Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad. Robert Andersson Anna-Carin Thorén. Stickrädsla

Transkript

1 Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad Robert Andersson Anna-Carin Thorén Stickrädsla Omvårdnadsåtgärder för att motverka uppkomsten av stickrädsla hos barn En litteraturstudie Fear of needles Nursing measures to counteract the appearance of fear of needles among children A literature study Examensarbete 10 poäng, C-Nivå Sjuksköterskeprogrammet Datum/Termin: Handledare: Barbro Berglund Tentator: Anna-Lena Berglund Ann-Kristin Sandin- Bojö Karlstads universitet Karlstad Tfn Fax Information@kau.se

2 Sammanfattning Titel: Engelsk titel: Institution: Stickrädsla Omvårdnadsåtgärder för att motverka uppkomsten av stickrädsla hos barn En litteraturstudie Nursing measures to counteract the appearance of fear of needles among children A literature study Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad Kurs: Omvårdnadsforskningens teori och metod III Examensarbete 10 p, C-nivå Författare: Handledare: Robert Andersson Anna-Carin Thorén Barbro Berglund Sidor: 24 Nyckelord: Stickrädsla, omvårdnadsåtgärder, barn Patienter med stickrädsla uttrycker ofta svår ångest och oro inför provtagning, insättning av perifer venkateter, diverse injektioner samt inför vissa medicinska ingrepp. Det är därför relevant att beskriva detta närmare och av stor klinisk betydelse att problemet uppmärksammas. Syftet med litteraturstudien var att beskriva de omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan kan använda för att motverka stickrädsla hos barn. Resultatet baseras på tolv vetenskapliga artiklar, tio kvantitativa och två kvalitativa. Artiklarna kartlägger aktuella studier inom området och författarnas analys av artiklarna mynnar ut i tre huvudkategorier av omvårdnadsåtgärder: att avleda barns uppmärksamhet genom distraktion, smärtlindring med topikal anestesi och motivera användandet av coopingstrategier. Studiens huvudresultat är att en kombination av resultatets samtliga tre omvårdnadsåtgärder, där även föräldern engageras, samt ett kommunikativt korrekt förhållningssätt, anpassat till barnets utvecklingsnivå, är det bästa sättet att reducera barnets smärtupplevelse, rädsla, oro samt ångest och därmed minska risken att stickrädsla utvecklas. Justerad och godkänd Datum Tentator

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Fobi... 4 Omvårdnad... 5 Syfte... 6 Metod... 6 Litteratursökning och urval... 6 Databearbetning... 8 Etiska överväganden... 8 Resultat... 8 Att avleda barns uppmärksamhet genom distraktion... 9 Smärtlindring med topikal anestesi Motivera användandet av coopingstrategier Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Förslag på fortsatta studier Referenser Bilaga 1; Artikelmatris

4 Introduktion Under tidigare verksamhetsförlagda utbildningar har litteraturstudiens författare vid flera tillfällen kommit i kontakt med patienter med svår stickrädsla. Dessa har uttryckt ångest och oro inför provtagning, insättning av perifer venkateter, diverse injektioner samt inför vissa medicinska ingrepp. Då författarna inte har tillräcklig kunskap om problemet och hur det kan motverkas, är det relevant att beskriva detta närmare och av största kliniska betydelse att problemet uppmärksammas. Med stickrädsla menar författarna rädsla för injektioner och venpunktioner av olika slag. Fobi Fobi innebär rädsla mot bättre vetande. Vid en specifik fobi utlöser ett ofarligt föremål, en bestämd plats eller någon viss företeelse en skräckreaktion som är oresonlig trots att individen vet att den är överdriven. Enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourh Edition (1994) (DSM-IV) definieras fobi som en markerad och ihållande rädsla som är utlöst av närvaron av eller att man anar en bestämd plats, företeelse eller situation. Rädslan är alltså överdriven eller oresonlig eftersom individen själv vet att det den fruktar inte innebär någon fara. Classification of Mental and Behavioural Disorders (1993) (ICD-10) har en mycket snarlik definition. Skräcken måste vara associerad med funktionsnedsättning och subjektivt obehag för att diagnostiseras som en fobi. Ottosson (2004) menar att ångestens irrationalitet är utmärkande för fobier. Om ångestens styrka står i proportion till anledningen är det fråga om realångest. Ångest inför t.ex. tortyr är inte fobisk utan en form av realångest. DSM-IV, liksom ICD-10, skiljer på fem olika specifika fobier: djurtyp, naturkraftstyp, blod-, injektions- och skadetyp, situationstyp och övriga typer. De fem typerna av specifika fobier skiljer sig åt med avseende på debutålder, könssammansättning och åtföljande fysiologiska reaktioner. Som ett exempel är debutåldern lägre för djur- och blodfobier jämfört med höjdfobier. Individuella skillnader i blodfobier är till en tredjedel genetiskt styrda (SBU-rapport, 2005). Enligt Ottosson (2004) debuterar vanligen blodfobi i barndomen och har den starkaste familjära anhopningen av alla fobier. Ungefär två tredjedelar av en generell population har någon familjemedlem med samma problem, vilket är vanligare än vid andra fobier. Blodfobiker har ett bifasiskt svar när de exponeras för sitt fobiska stimulus, där den första fasen är takykardi, vilket avlöses av den andra fasen, bradykardi. Bradykardin kan nå extrema grader och leda till svimning. Efter hand kan rädsla för blod kopplas till rädsla för att svimma. Bradykardin och svimningsbenägenheten vid blodfobi kan ha varit livsavgörande i situationer där orörlighet minskade risken för ytterligare blodförlust och för att bli jagad av rovdjur som förlorar intresset när bytet blir orörligt. Enligt Hamilton (1995) är nålfobi en negligerad diagnos. Detta kan bero på att personer med nålfobi, i allmänhet undviker vårdsituationer i den mån de kan. Enligt Ottosson (2004) kan fobin leda till att patienter vägrar gå med på vissa, ibland livräddande, medicinska åtgärder. Som exempel nämns diabetiker som undviker insulininjektioner, cancerpatienter som skyr operationer och kvinnor som undviker att bli gravida. Enligt Hamilton ligger etiologin till nålfobi i en ärvd vasovagal chockreflex, som triggas av nålpunktion. De som ärver denna reflex utvecklar ofta stickrädsla successivt allteftersom de exponeras för detta och slutligen leder det till nålfobi. Därför är nålfobi både inlärd och nedärvd. Normalt är vasovagala reaktioner tämligen ofarliga, men vid vissa ovanliga tillfällen kan vissa individer drabbas av svimningsinducerad skada eller 4

5 t.o.m. död. Enligt Deacon och Abramowitz (2006) beräknas 1,6 procent av individerna av en generell population lida av nålfobi. Omvårdnad Omvårdnad bygger enligt Kirkevold, (1992) på de fyra konsensusbegreppen; hälsa, omvårdnad, människa och miljö, där människan ses som en helhet bestående av en fysisk, en psykisk, en andlig och en social dimension. Enligt Kristoffersen (1998) ska denna människosyn ligga till grund för all omvårdnad och kännetecknas av att sjuksköterskan inte enbart fokuserar på det problem patienten söker för, utan ser hela människan. Eriksson (2000) beskriver att omvårdnad innebär att genom olika former av ansning, lekande och lärande åstadkomma ett tillstånd av tillit, tillfredsställelse, kroppsligt och andligt välbehag samt en känsla av utveckling. Ansning kännetecknas av värme, närhet och beröring och är ett uttryck för vänskap, att man verkligen vill den andre väl. Att kunna leka är ett uttryck för hälsa och därmed ett centralt element i vårdandet, där det utgör ett medel för att uppnå hälsa. Lärandet kan ha olika syften, mål och innehåll och det naturliga lärandet hör samman med lekandet. Eriksson anser att lärandet borde få mer inslag av lek, speciellt inom vården. Det är därför nödvändigt att förstå leken som fenomen i vårdandet. Willok, Richardson, Brazier, Powell och Mitchell (2004) belyser också lekens betydelse och framhäver hur viktigt det är för barnen att sjuksköterskan väver in lekande för att underlätta vårdsituationen, då leken är barnens naturliga sätt att lära samt att bearbeta sina känslor och upplevelser. Enligt Kristoffersen (1998) är god kommunikation en viktig grund i omvårdnad, då denna är nödvändig för att skapa kontakt mellan sjuksköterska och patient. Kommunikationen är ett av sjuksköterskans främsta verktyg för att uppnå trygghet, tillit och förståelse hos patienten. Vid kommunikationen med barn krävs ett enkelt och trovärdigt bemötande samt att sjuksköterskan förhåller sig till barnet som den unika individ det är. Detta innebär också att bemöta barnet utifrån det utvecklingsstadium det befinner sig på. Vidare beskriver Kristoffersen att barn som bemöts med kommunikation som är konstruktiv, positiv, uppmuntrande och informativ lättare hanterar känslor som ångest och oro. Enligt Willock, et al. (2004) kan t.ex. venpunktion vara en smärtsam och skrämmande erfarenhet för barn. Sjuksköterskan har en viktig roll i att hjälpa dem hantera erfarenheten och att minska skadliga effekter av venpunktionen. Kolk, van Hoof och Fiedeldij Dop (2000) visar på att barn uttrycker stor oro inte bara vid själva venpunktionen, utan också i väntan på den. Därför måste prevention eller reduktion av oron, fokusera på båda faser i proceduren. Enligt Carlson, Broome och Vessey (2000) förstärker rädslan för dessa procedurer ofta upplevelsen av smärtan. Att minska rädslan eller oron och andra känslor är lika viktigt som att minska den sensoriska smärtan. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) ska sjuksköterskan ha förmåga att med omdöme, kunskap och noggrannhet informera och tillgodose patientens behov av trygghet och välbefinnande vid undersökningar och behandlingar. Som allmänsjuksköterska kan man komma i kontakt med barn vid ambulanstransporter, på akutmottagningar, på vårdcentraler och i viss mån även på vårdavdelningar. Författarna anser att sjuksköterskan har en viktig roll i bemötande av barn i samband med provtagningar och injektionsgivning. Eftersom rädsla för sprutor delvis är inlärd och enligt Ottosson (2004) vanligen debuterar i barndomen, är det av intresse för sjukvården 5

6 att försöka förhindra uppkomsten av nålfobi så tidigt i livet som möjligt. Detta gör det angeläget att även allmänsjuksköterskor har god kunskap om hur denna rädsla bäst föregrips. Det är viktigt att belysa hur sjuksköterskan kan arbeta för att motverka uppkomsten av stickrädsla. Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva de omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan kan använda för att motverka uppkomsten av stickrädsla hos barn. Metod Litteraturstudien utfördes genom en systematisk sökning av vetenskapliga artiklar inom det valda problemområdet. Artiklarna valdes och bearbetades utifrån den modell som presenteras av Polit & Beck (2006) (Figur 1). Identifiera nyckelord/ koncept att söka på Förkasta orelevanta, olämpliga referenser Identifiera möjliga referenser genom elektronisk & manuell sökning Hämta lovande referenser Granska referenserna efter relevans & lämplighet Läs relevanta referenser & notera Organisera referenserna Analysera integrera material Skriv review Genom manuell sökning i referenslistorna identifiera nya referenser Figur 1. Flödesschema för att förbereda och genomföra en litteraturstudie (Polit & Beck, 2006). Fritt översatt av författarna. Litteratursökning och urval Val av sökord gjordes utifrån studiens syfte och både kvantitativa och kvalitativa artiklar söktes. De sökord som användes redovisas i Tabell 1. Sökorden togs fram genom Thesaurus i Cinahl och genom MESH i Medline. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter, skrivna på svenska, norska eller engelska, de skulle gälla barn och vara relevanta för studiens syfte. Exklusionskriterier var artiklar äldre än tio år och review artiklar. Sökningen genomfördes sedan i databaserna Cinahl, Medline, psykinfo samt genom manuell sökning. Till Urval 1 lästes titel och abstrakt för att se om artiklarna svarade på författarnas syfte vilket resulterade i 27 artiklar. En manuell sökning gjordes sedan via artiklarnas referenslistor vilket gav ytterligare fyra artiklar, sammanlagt 31 artiklar. I 6

7 Urval 2 granskades dessa genom att författarna läste artiklarnas resultatsdel för att analysera om de svarade mot syftet, varvid 16 artiklar exkluderades p.g.a. att de inte besvarade studiens syfte eller verkade vara av tillräckligt hög vetenskaplig kvalité. Tre artiklar var ej tillgängliga för analys, då de ej var åtkomliga via fjärrlån från bibliotek, därmed exkluderades dessa. Tolv artiklar kvarstod, varav en från manuell sökning, dessa kvalitetsgranskades utifrån en granskningsmall, utformad av institutionen för hälsa och vård vid Karlstads universitet. Samtliga tolv artiklar bedömdes hålla tillräckligt hög vetenskaplig kvalité för att ingå i studien och gick vidare till Urval 3. Till dessa artiklar skrevs en matris (Bilaga 1). Tabell 1. Databassökning. Sökord Databas Antal Urval 1 Urval 2 Urval 3 träffar Injections CINAHL 1292 Phobic-Disorders CINAHL 374 Needles CINAHL 858 (Fear) AND (Fear-Control-Iowa-NOC) CINAHL 2030 (Needles) AND (Fear) AND CINAHL 10 1 (Fear-Control-Iowa-NOC) (Needles) AND (Phobic-Disorders) CINAHL 10 2 (Fear) AND (Fear-Control-Iowa-NOC) CINAHL 9 1 AND (Injections) Prevention CINAHL Control CINAHL Venipuncture CINAHL 867 Venepuncture CINAHL 180 Infant* CINAHL Child* CINAHL Pain CINAHL (Prevention OR Control) AND (Pain) CINAHL AND (Venepuncture OR Venipuncture) AND (Child* OR Infant*) Fear MEDLINE, PsycINFO Needles MEDLINE, PsycINFO Anxiety MEDLINE, PsycINFO Phobia MEDLINE, PsycINFO 9452 (Needles) AND (Phobia) MEDLINE, PsycINFO 34 3 (Anxiety) AND (Needles) AND (Fear) MEDLINE, PsycINFO 38 1 Infant MEDLINE Child MEDLINE Phlebotomy MEDLINE 3424 Venepuncture MEDLINE 574 Pain MEDLINE Prevention and Control MEDLINE (Infant OR Child) AND (Phlebotomy OR Venepuncture) AND (Pain) AND (Prevention and Control) AND (Nursing) MEDLINE 14 2 Summa (inklusive manuell sökning) 27(31) 11(12) 11(12) * = trunkering vid sökning 7

8 Databearbetning De tolv artiklar som ingick i studien, lästes och tolkades av författarna var för sig. Anteckningar och sammanfattningar av artiklarna jämfördes sedan gemensamt för att säkerställa att för studien viktig information inte förbisågs. Efter denna genomgång av artiklarna arbetade författarna gemensamt med att analysera och sammanställa studiens resultat. Skillnader i tolkning av artiklarna diskuterades och likheter lyftes fram. Samtliga artiklar tilldelades ett nyckelord vardera som beskrev den omvårdnadsåtgärd som var representant för artikeln och på så vis sorterades samtliga artiklar och tre huvudkategorier framträdde, att avleda barns uppmärksamhet genom distraktion, smärtlindring med topikal anestesi och motivera användandet av coopingstrategier. Etiska överväganden Författarna har granskat samtliga artiklar och försökt återgett dem så noggrant som möjligt utan att innehållet förvanskats eller förvrängts (Polit & Beck, 2006). Då samtliga artiklar var skrivna på engelska har citat använts för att undvika feltolkning av vissa uttalanden. Lexikon har använts för att översätta svåra ord och författarna har gemensamt diskuterat och översatt stycken som varit svåra att förstå. Studien involverade inte försökspersoner, då den baserades på redan publicerat material, varpå godkännande av etisk kommitté inte var aktuellt för litteraturstudien. Resultat Litteraturstudiens resultat baseras på tolv artiklar, tio kvantitativa och två kvalitativa, vilket resulterade i tre huvudkategorier av omvårdnadsåtgärder: att avleda barns uppmärksamhet genom distraktion, smärtlindring med topikal anestesi och motivera användandet av coopingstrategier (Figur 2). Åldern på barnen som ingår i studien varierar mellan tio dagar och 20 år (som barn räknas i regel individer upp till 18 års ålder, men på grund av att en artikel undersökte barn upp till 20 års ålder, har studien detta åldersspann). Stickrädsla Omvårdnadsåtgärder för att motverka uppkomsten av stickrädsla hos barn Att avleda barns uppmärksamhet genom distraktion Smärtlindring med topikal anestesi Motivera användandet av coopingstrategier Figur 2. Översikt av omvårdnadsåtgärder för att motverka uppkomsten av stickrädsla hos barn, fördelat på tre huvudkategorier. 8

9 Att avleda barns uppmärksamhet genom distraktion Distraktion innebär avledning från den smärtsamma stimuleringen mot något annat för att reducera smärtupplevelsen. I en studie av Sparks (2001) fann forskaren att barn 4-6 år gamla som distraherades av antingen att blåsa såpbubblor eller beröring var signifikant mindre rädda än kontrollgruppen som inte distraherades alls. Även i studien av Bowen och Dammeyer (1999) där barn 3-5 år gamla distraherades antingen med en vindsnurra eller partytuta eller behandlades som vanligt, visar resultatet att distraktion signifikant minskar stress, ångest, rädsla och smärta. Det var ingen signifikant skillnad i jämförelsen av oro i kontrollgruppen och vindsnurregruppen när barnen själva uppskattade sin oro, men den uppskattade oron var dock signifikant högre än den uppskattade oron i partytutagruppen. Förutom distraktion uppskattade även föräldrarna barnens oro på mått av upprördhet, gråtande, smärta och hur hårt de var tvungna att hålla sitt barn. Partytutan visade signifikant högre effekt i hur hårt de var tvungna att hålla sitt barn samt vid hopslagning av samtliga fyra mått. Det var dock ingen signifikant skillnad i måtten av upprördhet, gråtande och smärta var för sig. Det var en trend bland föräldrarna att anse partytutan som mer distraherande än vindsnurran. Sjuksköterskorna värderade inte barnens beteende signifikant annorlunda på gråtande, smärtbeteende eller nivå av rädsla, även om det övergripande mönstret av fynden var liknande det som föräldrarna rapporterade. Sjuksköterskorna värderade, liksom föräldrarna, partytutan som den mest effektiva interventionen för att minska värdet för samtliga variabler. Sjuksköterskorna ansåg att distraktionsnivån för vindsnurran och partytutan var jämförbara utan någon signifikant skillnad mellan de båda (Bowen och Dammeyer, 1999). Cavender, Goff, Hollon och Guzzetta (2004) visade att det är betydelsefullt hur barn i åldern 4-11 år sitter under en venpunktion. Om barnet satt sidledes i förälderns knä, så kallad positionerad distraktion, reducerades såväl smärta, rädsla och oro jämfört med kontrollgruppen där barnet satt själv, men med föräldern närvarande. Positionerad distraktion, utförd av föräldern, reducerade signifikant smärta, rädsla och oro hos barn relaterat till venpunktionen. I samband med positioneringen erbjöds tre möjligheter för distraktion; kalejdoskop, bok med gömda föremål eller bok med gömda saker under flikar. Den självrapporterade smärtpoängen tenderade, i samband med en av de tre distraktionsmöjligheterna, vara lägre i experimentgruppen. Barnens skattning av deras egen smärta var högt korrelerad med deras egen skattning av rädsla, vilket indikerade ett direkt förhållande mellan smärta och rädsla. Forskarna fann att de självskattade poängen för rädsla tenderade att vara lägre i experimentgruppen. Observerad rädsla skiljde sig signifikant mellan de båda grupperna. När poängen för rädsla uppskattades av en Child Life Specialist (CLS) och föräldern, var den lägre i experimentgruppen än i kontrollgruppen. Medelvärdet av poäng för oro för hela gruppen, uppskattat av CLS under samtliga tre faser (inför, under och efter) av venpunktionen indikerade en moderat nivå av oro. Man fann ingen signifikant skillnad i oro mellan grupperna, men fann trots detta skillnader mellan de tre olika faserna. Poängen för oro var högre i kontrollgruppen under venpunktionen och återvände inte tillbaka till eller lägre än ursprungsvärdet av oro, vilket den gjorde i experimentgruppen. I studien av Carlson, Broome och Vessey (2000) med barn i åldern 4-18 år, utgjordes interventionen enbart av kalejdoskop som distraktionsteknik. Åldern spelade i den här 9

10 studien en stor roll vid observerad oro, rapport av rädsla och självrapporterad smärta. Barn som använde kalejdoskop som distraktion tenderade att både uppleva mindre smärta och uttrycka mindre beteendemässig oro än barnen som inte distraherades. Forskarna fann även att yngre barn var signifikant mer oroliga än vad de äldre barnen var. Ytterligare en typ av distraktion som reducerar oro och förväntad smärta, är enligt Erickson, Wagner Houser och Simons Gleaves (1998) att låta barn lyssna på inspelade vaggvisor. De barn, 3-6 år gamla, som i studien fick lyssna på vaggvisor visade mycket mindre oro och förväntad smärta, uppskattad med Observational Scale of Behavioral Distress (OSBD) av forskarna, under samtliga tre faser av en vaccination (inför, under och efter) än barn som inte lyssnade på någon vaggvisa. När forskarna lade ihop de tre faserna så gav totala poängen för experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen signifikant skillnad i reducerad beteendemässig oro och förväntad smärta. VR (virtuell realitet, en typ av TV-spel) är enligt Wolitzky, Fivush, Zimand, Hodges och Olasov Rothbaum (2005) ytterligare en typ av distraktion som får barn att uppleva mindre smärta och ångest under venpunktion. Informanterna, som utgjordes av barn 7-14 år gamla, delades in i en experimentgrupp och en kontrollgrupp, där experimentgruppen erhöll VR som distraktion under venpunktionen. Under proceduren var det signifikant skillnad mellan grupperna gällande smärta och pulsfrekvens, även efter venpunktionen var pulsfrekvensen lägre. Den retrospektiva uppskattningen, av oro under proceduren, indikerade att barnen i experimentgruppen inte upplevde lika mycket smärta och ångest, de tenderade också vara mindre oroliga än barnen i kontrollgruppen. Smärtlindring med topikal anestesi Topikal anestesi innebär lokal bedövning av den yttre huden med bedövningskräm. Enligt Kolk, Van Hoof och Fiedeldij Dop (2000) kan en kombination av bedövningskräm, EMLA, och förberedelse med information om proceduren, reducera och motverka orosreaktioner hos barn 3-8 år gamla, inte bara under venpunktionen, utan även innan. Förberedelsen innebar att föräldern läste en kort berättelse om effekten och upplevelsen av krämen samt en berättelse om två olika faser av venpunktionen, inför och under, och vilka känslor barnet kan uppleva under de olika faserna. Signifikant skillnad framkom mellan experiment- och kontrollgruppen, där förberedda barn uttryckte mindre oro i båda faserna av venpunktionen, än vad icke förberedda barn gjorde. Tak och Van Bon (2006) jämförde effekten av EMLA med effekten av placebokräm. Under samtliga tre mätningstillfällen, ankomst till väntrummet, strax innan venpunktionen samt under venpunktionen, ökade oron hos barnen, 3-12 år, men EMLA reducerade oron vid tillfället för venpunktionen. Placebokrämen minskade den rapporterade smärtan, men effekten av EMLA var större. Genomsnittsvärdet för oro i samtliga grupper tilltog med tiden. En signifikant minskad oro för EMLA-gruppen jämfört med placebokrämgruppen fanns bara vid det tredje mätningstillfället. Detta visade att den reducerande effekten av oro, med EMLA, var begränsad till själva smärttillfället. En analys av variationen EMLA gentemot placebo som between-subject faktor (vilket innebär jämförelse mellan olika grupper) med smärta som beroende variabel, visade att EMLA gav signifikant reducering av smärta, orsakad av venpunktion (Tak och Van Bon, 2006). 10

11 Även Ellis, J A, Sharp, D, Newhook, K &Cohen, J (2004) fann att EMLA är effektiv som smärtlindring och reducerar barns rädsla och ångest i samband med provtagning, insättning av perifer venkateter eller diverse injektioner. Av de barn, tio dagar till 20 år gamla, som erhöll bedövning med EMLA-kräm, bedömdes 93 procent ha effekt av den. Motivera användandet av coopingstrategier Med coopingstrategier menar författarna individuellt varierande sätt att handskas med otrevliga händelser. De utgörs av både tankemässiga och beteendemässiga strategier. Hodgins och Lander (1997) fann i en kvalitativ intervjustudie med barn, 5-13 år gamla, 27 olika coopingstrategier, både beteendemässiga och kognitiva. Strategierna delades in i sex kategorier: behavior-regulating cognitions, direct efforts to maintain control, diversionary thinking, emotion-regulating cognition, information seeking and support seeking (s.278). Vanligast förekommande var direct efforts to maintain control. Denna huvudkategori omfattade fem beteendemässiga coopingstrategier: Breathing, looking away, moving, reciting and talking (s.278). Näst vanligast var diversionary thinking vilken omfattade underkategorierna attempting imagery, thinking something else and reading (s.278). I studien framkom även att äldre barn tenderade att använda kognitiva coopingstrategier oftare än de yngre barnen gjorde, samt att fler flickor än pojkar uppgav att de använde sig av support seeking. Undersökningen av sambandet mellan barnens rapportering av att använda eller inte använda olika coopingstrategier och deras smärtupplevelser visade signifikant skillnad vid användandet av strategierna information seeking och support seeking. Även Caty, Ellerton och Ritchie (1997) visar att coopingstrategier effektivt minskar rädsla, oro och smärtupplevelse vid venpunktion. De fann att barn, 4-9 år gamla, spontant kan identifiera olika kognitiva och beteendemässiga coopingstrategier samt interventioner för att hjälpa dem hantera venpunktionen. I den första fasen (inför) beskrevs den verklighetsorienterade coopingstrategin mest frekvent, vilken innebar att barnen tänkte t.ex. it will hurt (s. 89). Känslomässig reglering var också en vanlig coopingstrategi som innebar att barnen intalade sig själva t.ex. I m not afraid (s. 89). I den andra fasen (under) var känslomässig reglering vanligast och barnen intalade sig själva t.ex. the needle don t hurt (s. 89). Avledande tankar var också vanliga där barnen tänkte på något trevligt, som t.ex. his friends (s. 89). I den tredje fasen (efter) var verklighetsorienterade coopingstrategi vanligaste som verkade genom tankar som t.ex. it s all done (s. 89) och avledande tankar om något trevligt. Den viktigaste interventionen för att minska oro, ångest och rädsla var information om vad som skulle hända i alla de tre faserna av venpunktionen (inför, under och efter). Barnen belyste även vikten av att sjuksköterskan är ärlig och uppriktig. En av informanterna ansåg att sjuksköterskan ska berätta att det kommer att göra ont samt berätta när det är klart, this is going to hurt ; it s all over (s. 89). Goymour, Stephenson, Goodenough och Boulton (2000) visade att lekterapi, för barn 4-15 år gamla, hade signifikant effekt på att minska ångestnivåerna. Barn med tillgång till en lekterapeut uttryckte mindre oro i de tre faserna av venpunktionen (inför, under och efter) än barn utan tillgång till lekterapeut. Både barn och föräldrar upplevde det positivt med en lekterapeut som använde avledningstekniker, för att underlätta barnets 11

12 användande av sina coopingstrategier, under proceduren samt tillhandahöll adekvat åldersanpassad förberedelse innan behandlingen. Sjuksköterskornas kommentarer indikerade att, när en lekterapeut var involverad, uppfattades proceduren som enklare och snabbare. För kontrollgruppen indikerade mer än hälften (63 procent) av sjuksköterskorna att lekterapiteknik troligen skulle ha underlättat proceduren. Interventionen med lekterapi hjälpte barnet antingen att fokusera på positiva aspekter av proceduren eller att minimera otrevliga känslor och ångest genom åldersanpassad avledning av uppmärksamheten. Vidare påvisades att med en lekterapeut involverad återhämtade sig barnen snabbare och/eller var stolta över sig själva (Goymour et al., 2000). Diskussion Det framkommer i litteraturen att stickrädsla ofta initieras under barndomen, varpå denna litteraturstudies fokus riktades mot barn. Författarnas syfte var att beskriva de omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan kan använda för att motverka uppkomsten av stickrädsla hos barn. Vidare är förhoppningen med denna litteraturstudie att kunna beskriva omvårdnadsåtgärder som gör att barn slipper utveckla stickrädsla och som vuxna riskera att negligeras av sjukvården. Förhoppningen är också att personal inom samtliga berörda sjukvårdsinstanser tar del av studiens fynd, då det är av största dignitet att stickrädsla ses som ett verkligt problem för den enskilde patienten. Resultatdiskussion Litteraturstudien är grundad på tolv vetenskapliga artiklar, varav tio kvantitativa och två kvalitativa. Det som framkommer i studiens resultat är att distraktion, topikal anestesi och att använda coopingstrategier är effektiva omvårdnadsåtgärder för att motverka uppkomsten av stickrädsla hos barn. Det finns flera olika åldersanpassade sätt att distrahera barn på. Nuvarande forskning visar att metoder där man distraherar barnen med syn-, hörsel- och känselstimulering (Sparks, 2001, Bowen och Dammeyer, 1999) samt där barnen spelar en aktiv roll (Cavender, Goff, Hollon och Guzzetta, 2004), tycks vara mest effektivt för att reducera ångest, oro, rädsla och smärta i samband med provtagning, insättning av perifer venkateter, olika injektioner samt inför vissa medicinska ingrepp. Exempel på dessa metoder är att barnen får titta i olika böcker, blåsa i partytuta, lyssna på musik samt beröring, där sjuksköterskan stryker över området runt insticksstället. Strykning av området nära injektionsstället var enkelt att utföra och påverkade inte injektionstekniken (Sparks, 2001). Författarna ser The gate-control theory (grindteorin) som förklaring till varför beröring fungerar som distraktion vid provtagning, insättning av perifer venkateter och diverse injektioner. Enligt Statens kulturråd (2000) utgörs teorin av att nervsignaltrafiken från smärtreceptorer kan påverkas, då den via nerver når ryggmärgen, så att signalerna försvagas innan de går vidare till de centrum i hjärnan där de ger upphov till varseblivning. Känselnervimpulser som inte är av smärtkaraktär, t.ex. beröring, medför att en del av smärtimpulserna som inkommer i samma ryggmärgssegment, inte vidarebefordras till hjärnan. Det vill säga att signalerna från beröringen till viss del blockerar smärtsignalerna så att smärtan upplevs som mindre intensiv (Sofaer, 1998). Författarna anser att beröring är en metod som bör lyftas fram, då den både är enkel att utföra och kostnadseffektiv. 12

13 Användandet av topikal anestesi har visat sig signifikant kunna reducera smärta och oro i samband med venpunktion. I en studie av Melhuish och Payne (2006), där de undersökte sjuksköterskors attityder om smärtlindring till små barn under venpunktion, framkom det att yngre barn tenderar att uttrycka större oro och rädsla inför medicinska procedurer än vad äldre barn gör. Sjuksköterskorna undvek att smärtlindra spädbarn, då de ansåg att dessa upplever mindre smärta än vad de äldre barnen gör. I studien framkom att endast 50 procent av spädbarnen erhöll topikal anestesi, i form av EMLAkräm, inför venpunktion. Det är därför ytterst angeläget att även de små barnen får tillgång till topikal anestesi för att minska risken för att utveckla stickrädsla. Även Ellis et al., (2004) fann att många barn inte smärtlindrades, endast 19 procent av barnen i deras studie erhöll bedövningskräm inför venpunktion. Enligt Carlson et al. (2000) ökade användandet av smärtlindrande förberedelse med barnens ålder, trots att spädbarn och nyfödda till och med uttrycker mer oro, rädsla och smärta än vad äldre barn gör. Spädbarn och yngre barn har samma rätt till smärtfria procedurer och det är sjuksköterskans uppgift att tillgodose denna rättighet (Melhuish och Payne 2006). Detta understryks också av FN:s konvention om barns rättigheter, som fastslår att alla barn har samma rättigheter och samma värde (Rädda barnen, 2006). Barns coopingstrategier har också visat sig effektivt kunna reducera smärta, rädsla, oro och ångest. Sjuksköterskan kan motivera användandet av coopingstrategier genom att identifiera vilka det enskilda barnet föredrar att använda och därefter hjälpa dem att fokusera på dessa. Yngre barn har i allmänhet färre coopingstrategier än vad äldre barn har (Hodgins och Lander, 1997) och där kan sjuksköterskan föreslå olika strategier för att barnet lättare ska kunna hantera obehaget som provtagning, insättning av perifer venkateter och diverse injektioner medför. Goymour et al. (2000) har visat att de sjukvårdsinrättningar som erbjuder lekterapi effektivt kan hjälpa barn att få tillgång till sina coopingstrategier samt motivera användandet av dessa, genom att använda avledningstekniker. Tveiten (2000) belyser lekens betydelse vid kommunikationen med barn. Då barn ofta uttrycker sina känslor och upplevelser genom lek så kan leken vara ett sätt för sjuksköterskan att kommunicera med barnet och förmedla information. Det är viktigt att kommunikationen är entydig och att det råder överensstämmelse mellan ord och handling, eftersom barn ofta väljer att lyssna till det icke-verbala budskapet. Enligt Kristoffersen (1998) skiljer sig sättet att kommunicera med barn mot hur man kommunicerar med vuxna. Barn kan vara öppna och ärliga, men en del är inneslutna och svåra att nå. Vid kommunikation med barn krävs ett enkelt och trovärdigt bemötande samt att sjuksköterskan förhåller sig till barnet som den unika individ det är. Detta innebär också att bemöta barnet utifrån det utvecklingsstadium det befinner sig på. Bergh (2002) ser bemötandet som en medvetenhet och respekt för den andra människan och bör bygga på inlevelseförmåga för den andra människans behov och tankar. Kristoffersen (1998) menar att när barnet befinner sig på sjukhus kan det vara en ny och okänd miljö som kan upplevas skrämmande. Sjuksköterskan har därför en viktig roll som barnets vägledare för att uppnå trygghet, tillit och förståelse hos barnet. Sjuksköterskan förklarar vad som ska inträffa och hur det kommer att gå till. Hon hjälper också barnet och föräldrarna till rätta i det dagliga livet på avdelningen. Därmed bidrar sjuksköterskan även till att skapa en trygg miljö. I omvårdnaden av barn har också interaktionen mellan sjuksköterska och föräldrar en betydande roll, då detta predisponerar för uppbyggandet av trygghet och säkerhet för barnet. Detta bekräftas i 13

14 studien av Cavender et al. (2004), där forskarna fann att förälderns engagemang effektivt ökar barnets trygghet. Vidare visar samma studie att föräldern även är en värdefull tillgång för att minska barnets rädsla, oro och ångest under medicinska procedurer. Sjukhusvistelsen kan medföra fruktan, otrygghet och smärta hos barnet. Enligt Hodgins och Lander (1997) kan barnet lättare hantera dessa känslor när det bemöts med kommunikation som är konstruktiv, positiv, uppmuntrande och informativ, vilket främjar barns användning av sina coopingstrategier. I resultatet framkommer flera olika omvårdnadsåtgärder som skulle kunna användas för att motverka uppkomsten av stickrädsla hos barn. Det viktigaste resultatet är, enligt författarna, att sjuksköterskan involverar föräldern i omvårdnaden av barnet och att man ser dem som en resurs där de t.ex. kan assistera med distraktion eller motivera användandet av coopingstrategier, för att skapa en trygg miljö och för att minska barnets rädsla, ångest, oro och smärtupplevelse. Även information, till både barnet och föräldern, om proceduren är viktigt för att skapa en trygg miljö. Om föräldern är lugn och trygg med situationen så påverkar detta barnet positivt, varpå det lättare kan hantera känslorna som uppkommer. Distraktionsteknik bör väljas och anpassas efter barnets ålder och mognadsnivå. Till barn i förskoleåldern är det passande att använda leksaker som ger ljud- och/eller synintryck som distraktion i kombination med positionering i förälderns knä och smärtlindring med bedövningskräm. Hos barn i skolåldern bör man utnyttja de olika coopingstrategierna, t.ex. att uppmuntra till föreställning eller fantisering om annan tid/plats. Som distraktion är det lämpligt med TV/video, musik och VR. Enligt Wolitzky et al. (2005) är den sistnämnda en dyr utrustning att införskaffa, men visade sig effektivt reducera smärta, oro, rädsla och ångest både hos barn i den här åldersgruppen och hos barn i tonåren. Slutligen anser författarna att en kombination av resultatets samtliga tre omvårdnadsåtgärder, där även föräldern engageras, samt ett kommunikativt korrekt förhållningssätt, anpassat till barnets utvecklingsnivå, är det bästa sättet att reducera barnets smärtupplevelse, rädsla, oro samt ångest och därmed motverka uppkomsten av stickrädsla. Metoddiskussion Artiklarna har valts och bearbetats med vägledning av det flödesschema som presenteras av Polit & Beck (2006), för att kartlägga aktuella studier och komma fram till ett resultat som besvarar litteraturstudiens frågeställning och överensstämmer med studiens syfte. Litteraturstudien är grundad på tolv vetenskapliga artiklar, varav tio kvantitativa och två kvalitativa, skrivna på engelska. Alla artiklar har granskats och bearbetats av båda författarna var för sig, för att säkerställa att relevant data samlats och att inget, för studien, viktigt förbisetts. Kvaliteten på de valda artiklarna i denna litteraturstudie bedömdes enligt en granskningsmall, utformad av institutionen för hälsa och vård vid Karlstads universitet. Litteraturstudien riktades initialt mot vuxna patienters stickrädsla. Då vår tillgång till forskning inom detta område var begränsad samt att litteraturen påvisade att stickrädsla vanligen initieras under barndomen, så ändrades studiens inriktning mot barn. De valda studierna är således inriktade mot barn och gäller omvårdnadsåtgärder som kan användas för att motverka uppkomsten av stickrädsla hos barn. Även med denna inriktning fann författarna begränsat med vetenskapligt material. Detta kanske kan förklara obalansen i förhållandet mellan de tre kategoriernas innehåll samt fördelningen av kvantitativa respektive kvalitativa artiklar. 14

15 Antagligen hade fler coopingstrategier kunnat identifieras vid ett högre antal kvalitativa artiklar, men författarna tror inte att resultatet skulle ha varit väsentligen annorlunda, utan endast utförligare beskrivet. För resultatets övriga två kategorier hade kvalitativa artiklar troligen inte besvarat studiens frågeställning på samma sätt som de kvantitativa har gjort. Kvalitativa artiklar analyserar upplevelsen av ett fenomen, t.ex. hur det känns att bli stucken, medan kvantitativa artiklar kan mäta hur effektivt ett fenomen påverkas av en intervention, som t.ex. effekten av smärtlindring eller avledning. Således anser författarna att den begränsade tillgången på kvalitativa artiklar endast har påverkat studiens resultat marginellt. Förslag på fortsatta studier Bristen på tillgängligt material bekräftar behovet av fortsatt forskning om stickrädsla. Författarna anser att ytterligare studier vore värdefullt då man mer djupgående kunde gå in på mer specifika omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan vidta för att motverka uppkomsten av stickrädsla och för att reducera smärta, ångest, oro och rädsla hos de barn som redan är stickrädda. Vidare anser författarna att studier riktade mot vuxna också vore av värde då de omvårdnadsåtgärder och metoder som presenterats i denna studie är bättre lämpade att använda i omvårdnaden av barn än i omvårdnaden av vuxna patienter. 15

16 Referenser Bergh, M. (2002). Medvetenhet om bemötande. Akademisk avhandling. Göteborg studies in Educational sciences 171. Göteborg: Acta Universitatis Gothoburgensis. Bowen, A M., & Dammeyer, M M. (1999) Reducing children s immunization distress in a primary care setting. Journal of Pediatric Nursing, 14, (5), Carlson, K.L., Broome, M., & Vessey, J.A. (2000). Using distraction to reduce reported pain, fear, and behavioral distress in children and adolescents: A multisite study. Journal of the Society of Pediatric Nurses Caty, S., Ellerton, M L., & Ritchie J A. (1997). Use of a projective technique to assess young children s appraisal and coping responses to a venipuncture. Journal of the Society of Pediatric Nurses. 2, (2), Cavender, K., Goff, M D., Hollon, E C., & Guzzetta, C E. (2004). Parents positioning and distracting children during venipuncture. Journal of Holistic Nursing. 22, (1), Deacon, B., & Abramowitz, J. (2006) Fear of needles and vasovagal reactions among phlebotomy patients. Journal of Anxiety Disorders. 20, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourh Edition (DSM-IV) ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; Ellis, J.A., Sharp, D., Newhook, K., Cohen, J. (2004). Selling comfort: A survey of interventions for needle procedures in a pediatric hospital. Pain Management Nursing. 5, (4), Erickson, M., Wagner Houser, C., & Simons Gleaves, L. (1998). Children s responses to immunizations: lullabies as a distraction. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing. 21, Eriksson, K. (2000). Vårdandets idé. Stockholm: Liber AB. Goymour, K-L., Stephenson, C., Goodenough, B., & Boulton C. (2000). Evaluating the role of play therapy in the paediatric emergency department. Australian Emergency Nursing Journal. 3, (2), Hamilton, J.G. (1995). Needle phobia: a neglected diagnosis. Journal of Family Practice, 41, Hodgins, M.J., & Lander, J. (1997). Children s coping with venipuncture. Journal of Pain and Symptom Management. 13, (5), Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier, analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur. Kolk, AM., van Hoof, R., & Fiedeldij Dop, MJ. (2000). Preparing children for venepuncture. The effect of an integrated intervention on distress before and during venepuncture. Child: Care Health and Development. 26, Kristoffersen, N.J. (1998). Allmän omvårdnad 1 & 2. Stockholm: Liber AB. Melhuish, S., & Payne, H. (2006) Nurses attitudes to pain management during routine venepuncture in young children. Paediatric Nursing. 18, (2), Ottosson, J-O. (2004). Psykiatri. Stockholm: Liber AB. Polit, D., & Beck, P. (2006). Essentials of nursing research: methods, appraisal, and utilization. (6 th ed.). Philadelphia: Lippincott. Rädda barnen. FN's konvention om Barnets Rättigheter. Tillgänglig: SBU-rapport 2005, Behandling av ångestsyndrom en systematisk litteraturöversikt vol 2, Stockholm. 16

17 Sofaer, B. (1998). Pain Principles, Practice and Patients. 3 rd ed. Cheltenham: Stanely Thornes (Publishers) Ltd. SOSFS 1993:17. Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm: Socialdepartementet. Tillgänglig: Sparks, L (2001). Taking the ouch out of injections for children: using distraction to decrease pain. MCN, The American Journal of Maternal/Child Nursing. 26, (2), Statens kulturråd. (2000). Nationalencyklopedin. Höganäs: Bra böcker. Tak, J.H., & Van Bon, W.H.J. (2006). Pain- and distress-reducing interventions for venepuncture in children. Child: Care, health & development. 32, (3), The ICD-Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria for Research. Geneva, WHO; Tveiten, S. (2000). Omvårdnad i barnsjukvården. Lund: Studentlitteratur. Willock, J., Richardson, J., Brazier, A., Powell, C., & Mitchell, E. (2004). Peripheral venepuncture in infants and children. Nursing Standard. 18, (27), Wolitzky, K., Fivush, R., Zimand, E., Hodges, L., & Olasov Rothbaum, B. (2005). Effectiveness of virtual reality distraction during a painful medical procedure in pediatric oncology patients. Psychology and Health. 20, (6),

18 Författare Titel År Syfte Metod (typ av kvalitativ/ kvantitativ, urval, bortfall, metod för datainsamling) Bowen, A M Dammeyer, MM Reducing children s immunization distress in a primary care setting 1999 Att jämföra två enkla, billiga avledningstekniker för barn, 3-5 år, som ska vaccineras inom primärvården. Kvasi-experimentell kvantitativ. Strategiskt urval. Bortfall: 14 av 80. Skattningsskalor, VAS, frågeformulär med ordinalskala. Carlson, K.L Broome, M Vessey, J.A Caty, S Ellerton, M L Ritchie J A Using distraction to reduce reported pain, fear, and behavioural distress in children and adolescents: A multisite study Use of a projective technique to assess young children s appraisal and coping responses to a venipuncture 2000 Att undersöka effektiviteten och möjligheten att med avledning reducera beteendemässig oro, smärta och rädsla under venpunktion hos barn, 4-18 år Att undersöka känslor och coopingstrategier hos inneliggande barn, 4-9 år, under tre faser av venpunktionsproceduren. Experimentell kvantitativ. Strategiskt urval. Bortfall: 0 av 348. Självskattningsskala (VAS), beteendemässig observationsskala. Kvalitativ, utforskande, deskriptiv design. Bekvämlighets urval. Bortfall: 6 av 51. Strukturerad intervju och självskattningsskala. Cavender, K Goff, M D Hollon, E C Guzzetta, C E Parents positioning and distracting children during venipuncture 2004 Att undersöka effektiviteten av positionerad distraktion, utförd av föräldern, gällande smärta, rädsla och oro hos barn, 4-11 år, som genomgår venpunktion. Experimentell kvantitativ.. Bortfall: 0 av 43. Skattningsskala, en variant av VAS, beteendemässig observationsskala. Bilaga 1 Huvudresultat Båda avledningsteknikerna visade sig effektivt minska ångest, rädsla och smärta hos barnen. Åldern spelade en stor roll vid observerad oro, rapport av rädsla och självrapporterad smärta. Bruket av kalejdoskop reducerade smärta och oro under venpunktion, dock inte signifikant. Barnen kunde genom en projiceringsteknik bedöma en venpunktion och spontant identifiera olika kognitiva och beteendemässiga coopingstrategier och interventioner för att hjälpa dem hantera venpunktionen. Positionerad distraktion utförd av föräldern gav signifikant reducering av smärta, rädsla och oro hos barnen i experimentgruppen jämfört med de barn som fick standardvård.

19 Författare Titel År Syfte Metod (typ av kvalitativ/ kvantitativ, urval, bortfall, metod för datainsamling) Ellis, J A Sharp, D Newhook, K Cohen, J Selling comfort: A survey of interventions for needle procedures in a pediatric hospital 2004 Att tillhandahålla data, för att utveckla en policy gällande användandet av EMLA, i samspel med icke farmakologiska metoder för att hantera barns stickrädsla. Experimentell kvantitativ. Randomiserat urval Bortfall: 0 av 387. Dagboksanteckningar. Frågeformulär. Erickson, M Wagner Houser, C Simons Gleaves, L Goymour, K-L Stephenson, C Goodenough, B Boulton C Hodgins, M.J Lander, J Children s responses to immunizations: lullabies as a distraction Evaluating the role of play therapy in the paediatric emergency department Children s coping with venipuncture 1998 Undersöka effekten av inspelade vaggvisor på fysiologisk och beteendemässig oro och förväntad smärta bland barn, 3-6 år, under rutinvaccination Att utvärdera fördelarna med lekterapi från barnets, föräldrarnas, sjuksköterskans och sjukvårdspersonalens perspektiv genom att jämföra två grupper av barn, 4-15 år, med tanke på om proceduren var genomförd med eller utan påverkan av lekterapi Att undersöka coopingstrategierna för smärta och oro vid venpunktion hos barn, 5-13 år. Experimentell kvantitativ. Bekvämlighetsurval. Bortfall: 0 av 99. Frågeformulär, skattningsskalor, puls- och blodtrycksmonitor. Kvasi-experimentell kvantitativ. Bekvämlighetsurval. Bortfall: 0 av 100 Frågeformulär. Kvalitativ. Bekvämlighetsurval. Bortfall: 0 av 85. Halvstrukturerade intervjuer. Huvudresultat 93 % av de barn som erhöll EMLA upplevde effektiv smärtlindring av den och även att deras rädsla reducerades. Inspelade vaggvisor hade ingen effekt på fysiologisk oro och förväntad smärta, men på beteendemässig oro och förväntad smärta i denna åldersgrupp. Lekterapi visade sig ha signifikant effekt på att minska barnens ångestnivåer associerad med smärtsamma och/eller invasiva procedurer. Totalt fann författarna 27 olika coopingstrategier, både beteendemässiga och kognitiva strategier. Vilka bildade de sex huvudkategorierna: Behavior-regulating cognitions Direct efforts to maintain control Diversionary thinking Emotion-regulating cognition Information seeking Support seeking

20 Författare Titel År Syfte Metod (typ av kvalitativ/ kvantitativ, urval, bortfall, metod för datainsamling) Kolk, A.M Van Hoof, R Fiedeldij Dop, M.J.C Preparing children for venepuncture. The effect of an integrated intervention on distress before and during venepuncture Sparks, L Taking the ouch out of injections for children: using distraction to decrease pain Tak, J.H Van Bon, W.H.J Pain- and distressreducing interventions for venepuncture in children 2000 Att testa effekten av en kombination av bedövningskräm, EMLA, och förberedelse med information om proceduren hos barn, 3-8 år, där föräldrarna engagerades i proceduren Att jämföra effekten av två former av distraktion på injektionssmärta hos förskolebarn, 4-6 år Att jämföra effekten av lokalanestesi, EMLA och placebokräm, på rapporterad smärta och observerad oro associerad med venpunktur hos barn, 3-12 år samt att undersöka effekten av information inför och avledning under venpunktionen. Experimentell, kvantitativ. Randomiserat urval. Bortfall: 0 av 31. Skattningsskalor, frågeformulär, videoinspelning av barnens beteenden. Kvasiexperimentell kvantitativ. Randomiserat urval. Bortfall: ej preciserat. Skattningsskalor. Experimentell kvantitativ. Randomiserat strategiskt urval. Bortfall: 0 av 136. Skattningsskalor, icke deltagande observationer Wolitzky, K Fivush, R Zimand, E Hodges, L Olasov Rothbaum, B Effectiveness of virtual reality distraction during a painful medical procedure in pediatric oncology patients 2005 Att undersöka effekten av virtuell realitet (VR) som avledning under en smärtsam medicinsk procedur hos barncancerpatienter, 7-14 år. Kvantitativ. Bekvämlighetsurval. Bortfall 0 av 20. Standardiserade formulär (ordinalskala), pulsoximeter, VAS. Huvudresultat En kombination av EMLA och förberedelse med information om proceduren, båda utfört av föräldern, reducerar och motverkar orosreaktioner hos unga barn, inte bara under venpunktionen, utan även innan. Båda formerna av distraktion reducerade smärta och rädsla signifikant och det fanns ingen interaktion på ålder eller kön. Oro ökade under mätningstillfällena. En ororeducerande effekt av EMLA fanns endast vid den aktuella venpunktionen. Placebon minskade den rapporterade smärtan, men effekten av EMLA var större. Information och avledning visade ingen effekt. Barn som avleds med VR upplever mindre smärta och ångest under den medicinska proceduren.