POLYFENOLER, VITAMINER OCH PARODONTALA SJUKDOMAR

Transkript

1 POLYFENOLER, VITAMINER OCH PARODONTALA SJUKDOMAR - en systematisk litteraturstudie Författare: Sladjana Critén Handledare: Stefan Renvert & Katarina Wretlind Examensarbete i Oral hälsa (30 hp) Magisterprogram för tandhygienister Maj, 2012 Malmö högskola Odontologiska fakulteten Malmö

2 INNEHÅLLSFÖTECKNING FÖRKORTNINGAR 3 ABSTRACT 5 SAMMANFATTNING 6 1. INTRODUKTION Parodontit Kosten 8 2. MATERIAL OCH METOD 9 Tabell Figur RESULTAT Sökning och selektering Polyfenoler, vitaminer och parodontala sjukdomar 11 Tabell 2. Översikt av inkluderade studier 15 Tabell 3. Effekten av polyfenoler och vitaminer DISKUSSION 21 REFERENSER 25 EXKLUDERADE REFERENSER 29 2

3 FÖRKORTNINGAR Aa Aggregatibacter actinomycetemcomitans ACT Apple polyphenols AFS Access flap surgery (Akt) (Ser473) protein kinase AL Attachment loss API Approximal plaque index BANA test - N-bezoyl-dl-arginine-2-naphathylamide BOP Bleeding on probing BW Bite wing C(+) Catechin Ca Kalcium CAL Clinical attachment level CEJ-GM (cemento-enamel junction-gingival margin distance) ChP Kronisk parodontit CI Confidence interval CoQ10 Coenzyme Q10 CPITN Community Periodontal Index of Treatment Needs Local CXCL10 Chemokine ligand 10 EC Epicatechin ECG Epicatechin gallate EGC Epigallocatechin EGCG Epigallocatechin gallate EIBI - Eastman interdental blödnings index ERK - Extracelluler signal regulator kinase Fn Fusobacterium nucleatum FV Fruit/vegetable FVB Fruit/vegetable/berry GC Gallocatechin GCF - Gingival crevicular fluid GCg Gallocatechin gallate GI Gingival index GSE Grape seed extract HGFs - Human gingival fibroblasts HBP Hoppolyphenols HGE Human gingival epithelial IL-6 Interleukin-6B IL-8 Interleukin-8 IL-1β Interleukin-1beta inos Inducable nitric oxide synthase JNK - c-jun N-terminal kinase LPS Lipopolysaccaride MAPK Mitogen-activated protein kinase MCP-1 Monocyte chemotactic protein MGI Modified gingival index MMP Matrix metalloproteinase NF-kB p65 Nuclear factor-kappa B p65 NO Nitric oxide 3

4 OSM Oncostatin M OR Odds ratio Pg Porphyromonas gingivalis PGE2 Prostaglandin E2 PI Plaque index PPD Probing pocket depth RANTES Regulated on activation normal T cell expressed and secreted ROS Reactive oxygen species SBI Sulcus bleeding index TAOC Total antioxidant capacity TFDG Theaflavin-3,3 -digillate TNF-α Tumor necrosis factor alfa TNFSF14 Tumor necrosis factor superfamily hydroxy vitamin D3 Metabolit till vitamin D 4

5 ABSTRACT Objective of this systematic literature review was to investigate whether there is support in the literature regarding the role of dietary content of polyphenols and vitamins may have for periodontal diseases. Material and methods: A PubMed search was performed in March 2012 to identify appropriate studies. The search was limited to studies published in English between January 1990 and March For studies on the effects of polyphenols and vitamins on periodontal diseases the search was limited to studies in humans. The search was limited to: randomized controlled trial, clinical controlled trial clinical trial and humans. Additionally the reference lists of selected articles were hand searched for the possible inclusion of additional references. Results: Fifteen studies were identified as relevant to the purpose and fulfilling inclusion criteria. Five clinical studies treated the effects of polyphenols on periodontitis and results indicate that polyphenols can affect the periodontal disease. For example reduced bleeding on probing (BOP) and pocket depth (PPD) reduction was reported. Five studies were found evaluating the effect of vitamin D on periodontal disease. It was concluded that the best effect to reduce periodontal disease was observed if vitamin D supplementation was combined with calcium. Two studies looked at the effect of vitamin C on periodontitis and demonstrated that periodontal disease was associated with decreased level of the total antioxidant capacity (TAOC) and reduced bleeding on probing (BOP) after treatment with vitamin C. Vitamin B complex supplementation resulted in improved healing after periodontal surgery and multivitamin supplements reduced BOP and PPD. Conclusion: Knowledge concerning dietary content of polyphenols and vitamins effect on periodontal diseases and/or the effect of supplements on the healing after periodontal treatment is limited and that much research is needed to some farreaching conclusions can be drawn. 5

6 SAMMANFATTNING Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att utreda om det finns stöd i litteraturen avseende vilken betydelse kostens innehåll av polyfenoler och vitaminer kan ha för parodontala sjukdomar. Material och metod: En sökning i PubMed gjordes i mars Sökningen begränsades till humana studier på engelska och publicerade mellan januari 1990 och mars Kriterier för inkludering var: randomized controlled trial, clinical controlled trial, clinical trial och humans. Referenslistorna i de selekterade studierna granskades för att finna ytterligare studier som kunde inkluderas i analysen. Resultat: Femton studier identifierades som relevanta för syftet och som uppfyllde inklusionskriterierna. Fem av dessa behandlade polyfenolers effekt på parodontit och resultaten av dessa indikerar att polyfenoler kan påverka parodontal sjukdom. Till exempel rapporteras reducerad blödning vid sondering (BOP) och fickdjupsreducering. Fem studier studerade effekten av vitamin D. Man fann en förbättrad effekt på bennivån om vitamin D tillskottet kombinerades med kalcium. Två studier undersökte effekten av vitamin C och konstaterade att parodontal sjukdom var associerad med minskad nivå av total antioxidativ kapacitet samt med reducerad blödning. Tillskott av vitamin B komplex resulterade i bättre läkning efter parodontal operation och multivitamintillskott resulterade i reducerad BOP och fickdjupsreducering. Slutsatsen av denna litteraturöversikt är att kunskapen avseende kostens innehåll av polyfenoler och vitaminers påverkan på parodontala sjukdomar och/eller effekten av kosttillskott på läkningen efter parodontal behandling är begränsad och att mycket forskning krävs för att några mera långtgående slutsatser kan dras. 6

7 1. INTRODUKTION 1.1 Parodontit Parodontit är en infektiöst orsakad sjukdom som drivs av en inflammation som i sin tur är ett svar på den mikrobiella attacken runt tandens fäste (Jenzsch et al., 2008; Renvert et al., 2009; Persson, 2012). I det akuta skedet aktiveras polymorfkärniga neutrofila leukocyter (PMN) och en mängd biokemiska och cellulära processer initieras för att skydda värdorganismen (Kornman et al., 2004, Debusk et al., 2005). Parodontit är med andra ord resultatet av en komplex interaktion mellan de parodontopatogena bakterierna och värdsvaret (Salvi & Lang, 2005, Renvert et al., 2009; Zdarilová et al., 2010; El-Sharkawy et al., 2010). På den rena tandytan bildas snabbt en biofilm av olika mikroorganismer (plack). Förekomsten av biofilmen är kopplad till flera sjukdomar i munhålan, exempelvis karies, gingivit och parodontit. En grupp av bakterier som förknippas med parodontal inflammation är gramnegativa bakterier till exempel Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannarella forsythia, Treponema denticola (Bodet et al., 2008; Renvert et al., 2009; Wu, 2009; Van der Velden et al., 2011), Fusobacterium nucleatum och Prevotella intermedia (Bodet et al., 2008). De gramnegativa bakteriernas cellvägg är uppbyggd lipopolysackarider (LPS). När de gramnegativa bakterierna dör frigörs stora mängder LPS som framkallar en immunreaktion med skadlig effekt på parodontal vävnad. LPS stimulerar bland annat bildandet av reaktiva syreföreningar (ROS, reactive oxygen species) från PMN cellerna till exempel superoxid, väteperoxid och hydroxylradikal. Dessa ROS kan orsaka allvarliga skador på viktiga biologiska molekyler som DNA och RNA. LPS initierar också frisättningen av olika proinflammatoriska cytokiner såsom IL-1β, IL-1α, IL-6, IL-8, TNF-α (Zdarilova et al., 2010; Löhr et al., 2011; Persson, 2012) och matrix metalloproteinaseer (MMPs) (Salvi & Lang, 2005; Persson, 2012). Även frisättningen av prostaglandin E2 (PGE2), som orsakar vasodilation, svullnad och bennedbrytning är förknippad med parodontal sjukdom (Hildebolt, 2005; Löhr et al., 2011; Persson, 2012). Antioxidanter, som finns i kroppsvätskor och vävnader skyddar värdorganismen mot ROS s fria radikaler (El-Sharkawy et al., 2010). När det blir obalans mellan ROS och immunförsvarets förmåga att neutralisera de fria radikalerna - uppstår så kallat oxidativ stress och denna i sin tur leder till vävnadsdestruktion (Moynihan, 2005; Abou Sulaiman & Shehaden, 2010). Behandling av parodontit inriktar sig på att eliminera infektionen genom att minska den mikrobiella belastningen med alla dess negativa konsekvenser. Detta kan ske icke-kirurgiskt genom att mekaniskt avlägsna biofilmen från tänder och tandköttsfickor. Vid avancerad sjukdom kan kirurgiska ingrepp behövas för att erhålla adekvat insyn och åtkomst (Van der Valden et al., 2011). Kemisk behandling med antiseptika och/eller antibiotika kan också användas (El- Sharkawy et al., 2010) men behandling med antibiotika och/eller antiinflammatoriska läkemedel är förknippat med flera oönskade bieffekter (El- Shakarwy et al., 2010). Daglig munhygien omfattande tandborstning två gånger om dagen och användning av approximala hjälpmedel är ett effektivt sätt att reducera biofilmen från tänderna och är således också ett led i att hålla en etablerad parodontal sjukdom under kontroll. Parodontala sjukdomar är alltså bakterieinfektioner så som gingivit och parodontit och om dessa inte behandlas 7

8 kan tändernas fäste lösas upp vilket resulterar i tandlossning (Lauten et al., 2005; Gonzales et al., 2011). 1.2 Kosten Kosten är av stor betydelse för utveckling och prevention av kroniska sjukdomar. Intresset för kosten har under de senaste åren ökat framförallt med fokus på ingredienser som har sjukdomsförebyggande effekt (Wu., 2009). Sådana ingredienser finns i bland annat te, kakao och rött vin (Dreosti, 2000). Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderade 2003 att den dagliga kosten skulle innehålla frukt, grönsaker och fullkorn för att förebygga olika kroniska sjukdomar som diabetes, cancer, fetma och hjärt- och kärlsjukdom. Historiskt finns ett antal födoämnen som ansetts ha medicinska egenskaper. I över 4000 år har till exempel grönt te använts som botemedel mot olika sjukdomar och för att förbättra sårläkningen (Bajalaj, A., 2011). Kakao hade liknande rykte under den första tiden efter dess införande i Europa från Sydamerika. I en tvärsnittsstudie med personer i Japan (52 % kvinnor) i åldrarna år konstaterades ett måttligt samband mellan dagligt intag av grönt te och minskad risk för tandförluster. Ju fler koppar grönt te om dagen desto mindre förluster av tänder (Koyama et al., 2010). di Giuseppe et al., (2008) rapporterade i en randomiserad studie att daglig konsumtion av mörk choklad i små doser hade samband med serum C reactive protein (CRP) nivå och lägre systolisk blodtryck i testgruppen. I en in vitro studie av Canesi et al., (2011) testades extrakt utvunnet på hallon, röd chikory och shitake svamp. Resultaten visade att detta extrakt hade effekt på bakterier som var associerade med parodontala sjukdomar Rött vin har associerats med lägre insjuknande i bland annat hjärt- och kärlsjukdomar (Zern & Fernandez, 2005) och den så kallade medelhavsdieten som består av frukt, olivolja istället för smör och måttliga mängder vin har visats sig skydda mot uppkomsten av högt blodtryck och höga kolesterolvärden (Zern & Fernandez, 2005). Även i en longitudinell studie (1 månad) av Baumgartner et al., (2009) där 10 individer livnärde sig på så kallad stenålderskost bestående av frukt, bär och honung, noterades minskad gingivitförekomst trots frånvaro av daglig munhygien. Tranbär har sedan 1800 talet använts mot olika magproblem. Idag används bland annat tranbärsjuice i profylaktiskt syfte mot urinvägsinfektioner hos kvinnor (Bonifait & Grenier, 2010). Gemensamt för dessa ovan nämnda födoämnen är att de innehåller polyfenoler. Polyfenoler kan fungera som antioxidanter (Manach et al., 2004) och förekommer i till exempel kakao, blåbär, rött vin, äpple, te, lök, apelsiner, nötter och peppar (Baumgartner et al., 2009; Heiss et al., 2010). Polyfenolföreningar uppvisar således ett brett spektrum av biologiska effekter och konsumtionen av livsmedel som innehåller polyfenoler har kopplats till gynnsamma effekter mot kroniska sjukdomar (Heinonen, 2007). Även olika vitaminer verkar som antioxidanter (Persson, 2012) och kan eventuellt ha betydelse för utveckling av parodontal sjukdom. Därför skulle en polyfenol- och vitaminrik kost kunna bidra positivt både i prevention och behandling av parodontala sjukdomar. Syftet med denna litteraturstudie är att utreda om det finns stöd i litteraturen avseende vilken betydelse kostens innehåll av polyfenoler och vitaminer kan ha för parodontal sjukdom. Frågeställning är följande: Kan kostens innehåll av polyfenoler och vitaminer påverka parodontala sjukdomar? 8

9 2. MATERIAL OCH METOD Sökning i PubMed gjordes den 6 mars Sökningen hade begränsats till humana studier skrivna på engelska. Följande sökord användes: (polyphenols OR vitamins) AND (periodontal disease OR periodontitis) AND (English) (Tabell 1). Denna sökning eftersträvade inte precision utan gjordes för att se hur mycket material som fanns tillgängligt inom det berörda området. Därefter sattes kriterier upp för inkludering av artiklar och tre olika sökningar gjordes (Tabell 1). Sökningsstrategi Sökningen koncentrerades på humana studier som var associerade med polyfenoler, vitaminer och parodontal sjukdom/sjukdomar/parodontit. De begränsningar som användes i sökning 1, 2 och 3 redovisas i Tabell 1. Reviews, case reports och pilotstudier exkluderades. Först valdes artiklarna efter titlar och abstrakt. Efter selekteringen lästes artiklarna i fulltext. De utvalda artiklarnas referenslistor screenades för att identifiera flera potentiella studier för denna litteraturöversikt. Artiklarna selekterades utifrån inklusionskriterier se nedan. valdes. In vitro studier som behandlade polyfenoler lästes för att se om det fanns någon information som skulle vara till nytta för denna litteraturstudie. I april 2012 gjordes en ny sökning (polyphenols OR vitamins) AND (periodontal disease OR periodontal diseases OR periodontitis) AND (English) med begränsningar som framgår i Tabell 1: Detta för att se om några nya studier har tillkommit. Även sökning på de skandinaviska språken gjordes med motsvarande sökord. Dessa sökningar resulterade inte i några fler studier. Flödesschema över urvalsprocessen redovisas i Figur 1. Inklussionskriterier: - Artiklar skrivna på engelska, - Studier publicerade mellan 1990 och 2012, - Endast origanalartiklar i fulltext från databasen PubMed, - Humana studier som behandlar kostens innehåll av polyfenoler och vitaminer och deras påverkan på parodontit och med utfallsmått på blödning vid sondering, fickdjup, plackindex och bennivå - Studiedesign: Randomized Clinical Trial, Controlled Clinical Trial och Clinical Trial Resultatet redovisas övergripande i Tabell 2 utifrån följande: - Författare och typ av studie - Antal deltagare - Klinisk och laboratoriedata - Behandling - Tidsaspekt - Resultat - Slutsats I Tabell 3 redovisas effekten på blödning vid sondering, fickdjup, plackindex och bennivå enligt följande: - Studier enligt numrering i Tabell 2 - Intervention - Utfallsmått - Resultat i form av p värdet, NS (ingen signifikant skillnad) och effekt storleken med +/- SD (standard avikelse), 95% konfidensinterval (CI) eller i procent. 9

10 Tabell 1. Översikt av sökning med MeSh-termer i PubMed Sökning MeSh-termer Antal träffar 1 (polyphenols OR vitamins) AND (periodontal disease OR periodontal diseases OR 441 periodontitis) AND (english) 2 (polyphenols OR vitamins) AND (periodontal disease OR periodontal diseases OR periodontitis) 26 3a Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Controlled Clinical Trial, English, Publication Date from polyphenols AND (periodontal disease OR periodontal diseases OR periodontitis) Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Controlled Clinical Trial, English, Publication Date from b Andra sökning - Limits: Humans, English, Publication Date from vitamins AND (periodontal disease OR periodontal diseases OR periodontitis) Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled trial, Controlled Clinical Trial, English, Publication Date from Figur 1. Urvalsprocessen Antal träffar i PubMed n = 441 Antal publikationer att bedöma utifrån titel och abstract n = 51 Antal publikationer att bedöma utifrån fulltext n = 36 Exkluderade publikationer n = 390 P g a publikationerna inte uppfyller inklusionskriterier Exkluderade publikationer p g a dubbletter eller att publikationerna inte uppfyller inklusionskriterierna n = 15 Antal publikationer som inkluderas i litteraturstudien n = 15 n = 23 Exkluderade publikationer p g a de = inte bedömdes relevanta för syftet n = 21 10

11 3. RESULTAT 3.1 Sökning och selektering Sökningen i PubMed resulterade i 441 artiklar (för detaljer se Figur 1). Efter granskningen av 51 titlar och abstrakt bedömdes 36 publikationer vara relevanta för studien och lästes i fulltext och deras referenslistor screenades. Av dessa exkluderades 21 stycken eftersom de inte bedömdes uppfylla inklusionskriterierna för denna litteraturstudie. En studie (15 i tabell 2) saknade tid aspekt men inkluderades ändå för att inte gå miste om eventuell viktig information. Åtta av de inkluderade studierna var RCT och resterande var CCT och CT. Studierna löpte över olika lång tid: 2 veckor (studie 1), 4 veckor (studie 2), 6 veckor (studie 3), 8 veckor (studie 4), 60 dagar (studie 5), 6 månader (studier 6 och 7), 9 månader (studie 8), 12 månader (studie 9 och 10), 18 månader (studier 11 och 12), 2 år (studie 13) och 5 år (studie 14). Fjorton studier fokuserade på patienter med kronisk parodontit och en studie (7) på patienter med aggressiv parodontit. Effekten av polyfenoler och vitaminer undersöktes i de olika studier enligt redovisningen som finns i Tabell 2. - Vitamin C: 1 och 13 - Polyfenoler: 2 och 9 (grönt te), 3 (CoQ10), 8 (frukt/grönsaker/bär) och 15 (svart och grönt te) - Vitamin D: 7, 10, 11, 12 och 14 - Multivitaminer: 4 och 5 - Vitamin B: Polyfenoler, vitaminer och parodontala sjukdomar Resultatet visade att parodontitpatienter hade reducerad C vitamin nivå i plasma, speciellt hos de som var rökare. Konsumtion av två grapefrukter per dag hade en positiv effekt (p < 0,0001) på gingival blödning medan plack index och fickdjup var oförändat (Staudte et al. 2005). Totalt 58 patienter med kronisk parodontit deltog varav 38 i testgruppen (21 icke rökare och 17 rökare) och 20 i kontrollgrupp som bestod av parodontit patienter (11 icke rökare och 9 rökare). Vidare ingick även 22 fullt friska individer i en kontrollgrupp två. Kliniska parametrar som plackindex, gingival index och fickdjup på test- och kontrollgrupp med kronisk parodontit mättes. Vitamin C nivå i plasma togs på alla grupper vid baseline och efter avslutad studie. Krahwinkel & Willershausen, (2000) undersökte i en 4 veckors dubbelblind studie effekten av grönt te katechiner och polyfenoler på gingival inflammation. Fyrtiosju personer (23 män och 24 kvinnor) var randomiserade i två grupper: en testgrupp (n = 22; 11 män och 11 kvinnor) och en placebogrupp (n = 25; 12 män och 13 kvinnor). Testgruppen fick sockerfritt grönt te godis och placebogruppen fick sockerfritt tugg godis utan aktiva ingredienser. Alla fick professionell rengöring och munhygieninstruktion i början av studien samt tugg godis att inta 8 stycken / dag i 4 veckor. API (aproximal plackindex) och SBI (sulcus blödnings index) var reducerade efter en vecka (redovisas i tabell 2 som API-1 och SBI-1) och efter ytterligare 21 dagar (redovisas i tabell 2 som API-2 och SBI-2). Resultatet av denna studie påvisade att grönt te katechiner och polyfenoler har en positiv effekt på gingival inflammation genom minskning av plack och gingival blödning. 11

12 Hanioka et al., (1994) studerade effekten under 6 veckor av CoQ10 applicering hade hämmande påverkan på bakteriernas aktivitet hos Porphyromonas gingivalis, Trepanema denticola och Tanarella forsythia. Tio manliga patienter med kronisk parodontit deltog. Trettio parodontala fickor var selekterade, varav tjugo fickor behandlades med CoQ10 en gång i veckan och 10 fickor penslades med soyabönolja som kontroll. Under de tre första veckorna fick patienterna inte någon parodontal behandling alls förutom applicering av CoQ10. Efter 3 veckors period utfördes subgingival scaling och rotplaning på alla ytor. Efter 3 veckor påvisades signifikant reduktion av gingivalvätskan (GCF), fickdjup och bennivå på tänder som behandlats med CoQ10 (p < 0,05). Plackindex, gingivalvätskans flöde, fickdjup och bennivå var förbättrade på alla tänder efter den mekaniska rengöringen med scaling och rotplaning, signifikant skillnad kunde dock konstateras avseende gingival index, blödning vid sondering samt bakterieaktivitet endast hos testtänderna (p < 0,05). Harpenau et al., (2011) redovisade i en 8 veckors studie att tillskott av multivitamin kan öka den antioxidativa nivån och minska blödning i patologiska fickor. Skillnaden var signifikant för ytor 4mm fickor (p < 0,03) jämfört med placebo. Ingen signifikant skillnad fanns i C-reactive protein mellan grupperna. Man påvisade inte någon signifikant skillnad mellan test och placebo avseende de kliniska parametrarna MGI (modifierad gingival index), EIBI (Eastman interdental blödnings index) och CAL (bennivå). Åttiofem individer deltog i studien; varav testgruppen bestod av 45 individer och kontrollgruppen av 40 individer som fick placebo. Munoz et al., (2001) rapporterade att ett kosttillskott med multivitaminer var associerat med reduktion av gingival blödning och fickdjup hos testgruppen jämfört med placebo (p < 0,0001). Däremot fanns det ingen signifikant skillnad i bennivå mellan grupperna och ingen skillnad kunde påvisas mellan män och kvinnor. Sextiotre deltagare ingick i studien: varav i tesgruppen 32 individer med kronisk parodontit och 31 individer med kronisk parodontit i kontrollgruppen. Deltagarna tog en tablett till frukost och en till middag. Kosttillskotten innehöll sju verksamma ingredienser: folsyra, vitamin B12, vitamin C, Echinacea angustifolia, Piper nigrum extrakt, Vitis vinifera säd och ubiquinone (Q10). I en randomiserad dubbel blind, placebo kontrollerad studie redovisades att vitamin B komplex som kosttillskott vid parodontal operation resulterade i ökad bennivå jämfört med en kontrollgrupp som inte fick vitamin B (Neiva et al. 2005). Total 30 patienter med kronisk generell moderat parodontit ingick i studien (13 män och 17 kvinnor) uppdelade i en testgrupp och en kontrollgrupp. Deltagarna i testgruppen fick vitamin B komplex som kosttillskott bestående av 1 tablett dagligen i 30 dagar efter den parodontala operationen och deltagarna i kontrollgruppen fick tabletter utan verksamma ingredienser. Fickdjupet minskade i båda grupper efter operationen. Bättre resultat kunde dock konstateras i testgruppen avseende fickdjupsskillnader i både djupa och grunda fickor medan inga signifikanta skillnader fanns avseende plackindex, gingival index och/eller blödning vid sondering mellan grupperna. Liu et al., (2009) analyserade effekten av 25-hydroxy vitamin D3 (metabolit till vitamin D) och IL-1β (interleukin-1 beta) hos patienter med aggressiv parodontit. Sammanlagt 19 deltagare år gamla med aggressiv parodontit och med 12

13 minst åtta tänder 6mm djupa fickor deltog. Bitewing togs och gingivalvätskans flöde mättes vid baseline, efter 2 månader och efter 6 månader på alla deltagare. Även initial parodontal behandling med munhygieninstruktioner, scaling och rotplaning utfördes på alla och samma procedur upprepades efter 2 månader och efter 6 månader. Vid baseline var 25-hydroxy vitamin D3 nivå positivt korrelaterat till IL-1β (p = 0,005). Plasmaprov på 25-hydroxy vitamin D3 och IL- 1β nivå visade signifikant skillnad efter 2 månader och 6 månaderjämfört med baseline (p < 0,001). Studien visade att 25-hydroxy vitamin D3 och IL-1β var både systemiskt och lokalt reducerade efter parodontal behandling samt att både blödning och fickdjup minskat och ben nivån ökat(p < 0,05). Chapple et al., (2012) rapporterade i sin longitudinella RCT studie att dagligt intag av inkapslat juicepulverkoncentrat under en icke kirurgisk parodontal behandling reducerar fickdjup, gingival blödning och plack jämfört med kontrollgrupp som fick placebo. Sextio deltagare med kronisk parodontit delades in i tre grupper med vardera 20 deltagare: FV (frukt och grönsaker), FVB (frukt, grönsaker och bär) och placebo. Efter två månader reducerades PPD (fickdjup) hos FV gruppen jämfört med placebo (p < 0,03). Volymen gingivalvätska minskade hos FVB gruppen jämfört med placebo efter två månader (p < 0,05), dock var det inte lika stor förbättring efter ytterligare tid. BOP (blödning vid sondering) efter fem månader samt PI (plackindex) efter 8 månader var dock betydligt lägre i FVB grupp jämfört med FV grupp (p < 0,05). Kushiyama et al., (2009) fann i en epidemiologisk studie med 940 manliga japanska deltagare i åldern år ett måttligt samband mellan dagligt intag av grönt te och parodontal sjukdom. Ju fler koppar grönt te som konsumerades desto färre tänder var drabbade av parodontit. Intag av te definierades som antal koppar te per dag. Fickdjup minskade med 0,023mm (p < 0,05), bennivå ökade med 0,028mm (p < 0,05) och blödning vid sondering minskade med 0,63 % (p < 0,05) för fler koppar grönt te man drack. I en RCT dubbel och trippel studie av Bashutski et al., (2011) testades vitamin D och calciumtillskott och resultatet påvisade måttligt effekt på parodontal hälsa efter 6 och 12 månaders kontroll. Fyrtio individer med parodontala sjukdomar ingick i studien: två testgrupper och två placebo. Parodontal operation i en sextant utfördes på alla deltagare. Testgruppen fick vitamin D som injektion (självinjicering) och placebo fick ingen. Kliniska parametrar CAL (bennivå), BOP (blödning vid sondering), PD (fickdjup), BW (bitewing) och apikal röntgen utvärderades vid baseline, efter 6 veckor och 3, 6, 9 och 12 månader. I studien konstaderades att vitamin D i tillräckliga doser ökade bentillväxt efter en parodontal operation. Miley et al.,(2009) kunde genom sin studie visa att de som tog vitamin D och calcium tillskott hade bättre parodontal hälsa avseende fickdjup, blödning, plack och ben nivå gentemot dem som inte tog det. Deltagarna hade kronisk moderat parodontit, 23 ingick i testgruppen och 28 kontroller. Kliniska parametrar PD (fickdjup), CAL (ben nivå) och avståndet mellan emalj-cement gränsen och fickans botten (fästenivå) förbättrades med 19 % under 18 månaders period jämfört med kontroller. Dock kunde upprepade analyser inte påvisa några signifikanta skillnader (p = 0,08) mellan grupperna och författarna kostaterade att fler longitudinella studier är nödvändiga inom området. 13

14 Även Garcia et al., (2011) bekräftar att kliniska parametrar (plackindex, gingival index, bennivå och fickdjup) förbättrades hos både test- och placebogrupp dock utan signifikant skillnad. Femtio en deltagare ingick i denna studie. Av dessa var det 23 i testgruppen som tog vitamin D och kalciumtillskott och 28 individer gjorde det inte. Data samlades in vid baseline, 6 månader och 12 månader. Scaling och rotplaning, munhygieninstruktioner och professionell tandrengöring utfördes var 3:e månad på alla deltagare. Med tiden förbättrades alla kliniska parametrar hos båda grupper (p < 0,001). Ingen signifikant skillnad i klinisk data vid baseline (p = 0,061), 6 månader (p = 0,049) och 12 månader (p = 0,114) kunde påvisas. Kronisk parodontit var signifikant associerad (p < 0,001) med lägre nivå av TAOC (total antioxidativ kapacitet) medan tillägg av vitamin C påvisade ingen effekt på fickdjup, blödning vid sondering, gingival index, ben nivå och plack index (p > 0,05) (Abou Sulaiman & Shehadeh, 2010). Trettio deltagare med kronisk parodontit och 30 matchade kontroller ingick i studien. Testgruppen delades in ytterligare i två grupper ChP1 och ChP2 (ChP1: 15 patienter fick ickekirurgisk parodontal behandling och vitamin C kosttillskott och ChP2; 15 patienter fick endast icke-kirurgisk parodontal behandling). Plasma TAOC analyserades vid baseline, och 1 månad efter behandlingen. Krall et al., (2001) fann att dagligt vitamin D och kalcium tillskott minskade risken för tandförluster hos en grupp individer över 65 år. Intag av 500 mg kalcium och 700 IU av vitamin D i tre i testgruppen. 145 individer delades in i två grupper. Testgruppen fick kalcium och vitamin D tillskott i 3 år och kontrollgruppen fick inget tillskott. I resultatet rapporterades att 13 % hade förlorat en eller flera tänder jämfört med 27 % i kontrollgruppen. Efter 2 års uppföljning hade 40 % i testgruppen förlorat en eller flera tänder jämfört med kontrollgruppen där 59 % hade förlorat en eller flera tänder. Hosokawa et al., (2010) konstaterades att polyfenoler (katechiner) i svart och grönt te har positiv påverkan på inflammationen i parodontal vävnad. Nio patienter med kronisk parodontit (4 män och 5 kvinnor) ingick i testgruppen och fem friska kvinnliga individer ingick i kontrollgruppen. Gingival vävnads biopsi (avlägsnande) hos två friska kontroller och hos åtta individer med kronisk parodontit utfördes efter parodontal terapi med scaling och rotplaning. Vävnaden klipptes sedan i små bitar och användes för undersökningen där fibroblasterna utsattes för katekiner i svart te (EGCG epigalocatechin, ECG epicatechin och TFDG (theaflavin 3,3 -digillate) för att se om katekiner hade effekt på IL-6 (interleukin 6) produktionen i fibroblasterna. Vid undersökningen upptäcktes att TNFSF14 (tumor necrosis factor superfamily 14) ökade i parodontal vävnad och detta stimulerade även ökningen av IL-6 prodiktionen i fibroblasterna. Studien kunde påvisa att katechiner i grönt och svart te hade reducerande effekt på TNFSF-14 och IL-6.(p < 0,05). 14

15 Tabell 2. Översikt av inkluderade studier: författare och typ av studie, antal deltagare, klinisk och laboratoriedata, behandling, tidsaspekt, resultat och slutsats Författare och typ av studie Antal deltagare Klinisk och laboratoriedata Behandling Tids aspekt Resultat Slutsats 1. Staudte et al. (2005) Controlled Clinical trial Test1: 38 individer med kronisk parodontit (rökare och icke rökare) Kontroll 1: 20 individer med kronisk parodontit (rökare och icke röckare) Kontrol 2: 22 friska individer 80 Test och kontroll 1 och 2: PI, GI och PD Plasma vitamin C nivå på alla grupper vid baseline mellan och efter observationsperioden Test: 2 grapefrukt per dag i två veckor. 2 veckor Vid baseline reducerad plasma vitamin C nivå hos testgruppen och kontrollgrupp 1 jämfört med kontrollgrupp 2. Rökare visade lägre nivå av vitamin C jämfört med ickerökare. Efter grapefrukt konsumtion hade medelvärde av plasma vitamin C nivå ökat i testgruppen jämfört med kontroll 1. Vidare hade sulcus blödnings index reducerats i testgruppen (p < 0,0001). Medan PI och PD var oförändrat. Studien visar att parodontit patienter hade reducerat plasma vitamin C nivå speciellt hos rökare. Ökad konsumtion av C vitamin rik kost kan ha god påverkan på parodontal sjukdom 2. Krahwinkel & Willerhausen. (2000) Double blind RCT Testgrupp: 22 Placebo: API och SBI efter en vecka (API-1, SBI-1) och efter 21 dagar (API-2, SBI-2). Professionell tandrengöring på alla personer. Alla instruerades i munhygien. Test: 8 sockerfria grönt te tugg godis dagligen. 4 veckor Medelvärde Test: API-1 33,2% - +/- 18,3% var API-2 29,6% +/- 17,5%. SBI-1 var 5,9% +/- 7,6% SBI-2 var 3,6% +/- 5,8%. Placebo: API-1 30% +/- 16,3% efter en API-2 31,8% +/- 17,2% SBI-1 3,4% +/- 4,1% SBI-2 4,7% +/- 6,4%. Resultatet visar att grönt te catechiner och polyfenoler kan ha positiv inverkan på inflammationen i parodontal vävnad. 3. Hanioka et al. (1994) Clinical trial 30 parodontala fickor (20 test och 10 kontroller) 4. Harpenau et al.(2011) RCT Test: 45 med 10 PD, GI, PI, AL Bakterieprov bakterial peptidase i fickexudat 85 MGI, EIBI, PD och CAL Caretonoid antioxidant nivå och serum C-reactiv protein Test: CoQ10 på 20 ytor en gång i veckan i 6 veckor Kontroll: Soyabönolja (för att urskilja kontrolltänder) på 10 kontroll ytor under samma period Scaling och rotplaning först efter 3 veckor Test: Multivitamin med innehåll med antiinflammatorisk effekt(a, C, E, B6, B12, folat, zink, 6 veckor Efter första tre veckor signifikant skillnad i PD, CAL och gingival exudat hos testgruppen. Efter mekanisk subgingival rengöring signifikant förbättring i PI, GI, gingival exudat, PD och CAL i både test och kontrollgrupp. Signifikant förbättring i GI, BOP och peptidas aktivitet från parodontopatogena bakterier endast hos testgruppen. 8 veckor Ingen signifikans på MGI EIBI och CAL mellan grupperna. Ingen signifikans i C-reactive protein Resultatet visar att applicering av CoQ10 förbättrar parodontal status både i kombination med mekanisk subgingival rengöring och utan. Vitamintillskot t kan öka caretonoid antioxidant nivå och 15

16 parodontit Placebo: 40 med parodontit selenium och koppar) 2 st tabletter per dag i 8 veckor Placebo: Tabletter med inaktiva ingredientser mellan grupperna. Placebo grupp visar en liten minskning av carotenoid antioxidant nivå medan testgrupp visar en liten ökning av detsamma. Signifikant skillnad funnen endast på ytor 4 mm djupa fickor i GI hos test gruppen (p<0,03) mot placebo minska blödning i fickor 4mm. Däremot påvisades ingen signifikans på blödning, fickdjup, bennivå eller på serum C- reactive protein nivå. 5. Muñoz et al. (2011) RCT Test: 32 individer med parodontit Placebo: 31 individer med parodontit 63 GI, BI, PD och AL var noterade i baseline och efter 60 dagar Test: 2 tabletter dagligen (sju aktiva ingredienser i testgruppen bl a folsyra, vitamin B12 och vitamin C). Placebo: 2 tabletter dagligen utan aktiva ingredienser. 60 dagar Efter 60 dagar påvisades reduktion av GI, BI och PD hos testgruppen (p < 0,0001). Ingen signifikans när det gäller AL mellan grupperna. Data visade också signifikans hos testgruppen avseende PD 4mm efter 60 dagar (p < 0,0001) men ingen signifikans på BI och AL. Ingen skillnad mellan män och kvinnor i analyser. Resultatet visar att multivitamintill skott kan vara en del av parodontit behandlingen 6. Neiva et al. (2005) RCT doublemasked 30 BOP, GI, PI vid baseline och 7, 14, 30, 90 och 180 dagar. CAL och N-bezoyl- dl-arginine-2- naphathylamide test gjordes vid baseline, efter 90 och 180 dagar efter operationen. 1 tablett dagligen vitamin B komplex eller placebo i 30 dagar efter operationen AFS 180 dagar PD reduktion i båda grupper efter operationen. Mer förändringar hos testgruppen avseende CAL. Bättre resultat för testgrupp i både grunda och djupa fickor. Ingen signifikans mellan grupperna i PI, GI och BOP. BANA test värden var signifikant reducerade i båda grupper efter operationen och ingen signifikant skillnad kunde noteras mellan grupperna. Vitamin B komplex i kombination med parodontal operation resulterar i benvinst i jämförelse med placebo 7. Liu et all. (2009) Human prospektiv clinical trial 19 Deltagarna år gamla med aggressive parodontit med minst 8 tänder 6mm, BW och minst tre tänder av dom var inte första molar eller incisiv. GCF prov vid baseline, 2 månader och 6 månader på alla 19 deltagare Plasma prov 25- hydroxy vitamin D3 nivå, nivå på IL-1β och -6 vid baseline och 2 månader efter terapi på 12 av 19 deltagare. Initial parodontal behandling: munhygieninstruktioner, scaling och rotplaning. Samma procedur efter 2 och 6 månader. Tre besök: baseline, 2 och 6 månader PD och AL 6 månader Respektive systemisk 25- hydroxy vitamin D3 och IL-1β nivå signifikant skillnad från baseline och efter 2 månader efter (p < 0,001). Lokal 25-hydroxy vitamin D3 och IL- 1β nivå signifikans finns mellan baseline och efter 2 och 6 månader efter p < 0,001 Systemisk och lokal 25- hydroxy vitamin D3 koncentration var positivt korrelaterat 25-hydroxy vitamin D3 och IL-1β var systemisk och lokalt reducerade hos patienter med aggressiv parodontit efter initial behandling. 25- hydroxy vitamin D3 kan vara involverad i parodontal inflammation. 16

17 vid baseline (p = 0,022) och osteoclacin (p = 0,005). 8. Chapple et al. (2012) RCT double blind 2 Testgrupper: FV och FVB 1 placebo 61 PPD, clinical attachment gain, % BOP, MGI, GI, PI GCF från tre djupa ( 6mm) och från tre grunda ( 3mm) fickor Blodprov för β- karoten, E och C vitamin Scaling och rotplaning efter 2, 5 och 8 månader Test: Tillskott av Juice Plus + dagligen (6 tabletter per dag). Placebo: ingen tillskott av Juice Plus + 9 månader Kliniska förbättringar i alla grupper efter 2 månader. Ytterligare förbättring i PPD mot placebo för FV (p<0,03). Volymen GCF minskade mer hos FVB än placebo (p<0,05) efter 2 månader, % BOP (5 månader) och plack (8 månader) var lägre i FV grupp mot andra grupper (p<0,05). Tilläggsbehand ling med juice pulver koncentrat har initialt påverkan på fickdjupsredukt ionen hos patienter med kosttillskott. 9. Kushiyama et al. (2009) Clinical trial 940 PD, AL och BOP 20 tänder Dagligt intag av grönt te antal koppar per dag 12 månader Intag av grönt te var omvänt korelaterad med medelvärde PD, medelvärde CAL och BOP. Varje kopp te/dag var associerad med 0,023mm minskning av PD (p<0,05), 0,028mm förbättring i CAL (p<0,05) och 0,63% minskning av BOP (p<0,05). Resultatet visar en måttlig association mellan daglig intag av grönt te och parodontal sjukdom. 10. Bashutski et al. (2011) RCT Dubel och tripelblind 2 Terapigrupp och 2 placebo 40 CAL, BOP, BW och apikal rtg vid baseline, 3, 6, 9 och 12 månader Serum kontroll att fastställa 25(OH) D nivån vid baseline, 6 veckor och 6 månader postoperativt Parodontal operation i en sextant (flap surgery) och scaling 1000mg Ca och 800 IU vitamin D oral supplementering 3 dagar före operationen och i 6 veckor efteråt Test: Självinjecering av Teriparatide (i måge el.lår) under 6 veckor. Placebo: ingen Teriparatide Supra/suggingival rengöring, polering och munhygieninstruktioner var 3:e månad postoperativt. 12 månader Placebo: vid baseline med otillräckligt vitamin D (serum 25(OH)D, 16-19ng/mL) hade signifikant mindre CAL (-0,43mm mot 0,92mm, p<0,01) och mindre fickdjup 0,43mm mot 1,83mm, p<0,01) än gruppen med tillräckligt D vitamin. Test 1 med vitamin D hade ingen signifikans på CAL och fickdjup efter 1 år men påvisade bättre resultat hos Test 2 med tillräckligt serum nivå av vitamin D avseende ben nivå än hos terapigruppen med otillräcklig serum nivå av vitamin D Vitamin D i tillräcklig nivå (normal range är ng/ml) kan leda till bättre läkning och bentillväxt efter en parodontal operation. 11. Milley et al. (2009) Cross-sectional study Observational study Test: 23 individer Kontroll: 28 individer 51 PD, GI, CEJ-GM, AL, BOP och furkantionsinvolveri ng och BW Alla deltagare hade minst två approximala fickor 3mm med CAL och moderat kronisk parodontit Test: supplementering med vitamin D ( 400 IU/dag) och Ca ( 1,000 mg/dag) Kontroll: ingen supplementering 18 månader Test: mindre fickdjup, mindre blödande ytor, lägre blödningsindex, färre furkationsinvolveringar, mindre vävnadsförlust och mindre bennedbrytning. Upprepade analyser Resultatet visar bättre parodontal hälsa hos deltagarna med vitamin D och calciumtillskott. Dock krävs det longitudinella studier för att 17

18 indikerade att dessa skillnader inte var signifikanta (p = 0,08). fastställa det potentiella sambandet. 12. Garcia et al., (2011) Human Prospektiv kohort studie 51 PI(grad 0-3), GI (grad 0-3), tandstens index (grad 0-3), PD, AL, BOP (ja el. nej) och furkationsinvolverin g (grad 1-4) vid baseline, 6 månader och 1 år BW vid baseline, 6 månader och 1 år Scaling och rotplaning, professionell tandrengöring, munhygieninstruktioner var 3:e månad Test: 23 deltagare använde dagligen vitamin D och calciumtillskott Kontroll: 28 deltagare gjorde det inte. 18 månader Kliniska parametrar förbättrades i båda kohorter med tiden (p<0,001). Ingen signifikant skillnad i klinisk data vid baseline, 6 månader och 12 månader Vitamin D och calciumtillskott hade blygsamt positiv effekt på parodontal hälsa. Dessa fynd tyder på att det är nödvändigt med RCT studie av effekt av vitamin D och parodontit. 13. Abou Sulaiman & Shehadeh (2010) RCT 2 Testgrupper: 30 individer med ChP Kontrollmatchning: 30 friska individer 60 PD, BOP, CAL, PI, GI Blodprov plasma TAOC nivå vid baseline och efter 1 månads post-terapi. Scaling och rotplaning Test 1: 15 randomiserade individer: scaling och rotplaning och vitamin C Test 2: endast scaling och rotplaning 2 år Plasma TAOC nivån var signifikant lägre hos behandlings gruppen (p<0,001). Parodontal behandling resulterade i lägre nivå plasma TAOC och alla kliniska mätningar hos både behandlings och kontroll gruppen. Tilläggsbehandling med vitamin C påvisade inte ytterligare effekt (P>0,05). Kronisk parodontit är signifikant associerad med lägre nivå av TAOC. Scaling och rotplaning reducerar oxidativ stress hos parodontal inflammation dock krävs det ytterligare forskning på tilläggsbehandl ing med vitamin C. 14. Krall et al. (2001) RCT double- blind 145 Undersökning före studiens början på individer 65 år och äldre Enkät besvarades efter18 och 36 månader. Kontroll räkning av tänder gjordes efter18 månader och efter 3 år Oral undersökning efter 5 år avseende karies, munhygien och parodontal sjukdom på 10 tänder (sammanlagt i både över- till 0,9).och underkäken) med CPITN Test: Calcium och vitamin D i 3 år, Placebo: ingen supplementering. 5 år Under testtiden har 11 av 82 (13%) deltagare tagit vitamintillskott och 17 av 63 (27%) i placebo förlorat en eller flera tänder (OR = 0,4; CI: 0,2 till 0,9). Under de 2 uppföljnings år har 31 av 77 deltagare (40%) med vitamintillskott förlorat en eller flera tänder jämfört med 40 av 68 deltagare (59%) i placebo (OR = 0,5; 95% CI: 0,2 till 0,9). Studiens resultat visar att intag av calcium och vitamin D kan associeras med lägre risk för tandförluster hos äldre män och kvinnor. 15. Hosokawa et al. (2010) Clinical trial Kontroll (5) och testgrupp (9) In vitro 14 PD, BW, BOP Vävnadsbiopsi på 9 patienter med parodontit Röntgen, PD 4mm, BOP Effekt av EGCG, ECG och TFDG på IL-6 produktion i TNFSF14- stimulerade HGFs studerades Scaling Effekt av EGCG, ECG och TFDG på MAPK Framgår ej EGCG, ECG och TFDG förebygger TNFSF14-mediator IL-6 produktion i HGFs. EGCG, ECG och TFDG förebygger TNFSF14 inducerad (ERK), (JNK) och nuklear factor- kb minskade TNFSF14 inducerad IL-6 produktion. Resultaten visar att polyfenoler i svart och grönt te kan ge fördelar i behandlingen av parodontal sjukdom. 18

19 3.3 Effekten av polyfenoler och vitaminer; sammanfattning (Tabell 3) Nedan redovisas studiernas utfall avseende blödning vid sondering, fickdjup, plack och bennivå. Vitamin C Studie 1 rapporterade reducering av gingival blödning efter behandlingen med grapefrukt i två veckor hos testgruppen jämfört med placebo (p < 0,0001) men fickdjup och plackindex var oförändrat. Studie 13 rapporterade ingen effekt av tilläggsbehandlingen med vitamin C (p > 0,05) med förbättringar avseende blödning, fickdjup, plack och ben nivå mellan båda testgrupper och kontroller. Polyfenoler Studie 2 redovisade minskad blödning och plack efter 3 veckors behandling med grönt te tugg godis. Studie 9 redovisade också minskad blödning, fickdjup och högre bennivå efter 12 månaders behandling med grönt te jämfört med kontrollgruppen. Studie 3 påvisade reducerad blödning, fickdjup och bennivå hos testgruppen efter 6 veckors behandling med CoQ10 jämfört med kontrollgruppen. Studie 8 rapporterade reducerad blödning jämfört med andra grupper redan efter 5 månader av en 1 års behandling med tillskott av juice + (koncentratpulver) samt reducerat fickdjup och plack. Vitamin D Studie 10 rapporterade mindre blödning, reducering av fickdjup och högre bennivå efter behandlingen med vitamin D och kalcium kosttillskott i samband med parodontal operation jämfört med kontrollgrupp. Studie 11 påvisade lägre blödningsindex, färre blödande ytor, reducerat fickdjup och ökad bennivå efter 18 månaders behandling med vitamin D och kalcium kosttillskott hos testgruppen jämfört med kontrollgruppen. Studie 12 rapporterar att det fanns en förbättring avseende blödning, fickdjup, plackindex och bennivå hos både test och kontrollgruppen och därav ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Studie 7 konstaterade reducerad blödning och fickdjup (p < 0,05) samt ökad bentillväxt (p < 0,05) efter behandlingen med scaling och rotplaning. Multivitaminer Studie 4 rapporterade reducerad blödning och fickdjup efter 8 veckors behandling med multivitaminer hos testgruppen (p < 0,03) jämfört med placebo. Studie 5 redovisade reduktion av blödning och fickdjup hos testgruppen efter 60 dagars behandling med multivitaminer jämfört med placebo men ingen skillnad avseende ben nivå. Vitamin B komplex Studie 6 rapporterade reducerad blödning efter behandling med parodontal operation och vitamin B komplex kosttillskott hos både testgruppen och kontrollgruppen. 19

20 Tabell 3. Effekten av polyfenoler och vitaminer; sammanfattning Studier Intervention Blödning vid sondering 1 Staudte et al. Vitamin C P < 0,0001 (2005) Effekt storlek:: mean +/- SD Baseline 1,68+/- 0,6 Efter 2 veckor1,05+/-0,6 Fickdjup Plack index Ben nivå NS NS X 2 Krahwinkel & Willerhausen. (2000) Grönt te Efter 7 dagar reducering 5,9%+/- 7,8% Efter 21 dagar ytterligare reducering 3,6%+/- 5,8% X Efter 7 dagar reducering 33,2%+/-18,3% Efter 21 dagar ytterligare reducering 29,6%+/-17,5% X 3 Hanioka et al. (1994) 4 Harpenau et al.(2011) 5 Muñoz et al. (2011) CoQ10 P < 0,05 Effekt storleken: Baseline: 50 % blödning vid sondering Efter 3 veckor: reducering av blödning till 25% Efter 6 veckor: Ingen blödning kunde registreras Multivitamin P < 0,03 Effekt storleken: Baseline: mean +/- SD 1,50+/- 0,42 Efter 8 veckor: mean +/- SD 1.18+/-0,41 Multivitamin P < 0,0001 Effekt storleken: Baseline: mean +/- SD i > 4mm fickor 1,74 +/- 0,44 Efter 60 dagar: mean +/- SD i > 4mm fickor 1,55 +/- 0,50 P < 0,05 Effekt storleken: Baseline: mean +/- SD: 4,7+/-0,8 Efter 3 veckor: mean +/- SD: 4,2 +/- 0,7 Efter 6 veckor: mean +/- SD: 3,4 +/- 0,6 NS: P < 0,05 Effekt storleken: Baseline: mean +/- SD: 5,2 +/- 1,1 Efter 3 veckor mean +/- SD:: 4,7 +/- 0,8 Efter 6 veckor: mean +/- SD: 4,3 +/- 1,2 NS X NS P < 0,0001 Effekt storleken: Baseline: mean +/- SD i > 4 mm fickor 4,47 +/- 0,83 Efter 60 dagar: mean +/- SD i > 4mm fickor 3,10 +/- 0,94 6 Neiva et al. (2005) Vitamin B + operation NS NS NS NS X NS 7 Liu et all. (2009) Parodontal behandling + test 25-hydroxy vitamin D3 nivå 8 Chapple et al. (2012) 9 Kushiyama et al. (2009) P < 0,05 Effekt storleken: Baseline: 4 tänder (grad 3-4 blödning) Efter 6 månader: 2 tänder (grad 1-2 blödning) Juice+ FV (p < 0,05) Effekt storlek med 95% konfidensintervall: - mean 5,2 (CI 13,1, 2,63) Grönt te P < 0,05 Effekt storleken: Efter 12 månader: Mean +/- SD 17,7 +/- 19,0 0,63% minskad blödning 20 P < 0,05 Effekt storleken: Baseline: 6 tänder (5-8mm) Efter 6 månader: reducering av fickdjup 4 tänder (3-5mm) FV (p < 0,03) Effekt storleken med 95% konfidensintervall: - 0,2 (CI 0,33, - 0,0014) P < 0,05 Effekt storleken: Efter 12 månader: Mean +/- SD 2,5 +/- 0,8 0,023mm reducering av fickdjup X P < 0,05 Effekt storleken: Baseline: 6 tänder (4-7mm fästenivå) Efter 6 månader: förbättring, 5 tänder (2-7mm fästenivå) FV (p < 0,05) Effekt storleken framgår ej FV (p < 0,05) Effekt storleken med 95% konfidensinterval: mean 0,25 (CI - 0,53, -0,03) FVB (p < 0,02) Effekt storleken med 95% konfidensintervall: - 0,04 (CI - 0,32, 0,24) X P < 0,05 Efter 12 månader: Effekt storleken: Mean +/- SD 3,0 +/- 1,0 0,028mm reducering av bennedbrytning

21 10 Bashutski et al. (2011) 11 Milley et al. (2009) 12 Garcia et al., (2011) Vitamin D p < 0,001 Effekt storleken: Baseline serum 25 (OH) mean +/- SD 17,75 +/- 0,63 12% av deltagarna hade mindre blödning vid sondering. Efter 12 månader: Mean +/- SD framgår ej 39% av deltagarna hade minskat blödning vid sondering kan man utläsa i texten i resultatet NS X NS Vitamin D NS NS X NS Vitamin D NS NS NS NS 13 Abou Sulaiman Vitamin C NS NS NS NS & Shehadeh (2010) 14 Krall et al. (2001) Vitamin D X X X X 15. Hosokawa et al. (2010) Vävnads biopsi, (analys med grönt te polyfenoler) och scaling X X X X NS ingen signifikant skillnad, X utfallsmått ingick inte i undersökningen, p < värde anger om signifikant skillnad finns, SD standardavikelse, CoQ10 coenzyme Q10, FV frukt och grönsaker och FVB frukt, grönsaker och bär. CI 95% konfidensintervall 4. DISKUSSION Den konventionella behandlingen av parodontit genom att mekaniskt avlägsna bakterierna med olika instrument och vid behov med antibiotika eller i kombination med kirurgi har används i många år men detta är inte alltid tillräckligt. Trots dagens medvetenhet om kostens betydelse för utveckling av karies- och därmed dess påverkan på den orala hälsan är området fortfarande outforskat avseende kostens betydelse för parodontala sjukdomar. Vi vet också idag att med hälsosammare kost kan kroniska sjukdomar förebyggas som bland annat hjärt- och kärlsjukdom, diabetes och fetma. Dessa sjukdomar har också samband med parodontit enligt ett flertal studier men trots detta så råder det brist på randomiserade kontrollerade studier inom detta område. Idag har vi ökad kunskap om parodontit men den potentiella betydelse av näringsämnen och antioxidanter är ett område som tandvården ännu inte bemästrar. Kelly & Moynihan, (2008) betonar osäkerheten bland tandläkare och tandhygienister om kostens roll som preventiv del av den parodontala behandlingen genom en enkätstudie där tandläkare och tandhygienister i Storbritannien tillfrågades om kosten spelade någon roll för den parodontala hälsan. Sextiosex procent av de tillfrågade trodde att kosten hade betydelse och de kostfaktorer som ansågs vara viktigast var vitamin C (70%), frukt och grönsaker (64%) samt antioxidanter (45%). I en annan studie av Saxlin et al., (2011) rapporterades att fetma hade samband med fördjupade fickor hos både män, 21