika basaffekter. Kanske är det ännu fler? Men de flesta är överens om att intresse är kopplat till lärande, nyfikenhet för nyheter, att vara förväntansfull (excited) inför något, liksom sökande av kompetens. Medan glädje är mer associerat till skratt, leende, njutning, välbehag och en inre balans. Självklart har vi som individer olika glädjeämnen 10

22 när vi talar om vad som väcker känslan glädje. De positiva känslorna är dock ytterst viktiga utifrån flera aspekter, dels har de motiverande effekt och dels kan de hjälpa till att reducera de negativa affekterna. I ett glädjefullt tillstånd har vi lättare att handla och är friare. De har stor betydelse i våra relationer på så vis att de verkar sammanbindande mellan människor, de medför nyfikenhet på nyheter och skapar därmed växande kunskap och utveckling. Strävan efter kompetens är en primär och stark kraft i självutvecklingen (Basch 1998). Ett vanligt problem som psykoterapipatienter framför är just brist på glädje, intresse och kärlek i sina liv, vilket medför känslor av alienation, ensamhet, tomhet, brist på självförtroende och självtillit. Att tala om de positiva känslorna i psykoterapi är inte alltid lätt. Många litar inte på sådana känslor som hopp, lycka eller förväntan. En del kanske tror att om man talar om dem kan det medföra att de försvinner. En del föreställer sig att varken de själva eller terapeuten har anledning att ge känslorna någon större uppmärksamhet. Det är både relevant och viktigt att i psykoterapi uppmärksamma dem, benämna dem, bekräfta och förstärka dem, för att få dem att växa. De är också viktiga inslag i bandet mellan terapeut och patient. Utan positiva känslor kan det inte skapas någon allians (Leslie S. Greenberg & Sandra C. Pavio, 2003). Förvåning/häpnad. Förvåning/häpnad är den enda affekten Tomkins förde till neutrala affekter. Den varar en ytterst kort stund. Antingen försvinner affekten och inget avlöser den men beroende på vad som överraskat oss kan den övergå förvåningen till något annat, exempelvis rädsla. Ilska/raseri. Vi har tidigare nämnt att ilska kan vara av många olika slag. Den ena sidan av affekten är kopplad till något dåligt men det finns en sida som kan leda till något ändamålsenligt och bra för individen. Syftet med affekten är att försvara individen från inkräktare och när vi uttrycker ilska avser vi att få slut på situationen och se till att den inte uppstår igen. Ett vanligt skäl till att affekten uppstår är att någon försöker hindra oss från något. Uppfattar vi dessutom att denna person väljer frivilligt att hindra oss kanske intensiteten på vår ilska blir allt starkare. Till exempel visar spädbarn tydlig ilska om någon håller fast armarna på dem (Ekman, 2003). Ilska är en stark affekt och den påverkar mycket i våra liv. Har vi hög affektmedvetenhet och sunda skript vad gäller just ilska förmedlar den viktig information som kan leda till exempelvis dialog i en situation där så behövs. Men ilskan är en affekt som inte sällan är antingen överkontrollerad eller överaktiverad, vilket i båda fallen medför ett flertal olika svårigheter. De personer som står oss närmast är ofta de som lättast och oftast väcker vår ilska. Det är just de personerna som kan såra och skada oss mest. Det som får 11

23 oss att kontrollera våra handlingar när vi blir arga är ofta att vi vill behålla relationen till den vi är arga på. Ilska är nog en typisk affekt i mångas skript. Den kan vara den första affekten som automatiskt avlöses (kanske omedvetet) av exempelvis rädsla eller tvärtom. Individen får signaler om ilska, vilket snabbt övergår till rädsla eller skam och den ursprungliga ilskan har inte ens noterats av personen. Det första steget när vi arbetar med primär ilska är ofta att upptäcka och undersöka hur personerna undviker sin ilska. Ofta är ilskan under terapisessionen dold bakom tårar, visad hjälplöshet, intellektualisering eller en rationellt kontrollerande, minimalisering av känslan, mumlande eller att personen distanserar sig genom skämt. Dessutom distanserar sig människor från sin ilska genom att externalisera den eller kroniskt skylla på andra (Greenberg m.fl. 2003). Ilska kopplad till våld eller övergrepp har en intensitet av raseri och är ofta kopplad till avsky, förakt eller rädsla. Om raseriet är sprunget ur icke uppnått behov av beroende/tillit eller svek så är den kopplad till sorg och förlust (Greenberg m.fl., 2003). Det finns ett flertal psykoterapeutiska tekniker och interventioner att arbeta med ilska och raseri. Smärta, att bli avvisad, liksom när vi blir besvikna på hur en person handlar, är andra exempel på situationer som kan framkalla ilska. Förutom mimikens förändring som sker i ansiktet uppstår för de flesta vid affekten ilska att hjärtat slår fortare, blodtrycket ökar, vi känner oss pressade, blir spända och vågor av hetta går genom kroppen. Om vi inte talar kanske vi biter ihop hårt. Det går också impulser att vi ska röra oss mot objektet vi är arga på. En del av dessa känslor är starkare än andra. Vi kan öka vår förmåga att snabbt känna igen dessa tecken hos oss själva (Ekman, 2003). Rädsla/skräck. Rädsla är en väl utforskad emotion. Det är en distinkt affekt som vi ursprungligen begåvats med för att fly eller gömma oss i farliga situationer. Evolutionen har sett till att blodet rusar till våra muskler i benen för att förbereda oss för flykt. Ofta börjar vi också frysa (Ekman, 2003). Många är exemplen på vad som kan väcka vår rädsla, t.ex. hot om skada, fysisk eller känslomässig, om vi förlorar stöd från andra eller om något dyker upp plötsligt framför oss. Det varierar mycket vad vi är rädda för och vi kan lära oss att vara rädda för vad som helst. Ångest är starkt kopplad till rädsla men är en något mer komplex känsla då den är knuten till våra förväntningar. Ett barn kan troligtvis uppleva ångest från ca 7-8 månaders ålder (Havnesköld & Risholm Mothander, 2003). Ångest är kopplad till osäkerhet om individen kan vara trygg eller om personen uppfattar signaler om ökad risk för någonting hotfullt exempelvis en separation. 12

24 Rädsla skiljer sig åt beroende på om den är akut eller i annalkande. Olika sorters rädsla leder till olika beteenden. Ett omedelbart hot leder till handling, s.k. freezing (passivt undvikande) eller flykt medan oro inför kommande hot ökar vår vaksamhet och våra musklers känslighet. På senare tid har man sett indikationer på att dessa olika sorters rädsla aktiverar olika delar av hjärnan. Men om vi talar om de båda typerna av rädsla kan vi dela upp dem utifrån tre faktorer; intensitet (hur intensivt, starkt är hotet), timing (är hotet omedelbart eller i annalkande) samt coping (det är de handlingar vi kan utföra för att minska eller eliminera faran). Rädsla är en emotion som lätt kan ockupera vårt medvetande, det är svårt att tänka på något annat när vi är rädda, vi blir oftast helt fokuserade på det upplevda hotet. Den kan vara under längre tid eller komma i perioder. Rädsla figurerar i många psykiska diagnoser såsom fobier, PTSD och panikattacker. (Ekman, 2003). Ledsnad/förtvivlan. Ledsnad/förtvivlan (Tomkins använder ordet distress) är kopplad till förlust, separation och besvikelse. Många typer av förluster väcker ledsenhet, nedstämdhet, tyngd. Det kan vara faktiska förluster som när någon dör. Ekman skriver att ett barns död är ett universellt exempel på vad som väcker ledsenhet och vånda. Men det kan också handla om rent psykologiska former av separation, t.ex. när vi förlorar vår självuppskattning efter ett misslyckande av något slag, känner oss utanför eller inte fått uttrycka oss när vi känt behov av det. Depression är ett komplext syndrom, vilket innehåller många känslor, tankar och beteenden, ledsenhet finns med som ett inslag. Att känna sig sårad är starkt förknippat med ledsenhet men är också en mer komplex känsla som är kopplad till när vi känner oss ignorerade, avvisade, skuldbelagda etc. Ledsenhet medför passivitet, resignation, hopplöshet och låg kroppslig vitalitet. Den kan dock avlösas av stunder av vånda, vilka många menar har inslag av protest. Vi kan antingen på grund av ledsenhet och förtvivlan reagera med att vi söker andras hjälp för att minska vår upplevelse av affekten eller vi kan dra oss undan, inåt i oss själva för att återhämta oss. Den primära affekten signalerar troligen att vi behöver uppmärksamma stimuli, de externa eller interna, som väckt den. Intensiva känslor av sorg och ledsenhet kommer ofta i vågor med kraftiga smärtsamma toppar. En sörjande person har ofta inslag av andra starka känslor emellan dessa tillfällen. Då kan ilska, rädsla men också ibland positiva känslor komma som glädjefyllda minnen av den vi förlorat. Ledsenhet i form av den mer komplexa sorgen signalerar åt oss att det behövs energi och uppmärksamhet att arbeta oss igenom en förlust för att den inte skall bli permanent eller alltför djup. Greenberg (2003) menar att det är vik- 13

25 tigt att i psykoterapi särskilja olika typer av ledsenhet. Han kallar dessa primär anpassad ledsenhet, primär icke-anpassad ledsenhet, sekundär ledsenhet och instrumentell ledsenhet. Avsmak och avsky. Avsmak och avsky är ursprungligen i dess basala form kopplad till smak respektive lukt. Men när vi kommer till de mer komplexa emotionerna/känslorna som inkluderar tankar och värderingar behöver de inte längre vara relaterade till den ursprungliga grunden av kopplingen till munnen och lukten. Förakt är en blandning av avsky och tankar om dålighet. Avsky är mer beforskat än avsmak. En del forskare skiljer på interpersonell avsky och kärn-avsky (core disgust) (Ekman 2003, s 173). Det är stora skiftningar, såväl mellan kulturer som inom samma kultur, på vad som väcker vår avsky och avsmak. Inte sällan är avsky sprunget ur reaktioner på olika kroppsliga ljud och produkter skapade av kroppen som utlöser och väcker känslor av avsky och avsmak, till exempel saliv, urin, kräkningar, avföring och blod. Skam/förödmjukelse. Skam/förödmjukelse har definierats olika av många olika teoretiker. En del anser att skam inte uppfyller alla kriterier för att räknas till basaffekterna (Ekman 2003). Vi valde att ha den med utifrån att det är en väsentlig emotion som inte sällan blandas ihop med skuld. Den sistnämnda har mer att göra med en värdering, bedömning, av något agerande medan skam är kopplad till personens egenvärde. Enligt Tomkins definition av skam har vi anledning att anta att skam är inblandad i det mesta som har med avvisande, kärleksförlust och övergivenhet att göra (Havnesköld & Risholm Mothander 2002, s.192). Den har beskrivits traditionellt som en emotion som uppstår när en positiv affekt avbryts abrupt. Ett barn visar kroppsliga reaktioner (böjer ned blicken, huvudet och rodnar) sedermera utvecklas den kanske mer komplexa emotionen skam. Då är individens kognitiva föreställningar involverade och ofta har individen fokus just på sig själv, till exempel på något som personen uppfattar som bristfälligt hos sig själv. Många menar därför att skam är mer komplex, förmåga till självreflektion måste ha utvecklats hos individen. Tomkins (1991) beskrev den som en affekt utifrån de biologiska reaktionerna i en avbruten positiv situation. Personen som blir avbruten i sin positiva affekt rodnar, vill gömma sig, inte titta på någon annan osv. Rent evolutionärt fyller den normala skamkänslan en funktion, eftersom den gör oss känsliga för andras åsikter, och gynnar på så sätt ett mer friktionsfritt samspel i gruppen. Skammen är förmodligen en orsak till människans stora tendens till konformitet. En annan funktion som skammen fyller är att den 14

26 tjänar som en sporre att utveckla oss själva, för att minska klyftan mellan vårt självideal och den vi upplever oss att vara. (Sonny-Borgström, 2005, s 57). Skam aktiveras i många situationer och kan också leda till alltför stor hämning, till exempel när skam blivit internaliserad så att personens upplevelse av sig själv är ständigt förkastande och nedvärderande. Olika typer av skam kan särskiljas för att vi i emotionellt fokuserad terapi skall kunna differentiera våra interventioner. Greenberg beskriver de olika typerna enligt följande: 1. Primary maladaptive shame as core sense of self 2. Generalized primary shame about violating values and standards 3. Secondary shame generated by self-critical cognitions and selfcontempt and disgust; and 4. Secondary shame about internal experience. (Greenberg m fl, 1997, s 231). Som om känslor. Som om känslor är ett relativt nytillkommet begrepp myntat av Damasio (1994) för att beskriva att vi utan att egentligen ha de kroppsliga reaktionerna kan känna det som om vi har dem. De väcks när vi kanske hör någon annan berätta en gripande historia och vi har troligen blivit utrustade med detta för att vi skall kunna leva oss in i andras känslor. Hjärnan simulerar helt enkelt vissa emotionella tillstånd (Havnesköld m.fl. 2003, Damasio 2003). Enligt Ekman (2003) menade såväl Tomkins som Darwin att ansiktet var det organ med vilket vi i första hand uttrycker våra känslor. De muskler som aktiveras vid till exempel ilska gör så hos alla. Med sensorer kan man idag mäta och notera dessa aktiviteter i ansiktet som inte ens ögat kan upptäcka. Det är ingen hemlighet att den person som känner affekten kanske ibland är den sista som lägger märke till den. Vissa forskare antar en nära koppling mellan uttryck och affekt i enlighet med Tomkins teori, medan andra hävdar att medvetna kognitiva processer och kontextuella faktorer har större inflytande över ansiktsuttrycken. Om ansiktsuttryck studeras i ett processperspektiv så behöver dessa idéer inte stå i motsatsställning till varandra, utan ses som olika led i processen. Vi kan, när mer avancerade bearbetningsprocesser hunnit kopplas in, modifiera och kontrollera de automatiska uttrycken och slutligen även intentionellt styra våra ansiktsuttryck. Både neuroanatomiska kunskaper och kliniska fynd stöder hypotesen att ansiktsuttryck kan styras både intentionellt och vara av spontan automatisk natur (Sonny-Borgström 2005, s. 117). 15

27 Emotionell reglering och anknytningsmönster Ett spädbarns vårdnadsgivares förmåga till rätt affektintoning i olika situationer befrämjar utvecklingen av en stark anknytning (Havnesköld m.fl. 2002). Exempelvis står oftast den vuxne initialt för att hjälpa till att reglera överskottet av känslor hos ett spädbarn genom god affektintoning, föräldern blir en självreglerande annan. Barnet tar successivt över den emotionella självregleringen och har på vägen skapat en början till sin egen unika strategi för att reglera sina affekter. I bästa fall har barnet också skapat sig goda grunder för att på sikt utveckla just kunskaper om det egna självet vilket i sin tur medför en god förmåga att förstå andras handlande och att deras handlande är sprunget ur just deras inre mentala tillstånd, s.k. mentaliseringsförmåga. Anknytningsmönster har ibland definierats som skillnader i affektreglering. Barn klassificeras utifrån hur de beter sig i strange situation situationen och deras anknytningsmönster definieras utifrån beteende. De klassificeras att bete sig utifrån ett tryggt, ett undvikande, ett ambivalent eller ett desorganiserat anknytningsmönster. Självreflektion och mentaliseringsförmåga ser ut att vara viktiga faktorer. Personer med kaotisk uppväxt som hade tryggt anknutna barn kännetecknades av god förmåga till självreflektion och inlevelse i andra. En möjlighet att bryta den onda cirkeln av överföring av otrygga anknytningsmönster tycks vara att utveckla en förmåga att reflektera över sitt och andras mentala tillstånd. (Sonny-Borgström, 2005, s 212). Affektmedvetenhet Vi kan träna vår förmåga att varsebli våra affekter. Vår medvetenhet om affekter kan vi öva och förbättra hela livet. Affekter beror bl. a. på hur vi uppmärksammar, differentierar och accepterar dem. Affektmedvetenhet definieras och operationaliseras som fyra så kallade egofunktioner: grader av uppmärksamhet och tolerans (upplevelseförmåga) samt emotionell respektive begreppsmässig expressivitet (uttrycksförmåga) utifrån nio specifika affekter (Monsen m.fl. 1996). Uppmärksamhet avser sättet på vilket en individ typiskt uppmärksammar en viss affekt när den aktiveras. Typen av och antalet uppmärksamhetssignaler samt den vanemässiga attityden hos individen under denna process, är de huvudsakliga delarna i den individuella variationen. Uppmärksamhetssignaler kan vara på konkret, psykomotorisk eller annan kroppslig upplevelsenivå, eller på en mer symbolisk nivå. Attityden hos individen kan variera från öppna försök att uppmärksamma och känna igen affektaktiveringen till aktivt ignorerande eller undvikande. 16

28 Tolerans definieras som den grad till vilken individen medvetet kan tillåta sig att bli berörd eller påverkad av affekter, både fysiskt och psykiskt. Utan denna förmåga, kan affekterna inte nå så djupt att det emotionella innehållet kan integreras och individen undviker eller förlorar sålunda en personlig upplevelse. Monsen m.fl. (1996) menar att en hög nivå av uppmärksamhet och tolerans generellt ger en god bas för förmågan att omvandla signalaspekter av affektupplevelser till begrepp, kunskap och insikt. Uttryck av affekt uppfattas vanligtvis som en förmåga till kommunikation på två nivåer. Den ena inbegriper miner, gester, kroppsställning, andning och röstläge och det andra språkliga uttryck. Dess nivåer kallas emotionell respektive begreppsmässig expressivitet. Den förstnämnda definieras som graden till vilken individen visar sina affektupplevelser på ett nyanserat och differentierat sätt i interpersonella situationer. Den sistnämnda avser den grad till vilken individen kan använda ett klart, nyanserat och differentierat språk för att beskriva sina affektupplevelser. Differentierade uttryckssätt anses vara en förutsättning för att kunna uppleva en intersubjektivitet eller delad verklighet. Ju mer differentierat individen uttrycker sig interpersonellt, desto mer differentierade gensvar kommer denne att få från omgivningen, vilket i sin tur kommer att underlätta vidare utveckling (Rydh, 2004). Låg affektmedvetenhet innebär en dålig eller förvrängd anpassning av organiseringen av affekter hos personen. Detta skulle medföra en tendens att 1) agera ut snarare än att tolerera en affekt, 2) bristfälligt fungerande av signaler som befrämjar förändringsbenägenheten, personen har snarare fastlåsta idéer, tankar och förväntningar, 3) en vaghet i motiv till handling. En låg affektmedvetenhet skulle också påverka personens förmåga till självavgränsning och kapaciteten att skapa välfungerande, sunda relationer. Den skulle också försvåra eller förhindra möjligheten till en känsla av ett själv liksom omöjliggöra för individen att inse sina ambitioner och mål. En hög affektmedvetenhet å andra sidan associeras med en god mental hälsa inkluderat god förmåga att ha nära relationer, liksom förmågan till goda sociala relationer och ordentlig motivation att förstå sina ambitioner och mål (Monsen m.fl. 1996, s. 241). Mindfulness eller medveten närvaro Patienter har inte sällan svårt att särskilja sina erfarenheter från sina idéer och tankar om sina erfarenheter. I syfte att verkligen vara öppen för sina upplevelser, träna på skillnaden mellan just det upplevda, den verkliga erfarenheten och sina tankar om densamma kan det vara verksamt med mindfulnessövningar. Denna typ av övning ökar också förmågan hos patienter att vara en 17