Vacciner effekter och biverkningar

Transkript

1 Vacciner effekter och biverkningar SBU:s rapport om barnvaccinationer och Vaccinallergiska patienter Biverkan av vacciner praktisk hantering Bernice Aronsson Vilka nya vaccin är på väg, och hur bedömer vi dem? Anders Tegnell

2 Barnvaccinationer, SBU Kommer sent i höst En bok En sammanfattning Om de vanligaste svenska vaccinerna, effekt och biverkningar

3 Systematisk översikt All litteratur Samtliga studier av hög kvalitet identifieras och granskas Kvalitetskriterier för bevisvärde Sammanvägd bedömning som underlag för evidensgraderade slutsatser.

4 Vad skall avgöra ändring i klinisk praxis? SBU's granskningsmall kan vi använda oss av den? För empiri? För RCT? För andra studier? Evidens och bevis

5 Akuta symtom efter vaccination, tillsatser Fördröjd överkänslighet Efter veckor-månader nader-år - kliande knutor Vacciner som modifierar astma och allergi?

6 Barnvaccinationsprogrammet

7 Neonatal stelkramp Vaccination: Räddar livet på ungefär 3 miljoner barn varje år. Andre FE. Vaccine 2003;21(7/8):593 5.

8

9 Saknas dock viktiga vacciner

10

11 Vacciner kortfattat Smittkoppor Rabies Tyfus Difteri Tuberkulos Stelkramp Kolera Kikhosta Influensa Gula febern Poliovaccin oralt och inj Mässling Påssjuka Pneumo polysack Hepatitis B Röda hund Hepatit B rek Hib Hepatit A Kikhosta komb DTP HA/HB Men C Pneumo konj Rotavirus HPV

12 Akuta symtom Gelatin i Japan Kikhosta under spädbarns dbarnsåretret och senare MPR Ägg allergi A. MPR- och TBE-vacciner B. Influensa vaccin C. Japanskt encefalitvaccin Neomycin Andra tillsatser? Antigener i vaccinet?

13 Information om patienten Anamnes - svåra symtom i familjen Journalen Andra typer av vacciner, exv helcells kikhoste- vaccin Endemisk sjukdom t.ex. under 1940-talet Pågående sjukdom

14 Allergiska barn kan vaccineras med två undantag: 1. Det finns en specifik allergi/ hyperreaktivitet mot någon av vaccin-komponenterna komponenterna. För DTaP- Hib-IPV och MPR inträffar detta extremt sällan. 2. Uttalat allergiska barn som tidigare reagerat med anafylaxi, oberoende av mot vad, eller, har haft så svåra reaktioner så att adrenalin har behövts Dessa barn bör skickas till en allergolog för utvärdering rdering.

15 Steg att gåg innan vaccination Anamnes och individuell utvärdering behövs för att gå vidare med exv pricktest/intradermal test eller om fractionerade vaccindoser ska ges. Bedömning om tidigare anafylaktisk chock, urticaria eller Quincke s ödem eller om barnet har haft en känd hyperreaktivitet mot någon av komponenterna i vaccinet. Tillgängliga akutmediciner,, oxygen, utrustning för konstgjord andning och kompetent personal

16 Gelatin och ägg Akut urtikaria och Quincke s ödem

17 Ägg i vacciner, MPR & TBE MPR- och TBE-vacciner innehåller < 50 ng/dos av bovint serumalbumin. Odlat i vävnadskulturv vnadskultur. Risken för f r en allergisk reaktion är r nästan n försumbar f vid vaccination av allergiska barn Bara den lilla gruppen barn som tidigare har fått f en svår systemisk reaktion efter intag av, eller efter kontakt med (exv inhalation), små mängder äggvita bör b r vaccineras påp en allergimottagning efter utvärdering Andra barn som är r allergiska mot ägg kan vaccineras enligt vaccinationsschema påp BVC. Pricktest har inte visat något n prediktivt värde. v

18 Ägg i vacciner; influensa & gula febern Vaccin mot influensa innehåller äggviteprotein < 150 ng/dos. Innehållsdeklaration om innwehåll av äggviteprotein kommer troligen att visas på förpackningen. Influensa vaccin kan ges till barn med måttlig allergi mot ägg. Svårt allergiska barn med risk för anaphylaxi bör remitteras till en allergolog - eller få det nya vaccinet utan ägginnehåll. Gula febernvaccin innehåller gasnska höga nivåer av ovalbumin (2-3 3 mg/dos). En utvärdering av en kunnig allergolog och pricktest med ägg bör göras.

19 Gelatin i vacciner MMR II, gelatin används nds som stabilisator i vaccinet. Problem i Japan när gelatin-inneh innehållande vacciner gavs i tidig ålder. Risken för anafylaktiska reaktioner av MPR-vacciner är mycket små. Vid anamnes på svår systemisk reaktion av gelatin, bör patienten ges ett MPR-vaccin utan gelatin. Gelatin finns i januari 2007; typhoidfeber (Vivotif, - i kapseln), varicella (Varivax), mässling (ProQuod); so- polygelin i vaccin mot rabies (Rabipur( Rabipur) och hydrolyserat gelatin i varicella (Zostavax).

20 Andra tillsatser och orenheter Neomycin kan ses i små mängder i MPR-vaccinet vaccinet. Mängden är emellertid så liten och risken att något barn är sensibiliserad mot detta antibiotikum så liten att risken för biverkningar är minimal. Även åtskilliga andra vacciner kan ha små mängder neomycin som en restprodukt (vid behov diskutera med Läkemedelsverket). Streptomycin minimala mängder i vaccinen Pentavac, Tetravac,, ACT-Hib Hib-polio, Imovax-polio och Vaccine mot Polio.

21 Intradermal test Snabbreaktioner N=20 friska vuxna Full styrka En tiondel En hundradel DTaP Hib IPV MPR Prevenar Varicella Influensa Hep B DT JACI 2007; 120:

22 Intradermal-test test Fördröjda reaktioner (48-72 tim) N= 19, friska vuxna Full styrka En tiondel En hundradel 10 0 DTaP Hib IPV MPR Prevenar Varicella Influensa Hep B DT JACI 2007; 120:

23 Pricktest och intradermal test 1. Pricktest med full styrka av vaccin påverkas normalt inte av toxiska produkter. 2. Toxiska effekter är mycket ovanligt vid intradermal test och lösning på 1:100. Även om detta inträffar med en patient mot DT och DTaP vacciner var dessa positiva resultat små. 3. Toxiska reaktioner är ovanliga vid alla koncentrationer för vaccin mot hepatit A, B, och polio. 4. Med influensa hade 3 av 20 patienter positiva resultat vid koncentration på 1:100, med den största en 5 mm svullnad. Detta är en koncentration som har rekommenderats för att testa patienter med ägg.

24 Varför r får f r inte barnet vaccinet? Vuxna: Likadant för barn? Eva Dannetun m fl

25 Lokala symtom Mer lokala symtom efter den 3:e DTaP Mer lokala symtom efter den 4:e DTaP Mer lokala symtom efter den 5:e DTaP Om primärvaccination rvaccination gjordes med ett ap vaccin. Samma förhf rhållande ses med IgE Upp till >50% med svullnad >5 cm efter 5:e dosen vid 4-64 års ålder

26 Boostervaccination vid 15 års ålder Stora lokala reaktioner är r vanliga för f acellulärt kikhostevaccination Vad kommer att hända h vid 15 års ålder? Troligen relativt lite

27 Booster-vaccination hos barn med kvarstående kliande noduli efter DTaP. Klinisk studie av ett nytt kikhostevaccin i Göteborg 1% av de 76,000 deltagande barnen fick kliande noduli vid stickstället llet. Många barn hade intensivt kliande åtskilliga år. De flesta av barnen var också kontaktallergiska mot aluminium. Tillverkat av SSI. Aluminium som adjuvans.

28 Adjuvant/aluminium 645 med kliande noduli 77% med positiv epikutan-test test Bergfors m fl -03 och -04 Aluminium i barnvacciner med kliande noduli Inte sås mycket problem (fallrapporter) Sjölin Frederiksen m fl -04 (SSI)

29 Epikutantester?

30 19 fall av kliande knölar Infanrix/Pentavac Mer symtom under luftvägsinfektioner Upp till 7 år Genomsnittlig duration mellan vaccination och noduli var 1 månad m 16 hade positiv epikutantest Bergfors m fl Eur J Ped, Nov 2005, 691-7

31 Generaliserbarhet Samma biverkningar som de danska vaccinen har setts i mindre omfattning efter de vacciner som ges till 98,5% av alla svenska barn (Infanrix-vaccines, Pentavac).

32 Hur ska man vaccinera? Tidigare fanns DT utan aluminium (på( licens), eller med aluminiumfosfat (som verkar ge mindre risker för kliande noduli), men ingen av dessa tillverkas längre. Myndigheterna i Sverige har inte beslutat om någon policy men överlåter åt respektive skolläkare kare att besluta om booster skall ges.

33 Kliande knölar > 100 barn med kliande noduli och aluminium allergi har fått f aluminium- innehållande vacciner en eller flera gånger. De flesta av dessa fick inga specifika symtom efter den nya vaccinationen. Ett fåtal f har fått f klåda även påp det nya stickstället, men klådan har varit mycket mindre och med kortare duration än n efter ursprungs vaccinationationen under spädbarns dbarnsåret ret med DTaP.

34 Förslag kliande knölar Barn som har slutat ha klåda på låret där Infanrix eller Pentavac har givits under spädbarns dbarnsåret: Ge DTaP booster som till andra barn i samma ålder. Ge inte vaccinet i låret. Barn med kliande noduli på låret: Det är inte farligt att ge vaccinet men risken för nya kliande noduli kan vara ökad. Analysera gärna DTaP serologi. Det är oftast möjligt att vänta med boostern några år,, men den bör ges innan barnet slutar skolan.

35 Kliande knölar Denna policy kan också användas ndas för barn med verifierad kontaktallergi mot aluminium. Deras överkänslighet (typ IV) innebär att de kan få kliande eksem lång tid efter hudexponering med aluminium, t.ex. från deodoranter. Det är emellertid ingen ökad risk för snabballergisk reaktion typ anafylaxi, urtikaria etc (typ( 1 reaktioner). Elisabet.Bergfors@lio.se

36 Fick de mer astma eller allergi? Kiklhostevaccin har varit misstänkt

37 Pertussis-IgE innan och efter booster 80 % 60 *** vaccination *** Primärvaccination Booster A A A W W A W W Hedenskog m fl 89, Odelram m fl 94, Blennow m fl 90, Duchen m fl -97

38 Allergiska symtom vs vaccination % (Nilsson m fl JAMA -96) 2-komp 5-komp hel cell placebo N= Pip i luftrören Klåda Rinnande näsa Av pälsdjur

39 Allergisk sjukdom hos 7 år gamla barn komp Helcell 5-komp DT 0 Astma bronkiale Allergisk rinokonj Atopiskt eksem

40 IgE mot björk- och äggvita pre- och post-booster Björk Hönsäggvita 1 Pre- Post-booster Ryan, Nilsson Clin Exp Immunol 2000; 121: l

41 Negativ relation mellan atopi och infektion Mer troligt en markör r för f r atopi Svar påp tuberkulin (>40 mm) var en viktig del av den negativa associationen Tuberkulos 10 gånger g mer vanlig i Japan än n i Sverige Ingen kontrollgrupp Shirakawa, Science 1997; 275: 77-9

42 BCG skyddande effekt? A enkeldos av värmeavdv rmeavdödat dat M.vaccae vaccin till OVA-sensibiliserade Balb/c möss m under graviditet kunde ändra cytokinsekretionen hos avkomman Uppreglerar IFN-γ och nedreglerar IL-5 produktion. Barlan I et al. Immunopharmacol Immunotoxicol 2008; 30:1-11

43 Epidemiologiska bevis talar för att spädbarnsvacciner inte ökar risken för allergisk sjukdom.

44 Nya överväganden Immunologiska sjukdomar? Danmark har ett bra vaccinationsregister

45 References Gold M, Goodwin H, Burgess M, Nash M, Kempe A. Re-vaccination of 421 children with a past history of an adverse vaccine reaction in a special immunisation service. Arch Dis Child. 2000; 83: Lawrence GL, Aratchige PE, Boyd I, McIntyre PB, Gold MS. Annual report on surveillance of adverse events following immunisation in Australia, Commun Dis Intell 2007; 31: Bergfors E, Trollfors B, Inerot A. Unexpectedly high incidence of persistent itching nodules and delayed hypersensitivity to aluminium in children after the use of adsorbed vaccines from a single manufacturer. Vaccine 2003; 22: Wood RA, Setse R, Halsey N (letter). Irritant skin test reactions to common vaccines. J Allergy Clin Immunol 2007;120: Rottem M, Shoenfeld Y. Vacination and allergy. Curr Opin Otolaryngol & Head Neck Surgery 2004; 12:

46